Neuromonitorizacion Neuromonitorizacion en UCIen UCI
Oximetria Cerebral
Dr. Guillermo ParraUnidad de Cuidados IntensivosHospital Universitario Austral
Pilar - Argentina
Curso de Neurointensivismo, 2004
HomeostasisHomeostasis
AporteAporteO2O2
ConsumoConsumoO2O2
Problema en Problema en NeurocriticosNeurocriticos
HomeostasisHomeostasis
FiebreFiebre Convulsiones Convulsiones
ExitaciónExitaciónDolorDolor
Problema en Problema en NeurocriticosNeurocriticos
AporteAporteO2O2
ConsumoConsumoO2O2
FSCCaO2
Aporte de Oxigeno CerebralAporte de Oxigeno Cerebral
Conceptos Conceptos fisiopatologicosfisiopatologicos
Ley de Hagen Poiseuille
Flujo ∆ P x Κ x d4
8 x η x L
TAM x Κ x d4
8 x η x LFlujo:
P1 P2
Conceptos Conceptos fisiopatologicosfisiopatologicos
Ley de Hagen Poiseuille
PPC = TAM - PIC
P1 P2
TAM x Κ x d4
8 x η x LFlujo: PPC x Κ x d4
8 x η x LFSC
↓ PPC
Vasodilatación↑ VSC
↑ PIC
FisiopatologiaFisiopatologia
↓ FSC
Injuria cerebralInjuria cerebral
Medidas Medidas TerapeuticasTerapeuticas
↑ PPC
Vasoconstricción
↓ VSC
↓ PIC
↑ TAMDrenaje LCRHiperventilacionManitol
PIC / PPC
PbtO2
SjvO2 NIRS
CateterizacionCateterizacion del golfo de la yugular del golfo de la yugular(AVDO(AVDO22 - SjvO - SjvO22))
Relación FSC - CMRO2
Consumo cerebral de Oxigeno
Indices de metabolismo ( indice lactato-oxigeno)
CaO2CaO2CvO2
Dif. A-Y O2
CateterizacionCateterizacion del golfo de la yugular del golfo de la yugular(AVDO(AVDO22 - SjvO - SjvO22))
Consumo cerebral de O2
CaO2: (SaO2 x 1.34 x Hb) + PaO2 x 0.0031
CjO2: (SjO2 x 1.34 x Hb) + PjO2 x 0.0031
AVDO2 = CaO2 - CjO2 CMRO2 = AVDO2 x FSC
CEO2 = = =CMRO2
DO2
AVDO2 x FSC
CaO2 x FSC
AVDO2
CaO2
CateterizacionCateterizacion del golfo de la yugular del golfo de la yugular(AVDO(AVDO22 - SjvO - SjvO22))
Relacion FSC / Consumo cerebral de O2
FSC acoplado con CMRO2
CMRO2 = AVDO2 x FSCFSC = medición directa
Normales
AVDO2 no cambia
Robertson CS et al: J Neurosurg 70: 222-230,1989
Injuria cerebral
CateterizacionCateterizacion del golfo de la yugular del golfo de la yugular(AVDO(AVDO22 - SjvO - SjvO22))
Relacion FSC / Consumo cerebral de O2
CMRO2 = AVDO2 x FSCFSC = medición directa
Robertson CS et al: J Neurosurg 70: 222-230,1989
FSC desacople CMRO2
CMRO2 constante
AVDO2 refleja el FSC
CateterizacionCateterizacion del golfo de la yugular del golfo de la yugular(AVDO(AVDO22 - SjvO - SjvO22))
Relacion FSC / Consumo cerebral de O2
Robertson CS et al: J Neurosurg 70: 222-230,1989
AVDO2 = 2.9 ml/dl - 6.8 ml/dl FSC normal
AVDO2 = ↑ 6.8 ml/dl FSC disminuido
AVDO2 = ↓ 2.9 ml/dl FSC elevado
CateterizacionCateterizacion del golfo de la yugular del golfo de la yugular(AVDO(AVDO22 - SjvO - SjvO22))
Indices metabolicos
AVDO2 = ↓ 2.9 ml/dl FSC elevado = Hiperhemia
CMRO2 = AVDO2 x FSC
Robertson CS et al: J Neurosurg 70: 222-230,1989Cruz J. Et al: Acta Neurochir(Wien)42(supl):35,1988
FSC / CMRO2 CEO2CEO2 LactatoLactato
Indice Lactato-Oxigeno (LOI)Dif A-Y Lact
AVDO2= = ≤ 0.08
LOI ↑ Isquemia
CateterizacionCateterizacion del golfo de la yugular del golfo de la yugular(AVDO(AVDO22 - SjvO - SjvO22))
Indices metabolicos
AVDO2 = ↓ 2.9 ml/dl FSC elevado = Hiperhemia
Robertson CS et al: J Neurosurg 70: 222-230,1989Cruz J. Et al: Acta Neurochir(Wien)42(supl):35,1988
Ver CEO2 / LOI = Isquemia
Problema más importante Medicion intermitente
CateterizacionCateterizacion del golfo de la yugular del golfo de la yugular(AVDO(AVDO22 - SjvO - SjvO22))
Medicion continua de SjvO2
CateterizacionCateterizacion del golfo de la yugular del golfo de la yugular(AVDO(AVDO22 - SjvO - SjvO22))
AVDO2 SjvO2
• Muy buena correlacion entre valores tomados de SjvO2 por muestra de sangre y los leidos por oximetria continua• Permite discriminar episodios de caidas de FSC• Se correlaciona con la aparicion de isquemia cerebral y outcome
