La certificación, una lección de éxitoLa certificación, una lección de éxitoLa certificación, una lección de éxitoLa certificación, una lección de éxito
MCJJJJyV/AAG
DIRECTORIODIRECTORIODIRECTORIODIRECTORIO
Dr. Marco Antonio Martínez RíosDirector General
Dr. Juan Verdejo ParisDirector Médico
Dr. Edmundo Chávez Cosio
EQUIPO DE CERTIFICACIÓNEQUIPO DE CERTIFICACIÓNEQUIPO DE CERTIFICACIÓNEQUIPO DE CERTIFICACIÓN
Lic. María del Carmen Jiménez y Villegas
Lic. Araceli Añorve Gallardo
Lic. Claudia Rueda León
Lic. Imelda Flores Montes
MCJyV/AAG
Dr. Edmundo Chávez CosioDirector de Investigación
Dr. Fernando Guadalajara BooDirector de Enseñanza
Lic. Claudia Leija HernándezDirectora de Enfermería
Mtro. En C. Carlos Godínez CortesDirector Administrativo
Lic. Imelda Flores Montes
Lic. Cleotilde de la Cruz Martínez
MGCSS Lucía Ríos Núñez
E. C. María Teresa Solís Pérez
Nuestra meta:Nuestra meta:Nuestra meta:Nuestra meta:
Certificar alCertificar alCertificar alCertificar alINSTITUTO NACIONAL DE INSTITUTO NACIONAL DE INSTITUTO NACIONAL DE INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA IGNACIO CHÁVEZCARDIOLOGÍA IGNACIO CHÁVEZCARDIOLOGÍA IGNACIO CHÁVEZCARDIOLOGÍA IGNACIO CHÁVEZ
Con los Nuevos Estándares Con los Nuevos Estándares Con los Nuevos Estándares Con los Nuevos Estándares Internacionales del Consejo de Internacionales del Consejo de Internacionales del Consejo de Internacionales del Consejo de Salubridad GeneralSalubridad GeneralSalubridad GeneralSalubridad General
MCJyV/AAG
MODELO DE GESTIÓN DE CALIDAD APLICADO PARA LA CERTIFICACIÓN DEL
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA IGNACIO CHÁVEZ“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO----CALIDAD”CALIDAD”CALIDAD”CALIDAD”
MEDIBLE INCLUYENTE
MCJyV/AAGMCJyV/AAG
MEDIBLE INCLUYENTE
AUTOMEDIBLE AUTOFINANCIABLE
MODELO
LA CERTIFICACIÓN
Es un proceso para asegurar la calidad de la atención médicaen las Instituciones de salud.
Esta premisa ha llevado al Consejo de Salubridad General adesarrollar diversos sistemas de auditoría que permitan medirde manera fehaciente que un establecimiento de saludgarantice las mejores prácticas sanitarias.
MCJyV/AAG
Certificación
Cultura Organizacional
“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO----CALIDAD”CALIDAD”CALIDAD”CALIDAD”
Actitud y Comportamiento
Calidad de Atención y
Seguridad del Paciente
MCJyV/AAG
Calidad y seguridad del
paciente
Misión, Visión,
valores institucionales y
valores
Organización
“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO----CALIDAD”CALIDAD”CALIDAD”CALIDAD”
paciente valores individuales
Certificación por cumplimiento de
los Nuevos Estándares
Internacionales
Estrategia,
Táctica,
Línea de acción
Control
EjecuciónPlaneación
MCJyV/AAG
PRINCIPIO
Con un esfuerzo adicional delcapital humano del Instituto selogrará la certificación con losNuevos Estándares del Consejode Salubridad General, en unde Salubridad General, en uncorto plazo.
MCJyV/AAG
Evaluar periódicamente
PLANEACIÓN ESTRATÉGICAPRE-ETAPA
“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO----CALIDAD”CALIDAD”CALIDAD”CALIDAD”
Decisión de ir con nuestros recursos
Reunir el capital humano idóneo
periódicamente el proceso
Momentos de verdadMomentos de verdadMomentos de verdadMomentos de verdad
MCJyV/AAG
Director Médico – Líder del proyectoSubdirectora de Planeación – LíderejecutivoJefe del Departamento de Calidad–Secretaria Ejecutiva
EQUIPO LIDER DEL PROYECTO
Secretaria EjecutivaLicenciadas de Enfermería, con cargocomo Jefes de Servicio – Equipo decertificaciónPersonal multidisciplinario delInstituto, con diversos grados, formaciónacadémica y jerarquía – Agentes decalidad.
