M E N I N G I T I S
Dr. Ferrín
La meningitis representa una de las pocas urgencias en infectología, en la cual se debe
diagnosticar y actuar con prontitud.
Generalidades
Cualquier agente infeccioso puede atacar el sistema nervioso central.
La presentación clínica es variable, esto va a depender del tipo de germen, la virulencia, el
sitio afectado del sistema nervioso y las condiciones del hospedero.
Hay una interrelación entre el ambiente, hospedero y el agente infeccioso.
Meningitis, encefalitis y meningoencefalitis: Estos términos algunas veces causan cierta
confusión, ya que el término encefalitis hace referencia a las infecciones del parénquima
cerebral, sin embargo, en la práctica clínica la mayor parte del tiempo se manifiesta como
una meningoencefalitis, ya que es muy raro que un agente infeccioso afecte el
parénquima cerebral y no produzca algún grado de respuesta inflamatoria local a nivel de
meninges. Entonces, para efectos de la clase y en la mayoría de la literatura, los términos
encefalitis y meningoencefalitis son equivalentes.
Las meningitis se pueden dividir en formas:
Agudas: Hasta 2 semanas
Subagudas: 2-4 semanas
Crónicas: Más de 4 semanas
En la mayoría de los casos, la meningitis tiene una etiología infecciosa, pero la inflamación
de las meninges también puede tener causas no infecciosas: causas neoplásicas,
colagenopatías, traumáticas, quirúrgicas, medicamentosas, etc.
La importancia de conocer el abordaje de esta patología, es que esta tiene una
morbimortalidad considerable, si no se diagnostica y se actúa a tiempo, puede tener
secuelas neurológicas e inclusive llevar a la muerte.
Las meningitis agudas, subagudas y crónicas pueden tener los mismos agentes etiológicos. Sin embargo, hay agentes que por su naturaleza van a manifestarse principalmente como meningitis subagudas y crónicas, por ejemplo: hongos, TB, sífilis.
Clínica
Presentación clásica:
Fiebre
Cefalea
Meningismo
Datos de disfunción cerebral.
SINTOMA O SIGNO FRECUENCIA RELATIVA
CEFALEA ≥ 90%
FIEBRE ≥ 90%
MENINGISMO ≥ 85%
ALTERACION DEL SENSORIO > 80%
VOMITOS ~ 35%
CONVULSIONES ~ 30%
FOCALIZACION NEUROLOGICA 10-20%
PAPILEDEMA < 5%
Cuando hay rinorraquia por fractura de base de cráneo, esto predispone a meningitis, cuya
principal causa en estos casos es el meningococo.
A. Clínica del síndrome de meningitis aguda:
Horas a días de cefalea, fiebre, alteraciones del estado mental y meningismo.
Cefalea severa como síntoma inicial.
Por ejemplo, una persona puede venir con una cefalea aguda 10/10, que se acompaña de náuseas y
vómitos en proyectil
B. Compromiso parenquimatoso definido por depresión del estado mental, convulsiones.
Por ejemplo, una persona puede venir con una cefalea aguda 10/10, que se acompaña de
nauseas, vómitos en proyectil
Por ejemplo, una persona puede venir con una cefalea aguda 10/10, que se acompaña de
nauseas, vómitos en proyectil
Estos tres constituyen la triada clásica, sin embargo, esta
triada solo está presente en dos tercios de los casos. Además,
los signos meníngeos clásicos son poco sensibles en adultos.
En meningitis es muy raro ver
papiledema. Si se presenta se debe
descartar diagnóstico alterno, por
ejemplo podría traducir hipertensión
intracraneal (usualmente por masas).
La vasculitis por meningococcemia con afectación en sistema
nervioso central es rara, pero se puede presentar. Siempre se
debe descartar este diagnóstico cuando haya una meningitis
grave y el paciente este comatoso o con alteración del
sensorio, ya que la presentación clínica del meningococo, en
su forma más florida, es fulminante. En los últimos 5 años, no
se ha presentado un cultivo de LCR positivo por meningococo
en el hospital, por lo tanto es una causa poco frecuente de
meningitis.
Etiología
MENINGITIS ASÉPTICA
Es un término que se utiliza para describir que no se pudo encontrar una etiología específica, se
usa como sinónimo de meningitis linfocitaria y de meningitis viral. Cuando se hacen estudios de
PCR para diagnosticar la etiología, la gran mayoría (del 85 a 95%) son enterovirus.