Andrews P. Et al: Br J Anaesth 67:553,1991Cruz J. Et al: J Neurosurg 79: 228,1993Sheinberg M. Robertson CS: J Neurosurg 76:212, 1992Feldman Z, Robertson CS: Crit Care Clin 13:51-77,1997
CateterizacionCateterizacion del golfo de la yugular del golfo de la yugular(AVDO(AVDO22 - SjvO - SjvO22))
AVDO2 SjvO2
Andrews P. Et al: Br J Anaesth 67:553,1991Cruz J. Et al: J Neurosurg 79: 228,1993Sheinberg M. Robertson CS: J Neurosurg 76:212, 1992Feldman Z, Robertson CS: Crit Care Clin 13:51-77,1997
SjvO2 normal 55 % - 75 %
↑75% Hiperhemia o ?
↓ 55% oligohemia
CateterizacionCateterizacion del golfo de la yugular del golfo de la yugular(AVDO(AVDO22 - SjvO - SjvO22))
Colocación
Acceso yugular interna
CateterizacionCateterizacion del golfo de la yugular del golfo de la yugular(AVDO(AVDO22 - SjvO - SjvO22))
Ubicación
•0.5 cm del techo del bulboRx Lateral•Por arriba del disco de C1/C2•Detrás de la mastoidesRx Frente•Entre margen inferior orbita y union C1/C2•Por encima de las linea intermastoidea
CateterizacionCateterizacion del golfo de la yugular del golfo de la yugular(AVDO(AVDO22 - SjvO - SjvO22))
De que lado lo colocamos ?
Lado más comprometido Lado dominante•TC foramen yugular•Compresion y elevacion PIC•75 % lado derecho
32 pacientes con cateteres en el golfo bilateral. Diferencia promedio fue del 5.32 %Recomiendan:Recomiendan: No canular los 2 yugulares, colocar el cateter del lado dominante.
Stocchetti N et al: Neurosurgery 34:38-44, 1994
CateterizacionCateterizacion del golfo de la yugular del golfo de la yugular(AVDO(AVDO22 - SjvO - SjvO22))
Validez de mediciones:
41 pacientes con TEC, Disminucion del FSC cuando cae la PPC, correlacionada con Doppler trancraneal y SjO2.Causas: Hipertension endocraneana , Hipoxia, Hipotension , ↓ PCO2 Chan K., Miller J.: J. Neurosurg77: 55-61,1992
100 pacientes bajo neurocirugia por aneurismas, hematomas o tumores. 60% Cx aneurismas mostro al menos 1 episodio de SjO2 < 50%Causas: Hipertension endocraneana , Hipoxia, Hipotension , ↓ PCO2Los que tuvieron desaturacion tuvieron mas deficit neurologico Matta B. At al:Anesth Analg 79:745,1994
CateterizacionCateterizacion del golfo de la yugular del golfo de la yugular(AVDO(AVDO22 - SjvO - SjvO22))
Validez de mediciones:133 pacientes en Cirugia cardiovascular (CRM), 23 % de los pacientes tuvo Al menos una SjO2 < 50 % , estos pacientes presentaron deficit neurologicos Croughwell N. et al.:Ann Thorac Surg 58:1702,1994
Disminucion de mortalidad de 36% a 6 % en aquellos que se uso para su monitoreo intra operatorio SjO2, en cirugia de reparacion de aorta toracica. Okada M. et al: J.Thorac Surg 46:668,1993
50 pacientes en endarterectomia carotidea,presentaron disfuncion neurologicaquienes tuvieron SjO2 < 50 % Lyons C. et al.:Ann Surg 160:561,1994
CateterizacionCateterizacion del golfo de la yugular del golfo de la yugular(AVDO(AVDO22 - SjvO - SjvO22))
Validez de mediciones:149 pacientes con TEC, 1 caida de SjO2 debajo de 50 % (mas de 10 min)duplicala tasa de mortalidad y peor pronostico; con multiples episodios se aumenta 4 veceCon 1 episodio de SjO2 mal pronostico aumenta desde 55 a 70%Multiples episodios de SjO2 solo 9% buen pronostico Gopinath S. Robertson C.: J Neurol Neurosurg Psychiatry 57:717,1994
353 pacientes con TEC, prospectivo cohorte grupos matcheados, 178 tratamientoGuiado por SjO2 y CEO2 y 175 según concepto PPC dirigidoMortalidad 9% (grupo SjO2/CEO2) vs. 30 % (grupo PPC dirigido) Cruz J: Crit Care Med 26:344-351,1998
CateterizacionCateterizacion del golfo de la yugular del golfo de la yugular(AVDO(AVDO22 - SjvO - SjvO22))
Limitaciones:Medicion intermitenteMedicion GlobalMedicion invasivaCosto del cateter
Posicion / estado del cateterSituaciones de anemia (Hb < 9 gr%)Recalibrarlo cada 8 a 12 Hs.
