Murcia, Junio 2004
Arrixaca
Facultad de MedicinaHospital Universitarioy cáncer de ovario
Ecografía
Juan Luis Delgado
Francisco García Sanchez
Introducción
Cáncer de ovario
Juan Luis Delgado
De todas las enfermedades ginecológicas, los tumores de los anejos plantean el más difícil de los problemas diagnósticos y brindan la menor recompensa por el mayor esfuerzo terapeútico.
Los tumores de ovario que aparecen con más frecuencia suelen ser de origen fisiológico,
producen síntomas agudos y reciben el tratamiento más radical.
Por el contrario los tumores malignos son los más letales y por lo general, permanecen ocultos hasta que son intratables. Mattingly, 1977
Criterios de detección
Cáncer de ovario
Juan Luis Delgado
Clínica Eco Marcadores Malignidad
+ + + Posibilidad superior al 75 %
- - - Posibilidad inferior al 5 %
? ? ? Control en 3-4 sem Si sospechar maligno
? ? ? Control en 3-4 semSi = / pensar benigno
Quistes funcionalesTumores quísticos benignosTumores sólidos benignosCáncer de ovario
Clasificación de masas ováricas
Cáncer de ovario
Quistes funcionalesTumores quísticos benignosTumores sólidos benignosCáncer de ovario
Quistes funcionalesTumores quísticos benignosTumores sólidos benignosCáncer de ovario
Quistes funcionalesTumores quísticos benignosTumores sólidos benignosCáncer de ovario
Juan Luis Delgado
Misión de la eco
Cáncer de ovario
Juan Luis Delgado
Establecer diagnóstico de quiste orgánico Evitamos yatrogenia en quistes funcionales
Despistaje del cáncer de ovario Riguroso seguimiento de las pacientes con riesgo
Eventual guía de punción Intervención diagnóstica y/o terapéutica
Sospechar la malignidad de los quistes orgánicos
Estado hormonal
Volumen anormal Persiste tumor anexial Hª. Familiar CA 125 > 35 UI/ml
Pacientes de riesgo
Cáncer de ovario
Premenopausia
Postmenopausia
Diagnóstico ecográfico
Cáncer de ovario
Hallazgos morfológicosAislados / Combinados (Score)
Aportación del Doppler colorCDI / Power Doppler
Modelos matemáticos
Nuevas tecnologías: Eco 3DDoppler angio / VOCAL
Diagnóstico ecográfico
Cáncer de ovario
TamañoEcoestructuraVascularización
Criterios ecográficos BENIGNIDAD
Cáncer de ovario
Estudio multicéntrico
Diámetro < 50 mm (<100 mm)Pared delgada y lisa
Totalmente anecógeno
Tabiques ausentes o < 3 mmNo papilas
No líquido en Douglas
Criterios ecográficos SOSPECHA
Cáncer de ovario
Estudio multicéntrico
Diámetro 50 - 100 mm
Pared lisa
Contenido sólido homogéneoTabiques > 3 mm
Ausencia de papilas
Líquido discreto en Douglas
Criterios ecográficos MALIGNIDAD
Cáncer de ovario
Estudio multicéntrico
Gran tamaño BilateralidadPared irregular Multilocular
Predominantemente sólido
Tabiques irregulares
Proyecciones papilares
Ascitis
SISTEMAS DE PUNTUACIÓN
Cáncer de ovario
AUTOR, AÑO S E VPP VPN
GRANBERG, 1990 87 49 31 93 SASSONE, 1991 90 74 65 36 DE PRIEST, 1993 88 40 28 93 LERNER, 1994 87 59 36 95 PREDANIC, 1996 86 83 32 98 FERRAZI, 1997 87 67 41 95
AUTOR, AÑO S E VPP VPN
GRANBERG, 1990 87 49 31 93 SASSONE, 1991 90 74 65 36 DE PRIEST, 1993 88 40 28 93 LERNER, 1994 87 59 36 95 PREDANIC, 1996 86 83 32 98 FERRAZI, 1997 87 67 41 95
El valor predictivo de la ecografía es mayor para las tumoraciones benignas que para las malignas.
