Manejo práctico del paciente hipertenso severo:
Dr. Pedro Serranowww.telecardiologo.com
Móvil: 654 690084HCUZ “Lozano Blesa”
2009
ÍNDICE DE LA PRESENTACIÓN:
1.- Introducción.2.- Algunos conceptos básicos sobre el tratamiento antihipertensivo.3.- Situaciones especiales.4.- Guías clínicas.5.- Errores más frecuentes en el manejo de los
pacientes con HTA.6.- Últimas provocaciones.
1
Introducción:
- Cribado de la HTA.- Diagnóstico.- Evaluación clínica.- Evaluación del riesgo cardiovascular.- Tratamiento.- Seguimiento indefinido.- Interrelación con otros niveles asistenciales.
Funciones asistenciales del MAP en la HTA:
Derivación a consulta de HTA:* Sospecha de HTA 2aria no farmacológica.* HTA refractaria o resistente (una vez descartado el efecto de “bata blanca”).* HTA durante el embarazo.
Derivación a cardiología:* HTA y cardiopatía isquémica.* HTA e insuficiencia cardiaca.* HTA y severa hipertrofia ventricular izquierda.* HTA y arritmias severas.* HTA y síncope.
Derivación del MAP en la HTA (1):
Derivación a consulta de nefrología:* HTA asociada a insuficiencia renal crónica (creatinina >2 mgr/dL) y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria >0,5 gr/día).
Derivación a urgencias:* Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas.* Tratamiento de las emergencias hipertensivas.
Derivación del MAP en la HTA (2):
2
Algunos conceptos básicos sobre el tratamiento
antihipertensivo.
Tratamiento antihipertensivo:
El Bueno:
ARA-2IECACalcioantag.Diurét. dosis bajasBetabloq.Aliskirén?
El Malo: DoxazosinaDiurét. dosis altas AntialdosterónicosMinoxidilMoxonidinaHidralazina, otros
El Feo:
DietaEjercicioOtras MHD.NTG/AAS/estat.Evitar AINES
Que el paciente aprenda a tener la TA controlada:
Información por escrito
Meta-análisis de Estudios (Trialist Collaborations)
29 ensayos, 162.341 participantes, seguimiento: 2-8,4 años (700.000 pacientes-año)
IECA ó Calcioantagonista v.s. Placebo: 9 estudios, 25.711 participantes, 3.548 eventos mayores.
Diferentes objetivos de TA: 5 estudios, 21.982 participantes, 1.191 eventos mayores.
ARA II v.s. Tto control: 4 estudios, 16.791 participantes, 2.478 eventos mayores.
IECA, Ca-antag o diuretico o betabloqueante: 16 estudios, 101.228 participantes, 10.131 eventos mayores.
Blood pressure lowering treatment trialists´colaboration. Lancet 2003;362:1527.
Conclusión del “Trialist Collaborations”Todos los grupos farmacológicos reducen significativamente los eventos comparados con placebo.Mayor reducción de eventos con mayor reducción de TA.Entre los grupos farmacológicos: No hay diferencias en ACV, enf. Coronaria, eventos CV mayores, muertes CV, mortalidad total. No estudian: diabetes, nefropatía, fallo renal, nuevos casos de diabetes.
% de uso de otros antiHTA en los ensayos clínicos
Coca A. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34(suppl 3): 29-35
0 10 20 30 40 1009080706050
PromedioVA
SYST-EURSTOP-2STOP-1
SHEPNORDIL
MRC IIMRC I
MAPHYINSIGHTHOT 90HOT 80
EWPHECOOPEANBPSANBPS
56%100%
41%55%
66%45%
52%51%
34%48%
54%60%
76%35%
93%33%
% de Pacientes
Reducción Media de Presión Arterial en Estudios de Morbilidad y Mortalidad
2002001901901801801701701601601501501401401301301201201101101001009090808070706060
PAPA(mmHg)(mmHg)
HOT
HOT
STOP
STOP
CAPP
CAPP
INSIGHT
INSIGHT
NORDIL
NORDIL
ANBP
ANBP
ALLHAT
ALLHAT
INVEST
INVEST
170170
144144
105105
8585
194194
159159
9898
8181
167167
152152
104104
8989
176176
138138
9999
8282
173173
152152
105105
8888
168168
142142
9191
7979
146146
134134
8484
7474
152152
133133
8787
7777
Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178-180Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178-180
VALUE
VALUE
162162
138138
9292
7979
Todos los fármacos producen una buena respuesta antihipertensiva en el 40-60 % de los hipertensos.
