1
La Salud Materna y neonatal: Su relación con los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Desafíos de la protección social en salud para la población materno-infantil:Equidad, acceso y resultados en salud.
México, DF. Abril/2007.
Gustavo Bergonzoli.Salud Familiar y Comunitaria.OPS/OMS – México.
2
“La mortalidad materna ha sido una tragedia descuidada, y se ha descuidado porque las que sufren
son personas ignoradas, con menos fuerza e influencia
sobre cómo se emplean los recursos nacionales, son pobres, y por encima de todo, MUJERES.”
Dr. Mahler Conferencia de Maternidad sin Riesgo,
Nairobi, 1987
3
La Situación de la Mujer en la Región de America Latina
y el Caribe.
Algunos determinantes.
4
Hogares encabezados por mujeres.
•
CEPAL, 2003
5
Prevalencia del analfabetismo juvenil.
GUYANA
TRINIDAD Y TABAGO
URUGUAY
MARTINICA
ARGENTINA
ANTILLAS HOLANDESAS
CUBA
CHILE
BAHAMAS
COSTA RICA
PUERTO RICO
PARAGUAY
BELIZE
VENEZUELA
PANAMA
COLOMBIA
ECUADOR
MEXICO
PERU
BRASIL
REPUBLICA DOMINICANA
BOLIVIA
EL SALVADOR
HONDURAS
NICARAGUA
GUATEMALA
JAMAICA
0
10
20
30
40
50
60
Mujeres Hombres
CEPAL, 2003
6
La Magnitud del Problema
7
12
55
140
190
360
430
1100
0 200 400 600 800 1000 1200
Países Industrializados
UE/CIS y países Bálticos
Asia del este y pacífico
AL y Caribe
Medio Oriente y Africadel Norte
Sur Asia
Africa Sub-Sahara
Razón de Mortalidad Materna. [Por 100.000 nvr].Riesgo de morir.Africa/AL = 6.3AL/PIndus = 15.8
8
1200
3500
23000
33000
49000
155000
252000
0 50000 100000 150000 200000 250000 300000
Países Industrializados
UE/CIS y países Bálticos
AL y Caribe
Medio Oriente y Africadel norte
Asia del este y pacífico
Asia del Sur
Africa del sub-sahara
Muertes maternas, anuales. [Número absoluto].
9
Numero de muertes por año
0 200.000 400.000 600.000100.000 300.000 500.000
Mortalidad Perinatal, 1995483,000 muertes
Mortalidad 1 to 4 años., 1999154,366 muertes
Mortalidad Materna, 200223,000 muertes
187,074MortalidadInfantil ,1999334,061 muertes146,987
Neonatal Posnatal
Muertes materno-infantiles, por año, en ALC
10
24%
20%
15%
13%
13%
8%7%
HemorragiasCausas Ind.SepsisTrast. HipertAbortoOtras C. DirectParto Obst
23,000 MUERTES MATERNAS EVITABLES AL AÑO
Malnutrición femenina
Embarazos muy tempranos y seguidos
Pobreza y analfabetismo
Prácticas dañinas
Procedimientos innecesarios
Derechos humanos no satisfechos
Insuficiente acceso a Servicios de Planificación familiar.
Barreras:
Burocráticas [SS] Económicas Culturales Geográficas
Factores asociados
11
Mortalidad Infantil
Mortalidad Materna
Riesgo Relativo
3-5
35
Riesgo de Morir en ALC comparado con Estados Unidos y Canadá
12
Mortalidad Materna: Una Expresion de Inequidad
e Desigualdad.
13
523230
185174.1173
153123.6
10895
84.482.8
77.875.373.1
6865.2
57.843.6
38.530.5
13.48.9
0 100 200 300 400 500 600
HaitíBolivia
Perú
ParaguayEl Salvador
Guatemala
GuyanaHonduras
J amaica
ColombiaNicaragua
EcuadorR-Dominicana
BrasilPanamáMéxico
VenezuelaArgentina
Cuba
Costa RicaChileUSA
Razón de Mortalidad Materna. América Latina, 2005.