Enterovirus
- Los más frecuentes a nivel tropical, subtropical y en nuestro medio son Echovirus y
Coxackie.
- Su ruta es fecal-oral.
- Tienen un comportamiento epidémico, lo normal es que veamos que a lo largo de 2 a 3
semanas empiezan a aparecer 1 o 2 casos y que luego se presenten más casos de
meningitis con características virales.
- A pesar de que se puede hacer PCR del LCR, muchas veces se dificulta su envío y su
procesamiento.
- Es una enfermedad fundamentalmente de niños, hay una mayor prevalencia en menores
de 1 año. La prevalencia cae con la edad, pero puede aparecer a cualquier edad. Cada vez
se utiliza más en estos casos, tratamiento con anticuerpos monoclonales contra CD20 (por
ej: Rituximab).
Arbovirus:
- Son transmitidos por artrópodos.
- Virus de la encefalitis de St Louis, de California, del Nilo Occidental, de la encefalitis
equina.
- Usualmente, tienen un predominio de afectación parenquimatosa, pero es muy raro que
una encefalitis no afecte meninges.
Hubo un caso reciente de encefalitis por virus equina, un paciente de 14 años, que se
presenta con un cuadro agudo de fiebre, cefalea severa, somnolencia y ataque al estado
general. Se le realizan exámenes de laboratorio, los cuales presentaban plaquetopenia y
leucocitosis neutrofílica. En la clínica, inicialmente pensaron que era dengue, por ser de
Liberia y presentar plaquetopenia
Posteriormente, empeoró su compromiso neurológico y convulsiona. Pensando en un
diagnóstico alterno, le hacen un TAC, el cual muestra edema cerebral difuso y por esta
razón no le hacen la punción lumbar y se inicia antibioticoterapia a dosis no meníngeas.
Luego un internista lo valora y le corrige las dosis. La punción lumbar se realiza luego de 4
días de antibioticoterapia y el LCR no mostró ningún leuco. Se interna en la UCI, se da
soporte y después el joven evolucionó bien.
En este momento, la PCR aún está pendiente, pero tiene una serología IgM positiva por
virus de encefalitis equina. Muy probablemente este era el agente etiológico de la
meningitis, en muchos casos son los datos epidemiológicos los que pueden hacer pensar
en estos agentes.
Herpes virus
- Corresponde al 0,5-3% de las meningitis asépticas. Es infrecuente pero hay que tomarlo en
consideración, sin caer en el extremo de dejar aciclovir a todas las meningitis asépticas.
- Puede afectar a neonatos, sobre todo el tipo 2 durante el parto por canal infectado.
- La gran mayoría (95%) son producidas por el virus del herpes tipo 1, y tiene gran
importancia clínica, ya que a diferencia de las demás meningitis virales, la encefalitis
herpética es una entidad grave.
- Presentación clínica:
- La PCR para herpes virus es el estándar de oro para el diagnóstico. Tiene un valor
predictivo negativo del 97-98%.
- La gran mayoría de las encefalitis herpéticas, después de 48 a 72 horas del inicio de la
presentación clínica, tienen evidencia de material nucleico en el LCR. Si no se demuestra
material nucleico en LCR mediante la PCR, muy probablemente no es una encefalitis
herpética, sobre todo si el electroencefalograma ni la clínica son compatibles.
- Antes a todos los pacientes con meningitis linfocitaria, aunque estuvieran en buen estado
y en condición de egreso, se quedaban 14 días para recibir tratamiento con aciclovir.
Afortunadamente, esta situación ya no se presenta con frecuencia.
- Si hay una fuerte sospecha clínica, una encefalitis con mucha afectación del parénquima,
con convulsiones, un LCR con predominio linfocitario, sin consumo de glucosa, con tinción
gram negativa, se debe iniciar aciclovir y sobre la marcha se valora la evolución.
- si la PCR en LCR es negativa y ya se había iniciado Aciclovir, se puede suspender. Esto
porque el tratamiento con aciclovir puede producir nefrotoxicidad, entonces se evita el
tratamiento innecesario con este medicamento.
VIH
Siempre se debe considerar el VIH como diagnóstico diferencial. El virus atraviesa las meninges
tempranamente. La meningitis aséptica por VIH se presenta hasta en el 5-10 % de los casos de
síndrome retroviral agudo y en ocasiones puede ser la forma de presentación de una
primoinfección por VIH. Por lo tanto, en personas con meningitis aséptica, se debe realizar
serología por VIH.