La monoterapia controla a <30% de los hipertensos.
Alcanzando los mismos niveles de TA los antihipertensivos proporcionan un grado similar de protección cardiovascular (Staessen J Hypertens 2003;21:1055)
No hay acuerdo del antihipertensivo a proponer en la terapia inicial.
3
Situaciones especiales.
* Se recomienda la utilización de IECA o ARA-II siempre que se pueda. Telmisartán mejora el perfil metabólico.* Betabloqueantes: carvedilol no empeora y nebivolol mejora glucemia en diabéticos (los otros pueden empeorarlas).* Diuréticos: Furosemida y HCTZ 50/día empeoran el perfil metabólico. Torasemida y otras tiazidas a dosis bajas, no.* Doxazosina mejora la tolerancia a la glucosa.
Pacientes Diabéticos:
(el 50% fallecen por IAM)
Objetivos: <130/80
Incidencia de DM:Diuréticos y/o betabloqueantes v.s.
IECA/ARA-2 y/o calcioantagonistas RR DM
%
Menor incidencia de DM (14-40%)en hipertensos tratados con “nuevos” fármacos
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
CAPPP INSIGHT LIFE SCOPE INVEST ALLHATamlod
ALLHATlisinop
HOPE CHARMPRESramipcaptop nifedip nifediplosart cande
candest
Pacientes con Nefropatía o microalbuminuria
(diabética o no)
IECA y mejor ARA II siempre que se pueda, ya que disminuyen la microalbuminuria.
Manidipino y barnidipino: únicos calcioantagonistas que disminuyen la microalbuminuria.
Indapamida: único diurético que disminuye la microalbuminuria, a dosis de 1,5 mgr/día.
Objetivos: <120/70, o al menos <130/80
En ACxFA pre y post cardioversión eléctrica, la utilización de IECA ó ARA-II parecen prevenir la aparición de ACxFA.
Para control de frecuencia + efecto hipotensor:
betabloqueantes > diltiazem > verapamil.
Pacientes con
riesgo de Fibrilación Auricular:
IECA/ARA-II, betabloq., estatinas y AAS dosis bajas evitan mortalidad y eventos CV.
Nitroglicerina (parche) reduce la isquemia.
Calcioantagonistas reducen la isquemia.
Pacientes con
Cardiopatía isquémica:
Se recomienda la utilización de:
* Perindopril + indapamida (estudio Progress en pacientes con ictus/AIT no seleccionados).
* Eprosartán (estudio MOSES en ictus en hipertensos tratados).
Pacientes con Ictus:
prevención de recidivas (hasta 10%/año)
Usar preferentemente fármacos vasodilatadores:- IECA ó ARA-II.- Amlodipino / dihidropiridinas.- Carvedilol, por su efecto alfabloqueante.- Nitroglicerina (parche).
Pacientes con
Enf. Vascular periférica:
Se descompensa más su HTA si llevan:
Diuréticos ó IECA ó ARA-II.
Se descompensa menos su HTA si llevan:
Calcioantagonistas ó betabloqueantes.
Pacientes que toman AINE:
Se descompensa más su HTA si llevan:
Diuréticos ó IECA ó ARA-II.
Se descompensa menos su HTA si llevan:
Calcioantagonistas ó betabloqueantes.
Pacientes que toman sal:
El dolor sube la tensión arterial.Paracetamol 1 gr / 8 h
Paracetamol + codeína Paracetamol + codeína + cafeína
Paracetamol + tramadol
Tramadol / morfina / fentanilo
Gabapentina / antiepilépticos / antidepresivos / benzodiacepinas / hipnóticos
Cirugía, etc
Optimizar el tratamiento analgésico crónico:
- Por la noche, baja la TAS 5 mm de Hg.