14CDC 2000
Tasas de Mortalidad Materna en Estados Unidos 1900 -2000
Preparación obstétrcia pobrePartos domiciliariosIntervenciones inapropiadas40% septicemia maternal60% Hemorragia /Eclampsia
Partos institucionales 90%Antibioticos, sangre,Cualificaciones médicas,Comites estatales, hospitalesGuías y estándares
LegalizaciónabortoPlanificación familiar
Embarazos ectépicosEmbolia pulmonarPre-eclampsia
0
100
200
300
400500
600
700
800
900
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 1997 2000
Per 100.000 nvr.
HAI
BOL
PER
HONJAMGUT
PAR
NICECUCOL
MEX
VENPANELS
BRA
CUBARGCOR
CHI
URU.
15
República Dominicana
(1996)
62
92
66
56
7366
74
25
83
40
25
51
23
46
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Urbana Rural
Atención prenatal según área de residenciaPersisten grandes diferencias entre mujeres
en áreas urbanas y áreas rurales
Guatemala (1999)
Bolivia (1998)
Perú
(1996)
Haiti
(1994) Fuente: AbouZahr y Wardlaw, 2002
% de mujeres que reportan 4+ atenciones prenatales
Nicaragua (1998)
América Latina / Caribé
16
Asegurar Intervenciones Basadas
en Evidencias
17
Calidad de Atención.
18
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
1990 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 01 02
Mortalidad Materna (por 100,000)
Atencíon calificada (%)
PARAGUAY
19
Atención Calificada del Parto y la Mortalidad Materna
% atención calificada del parto
Mue
rtes
Mat
erna
s p
or 1
0000
0 n.
v.
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
WHO, 2005.
20
Fuente: Banco Mundial,1998.
Partos atendidos por personal calificado
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
20% más pobre 2° 3° 4° 20% más ricaQuintiles de Ingreso
Peru
Bolivia15.1
92.4
13.3
81.6
Disparidades en el acceso a la atención calificada del parto
21
• Tasa de cesárea 25% (4-
42)
• Episiotomía 92%
• Manejo activo del parto 9%• Apoyo continuo durante el trabajo de parto y parto 5%
en establecimientos públicos
• Uso de cortico-esteroides antenatales en embarazos de pre-término 32%
Práctica Actual en ALC
22
Peso Normal.
8.68.8
27.3
14.8
40.5
Factores del partoCapacidad SSNSEconómicoMala PracticaInexlicable
Bajo Peso y Muy BP.
22.7
9.3
11.313.9
42.8
Factores del partoCapacidad SSNSEconómicoMala PrácticaInexplicable
Correlatos de Cesáreas, según peso al nacer. USA, 1995-98.
Fuente: Katherine Baiker, Kasey S. Bukles, and Amitabh Chandra. Geographic variation in the apropiate use of Cesarean delivery.Health Affairs 25(2006):w355-w367.Disponible en: http//:content.healthaffairs.org/cgi/content/full/hethaff.25.w355/DC1
23
5451.3
50
44.7
48.5
52.9
47.7
5350.6
46.8
72.670.8
63.965.2
62.4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
RMM
RM
M x
100
.000
nvr
Mortalidad Materna. México, 1990-2004.
Fuentes: APV-1990-1999.IBS – 2000-2004.