Predominio de la afectación parenquimatosa: coma, estupor profundo,
convulsiones
Aparición aguda de fiebre y datos de focalización neurológica (lóbulo
temporal).
Algunas veces la persona puede tener reactivación de lesiones
mucolabiales.
El virus tiene tropismo por las porciones inferiores del lóbulo frontal y el
lóbulo temporal, por esto va a tener manifestaciones características en el
electroencefalograma, que son bastante sensibles y específicas (presentes
en un 85 a 90% de los casos)
MENINGITIS BACTERIANA
Este cuadro relaciona la edad con los agentes etiológicos (se debe estudiar bien y analizar el
cuadro). El neumococo es el agente más frecuente en todos los grupos, sin embargo hay grupos
etarios y situaciones muy específicas que predisponen a otros agentes.
FACTOR PREDISPONENTE PATOGENOS BACTERIANOS
< 1 mes S. agalactiae, L. monocytogenes, E.coli, K. pneumoniae
1-23 meses S. agalactiae, E. coli, neumococo, meningococo, H. influenzae
2-50 años Neumococo, meningococo
˃ 50 años Neumococo, meningococo, L. monocytogenes, BGN aeróbicos
Inmunocompromiso Neumococo, meningococo, L. monocytogenes, BGN (P. aeruginosa)
Fractura base del cráneo Neumococo, H. influenzae, S. pyogenes
Trauma o neurocirugía Staphylococcus, BGN aeróbicos (P.aerug.)
Punción lumbar
Es un procedimiento esencial, es necesaria para poder diagnosticar y caracterizar el proceso
infeccioso. En un 10-25% de los casos se va a presentar cefalea, para evitar esto se coloca al
paciente en decúbito supino por dos horas, pero no hay ninguna evidencia sólida que lo respalde.
La cefalea por punción se produce porque se hace un hueco en la dura madre por donde entró la aguja (por eso se usan las más delgadas y estandarizadas) y se produce hipotensión y fuga de líquido. La cefalea usualmente se desencadena cuando las personas se levantan. Hay casos de cefalea muy aparatosa que solo se quita con un parche hemático (20cc de sangre del mismo paciente, y un anestesista inocula en espacio extradural y se hace el cierre, a los 10 min puede aliviar).
CONTRAINDICACIONES:
Infección local (ej: absceso)
Coagulopatía (ej: sangrado, prolongación en los tiempos de coagulación, conteo
plaquetario menor a 50 mil).
CARACTERÍSTICAS DEL LCR:
La presión de entrada normal de 5-20cm H2O
Debe ser transparente (agua de roca)
La turbidez puede ser causada por: presencia de bacterias (>10⁵UFC/ml), leucocitos
(>200/ml), eritrocitos (>400/ml) e hiperproteinorraquia.
La xantocromía es la coloración amarillo-naranja del LCR, que se da por la lisis de los
eritrocitos en el espacio subaracnoideo. Es decir, los eritrocitos ya se encontraban ahí, se
lisaron, por lo tanto hay que pensar en hemorragia subaracnoide. Por ejemplo, el LCR
puede ser xantocrómico en un paciente con cefalea aguda y con hemorragia
subaracnoidea. La xantocromía también se puede dar por hiperproteinorraquia e
hiperbilirrubinemia (>10-15mg/dl).
Conteo celular
• La inflamación meníngea se define como más de 5 cel/mm³ (en neonatos puede ser hasta
8-10 cel/mm³)
• Falso positivo por presencia de sangre. Esto se corrige con la siguiente fórmula:
GB LCR = 𝐺𝐵 𝑟𝑒𝑝𝑜𝑟𝑡𝑎𝑑𝑜 −𝐺𝐵 𝑠𝑎𝑛𝑔𝑟𝑒 𝑥 𝐺𝑅 𝐿𝐶𝑅
𝐺𝑅 𝑠𝑎𝑛𝑔𝑟𝑒
Si se tiene sangre por una punción traumática, es normal que esta sangre contenga
glóbulos blancos en una proporción similar a la de la sangre, el exceso sería el valor real.
Además de la anterior fórmula, una forma rápida para calcular es: por cada 500 eritrocitos
hay un leucocito y lo que exceda a eso es real.
