Manejo Quirúrgico de Nódulos y
Cáncer del Tiroides
17th Davidson-Mestman Curso Intensivo de Diabetes, Endocrinologia y
Enfermedades Metabolicas December 9-12, 2015
Carmen C. Solórzano Profesora de Cirugía
Jefe de Oncología Quirúrgica y Cirugía Endocrina Vanderbilt University Medical Center
Nashville, TN
“Basado en la Guía ATA Revisada Octubre 2015”
Nodulos de Tiroides
• Muy comunes
• Palpable el 5% en mujeres y 1% en hombres
• Por ultrasonido nódulos se presentan 19-68%
• El objetivo del cirujano o endocrinologo es excluir cáncer
• La posibilidad de cáncer en un nódulo es
de 7-15%
Incidencia de Cancer de Tiroides
• Creciente (x3 desde 1970)
• 39% de todos los cancer de tiroides son Papillar de <1cm
• Esperamos…un Tsunami de micro-cánceres
Evaluación del Nódulo del Tiroides Nódulo: Encontrado Clinicamente o
de Pasada • Cuando el TSH se encuentra normal NO es
necesario un scan del tiroides
• Ultrasonido es el estudio preferido
-Describe la parénquima tiroidea
-Describe las características del nódulo
-Describe estado regional de nódulos linfáticos
Biopsia por Aguja Fina
• “…Es el procedimiento preferido para evaluar los nodulos tiroideos… CUANDO INDICADO”
• Debemos estar familiarizados con las indicciones para una biopsia de nódulo tiroideo
• Guia por ultrasonido es preferido a la palpación
• Reduce las tasas del falso-negativo y la citología no diagnosticada
ATA guidelines 2015
¿Cuando se Hace Biopsia del
Nódulo Tiroideo?
• NO TODO nodulo tiroideo necesita biopsia
• <1cm NO biopsia
• El riesgo de cáncer debe ser estratificado basado en la apariencia del nódulo en el ultrasonido
Las Características de Alto Riesgo (70-90% cáncer): Biopsia a 1 cm o más
Sólido e hipoecoico con uno de estos:
microcalcificaciones, bordes irregulares, mas alto>ancho, extension fuera de tiroides, rim de calcio con extrusión
Características de Riesgo Intermedio (10-20% cancer) Biopsia a 1 cm o más
sólido, hipoecoico, bordes lisos
Despues de la Biopsia Que?
• Sistema Bethesda para informar Citopatología Tiroidea
• Familiarizarse con los riesgo de malignidad para cada categoria diagnóstica en cada centro
• La reproducibilidad de interpretación de cualquier espécimen de citología es un problema
Categorías de Diagnóstico y Riesgos Citología % de riesgo de
malignidad Tasas de malignidad en % series quirúrgicas (rango)
No diagnosticada 1-4 20 (9-32)
Benigna 0-3 2.5 (1-10)
AUS/FLUS 5-15 14 (6-48)
FN/SFN Neoplasma Folicular
15-30 25 (14-34)
Sospechoso de Malignidad (Sosp)
60-75 70 (53-97)
Maligna 97-99 99 (94-100)
Citología Indeterminada: AUS/FLUS, FN
• AUS/FLUS: …considerar características clínicas o de US; repetir biopsia, pruebas moleculares, considére lo que el paciente desea…vigilancia o realizar excisión quirúrgica de diagnóstico
• FN/SFN: excisión quirúrgica es estandar. Sin embargo, después de considerar características clínicas o de US, pruebas moleculares pueden usarse como suplemento por el riesgo de malignidad ...
Cistología Indeterminada Sospechoso de Malignidad
• El manejo qurúrgico ha de ser similar a citología maligna… Pruebas BRAF o considerarse panel de marcadores mutacionales si se espera que tales datos
alteraría decisión
quirúrgica
¿Cual es el Papel de Pruebas Moleculares?
• Un campo de cambios rápidos
• Aconsejar al paciente de beneficios potenciales y limitación de pruebas…
y posibles incertidumbres…
• Pruebas deben hacerse en laboratorios certificados (CLIA/CAP)
• Disponible: Afirma GEC, ThyroSeq v2, ThyGenX, ThyraMIR, y otros…
Pruebas Mutacionales
• Para citología indeterminada
• Panel de marcadores mutacionales = BRAF V600E, NRAS, HRAS, KRAS, RET/PTC1, RET/PTC3, PAX8/PPAR gamma and more…
• Una prueba para confirmar (RULE IN test)
• La sensibilidad es demasiado baja para descartar cáncer
• Quizá útil para determinar la extensión de la cirugía (lobectomia vs. total)
Gene Expression Classifier or miRNA Clasifier or Other
• Para citología intermitente
• Usa expresión de mRNA de 167 genes
• Una prueba para descartar (RULE OUT test)
• Especificidad es demasiado baja para descartar cáncer
• Puede ser útil para evitar cirujia en pacientes con citologia indeterminada quienes de otra manera no tienen indicacion para cirujia
Risk of Cancer
Citología Bethesda
GEC “Benigno”
GEC Sospechoso
Panel Mutación “Negativo”
Panel Mutación “Positivo”
AUS/FLUS 5-6% ≈40% 5-6% >95% if RAS+ 85%
Neoplasma Folicular
5-6% ≈40% 14% >95% If RAS+ 85%
Sospechoso de Malignidad
15-28% 76% >95%
Extensión de Cirujia for Indeterminate Nodules (AUS/FLUS, FN, Sospechoso)
• Nódulo solitario en pacientes con AUS/FLUS/FN Lobectomía
• Nódulo Solitario en pacientes con sospechoso tiroidectomía total (particularmente si una tiroidectomía completa es recomendable)
• Tiroide nodular bilateral considerar tiroidectomía total o casi total (individualizado)
La Estadificación Preoperatoria Para el Cáncer de Tiroide
• Ultrasonido de ganglios linfáticos cervicales (compartimentos centrales y laterales)
• TAC con contraste para la enfermedad avanzada/voluminosa
Enfoque más Selectivo a la Extensión de La Tiroidectomía- Cancer
• Directrices anteriores respaldaron tiroidectomía total para cáncer de mas de 1cm
• Extensión de tiroidectomía tiene poco impacto sobre la supervivencia y recurrencia es baja (con la selección apropiada)
• Un enfoque más selectivo a la ablación con yodo- Menos mandato para la tiroidectomía total
• Complicaciones más altas con tiroidectomia total vs. Lobectomía
Alcance de la Tiroidectomía para Cáncer Diferenciado de Tiroides
• Cáncer de tiroides > 4cm , gross ETE, enfermedad metastásica clínicamente aparente (cN1 o M1 ) Total
• > 1 a < 4cm , sin ETE , cN0 total o lobectomía ; Lobectomía puede ser suficiente para PTC bajo riesgo o carcinoma folicular ... enfoque de equipo multidisciplinario
• Si la cirugía elegida para < 1cm cánceres (sin ETE , cN0 ) Lobectomía
Carty et al.
