Sistema Bethesda y
correlación cito-histológica
Dra. Ma. Delia Perez Montiel Gomez
Instituto Nacional de Cancerología de México
Cancer cervico uterino
•El cáncer cervicouterino es un problema de salud pública en el mundo
•En países en vías de desarrollo es la principal causa de cáncer en la mujer
•La citología es el método de detección más ampliamente utilizado
Salud Pública de México/ vol 44 , no 4, Jul-Ago de 2002
PROGRAMA DE D.O.C.
RESULTADOS (OMS)
Tasas de Mortalidad por CACU, (1950-1989) Disminución en 50-80% en países de Europa
Occidental, EUA, Canadá, Austria, Nueva Zelanda y Japón.
México, América Latina se han mantenido estables
Act Oncol 1997;36(2):119-128
Cancer cervico uterino
Registro Histopatológico de Neoplasias en México 2000:
Incidencia 9801 casos.
Mortalidad 4620 mujeres.
Tasa de 13.6/100,000 mujeres.
TAMIZAJE
Permite la detección temprana de enfermedades no reconocidas o asintomaticas, por la aplicación de una prueba:
- Aceptable
- Alta sensibilidad y especificidad
- Bajo costo
- Aplicable a un gran numero de personas
- Minimos efectos secundarios.
De Vita 6a ED 2000.
TAMIZAJE
* El Procedimiento de tamizaje no es diagnóstico
y los hallazgos sospechosos o positivos deben
ser evaluados para establecer el diagnóstico y
tratamiento apropiado.
De Vita. 2000.
Citología cérvico uterina
Colposcopía
Estudio histopatológico
•Riesgo para CaCU en la vida de una mujer (EEUU):
•Con escrutinio: 0.7 %
•Sin escrutinio: 2.5 %
•Eddy 1990: CaCU aumenta RR 3 - 10
sin escrutinio.
•International Agency for Research Cancer:
La erradicación es poco realista, la máxima protección
después de citología negativa es del 90%
Tamizaje
Shingleton, 1995
SISTEMA BETHESDA
Fue introducido en 1988.
Primera revisión en 1991.
Segunda revisión en 2001.
The Bethesda System for reporting CervicalCytology, Second. Editions Springer, 2004
SISTEMA BETHESDA
El reporte citológico es una consulta médica.
El resultado o interpretación debe manejarse en un contexto clínico. Debe ser una guía para un manejo clínico adecuado.
SISTEMA BETHESDA
Es un sistema unificado para evaluar las citologías cervico-uterinas.
Evalúa la calidad de la muestra.
NOM Mayo 2006
NOM Mayo 2006
SISTEMA BETHESDA
Calidad de la muestra.
Clasificación general.
Interpretación/Resultado.
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA1. Adecuada.- (Presencia o ausencia del componente de la zona de transformación).(50-75% de inflamación, hemorragia,
necrosis, mala fijación, etc.).2. Inadecuada.-
a.- Muestra no procesada ni evaluada pero inadecuada por…
b.- Muestra procesada y evaluada pero inadecuada por…
SISTEMA BETHESDA
MUESTRA ADECUADA
8000-12000 células de epitelio plano bien conservadas y teñidas (método convencional).
5000 células de epitelio plano bien conservadas y teñidas (thin prep).
10 células endocervicales o de metaplasia.
SISTEMA BETHESDA
MUESTRA INADECUADA
Muestra no procesada ni evaluada, inadecuada por laminilla rota o sin etiquetar.
Muestra procesada y evaluada pero inadecuada por contener mas del 75 % de necrosis, hemorragia, inflamación, mala fijación, artificios de desecación.
SISTEMA BETHESDA
CLASIFICACION GENERAL
Negativo para lesión intraepitelial y/o maligno.
Anormalidades epiteliales.
Otros.
SISTEMA BETHESDA
INTERPRETACION/RESULTADO
Negativo para lesión intraepitelial y/o maligno.