• Las convulsiones pueden dar una ligera pleocitosis (hasta 80 cel/mm³)
• Se debe evaluar el diferencial
Glucosa y proteínas
• Hipoglucorraquia: Relación < 0,5 con respecto a glicemia concomitante. Su mecanismo es
multifactorial, pero usualmente traduce algo de importancia clínica (ej meningitis
bacteriana, meningitis por hongos, meningitis crónicas)
• Hiperproteinorraquia: Se define como un nivel de proteínas en LCR ≥ 50 mg/dl. Es el más
común y menos específico de los hallazgos. Se puede elevar en muchas situaciones, como
por ejemplo en un trauma.
ANÁLISIS DEL LCR
Es el elemento principal para el diagnóstico. Casi todos los casos van a presentar un aumento de
la presión de apertura. El siguiente cuadro debe conocerse bien, sin embargo, hay que considerar
que hay pacientes que se salen de estos parámetros.
CAUSA CONTEO GB PREDOMINIO GLUCOSA PROTEINAS
VIRAL 50-1000 LINFOCITOS > 45mg/dl < 200mg/dl
BACTERIANA 1000-5000 NEUTRÓFILOS < 40mg/dl 100- 500mg/dl
TUBERCULOSAǂ 50-300 LINFOCITOS < 45mg/dl 50-300mg/dl
ǂ La meningitis por tuberculosis tiene una mortalidad del 100% si no se trata a tiempo. En la primera
semana, hay predominio neutrofílico, posteriormente hace predominio linfocitario, también hace hipoglucorraquia importante. Usualmente presenta compromiso de la base del cráneo con compromiso de los pares craneales.
Excepciones
• Las meningitis virales pueden tener pleocitosis neutrofílica.
• En los casos de infección por meningococo, en el 10% puede haber celularidad normal
• La listeria, siendo una bacteria, típicamente produce predominio linfocitario en neonatos.
La meningitis parcialmente tratada es un concepto que implica que el paciente ha recibido
antibioticoterapia (durante 2 o 3 días), que ha penetrado al líquido cefalorraquídeo y conforme
pasan los días, ha alterado la presentación clásica de una meningitis que es bacteriana, pero que
no se puede demostrar, ya que los antibióticos hacen que la tinción gram esté negativa. Esto hace
que se parezca más a una meningitis viral. Esto muchas veces nace de no hacer la punción lumbar
en el momento.
Diagnóstico
PCR y procalcitonina
Si están elevadas, el valor predictivo positivo es mayor al 90% para meningitis bacteriana, sin
embargo, una procalcitonina normal no siempre descarta una infección bacteriana, ya que la
procalcitonina horas después se puede positivizar. Hay que tomar en cuenta que estos parámetros
son dinámicos y que deben ser valorados en el contexto clínico.
TAC y RMN
No son exámenes de rutina y no se requieren para el diagnóstico. No es correcto tener una fuerte
sospecha clínica y retardar el tratamiento hasta tener un TAC.
Indicaciones:
- Fiebre persistente
- Anormalidades del LCR o no esterilización
- Manifestaciones de hipertensión endocraneana: Si hay papiledema, el riesgo de
herniación es del 1%, este riesgo se sobreestima mucho. Si se tiene temor de la
herniación como complicación, se debe tomar hemocultivos, iniciar antibióticos y
referir. Siempre considerar que la punción lumbar es esencial para el diagnóstico
del agente etiológico.
- Convulsiones
- Focalizaciones
- Sospecha de fractura de base de cráneo
- Paciente inmunocomprometido (esto porque la presentación clínica no es
clásica).
Antibioticoterapia
Las dosis para tratar meningitis son dosis meníngeas. Estas dosis deben mantenerse durante todo
el esquema.
Cuando hay inflamación a nivel de barrera hematoencefálica, hay mayor entrada del antibiótico,
esto quiere decir que cuando el paciente mejore y se desinflame, se va a dar una menor
penetración del antibiótico, por eso se deben mantener las dosis meníngeas, para que un
porcentaje de lo que es administrado en sangre entre a nivel del sistema nervioso central. Es un
error disminuir las dosis del antibiótico al mejorar la condición del paciente.
ANTIBIÓTICO IDEAL:
• De bajo peso molecular.
• Liposoluble
• No ionizado.
• Con baja unión a proteínas
• Capacidad bactericida máxima.