24
15.923.6
3232.1
35.738.2
39.34444.845.2
46.348.3
50.951.451.852.352.753.753.8
58.258.4
6161.9
7373.4
75.377.3
80.380.8
85.599.8
103.2
0 20 40 60 80 100 120
Nuevo León
Aguascalientes
Zacatecas
Coahuila
Sinaloa
Colima
Sonora
Baja California Sur
Morelos
Tamaulipas
Campeche
Michoacá
Quintana Roo
Yucatán
J alisco
Tabasco
Guanajuato
Chihuahua
Narayit
Tiaxcala
Querétaro
Baja California
D-Federal
San Luis Potsí
México
Hidalgo
Veracruz
Durango
Pueblo
Oaxaca
Guerrero
Chiapas
Tasa por 100.000 nvr
Mort. Materna, según estados. México, 2004.
25
Razón de Mortalidad materna por 100,000 nvr.
México, 2004.
Edo Mex. 74.3
Michoacan 48.3
Veracruz 77.3
26
T. Social X DSI 68.6 23.4II 61.5 17.4III 46.6 8.5IV 42.9 15.3V 43.8 19.7
F 4,27 = 2,7 p = 0.054Ftl 1,27 = 7,7 p = 0.010
TS1ChiapasGuerreroHidalgoMichoacánNayaritOaxacaTabascoTlaxcalaVeracruzZacatecas
TS2DurandoEdo. De MéxicoGuanajuatoMorelosPueblaSan Luís Potosí SinaloaYucatán
TS3ColimaJaliscoQuerétaroSonoraTamaulipas
TS4AguascalientesBaja CaliforniaBaja California SurChihuahuaCoahuila
TS5Dist. FederalCampecheNuevo LeónQuintana Roo
27
36.2
34.5
32.531.6
30.3 30.529.3
28.126.9
25.4 24.9
22.421.4
20.519.7
35.734.7
33.432
30.929.7
27.926.6
25.524.2
23.321.7
20.619.5
18.517.3
16.115
13.8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
EstimadaProyectada
Evolución de la Mortalidad Infantil. [Estimada].México, 1990-2004.
Meta [ODM,2015] = 11.9 x 1.000 nvr
Y = 36.8 – 1.145 (08)
13.8 x 1.000 nvr
Proyecatada = modelo autoregresivo.
Fuente: 1990-2000: APV. 2001-2004: IBS-SSA.
28
¿Qué hacer?
¿Qué funciona?
29
CUIDADOS OBSTÉTRICOS ESENCIALES (COE)
Manejo de emabarazos con patologías (anemia, diabetes) Tratamiento médico de las complicaciones obstétricas (hemorragia, sepsis, eclampsia) Procedimientos manuales (Remoción de placenta. Reparo de episiotomía [!?]) Monitorear la labor del parto (uso del partograma) Atención neonatal básica Intervenciones qurúrgicas [Cesárea] Anestesia [Resucitación] Sangre segura disponible Superar barreras
Inte
gra l
e s
Inte
gra l
e s
Bási
cos
Bási
cos
OMS,1993
Equidad, calidad y protección financiera.
30
Encuesta de 23 Hospitales: 9% de las mujeres con manejo activo
Aumentar el manejo activo del trabajo de partode 9% a 90% de todos los partos en ALC, resultará en:
Manejo Activo del Trabajo de Parto
770,000 hemorragias
170,000 hemorragia severa
140,000 transfusiones
31
Aumentar el uso de corticosteroides antenatales en los
embarazos de pre-término de 32% a 65%, resultará en:
Uso de corticosteroides antenatales en embarazos de pre-término
Tasa de mortalidad perinatal de 102 por 1,000 a 88 por 1,000 nacidos vivos
16,000 muertes menos en ALC anualmente
32
13%Lactancia materna
4%Parto limpio
2%Toxoide tetánico
2%Manejo de temperatura del neonato
1%ATB para ruptura prematura de membrana
3%Esteroides prenatales