126 personas.MCJyV/AAG
Mes MARZO ABRILDÍA L M M J V L M M J V M M J V L M M J V L M M L M M J V L M M J V L M M J V L M M J VACTIVIDADES / FECHA 1 2 3 4 5 8 9 10 11 12 16 17 18 19 22 23 24 25 26 29 30 31 5 6 7 8 9 12 13 14 15 16 19 20 21 22 23 26 27 28 29 30
1Reunión del grupo de trabajo de la Re-certificación para generar cronograma detrabajo.
2Acopio y entrega de material impreso de la Re-certificación al grupo de trabajo parasu revisión.
3Actualización de la agenda de los Agentes de Calidad.
4Presentacion del Proceso de Certificación al Departamento de Planeacion.
5Asignacion de áreas de responsabilidad a cada uno de los miembros del Grupo detrabajo.
6Evaluacion general de las áreas asignadas, con registros en bitácora y fotográficos;previa revisión de las evaluaciones realizadas en los ejercicios de agosto de 2009 yde febrero de 2010.
7Curso capacitacion a Agentes de Calidad sobe la Introducción a los NuevosEstándares Internacionales del Consejo de Salubridad General, de 8:00 a 17:30.
8Diagnóstico del área asignada, con base en las observaciones y en la evaluaciónrealizada durante el curso.
9Entrega de cédulas de autoevaluación de cada estándar, con semaforización yacuerdos a los Jefes de Servicio.
10Devolución de las cédulas de autoevaluación al grupo de auditores.
11Presentacion del diagnósticoy estrategias de mejora al Grupo Líder y a los Agentesde Calidad.
12Elaboración del Plan de Trabajo.
P L A N D I R E C C I O N A LMES
13Aplicación del plan de trabajo.
14Reunión de Grupo Líder de 8:30 a 9:30 horas, los días martes, para la toma yseguimiento de acuerdos. Sala de Juntas de la Dirección General
15Reunión con los Agentes de calidad, los días lunes y jueves, de 12 a 13 horas, paradar seguimiento de acuerdos. Aula C.
16Auditoria Interna por el grupo de trabajo.
17Evaluación de la Auditoria y Preparación de la presentación.
18Presentación del status del Proyecto a la Dirección General.
19Diseño de tácticas y operacionalización de las mismas.
Faltan ……. Días para la certificación 71 70 69 68 67 66 65 64 63 63 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 44 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30Faltan … semanas para la certificación SEMANA 10a SEMANA 9a SEMANA 8a SEMANA 7a
Nú
mer
o d
e ac
tivi
dad Mes MAYO JUNIO
Día/FechaL M J V L M M J V L M M J V L M M J V L M M J V L M M J V L M M J
Actividades 3 4 6 7 10 11 12 13 14 17 18 19 20 21 24 25 26 27 28 31 1 2 3 4 7 8 9 10 11 14 15 16 17
14Reunión de Grupo Líder de 8:30 a 9:30 horas, los días martes, para la toma y seguimiento de acuerdos.
20Curso - Taller de evaluación del proceso para la certificación.
15Reunión con los Agentes de calidad, los días lunes y jueves, de 12 a 13 horas, para dar seguimiento de acuerdos.
19Aplicación de nuevas tácticas y líneas de acción.
21Proceso de Auditoria Externa
Faltan ……. Días para la certificación 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Faltan … semanas para la certificación SEMANA 7a SEMANA 5a SEMANA 4a SEMANA 3a SEMANA 2a SEMANA 1a
Actividades de seguimiento
Activides de riesgo
Actividades prioritarias
* Elaborara una bitácora cotidiana de todas las actividades y decisiones tomadas con cada Jefe de servicio y los Agentes de calidad. Firma de acuerdos por los responsables.
MES
MCJyV/AAG
1ª ETAPA
Difundir Modificar Revisar Supervisar EvaluarRetro-
alimentar
MCJyV/AAG
Funciones del Agente de Calidad
CÓDIGO ESTÁNDAR ELEMENTO MEDIBLE STATUS CAUSA ACUERDO
El establecimiento utiliza un proceso
1.- El establecimiento usa un proceso definido para hacer coincidir el conocimiento y las aptitudes del personal clínico con las necesidades del paciente. (Véase también COP. 6, ME 4 )
2.- Los nuevos miembros del personal clínico son evaluados en el momento en que comienzan sus responsabilidades laborales.3.- El área o servicio la cual se asigna a la
1ª ETAPA
SQE.3
utiliza un proceso definido para asegurar que el conocimiento y las aptitudes del personal clínico sean coherentes con las necesidades de los pacientes.