Existen bombas de extracción de antibiótico en el espacio subaracnoideo y que están trabajando
continuamente para extraer los antibióticos de ese sitio. Es un mecanismo que se debe
contrarrestar con dosis e intervalos adecuados. El SNC es un sitio donde el sistema inmunológico
no trabaja bien, por lo tanto deben administrarse antibióticos bactericidas que superen de 10 a 20
veces la concentración bactericida mínima.
Se debe tener claro el concepto de dosis meníngeas, observar que las dosis son más altas y los
intervalos más cortos (por ejemplo, para una neumonía por neumococo, se utiliza 2 millones de UI
de penicilina sódica, cada 6 horas, en meningitis se administran 4 millones de UI cada 4 horas).
Además se deben mantener las dosis durante todo el tratamiento.
ANTIMICROBIANO DOSIS TOTAL DIARIA INTERVALO (hs)
AMIKACINA 15 mg/kg 8
AMPICILINA 12g 4
CEFOTAXIME 8-12g 4-6
CEFTAZIDIME 8g 8
Recordar que en caso de
insuficiencia renal, se debe
realizar ajuste de dosis.
Los beta lactámicos son un ejemplo de antibióticos
ideales en casos de meningitis.
Los aminoglucósidos no cumplen con estas
características
La vancomicina no es un antibiótico ideal, solo
ingresa el 5% al SNC, sin embargo se usa, por eso
hay que estar muy pendiente de administrar bien
las dosis de vancomicina.
Para neumococo: penicilina sódica es el tratamiento
de elección, es el que tiene la capacidad bactericida
máxima. En este caso, es el que va a matar la mayor
cantidad de bacterias en el menor tiempo posible.
MEROPENEM 6g 8
PENICILINA SODICA 24 millones 4
VANCOMICINA 30-40mg/kg 8-12
Es importante el inicio temprano de antibióticos, ojalá en menos de una hora del ingreso del
paciente a emergencias. Esto se basa en estudios retrospectivos, que señalan que el inicio
temprano de antibióticos reduce la mortalidad y las secuelas neurológicas. Si el paciente tiene un
inoculo bajo, con una virulencia menor y se capta en fase temprana, se puede iniciar el
tratamiento antibiótico unas dos o tres horas luego del ingreso.
Considerar que se debe readecuar el tratamiento empírico según la PSA.
ROL DE LA DEXAMETASONA
• Beneficio en H. influenzae tipo b y meningitis por neumococo en niños.
• Estudios en adultos muestran beneficio para etiología por neumococo (no se ha
demostrado eficacia para otros agentes). Un estudio holandés demostró la reducción de la
morbimortalidad. Se administra para limitar los daños por la inflamación.
• Muchas veces se administra dexametasona antes de lograr determinar la etiología.
• La dexametasona debe ser administrada de forma conjunta con los antibióticos o antes
de los antibióticos. Si ya se dio los antibióticos, las bacterias ya empezaron a morir y esto
genera un aumento explosivo de la respuesta inflamatoria. Entonces no colocar la
dexametasona luego de administrar los antibióticos (esto debe ser coordinado con el
personal de Enfermería).
Recordar:
• Riesgo de herniación con PL:
1,2% en papiledema
12% si hay hipertensión endocraneana (el riesgo se eleva
más si se presenta triada de Cushing)
• No demorar el inicio de ATB por realizar TAC.
FLUJOGRAMA DE MANEJO DE LAS MENINGITIS BACTERIANAS
TRATAMIENTO ESPECÍFICO POR MICROORGANISMO
Estos tratamientos están basados en los patrones de susceptibilidad locales. Por ejemplo, el
neumococo en Norteamérica, en ciertas zonas de España y África, son sensibles a la penicilina, con
raras excepciones, donde factores de riesgo para resistencia hacen que se presenten neumococos
resistentes a la penicilina.
Dosis de dexametasona: 0,15 mg/kg/8h por cuatro días.