Thyroid 2009
Central Neck: Between
carotids from hyoid to
innominate artery
Prophylactic Dissection: When pathologic LNs are NOT
detected clinically or by image (cN0)
Therapeutic Dissection: When LNs are grossly involved
Unilateral vs. Bilateral Dissection:
Unilateral: Para-tracheal LNs
same side as the cancer,
+ pre-tracheal, + pre-laryngeal
¿Qué hay de los Ganglios Linfáticos del Cuello Central?
• Disección compartimiento central Profiláctica debe ser considerada en pacientes con PTC con cN0 que tienen tumores primarios avanzados (T3 o T4) , clínicamente implicados ganglios linfáticos laterales , o si la información se utiliza para planificar más terapia
• Disección compartimiento central Terapéutico para los ganglios linfáticos clínicamente positivos
Latest ATA guidelines 2015
¿Qué Pasa Con los Ganglios Linfáticos del Cuello Lateral?
• Disección cervical (II-V) modificado de los ganglios linfáticos clínicamente positivos
Complicaciones
• El hipoparatiroidismo
• Lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR)
• Lesión del nervio laríngeo superior
• Dolor crónico cervical
• Fuga linfática
• El síndrome de Horner
• Apariencia Cosmético
No Ignore las Complicaciones
• Transplante las paratiroides
• Los signos y síntomas de lesión del NLR: voz entrecortada, ronca, aspiracion con líquidos, fatiga de voz
• Evaluación de voz y tratamiento por expertos
• La terapia física para el dolor crónico y rigidez
• Atención a detalles cosmeticos
Modificación del ATA 2009 de la estratificación inicial de riesgo
¿qué es?
• Se recomienda Sistema ATA de Estratificación del riesgo inicial por su utilidad en la predicción de recurrencia o persistencia de la enfermedad
• Estratificación de riesgo clínico-patológico en 3 niveles que ahora incluye la invasión vascular, la histología agresiva y hallazgos moleculares
Conclusiones
• Un uso más selectivo de biopsia en base a las características de ultrasonido del nódulo
• Siga el Sistema Bethesda para informar Citopathología Tiroidea - Conozca las tasas de cancer en sus instituciones • Investigaciones moleculares - rápida evolución
• Tratamiento quirúrgico de acuerdo con la sospecha clínica, citopatología y el estado de los ganglios linfáticos regionales
• Estratificación de riesgo ATA inicial - utilizar esto para la toma de decisiones de la RAI y la vigilancia inicial
RAI Yes/No: Low/Intermediate Risk ATA Recurrence Risk
Description Evidence: RAI improves DSS
Evidence: RAI improves DFS
RAI Indicated?
ATA low risk T1a, N0,M0
Size <=1cm (uni or multifocal)
No No No
ATA low risk T1b, T2,N0,M0
Size >1-4cm No Conflicting Not Routine
ATA low/interm T3,N0,M0
Size >4cm Conflicting Conflicting Consider
ATA low/interm T3,N0,M0
Microscopic ETE, any size
No Conflicting Consider
ATA low/interm T1-3,N1a,M0
Central compartment LN mets
No, except possibly >=45yo
Conflicting Consider
ATA low/interm T1-3,N1b,M0
Lateral compartment LN mets
No, except possibly >=45yo
Conflicting Consider
Includes Nx/MX
RAI Yes/No: High Risk
ATA Recurrence Risk
Description Evidence: RAI improves DSS
Evidence: RAI improves DFS
RAI Indicated?
ATA high risk T4 Any N Any M
Any size, gross ETE
Yes Yes Yes
ATA high risk M1 Any T Any N
Distant metastases
Yes Yes Yes
A New Concept (R49): Dynamic Risk Assessment
The initial risk estimates should be modified continuously during follow-up as a function of the clinical course of the disease and response to therapy
Excellent
Biochemical incomplete
Structural incomplete**
Indeterminate Use it to guide surveillance intensity
Pearls (Luces?)
• Historia y examen físico (XRT, antecedentes familiares, síndromes genéticos). ¿Eutiroideo o no? • Todos los pacientes reciben ultrasonido del cuello (tiroides y tejidos blandos). Sepa cómo leer e interpretar los hallazgos de ultrasonido • Conocer las indicaciones PAAF de una masa tiroidea • Siga el Sistema Bethesda para informar Citopatología (BSRTC) • Tratar de acuerdo a los resultados de citopatología y hallazgos clínicos y de ultrasonido