DOPPLER COLOR
Cáncer de ovario
Criterio morfológico Doppler color
DOPPLER COLOR
Cáncer de ovario
Diferentes tipos de vascularización intratumoral ovárica
Kurjak, A; Kupesic, S.J. Clin Ultrasound 1990
Central Periférica
Periquística
Septo Papila
DOPPLER COLOR
Cáncer de ovario
Situación central
Intensa vascularizaciónSeñal difusaMapa irregularMapa irregularPresencia de shuntsPresencia de shuntsSeparaciones Separaciones vascularesvasculares desordenadasdesordenadasDiverso calibreDiverso calibre
Mapa vascular
DOPPLER COLOR
Cáncer de ovario
Situación periférica
Frecuentemente venasFlujo contínuoVel: < 20 cm/segVel: < 20 cm/seg
Mapa vascular
DOPPLER COLOR
Cáncer de ovario
Situación periquísticaMapa vascular
Frecuente en procesos funcionalesSeñal contínuaOrdenadasOrdenadasDisposición aisladaDisposición aisladaModerada Moderada vascularizaciónvascularización
DOPPLER COLOR
Cáncer de ovario
Situación periquísticaMapa vascular
¡OJO con cuerpo lúteo!GRAN SIMULADOR““Ring Fire”Ring Fire”Evitar confusión Evitar confusión explorando en 1ª explorando en 1ª fasefase
DOPPLER COLOR
Cáncer de ovario
Situación periquísticaMapa vascular
CÁNCER DE OVARIOSeñal entrecortadaSeñal entrecortadaMapa irregularMapa irregularVascularización Vascularización moderadamoderada
DOPPLER COLOR
Cáncer de ovario
Situación tabiquesMapa vascular
Diverso calibreOtros vasos Otros vasos intratumoralesintratumoralesSeñal contínuaSeñal contínuaIntensa vascularizaciónIntensa vascularización
DOPPLER COLOR
Cáncer de ovario
Situación papilarMapa vascular
BaseCentroCentroSeñal discontínuaSeñal discontínuaVarias papilasVarias papilas
DOPPLER COLOR
C de ovario
Mapa vascular
LOCALIZACIÓN DE LA SEÑAL COLOR (%)
Funcionales Tumores orgánicos Benignos Malignos
Central 0 7,7 90Periférica 100 92,3 10
Total 100 100,0 100
SEÑAL COLOR EN TUMORACIONES OVÁRICAS (%)
Funcionales Tumores orgánicos Benignos Malignos
Positivo 85,3 52 100Negativo 16,7 48 0
Total 100,0 100 100
Mercé , 1998
POWER DOPPLER 2D
Cáncer de ovario
Ventajas
Inconvenientes
Basada en la amplitud de frecuenciasRelativa independencia del ángulo de insonaciónNo “aliasing”Mayor sensibilidad a flujos de baja
velocidadDetecta mejor la presencia o ausencia de flujoDa idea mas global del mapa vascular
No da información sobre velocidad y dirección el flujo
Centrar el estudio en la porción ecogénica de unamasa definida como maligna en modo B.
DOPPLER PULSADO
Cáncer de ovario
Forma de la onda del Doppler pulsado.Resistencia vascular al flujo sanguíneo.Velocidades del flujo sanguíneo.
IP Indice Pulsatilidad
IR Indice Resistencia
PSV Velocidad Pico Sistólico
TAMXV Velocidad Media Máxima
Cut-off(1989-2002)
IR (0.40 – 0.80)IP (0.69 – 1.25)
DOPPLER PULSADO
Cáncer de ovario
Parámetro a evaluar Criterio
IR-IP VPS Notch grandes vasos Vasos intratumorales Visibles septos, papílas , cápsula IR-IP VPS
Vasos venosos Visiblesv>20 cm/s
Nuevo “SCORE”
Flujo color Cantidad de flujo
No captación AusentePeriférico EscasoCentral Moderado
Abundante
Velocimetría(VPS 10 cm/s y IR < 0,45)
velocidad / resistencia velocidad / resistencia velocidad / resistencia velocidad / resistencia
DOPPLER PULSADO
Cáncer de ovario
Morfología Doppler color Diagnóstico
Benigno Benigno Lesión benigna
Maligno Benigno Lesión dudosa (tumor benigno con posibilidad alteraciones malignas)
Benigno Maligno Masa sospechosa (tumor maligno en estadío inicial)
Maligno Maligno Lesión maligna
Eco + Doppler color
Cáncer de ovario
Eco 3D
Cáncer de ovario
Eco 3D
Cáncer de ovario
Eco 3D
Cáncer de ovario
Eco 3D + Doppler angio
Cáncer de ovario
Herramientas 3DVOCAL (VOlumen CALculation)
Herramientas 3D
Shell
VOCAL (VOlumen CALculation)
Herramientas 3D
VOCAL (VOlumen CALculation)
Eco y cáncer ovario
Conclusiones
La ecografía no sustituye al diagnóstico histológico
Formación quística no es equivalente a benignidad
Cuanto mas compleja es una masa más posibilidades de tumor maligno
No todas las masas sólidas son malignas
El Doppler color debe ser un test complementario a la ecografía convencional.
Los hallazgos ultrasónicos deben integrarse con la clínica y las determinaciones bioquímicasLa eco 3D abre nuevas vías de diagnóstico e investigación