3.- El área o servicio la cual se asigna a la persona realiza la evaluación.4.- El establecimiento define la frecuencia de la evaluación permanente del personal clínico.5.- Existe al menos una evaluación anual documentada para cada miembro del personal clínico que trabaja según una descripción del puesto o con mayor frecuencia, Según lo defina el establecimiento.
6. Se cuenta con un proceso para analizar el comportamiento y apego del personal de la unidad al cumplimiento de las normas y reglamentos establecidos.
Fecha:_______Hora:______Firma Jefe del servicio:____________Firma Agente de Calidad:___________Firma Auditor__________MCJyV/AAG
Desarrollar acciones específicas: integrar a 3 médicos en el equipo líder, incrementar el número de
personal para la captura de manuales, Etc.
Tarea 1: Elaboración de
Tarea 2: Presentar en la sesión semanal con los agentes de calidad un
tema central, de los estándares con menor calificación.
Tarea 3: Interesar más en el proceso mediante
“cápsulas de calidad en la gestión”
Tarea 4: Cambiar una sesión
2ª ETAPA
Recibir durante las sesiones el reporte verbal o escrito de los avances, así
como situaciones retrasadas.
Llevar a cabo otro curso de inducción a los Nuevos Estándares, debido a
que el número de agentes de calidad era insuficiente, finalmente se logro
un grupo de 126 AC
Campañas de difusión de temas y procedimientos
específicos, con los objetivos de sensibilizar, motivar y
educar al personal, los pacientes y sus familiares.
Tarea 1: Elaboración de carteles para zonas de alto tránsito de personas, con la
misma información y formato se elaboraba y
distribuía en tamaño gafete.
Tarea 4: Cambiar una sesión con los agentes de
calidad, por una sesión de auditoría, con el propósito de
evaluar el avance de un estándar en particular.
Tarea 5: Para ello se dividió el número de AG en 12 a 22 equipos, con un
líder, un coordinador y un secretario, acudían a un número
similar de servicios, con lo cual en una hora se evaluaba a toda la Institución.
MCJyV/AAG
REPORTES EN AULA
Estimado Agente de Calidad:
Si no tuviste oportunidad de expresar tu idea o
pregunta, anótala en esta tarjeta y en la siguiente sesión
la revisaremos.
Grupo de auditores.
Revisa tu mail porque podemos contestarte por esteRevisa tu mail porque podemos contestarte por este
medio.
MCJyV/AAG
CAMPAÑAS
POSTER TAMAÑO GAFETE
CARTEL
CAMPAÑAS1. Misión, visión y valores institucionales2. Derechos de los pacientes, médicos y enfermeras.3. Seguridad del paciente.4. Uso del gafete5. El INCar es una Institución libre de humo.6. Expediente clínico.7. Protección civil8. Metas internacionales9. Consentimiento informado10. Código de ética.
MCJyV/AAG
FUNCIÓN EQUIPO 10
SERVICIO 3er PISO
LIDER Dr. Juan P. Sandoval
COORDINADOR C. Ricardo Guerra
FUNCIÓN EQUIPO 9
SERVICIO UNIDAD CORONARIA
LÍDER Lic. Ernestina Pinal
COORDINADOR Dr. Jorge Cossio
INTEGRACIÓN DE EQUIPOS DE AUDITORÍA SEMANAL
SECRETARIOLic. Mercedes Gallegos
Vocal QFB Wendy Ocampo
Vocal Ing. Ever Sánchez
SECRETARIO TS Isabel Martínez
Vocal Dr. Alfonso Buendía
Vocal C. Victor Galindo
MCJyV/AAG
ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE
7 SubSistemas7 SubSistemas7 SubSistemas7 SubSistemas
157 Indicadores157 Indicadores157 Indicadores157 Indicadores
650 Elementos medibles650 Elementos medibles650 Elementos medibles650 Elementos mediblesASC
MMU
PFE
68.20%
64.70%
58.80%
2ª ETAPA - RESULTADOS
650 Elementos medibles650 Elementos medibles650 Elementos medibles650 Elementos medibles
425 cumplidos425 cumplidos425 cumplidos425 cumplidos
65% de nivel de cumplimiento65% de nivel de cumplimiento65% de nivel de cumplimiento65% de nivel de cumplimiento