- Por la mañana o en la comida, no modifica la TA.
La gran mayoría de los hipertensos deberían tomarla, ya que baja el riesgo
de eventos un 25% (estudio HOT).
Pacientes que toman aspirina a dosis baja:
Usaremos, en orden de más a menos beta1cardioselectividad:
Nebivolol bisoprololatenolol metoprolol
Carvedilol
propranolol
Pacientes EPOC:
Podemos usar fármacos con efecto alfabloqueante:
Doxazosina (alfabloqueante puro)
Carvedilol (alfa y betabloqueante)
Pacientes prostáticos:
4
Guías clínicas.
Riesgoañadido
moderado
Riesgoañadido
moderado
Riesgoañadido
moderado
Riesgoañadido
bajo
Riesgoañadido
bajo
Riesgoañadido
moderado
Riesgoañadido
bajo
No riesgoañadido al
convencional
No riesgoañadido al
convencional
Riesgoañadidomuy alto
Riesgoañadidomuy alto
Riesgoañadidomuy alto
Riesgoañadidomuy alto
Riesgoañadidomuy alto
Riesgoañadidomuy alto
Riesgoañadido
alto
Riesgoañadido
alto
Riesgoañadido
alto
Riesgoañadido
alto
Riesgoañadido
alto
Cond. Clín. Asociadas
>3 FRCV o Daño org. o
Diabetes
1-2 FRCV
Sin otros FRCV
Grado 3PAS≥180 PAD≥110
Grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109
Grado 1 PAS 140-159o PAD 90-99
Normal-Alta PAS 130-139o PAD 85-89
Normal PAS 120-129o PAD 80-84
Otros FRe historia
enfermedad
Guías EuropeasEstratificación de riesgo en la HTA
Journal of Hypertension 2003;21:1011-1053
5
Errores más frecuentes en el manejo de los pacientes con HTA:
Manejo farmacológico subóptimo.
1.- Mal control de HTA + no RAMs y cambiar de fármaco.
La monoterapia sólo controla <30% de pacientes.
No suele existir un antiHTA “mágico” para cada paciente.
2.- Retirar un fármaco antiHTA ante la más mínima RAM.
Ej.- Frecuencia cardiaca de 45 l.p.m. asintomática -> No retirar el betabloqueante .
Ej.- Cansancio por betabloqueante -> Probar a bajar dosis.
Ej.- Retirar Calcioantag. por leves edemas de EEII -> Ponerlo por la noche y añadir diurético a dosis baja al desayuno.
3.- Ante una RAM, sustituir un antiHTA por otro del mismo grupo terapéutico.
Ej.- Tos x IECAS
Ej.- Toxicodermias por ARA-II.
Ej.- Edemas por Calcioantagonista.
4.- No alcanzar objetivos terapéuticos (especialmente en diabéticos y renales).
Ej.- Miedo para dar 5 fármacos antiHTA a la vez al mismo paciente.
Ej.- Incapacidad para transmitir la necesidad de bajar la TA hasta los objetivos adecuados.
5Errores más frecuentes en el
manejo de los pacientes con HTA:
Información / educacióninsuficiente hacia el paciente.
1.- No dar siempre por escrito al paciente sus objetivos terapéuticos de tensión arterial.
2.- No repasar e insistir todas las medidas higiénico-dietéticas,
y no darlas siempre por escrito.
Ej.- Uso de AINEs.
Ej.- Consumo de sal.
Ej.- Ejercicio.
Ej.- Control del sobrepeso.Ej.- Control de la ansiedad e insomnio.
3.- No explicar cada cuánto, cómo
y donde han de medirse la TA.
4.- No dar siempre por escrito
cómo han de tomar la medicación.
Manidipino ½ ó 1
5.- No tratar todos los FRCV asociados (DM, dislipemia, tabaquismo, obesidad, estrés...).