Anormalidades en el epitelio plano.
Anormalidades en el epitelio glandular.
Otros.
SISTEMA BETHESDA
NEGATIVO PARA LIE Y/O MALIGNO.Organismos: Tricomonas vaginalis. Micro-organismos micóticos morfológicamente
compatibles con Cándida sp. Cambio en la flora sugestivo de vaginosis
bacteriana. Micro-organismos morfológicamente
compatibles con Actinomyces sp.
Cambios celulares compatibles con infección por virus del herpes simple.
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Presencia de componente de la
ZT) (50-75% inflamación).
CLASIFICACION GENERAL: Negativo para LIE y/o maligno.
INTERPRETACION/RESULTADOOrganismos
Tricomonas vaginalis.
CLAMIDIA HERPES
TRICOMONA CANDIDA
RadiacionDeficiencia de folatos
AtrofiaInflamación
SISTEMA BETHESDA
NEGATIVO PARA LIE Y/O MALIGNO
Cambios celulares reactivos asociados a:
Inflamación (incluye reparación atípica).
Radioterapia.
Dispositivo intrauterino.
Células glandulares post-histerectomía.
Atrofia.
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA:
Adecuada.
CLASIFICACION GENERAL:
Negativo para LIE y/o maligno.
INTERPRETACION/RESULTADO:
Células glandulares post-histerectomía.
SISTEMA BETHESDA
Causas de células glandulares post-histerectomía:
Endometriosis.
Prolapso tubario.
Adenosis.
Fístula.
Metaplasia glandular secundaria a Rt. o Qt.
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA:
Adecuada (Presencia de componente de la ZT).
CLASIFICACION GENERAL:
Negativo para LIE y/o maligno.
INTERPRETACION/RESULTADO:
Atrofia.
SISTEMA BETHESDA
ANORMALIDADES EN EL EPITELIO PLANO
Células escamosas atípicas.
a. Atipicas (ASC-US).
b. Probablemente de alto grado (ASC-H).
Lesión intraepitelial de bajo grado (VPH, Displasia leve, NIC1).
Lesión intraepitelial de alto grado (Displasia moderada, severa, ca. in situ, NIC 2, NIC 3).
Carcinoma epidermoide.
ASC US
2 ½ veces el tamaño de una celula intermedia sin hipercromasia ni bordes nucleares irregulares.
2-4% del total de citologias cervicales
En caso de agente infeccioso especifico no debe ser diagnosticado como tal
Asc us
SISTEMA BETHESDA
CELULAS ESCAMOSAS ATIPICAS:
Zona gris necesaria para indicar inseguridad en el diagnóstico.
Requiere vigilancia estrecha.
Indicación de biología molecular.
Las “probablemente reactivas están eliminadas”.
Todas sugieren LIE.
El 5-20% de las ASC son LIAG.
Asc
Correlación con biopsia guiada por colposcopia:
44% Cervicitis.
38% lesión de bajo grado.
16% lesión de alto grado.
2% carcinoma.
Obstet Gynecol. 2003 Mar;101(3):481-9
Asc H
Tricomonas
CATEGORIA ASC
Toma de biopsia
ASC 5-17% NIC II III
ASC-H 24-94% NIC II III
0.1-0.2% Carcinoma invasor
JAMA, Abril 24,2002 vol 267 No 16
ASC- H
59.4% Mostraron lesiones de alto grado en el seguimiento.
Alteraciones en la cromatina fue el dato mas reproducible en los casos positivos (84%).
Acta Cytol. 2008;52:169-77
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Ausencia de componente de
la ZT).
CLASIFICACION GENERAL: Anormalidades epiteliales.
INTERPRETACION/RESULTADO: Atipia en el epitelio escamoso, de
origen no determinado.
Asc H Asc- us
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Ausencia de componente de la
ZT).
CLASIFICACION GENERAL: Anormalidades epiteliales.