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
ACC
PFR
AOP
COP
ASC
70%
56.80%
74%
72.40%
68.20%
MCJyV/AAG
ESTÁNDARES CENTRADOS EN LA GESTIÓN
2ª ETAPA - RESULTADOS
CENTRADOS EN LA GESTIÓNCENTRADOS EN LA GESTIÓNCENTRADOS EN LA GESTIÓNCENTRADOS EN LA GESTIÓN6 SubSistemas6 SubSistemas6 SubSistemas6 SubSistemas174 Indicadores174 Indicadores174 Indicadores174 Indicadores615 Elementos medibles615 Elementos medibles615 Elementos medibles615 Elementos medibles447.5 cumplidos447.5 cumplidos447.5 cumplidos447.5 cumplidos73% de nivel de cumplimiento73% de nivel de cumplimiento73% de nivel de cumplimiento73% de nivel de cumplimiento MCJyV/AAG
METAS INTERNACIONALES
CUMPLIMIENTO24%
NO CUMPLIMIENTO
43%
2ª ETAPA - RESULTADOS
CUMPLIMIENTO PARCIAL
33%
METAS INTERNACIONALESMETAS INTERNACIONALESMETAS INTERNACIONALESMETAS INTERNACIONALES6 Objetivos6 Objetivos6 Objetivos6 Objetivos21 Elementos medibles21 Elementos medibles21 Elementos medibles21 Elementos medibles8.5 cumplidos8.5 cumplidos8.5 cumplidos8.5 cumplidos40% de nivel de cumplimiento40% de nivel de cumplimiento40% de nivel de cumplimiento40% de nivel de cumplimiento
MCJyV/AAG
3ª ETAPA
Priorizar las acciones en los elementos medibles
no cumplidos
Tarea 3: Mantener el interés de los agentes de calidad y de toda la
comunidad institucional en el proceso
Tarea 4: Determinar en un taller los elementos de éxito y los críticos
para lograr la certificación
Auditar primordialmente las
áreas críticas
Evaluar las áreas de mayor riesgos, unidos el
equipo líder y las autoridades de mayor
jerarquía.
Tarea 1: Preparar la logística para recibir a los auditores del CSG
(espacios, aulas, equipo de TIC, Etc.)
Tarea 2: Concentrar el acervo institucional en
un solo espacio
Tarea 5: Presentar al Sr. Director al situación
final previa a la certificación.
Tarea 6: Participar en la auditoría del CSG
MCJyV/AAG
EQUIPOS DE TRABAJO DURANTE LA CERTIFICACIÓN
Auditor CSG Guía Secretario
Dra. Hilda Reyes Zapata Dr. Juan Verdejo París Enf. Card. María Teresa Solís Pérez
Dr. Lino Campos Alvarez Lic. María del Carmen Jiménez y
Villegas
C. Antonio Gómez Gutiérrez
Dra. Sara Fonseca Castañol Lic. María de Lourdes Torres Peláez Ing. Juan Roque Cesar Ayala
3ª ETAPA
Dra. Sara Fonseca Castañol Lic. María de Lourdes Torres Peláez Ing. Juan Roque Cesar Ayala
Dra. Janeth Mancilla Monsiváis Lic. Imelda Flores Montes Dr. Francisco Javier Molina Méndez
Dra. Guadalupe García Meraz Lic. Claudia Rueda León Lic. Rosario González Medellín
Lic. Raquel Anaela Martínez Meza Lic. Araceli Añorve Gallardo Dr. Tomás Pulido Zamudio
Lic. Enf. Elvira Gámez Ruíz Dra. Catalina Lomelí Estrada Lic. Carolina Ortega Vargas
Lic. Angel Galván García Lic. Cleotilde de la Cruz Martínez C. Victor Galindo Aguilar
Ing- Adriana González Balderas Dr. Alejandro Quiroz Martínez QFB María del Rosario Vázquez
Larios
MCJyV/AAG
ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE
40
50
60
70
80
90
100
PO
RC
EN
TAJE
DE
CU
MP
LIM
IEN
TO
3ª ETAPA
CENTRADOS EN EL PACIENTECENTRADOS EN EL PACIENTECENTRADOS EN EL PACIENTECENTRADOS EN EL PACIENTE7 SubSistemas7 SubSistemas7 SubSistemas7 SubSistemas157 Indicadores157 Indicadores157 Indicadores157 Indicadores650 Elementos medibles650 Elementos medibles650 Elementos medibles650 Elementos medibles594 cumplidos594 cumplidos594 cumplidos594 cumplidos91% de nivel de cumplimiento91% de nivel de cumplimiento91% de nivel de cumplimiento91% de nivel de cumplimiento
0
10
20
30
40
ACC PFR AOP COP ASC MMU PFE
PO
RC
EN
TAJE
DE
CU
MP
LIM
IEN
TO
MCJyV/AAG
ESTÁNDARES CENTRADOS EN LA GESTIÓN
74%
89% 92%
68%
86% 88%
CUMPLIMIENTO
3ª ETAPA