2%Nevirapine y reemplazo de la alimentación
7%Materiales tratados con insecticidas
1%Tratamiento antimalárico prenatal
6%Antibióticos para sepsis
4%Resucitación neonatal
IMPACTO DE INTERVENCIONES NEONATALESProporción del total de muertes menores de cinco años evitable con
acceso universal a intervenciones seleccionadas
Fuente: Jones G et al. How many child deaths can we prevent this year? The Lancet. Vol 362, July 5, 2003.Estimaciones para los 42 países en desarrollo del mundo en los que se concentra el 90% de las muertes de menores de cinco años en 2000
33
INTERVENCIONES BASADA EN EVIDENCIAS PARA LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA
*Other direct causes include: ectopic pregnancy, embolism, anesthesia-related*Indirect causes include: anemia, malaria, heart disease
Hemorragia24%
Causas indirectas
20%*
Eclampsia
12%
Infecciones15%
Aborto Inseguro
13%
Parto obstrui
do8%
PartogramaMedicion altura sinfisis fondo, altura materna
Manejo activo del alumbramiento
Suplementacion con HierroTratamiento de MalariaTratamiento con AntiretroVirales para HIV
Sulfato de Magnesio
Anticoncepcion y Atencion Post
Aborto
AntibioticosInmunizacion con Toxoide tetanico
Parto limpio Otras Causa
sdirect
as8%*
34
Suplementacion con Calcio durante el embarazo para prevenir la desordeners hipertensivos y problemas relacionados (Cochrane Review)
Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley. Un cambio sustantivo se hizo a la revision anterior en Marzo 2, 2006.
Doce estudios de buena calidad fueron incluidos. El riesgo de presion arterial alta fue reducida con suplementacion de calcio
comparado con placedo. ( 11 estudios, 14,946 mujeres: (RR) 0.70, 95% intervalo de confianza (CI) 0.57 to 0.86).
Tambien hubo una reduccion del riesgo de pre-eclampsia asociada a suplementacion de calcio. (12 estudios, 15,206 women: RR 0.48, 95% CI 0.33 to 0.69). El efecto fue mayor para mujeres de mayor riesgo(5 estudios, 587 women: RR 0.22, 95% CI 0.12 to 0.42), y aquellas con bajo nivel de ingesta de calcio (7 estudios, 10,154 mujeres: RR 0.36, 95% CI 0.18 to 0.70).
Conclusiones de los revisores:Aparentemente, la suplementación con calcio puede disminuir en la mitad el
riesgo de preeclampsia, y reducir la rara ocurrencia del resultado ya sea muerte o morbilidad severa.
No hubo otros beneficios claros o daños
35
Bajo Peso – Pretérmino
• Administración de corticoides antenatales
– Reduce:
• SDR en 36%
• Hemorragia intraventricular en 70%
• Mortalidad neonatal en 37%
Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.
36
El Desafío:Las Metas de Desarrollo
del Milenio
37
Salud Materna e Infantil
Reducir la mortalidad en niños
Mejorar la Salud Materna
Responder a la epidemia del VIH/SIDA, combatir la malariay otras enfermedades
• Reducir en dos tercios, entre el 1990 y el 2015, la mortalidad en niños menores de 5 años. .