INTERPRETACION/RESULTADO: Atipia en el epitelio escamoso,
probablemente de alto grado (ASC-H).
SISTEMA BETHESDA
OMS NIC BETHESDA
VPH
Displasia leve
VPH
NIC 1
ASC
LIBG
Displasia moderada
Displasia severa
Ca. in situ
NIC 2
NIC 3
LIAG
Ca. epidermoide Ca. epidermoide Ca. epidermoide
Condiloma
Citologias:
Bajo grado (26%)
Asc US (26%)
Negativo (43%)
Acta Cytol 2007;51:51-60.
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Presencia de componente
de la ZT).
CLASIFICACION GENERAL: Anormalidades epiteliales.
INTERPRETACION/RESULTADO: Lesión intraepitelial de bajo grado.
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA:
Adecuada (Presencia de componente de la ZT).
CLASIFICACION GENERAL:
Anormalidades epiteliales.
INTERPRETACION/RESULTADO:
Lesión intraepitelial de alto grado.
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA:
Adecuada (Presencia de componente de la ZT).
CLASIFICACION GENERAL:
Anormalidades epiteliales.
INTERPRETACION/RESULTADO:
Carcinoma epidermoide.
SISTEMA BETHESDA
ANORMALIDADES EN EL EPITELIO GLANDULAR.
Células glandulares atípicas.a.- Endocervicales.b.- Endometriales.c.- Glandulares atípicas.
Células glandulares atípicas, probablemente neoplásicas.
Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS).
Adenocarcinoma.
SISTEMA BETHESDA
ANORMALIDADES EN EL EPITELIO GLANDULAR.
Eliminar “significado incierto” en células glandulares atípicas.
“Células epiteliales atípicas” cuando no podemos definir si son de epitelio plano o de epitelio glandular.
10-40% AGC corresponden a LIAG.
SISTEMA BETHESDA
ANORMALIDADES EN EPITELIO GLANDULAR
Células glandulares atípicas, probablemente neoplásicas: Inciso para designar a aquellas características citológicas sugestivas pero no concluyentes de AIS.
AGS
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Presencia de componente
de la ZT).
CLASIFICACION GENERAL: Anormalidades epiteliales.
INTERPRETACION/RESULTADO: Células glandulares atípicas.
AGS
Celulas glandulares atipicas con cambios mas pronunciados que los inflamatorios pero insuficientes para decir neoplasico:
Criterios citomorfológicos
Grupos tridimensionales
Rosetas
Seudoestratificacion
“Emplumamineto”
Robelo Santos et al: Cytopathology 2008;19:34-43.
AGS
AGS zona de tranformacion sin alteraciones en la cromatina
AGS cromatina similar a las celulas endocervciles (circulo)
AGS no nucleolo
AGS
Correlación con biopsia
Favorece inflamatorio
75% inflamatorias
28% malignas
Favorece maligno
52% inflamatorias.
48% malignas.
Ann Diagn Pathol. 1998 Oct;2(5):312-7Cancer. 2000 Aug 25;90(4):207-14.
Ags FAVORECE NEOPLASICO
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Presencia de componente
de la ZT).
CLASIFICACION GENERAL: Anormalidades epiteliales.
INTERPRETACION/RESULTADO: Adenocarcinoma in situ.
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA:
Adecuada (Presencia de componente de la ZT).
CLASIFICACION GENERAL:
Anormalidades epiteliales.
INTERPRETACION/RESULTADO:
Adenocarcinoma.
SISTEMA BETHESDA
OTROS
Células endometriales en una mujer > 40 años.
Nota: “Las celulas endometriales correlacionan con la primera mitad del ciclo menstrual”
Disminuyo importantemente biopsias inecesarias. (p=0.0032)
J Low Genit Tract Dis 2007;11:69-72.
SISTEMA BETHESDA
CALIDAD DE LA MUESTRA:
Adecuada (Presencia de componente de la
ZT).
CLASIFICACION GENERAL:
Otros.