Usualmente 10 mg de dexametasona o 2,5 ampollas cada 8
horas (según Uptodate es 0,15 mg/kg/6h por 4 días)
MICROORGANISMO ANTIBIOTICO
H.influenzae tipo B Ampicilina, Cefalosporina 3G
Meningococo Penicilina sódica o Ampicilina
Neumococo Penicilina sódica o Vancomicina + Cefa. 3G
L. monocytogenes Ampicilina o Penicilina sódica (probablemente la penicilina funcione igual de bien que la ampicilina para meningitis por Listeria, sin embargo, no hay estudios que evidencien esto)
S.agalactiae Ampicilina o Penicilina sódica
E. coli Cefalosporina 3G
TRATAMIENTO EMPÍRICO
FACTOR PREDISPONENTE
TRATAMIENTO EMPIRICO
< 1 mes Ampicilina + Cefo o Aminoglucósido (Recordar que uno de los agentes etiológicos en este grupo etario es la Listeria. La ampicilina tiene cobertura contra este agente)
1-23 meses Vancomicina + Cefa 3G o Ampicilina
2-50 años Penicilina sódica
> 50 años Vancomicina + Ampicilina + Cefa 3G
Inmunocompromiso Vancomicina + Ampicilina + Ceftazidime
Fractura de base de cráneo
Vancomicina + Cefalosporina 3G
Trauma o postneurocirugía
Vancomicina + Ceftazidime (en postcirugía se pueden presentar meningitis por S. aureaus y Pseudomona, entonces se emplean antibióticos que tenga cobertura contra estos agentes)
El tratamiento no está basado en estudios randomizados y controlados, se basa más que todo en
estudios retrospectivos. La duración del tratamiento está diseñada para garantizar que la
erradicación del microorganismo en SNC y con esto evitar recaídas.
Dudas
COMPLICACIONES DE LA MENINGITIS BACTERIANA
Las complicaciones por meningitis bacteriana se pueden dividir en complicaciones sistémicas y
neurológicas.
Complicaciones sistémicas Complicaciones neurológicas
Shock séptico Alteración del estado mental
Coagulación intravascular diseminada Hipertensión intracraneal, edema cerebral
Síndrome de distrés respiratorio Convulsiones
Artritis reactiva o séptica Déficit neurológico con focalización
Sordera neurosensorial (secuela frecuente en
la meningitis por neumococo
Disfunción cognitiva residual.
RIGIDEZ NUCAL Y SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA:
Los signos de irritación meníngea (Kernig, Brudzinsky) se presentan en menos del 5% de los casos.
La rigidez nucal se presenta en el 30 al 50% de los casos, por eso su ausencia no descarta
meningitis en un adulto, sobre todo en una persona inmunocomprometida o en un adulto mayor.
Tampoco es un signo patonogmónico de meningitis infecciosa. La hemorragia subaracnoidea
también puede producir rigidez nucal.
USO DE AMINOGLUCÓSIDOS EN MENINGITIS:
Los aminoglucósidos se usan en ciertas ocasiones en meningitis, combinado con otros antibióticos.
Esto a pesar de que son antibióticos que ionizan y que su penetración no es buena. Por ejemplo
para tratar meningitis por Pseudomona, bacilos y S. agalactiae, ya que podría ser útil para
sinergismo en el efecto bactericida.
Duración del tratamiento:
7 días para meningococo
7-10d para Haemophilus influenzae
10-14d para neumococo
14-21d para Streptococcus agalactiae
21d para Listeria y GN.
¿CÓMO SE DEBE ACTUAR SI NO HAY TAC DISPONIBLE Y SOSPECHO HTE?
Si no hay un TAC disponible y se sospecha de hipertensión intracraneal, se realiza un hemocultivo
y se administra el tratamiento empírico de acuerdo al grupo etario, incluso puede añadirse
aciclovir en caso necesario. Luego se puede referir a un centro en el que se pueda realizar un TAC.
En una meningoencefalitis infecciosa se presenta edema difuso, si se puede dar HTE pero en la
mayoría de casos no da una hipertensión suficiente como para que me impida hacer una punción.
¿CUÁL ES LA TASA DE POSITIVIDAD DEL HEMOCULTIVO EN MENINGITIS?
La principal ruta de entrada de los microorganismos a SNC es por sangre, por lo tanto en la
mayoría de casos si hay bacteremia, sin embargo esta no es demostrable en todos los
hemocultivos. No hay estudios que señalen cual es la tasa de positividad del hemocultivo en
meningitis. La mayoría de las meningitis bacterianas no tienen hemocultivos positivos, porque son
bacteremias transitorias, de poca intensidad. En neumococo a veces se pueden observar
hemocultivos positivos con LCR negativo, ya que en ocasiones con solo una dosis ya no se cultivan
microorganismos
Estudiar la fisiopatología de la meningitis (Abajo está la información que encontré
en Uptodate)
Fisiopatología de la meningitis bacteriana
PATHOPHYSIOLOGY — The clinical disease observed when bacteria enter the cerebrospinal fluid (CSF) is a
result of a complex interaction of components of the bacteria and the host inflammatory response. This
interaction influences both the blood-brain barrier and neuronal integrity.