• Reducir en tres cuartos la mortalidad materna, entre el 1990 y el 2015
• Detener y reducir la diseminación del VIH/SIDA, la incidencia de la malaria y enfermedades, para el 2015
• Tasa de mortalidad en niños menores de 5 años
• Tasa de Mortalidad Infantil• Porcentaje de niños < 1 vacunados
contra el sarampión
• Razón de mortalidad materna• Porcentaje de partos atendidos
por personal calificado
• Prevalencia de VIH/SIDA en mujeres embarazadas de 15-24 años de edad
• % de uso del condón entre el uso de métodos anticonceptivos
• Uso del condón en la ultima relación sexual de riesgo
• % pobalción entre 15-24 años de edad con conocimiento sobre el VIH/SIDA
Objectivos Metas Indicadores
38
Mortalidad Materna 1995-2015 América Latina y el Caribe
Mortalidad materna Muertes maternas evitadas
0
25
50
75
100
125
150
175
200
1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 20150
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014nu
mbe
r of m
ater
nal d
eath
s pr
even
ted
razón de mortalidad materna constante
MDM
Elaboración basada en: OMS/UNICEF/UNFPA estimados. Bulletin WHO 2001;79 (3):182-193
en 1995 en 2015
188.6 47.2
razón de mortalidad materna número acumulado de muertes maternas evitadas 2000-2015
90,154
39
Velocidad de descenso anual promedio de la tasa de mortalidad en menores de 5 años en la Región de las AméricasComparación de los valores observados y los valores propuestos por las Cumbres Internacionales
2,6%
-0.4
4,5%
1,8%
2,9%2,4%
5,0%
1,2%1,8%
6,3%
7,8%
5,3%
10,1%
6,3%
3,1%
5,1%
6,4% 6,3%
Total Regional Haití Bolivia Guyana Honduras Nicaragua Perú Brasil México
Porcentaje de descenso anual promedioRegistrado en 2000-2003Necesario entre 2003 y 2015 para lograr el ODM 4
Fuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Niño y del Adolescente (FCH/CA), con base en datos de la Unidad de Análisis de la Situación de Salud y Tendencias (AIS). Organización Panamericana de la Salud (OPS). 2004.
Fuente: OMS, 2003
Intervenciones
• Auto cuidado y cuidado del recién nacido
• Búsqueda de atención
• Plan de parto y emergencia• Apoyo social durante el parto• Involucramiento de los hombres y otros tomadores de decisión• Concientizacion de familias e individuos de las necesidades y derechos de la salud materno-neonatal
Intervenciones • Conocimiento de la comunidad sobre las necesidades y derechos de la salud materno-neonatal
• Acciones comunitaria para apoyar la salud materno-neonatal• Enlaces de la comunidad con los servicios de salud
Intervenciones
• Atención para el embarazo normal enfocado en la atención neonatal
• Atención del parto (uso del partograma y manejo activo de la tercer estadio)
• Lactancia temprana exclusiva• Detección temprana y referencia oportuna de mujeres y niños con complicaciones en el embarazo• Planificación Familiar, control malaria, ITS/ITR• Prevención del VIH en las madres, incluyendo transmisión vertical
Intervenciones
• Manejo de las complicaciones durante el embarazo, parto y posparto
• Manejo de las enfermedades que afectan el embarazo y el parto
• Manejo de las complicaciones del neonato
Intervenciones
• Transfusión de sangre• Cesárea• Cirugía• Cuidados intensivos- mujer
• Cuidados intensivos- neonatos
Un continuo de atención y de cuidados
El Hogar:
Mujeres y Familias
La Comunidad
Nivel de atencion primaria:
Personal calificado
Nivel de Referencia:
Personal calificado, medicos, enfermeras
COEm
Cirujanos, enfermeras,
Neonatologos
Sistema de Referencia
41
PROTECCION EN SALUD MATERNO INFANTIL: ASUNTOS CLAVE
PARA MARCAR LA DIFERENCIA Asegurar que los esquemas de protección en salud materna e infantil incluya lo siguiente:
Mecanismos para aumentar el financiamiento de manera sostenida. [Eventos catastróficos]
Salud Materna, Neonatal e Infantil en el centro de los derechos a la salud.
Intervenciones basadas en evidencias en los paquetes de aseguramiento desde el hogar/ familia/comunidad y servicios.
Paquetes de aseguramiento universal que contribuyan a la disminución de las brechas (nivel socio-económico; urbano/rural; étnico).
Establecimiento de mecanismos de co-responsabilidad y rendición de cuentas.
Mantener el compromiso político.
Lograr la cobertura universal y mejoramiento de la calidad de la atención.
42
“Eliza Sommers había pasado por la fatiga de dar a luz y sabía
como toda mujer, que ese era el umbral de la muerte”.
Isabel Allende, Retrato en Sepia
43