INTERPRETACION/RESULTADO:
Células endometriales en una mujer > 40 años.
SISTEMA BETHESDA
PATRON HORMONAL
Eliminado.
Correlación Cito-Histológica INCan
100175TOTAL
0.51Ca. invasorVPH
21.538LIAGVPH
49.587VPHVPH
23.541CervicitisVPH
4.58Normal/No representativ
o/
endocérvix
VPH
%NúmeroBiopsiaCitología
PATOLOGIA DEL CERVIXCITOLOGIA CERVICAL
Falsos negativos 15-30%
60-70% derivan de errores metodológicosAusencia de células atípicas en el frotisAbundante sangrado, necrosis, inflamación,
queratinización33% interpretación inadecuada
Alonso y col, Cáncer cervicouterino, 1a ed. 2000
CITOLOGIA CERVICOUTERINA
CALIDAD DE LA MUESTRA
De 31 378 frotis diagnosticados como NEGATIVOS
64% con ausencia de células endocervicales o de metaplasia escamosa
Diag Cytopathol 1994,10:10-14
Correlacion Cito-histologica
Sensibilidad Especificidad
Citologia 41% 77%
Colposcopia 80% 75%*
Eur J Gynaecol Oncol. 1998;19:120-2
Gynecol oncol. 2003;89:424-28
CITOLOGIA CERVICOUTERINA
CAUSAS DE FALLA EN EL MUESTREO
Características de la neoplasia: localización, tamaño, queratinización
Instrumentos de muestreo
Contaminantes, sangrado, inflamación
Frotis gruesos
Fijación inadecuada Alonso, Lazcano, Hernández; Cancer cervicouterino,2000
Factores que afectan la calidad de la muestra
• Sangre• Inflamación acentuada• Detritus celulares• Citólisis excesiva • Artificio por desecación• Escasa celularidad • Material extraño (lubricante)• Frotis grueso
Correlación Cito-Histológica INCan
100151TOTAL
2.644Adenocarcinoma
LIAG
9.9315Ca. epidermoide
LIAG
64.2397LIAGLIAG
9.9315VPHLIAG
13.2420CervicitisLIAG
%NúmeroBiopsiaCitología
Causas de discrepancia
52%
3%
25%
4%9%
7%
Muestreo colposcópico
Rastreo citológico
Error de interpretación
Error técnico
Muestreo citológicoCombinación de factores
Am J Clin Pathol 1995;103:594-597
CITOLOGIA CERVICOUTERINA
Tasas de Falsos negativos 15-30% 60-70% derivan de deficiente calidad de la
muestra
LA CALIDAD DE LA MUESTRA ES EL FACTORMAS IMPORTANTE PARA MEJORAR LASENSIBILIDAD DEL ESTUDIO CITOLOGICO
Alonso, Lazcano, Hernández; Cancer cervicouterino,2000ASCCP Practice Guidelines,J.Lower Genital Tract Dis 1997;1:100-106
Asc
Correlación con biopsia guiada por colposcopia:
44% Cervicitis.
38% lesión de bajo grado.
16% lesión de alto grado.
2% carcinoma.
Obstet Gynecol. 2003 Mar;101(3):481-9
PATOLOGIA DEL CERVIX
SISTEMA BETHESDA 2001
CATEGORIA ASC
Interpretación poco reproducible
ASC 5-17% NIC II III (biopsia)
ASC-H 24-94% NIC II III
0.1-0.2% Carcinoma invasor
JAMA, Abril 24,2002 vol 267 No 16
SISTEMA BETHESDA 2001
AGUS (1313 casos)
Dx. histológico definitivo en biopsias
50% se consideran dentro de límites normales
35.6% presentan algún tipo de Patología
19 % Lesiones no neoplásicas
10.4% Lesión intraepitelial escamosa
3.6% Adenocarcinomas
Diagn Cytopathology 2002;26:186-190
PATOLOGIA DEL CERVIX
AGS
Correlación con biopsia
Favorece inflamatorio
75% inflamatorias
28% malignas
Favorece maligno
52% inflamatorias.