El uso de estatinas a menudo reduce la TAS 5 mm de Hg.
6
Últimas provocaciones.
Cuándo dar la medicación: Desayuno Comida Cena
Diuréticos Mejor ? DPN / IC
Betabloqueantes Sí Sí
IECAs Mejor
Nitratos/NTG Mejor DPN / IC
ARA-II Mejor
Calcioantag. ? Mejor
Alfabloqueantes ? Mejor
AAS antiagreg. Mejor
Estatinas Mejor
Grupos terapéuticos que reducen la TA:Diuréticos Betabloqueantes IECAs ARA-II Calcioantagonistas
AAS a dosis antiagregante en cena
Estatinas NitratosHidralazinaAlfabloqueantes Bloqueantes de receptores imidazólicosOtros…
Qué medicación dar:
En general:
Elegir los fármacos de mayor vida mediaevita oscilaciones bruscas de la TA.
Elegir los fármacos con 1 cp. diario, mejora el cumplimiento.
Qué medicación dar:
En general:
Si el paciente tiene crisis hipertensivas,mantener una TAS
rondando los 110 mm Hg si se tolera bien.
Conviene dar medicación antihipertensiva por la mañana y por la noche.
Qué medicación dar:
Si se olvida la medicación algún día
Amlodipino es el que mejor las controlan.
(Advertir a los “experimentadores” que no desean “tomar pastillas”, que no se lo quiten para probar).
Qué medicación dar:
Si se inician tres o más fármacos antihipertensivos el mismo día
Los ARA-II tardan en hacer su efecto máximo hasta 1 ó 2 meses,
y bajan la TA progresivamente,
por lo que en este caso pueden ser interesantes.
Qué medicación dar:
Si se inician tres o más fármacos antihipertensivos el mismo día
Puede ser inteligente indicar por escrito al paciente:
qué pastillas puede subirse de 1/2 a 1 cp. diario si la TA no le baja suficientemente,
y qué pastilla puede bajarse a 1/2 cp. diario, o incluso retirarse él mismo, si le
baja demasiado la TA.
Qué medicación dar:
En el caso de pacientes:
- Ancianos.- Que precisan varios antihipertensivos
- Con control insuficiente de la TA- Con mala tolerancia a varios antihipertensivos
Puede ser inteligente
Usar un parche de nitroglicerina, ya que en ellos tiene mayor efecto hipotensor.
Qué medicación dar:
En el caso de pacientes estreñidos:
Aliskirén: Acelera el tránsito gastrointestinal y favorece la
diarrea hasta en un 5-10%
Betabloqueantes y Diltiazem: Favorecen el estreñimiento.
Hablemos de la tolerancia:Persistencia del tratamiento
antihipertensivo tras 24 meses:
75
4238 37 36
30
40
50
60
70
80
ARA2IECACalcioantagonistasBetabloqueantesDiuréticos
Chaput et al. 2000. Estudio sobre 24.718 pacientes.
%
Hablemos de los últimos ensayos clínicos
2008:
Ensayo HYVET: Perindopril+indapamida reduce mortalidad en hipertensos de más de 80 años de edad.
Ensayo ACCOMPLISH: Benazepril + amlodipino reduce morbimortalidad más
que benazepril + tiazida.
Hablemos de las últimas guías clínicas:
Guía australiana de HTA (2008): Primera guía en recomendar:
IECA/ARA2 de primera elección, y si se precisa más: calcioantagonista (no diurético).
Guía canadiense de HTA (2009): Primera guía en recomendar:
que se evite la combinación IECA + ARA2(Esto ha sido muy controvertido).
Tratamiento antihipertensivo:
El Bueno:
ARA-2IECACalcioantag.Diurét. dosis bajasBetabloq.Aliskirén?
El Malo: DoxazosinaDiurét. dosis altas AntialdosterónicosMinoxidilMoxonidinaHidralazina, otros
El Feo:
DietaEjercicioOtras MHD.NTG/AAS/estat.Evitar AINES
Que el paciente aprenda a tener la TA controlada:
Información por escrito
Muchas gracias por vuestra atención