Contribution of cell wall components — In experimental animal models, subcapsular bacterial surface
components are most important for the induction of CSF inflammation and blood-brain barrier injury. As an
example, purified pneumococcal cell wall but not purified capsular polysaccharide induced CSF inflammation
similar to live pneumococci when experimentally injected into the cisterna magna of rabbits. Both teichoic
acid and peptidoglycan, which are cell wall constituents, were able to provoke this inflammatory response
although the kinetics of the response differed (maximal response to teichoic acid at 5 hours and to
peptidoglycan between 5 and 24 hours). Streptococcus pneumoniae also release pneumolysin after bacterial
cell lysis; although pneumolysin does not appear to have a role in antibiotic-induced enhancement of
meningeal inflammation, persistence of pneumolysin in the CSF of patients with pneumococcal meningitis is
associated with increased mortality.
Similarly, intracisternal inoculation of lipooligosaccharide of Neisseria meningitidis or lipopolysaccharide
of Haemophilus influenzae can induce CSF inflammation and blood-brain barrier injury in a dose- and time-
dependent fashion.
Generation of inflammatory cytokines — Some studies suggest that the mechanism by which these
meningeal pathogens induce an inflammatory response and blood-brain barrier injury is through the in situ
generation of inflammatory cytokines (eg, interleukin-1, interleukin-6, and tumor necrosis factor-alpha) and
matrix metalloproteinases within the CSF. High bacterial density and bacterial breakdown products that may
also be generated after treatment with bacteriolytic antibiotics promote higher concentrations of
inflammatory mediators, which lead to a higher likelihood of neurologic sequelae and severe disease. These
cytokines act in conjunction with bacterial surface components, such as lipopolysaccharides, to induce the
synthesis of adhesive glycoproteins on the luminal surface of cerebral endothelium. These adhesive
glycoproteins, such as selectins and intercellular adhesion molecule (ICAM)-1, facilitate localized adhesion
and diapedesis of neutrophils into the CSF. Some experimental evidence suggests that use of
nonbacteriolytic antibiotics, which reduce the proinflammatory response triggered by cell-wall components,
prevents neuronal damage, although more studies are needed.
Once inflammation is initiated, a series of injuries occur to the endothelium of the blood-brain barrier (eg,
separation of intercellular tight junctions) that result in vasogenic brain edema, loss of cerebrovascular
autoregulation, and increased intracranial pressure. This results in localized areas of brain ischemia,
cytotoxic injury, and neuronal apoptosis. Evidence also suggests that reactive nitrogen intermediates, nitric
oxide, peroxynitrite (a powerful oxidative agent), and excitatory amino acids may also play important roles
in either the inflammatory process or other pathophysiologic events (including neuronal injury) during
bacterial meningitis. The clinical expressions of these pathophysiologic events are the neurologic
complications of meningitis including coma, seizures, deafness, and motor, sensory, and cognitive deficits.
Bacterial Meningitis:
The different steps include mucosal
colonization (1), invasion of
bloodstream (2), survival and
multiplication (3) causing high levels of
bacteraemia, crossing of the blood–
brain barrier (4), and invasion of the
meninges and the central nervous
system (5). Subsequently, bacteria can
induce an increased permeability of the
blood–brain barrier (BBB; 6) and
pleocytosis (7), leading to oedema and
increased intracranial pressure (8), and
to the release of proinflammatory
compounds from infiltrated white
blood cells and other host cells (9).
Ultimately, these process lead to
neuronal injury (10).
Patogénesis de la meningitis viral
Most viral pathogens affecting the CNS initially infect mucosal surfaces of the respiratory and
gastrointestinal tract, followed by viral replication in regional lymph nodes. This precedes a primary viremia
that signals the onset of illness and subsequent seeding of other organs. Except for neonatal HSV infection,
most viruses reach the CNS during a second viremia that follows viral replication in other organs, particularly
the liver and spleen.
The mechanisms involved in viral transport from the circulation to the brain are not clearly understood.
However, it is clear that transendothelial passage of the virus occurs in vessels of the choroid plexus,
meninges, or cerebrum by one or more of the following mechanisms:
●Bridging the endothelium within migrating leukocytes
●Pinocytosis or colloidal transport
●Breaking through damaged endothelium
●Direct infection of endothelial cells