48% malignas.
Ann Diagn Pathol. 1998 Oct;2(5):312-7Cancer. 2000 Aug 25;90(4):207-14.
PATOLOGIA DEL CERVIX
HISTORIA NATURAL DE LA LESION
INTRAEPITELIAL ESCAMOSA
REGRESION PERSISTENCIA PROGRESION
NICIII(%)
PROGRESION
CA INVASOR(%)
LIEBG
(NIC I)
57 32 11 1
LIEAG
(NIC II)
43 35 22 5
LIEAG
(NIC III)
32 56 - >12
CITOLOGIA LIQUIDA
VENTAJAS Aumento de la sensibilidad y especificidad
Menor porcentaje de extendidos no valorables
Menor porcentaje de ASCUS
Mejora la visualización de microorganismos
El tiempo de rastreo de la laminilla es inferior
Permite la realización de técnicas de biología molecular para detectar VPH(captura de híbridos, PCR, Hibridación in situ)
PATOLOGIA DEL CERVIX
CITOLOGIA LIQUIDA
DESVENTAJAS
Parámetros morfológicos diferentes a la citología convencional, su interpretación requiere de un entrenamiento especial.
Mayor costo.
PATOLOGIA DEL CERVIX
Citología liquida
CITOLOGIA CERVICOUTERINA
CAUSAS DE FALLA EN EL MUESTREO
Características de la neoplasia: localización, tamaño, queratinización
Instrumentos de muestreo
Contaminantes, sangrado, inflamación
Frotis gruesos
Fijación inadecuada Alonso, Lazcano, Hernández; Cancer cervicouterino,2000
VPH
Agregar estudio para detección de VPH incremento la sensibilidad en 15.3%.
Para deteccion de lesiones de lato grado el incremento puede ser de 0 al 30%
N Eng J Med 2007;18:1589-97Int J Cancer 2008;122:2835-41Eur J Cancer 2008;44:565-571
Acta Cytol. 2008 Mar-Apr;52(2):169-77.Links
Atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion:
cytohistologic correlation study with diagnostic pitfalls.
Mokhtar GA, Delatour NL, Assiri AH, Gilliatt MA, Senterman M, Islam S.
Cytopathology Department, Division of Anatomic Pathology, The Ottawa Hospital,
Faculty of Medicine, The University of Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada.
OBJECTIVE: In the current study, we explore the diagnostic parameters and pitfalls
in the follow-up of 123 cases of Pap smears diagnosed as high-grade atypical
squamous cells (ASC-H) at our institution. STUDY DESIGN: A computer database
search was performed from the archives of the Ottawa Hospital Cytopathology
Service for cases diagnosed with ASC-H between January 2003 and July 2005.
RESULTS: Follow-up of the 123 cases of ASC-H showed high grade squamous
intraepithelial lesion (HSIL) in 73 patients (59.4%), low grade squamous
intraepithelial lesion (LSIL) in 11 (8.9%), immature squamous metaplasia in 23
(18.7%), reactive squamous cell changes in 12 (9.8%), benign glandular lesions
(endocervical atypia, degenerated glandular cells) in 2 (1.6%) and atrophy in 2
(1.6%). In our study, 83 patients were younger than 40 years (67.4%), with biopsy-
proven HSIL found in 54 patients (65.1%). The remaining 40 patients (32.6%) were
older than 40 years of age, and follow-up biopsies showed HSIL in 19 patients
(47.5%). CONCLUSION: In our study, 59.4% of the cases that were diagnosed
cytologically as ASC-H were found to have HSIL on subsequent biopsies. This
correlation was stronger in patients below the age of 40 years (65.1% vs. 47.5%).
The cytopathologic feature most strongly associated with HSIL was the presence of
coarse nuclear chromatin (84%).