CENTRADOS EN LA GESTIÓNCENTRADOS EN LA GESTIÓNCENTRADOS EN LA GESTIÓNCENTRADOS EN LA GESTIÓN6 SubSistemas6 SubSistemas6 SubSistemas6 SubSistemas174 Indicadores174 Indicadores174 Indicadores174 Indicadores615 Elementos medibles615 Elementos medibles615 Elementos medibles615 Elementos medibles506 cumplidos506 cumplidos506 cumplidos506 cumplidos82% de nivel de cumplimiento82% de nivel de cumplimiento82% de nivel de cumplimiento82% de nivel de cumplimiento
QPS PCI GLD FMS SQE MCI
MCJyV/AAG
METAS INTERNACIONALES
CUMPLIMIENTO
CUMPLIMIENTO PARCIAL
33%
3ª ETAPA
METAS INTERNACIONALESMETAS INTERNACIONALESMETAS INTERNACIONALESMETAS INTERNACIONALES6 Objetivos6 Objetivos6 Objetivos6 Objetivos21 Elementos medibles21 Elementos medibles21 Elementos medibles21 Elementos medibles18 cumplidos18 cumplidos18 cumplidos18 cumplidos85% de nivel de cumplimiento85% de nivel de cumplimiento85% de nivel de cumplimiento85% de nivel de cumplimiento
CUMPLIMIENTO TOTAL67%
MCJyV/AAG
Carta de adhesión al compromiso con la Carta de adhesión al compromiso con la Carta de adhesión al compromiso con la Carta de adhesión al compromiso con la calidad en el Instituto Nacional de Cardiología calidad en el Instituto Nacional de Cardiología calidad en el Instituto Nacional de Cardiología calidad en el Instituto Nacional de Cardiología
Ignacio ChávezIgnacio ChávezIgnacio ChávezIgnacio Chávez
ConozcoConozcoConozcoConozco elelelel compromisocompromisocompromisocompromiso yyyy necesidadnecesidadnecesidadnecesidad dededede otorgarotorgarotorgarotorgarseguridadseguridadseguridadseguridad yyyy satisfacciónsatisfacciónsatisfacciónsatisfacción alalalal pacientepacientepacientepaciente aaaa travéstravéstravéstravés dedededelalalala mejoramejoramejoramejora continua,continua,continua,continua,
YoYoYoYo ……………………………………………………………………………………………………………………........ MeMeMeMe adhieroadhieroadhieroadhiero alalalalcompromisocompromisocompromisocompromiso conconconcon lalalala calidadcalidadcalidadcalidad conconconcon laslaslaslas siguientessiguientessiguientessiguientesaccionesaccionesaccionesacciones ::::
MCJyV/AAG
accionesaccionesaccionesacciones ::::
• ParticiparParticiparParticiparParticipar enenenen programasprogramasprogramasprogramas dededede mejoramejoramejoramejora
• PromoverPromoverPromoverPromover lalalala generacióngeneracióngeneracióngeneración dededede acuerdosacuerdosacuerdosacuerdos yyyycolaborarcolaborarcolaborarcolaborar enenenen lalalala implementaciónimplementaciónimplementaciónimplementación dededede procesosprocesosprocesosprocesos dedededemejora,mejora,mejora,mejora,
• TrabajarTrabajarTrabajarTrabajar enenenen equipoequipoequipoequipo conconconcon elelelel personalpersonalpersonalpersonal deldeldeldelInstitutoInstitutoInstitutoInstituto paraparaparapara lograrlograrlograrlograr cambioscambioscambioscambios enenenen paradigmasparadigmasparadigmasparadigmas enenenenpropropropro dededede lalalala calidadcalidadcalidadcalidad....
FechaFechaFechaFecha FirmaFirmaFirmaFirma
AvalaAvalaAvalaAvala elelelel compromisocompromisocompromisocompromiso: :::
Director GeneralDirector GeneralDirector GeneralDirector General
• Elemento medible
• Descripción del riesgo
• Efectos o implicaciones
• Área responsable
Plan de mejora continua de la calidadPlan de mejora continua de la calidadPlan de mejora continua de la calidadPlan de mejora continua de la calidad
MCJyV/AAG
• Área responsable
• Líneas de acción generales
• Líneas de acción específicas
• Observaciones
• Status
• Temporalidad
Plan de mejora continua de la calidadPlan de mejora continua de la calidadPlan de mejora continua de la calidadPlan de mejora continua de la calidad
MCJyV/AAG