Consideraciones:
Espectroscopia cercana a losEspectroscopia cercana a losinfrarrojos ( NIRS)infrarrojos ( NIRS)
SO2 90-95% SO2 54-70%
Arterial20%
Venoso75%
Capilar5%
Espectroscopia cercana a losEspectroscopia cercana a losinfrarrojos ( NIRS)infrarrojos ( NIRS)
Mediciones:•Siempre en frontal•Regional ( sector debajo del sensor)•Medicion continua•Es no invasivo
Valores de referencia: rSO2 47-80%
• Disminucion de > 20 % significativo • Ver tendencia
Fallon P and Roberts I: Lancet 342:1425, 1993 Ann Thorac Surg 56:1473, 1993 Eur J CardioThorac Surg 8:130,1994
Espectroscopia cercana a losEspectroscopia cercana a losinfrarrojos ( NIRS)infrarrojos ( NIRS)
Validación:Confiable en detectar alteraciones de flujo en procedimientos Neuroendovasculares Hernandez G. Dujovny M. :AJNR 16:1618–1625, Sep 1995
Caida de saturacion debajo de 47%, marcador de isquemia y alteracion EEGEn pacientes bajo endarterectomia carotidea Kuroda S. et al : Surg Neurol 45:450, 1996
En pacientes con TEC, mala correlacion con SjO2, 30 % de desaturaciones Y caidas de FSC, no vistas por rSO2 Prough DS. et al : Crit Care Med 26:1624, 1995
Espectroscopia cercana a losEspectroscopia cercana a losinfrarrojos ( NIRS)infrarrojos ( NIRS)
Limitaciones:Medicion regionalPresencia de sangre extravascular en sector de lecturaColocacion del sensorLuz fuerte en el ambienteFijacion del sensorValores umbrales muy amplios y erraticos
Taylor D. : New Horizons 4:420, 1996Haitsma I. et al: Curr Opin Crit Care 8:115, 2002
PresionPresion tisular de Oxigeno tisular de OxigenoPbtOPbtO22
Licox®
Neurotrend®
PresionPresion tisular de Oxigeno tisular de OxigenoPbtOPbtO22
Colocacion y medicion:
IntracerebralMuestra 17 mm2
Tejido sano Vs. Enfermo1 a 2 Hs. Calibracion
Licox® Valor normal Valor normal >> 35 35 mmhgmmhg valor valor patologico patologico < 10 < 10 mmhgmmhg
Neurotrend® Valor normal Valor normal 40 40 mmhgmmhg valor valor patologicopatologico < 19 < 19 mmhgmmhg
Sarrafzadeh A. Unterberg A. :Current Neurology and Neuroscience Reports 2003, 3:517-523
PresionPresion tisular de Oxigeno tisular de OxigenoPbtOPbtO22
Determinacion de valores normales:
Evaluacion de oximetria en cerebro de craniectomias por tumoresValor en tejido normal PbtO2 47.9 mmhg. En tejido edematizadoPbtO2 33.7 mmhg. Promedio PbtO2 40 mmhg (Licox) Meixenberger J.: Acta Neurochir Suppl 53:58-63,1993
14 pacientes en neurocirugia vascular, medicion de flujo por Spect Valor en tejido no comprometido PbtO2 37 mmhg. Valores criticos para detectar isquemia PbtO2 20 mmhg/ PCO2 60 mmhg / Ph 7.0. (Paratrend) Hoffman W.:Anesth & Analg 82: 582-586,1996
PresionPresion tisular de Oxigeno tisular de OxigenoPbtOPbtO22
Validación en TEC:
22 pacientes con TEC grave, medicion de PIC/PPC/SjO2/PbtO219 pacientes con valores bajos de PbtO2 que mejoran dentro de 24 Hs.Con PbtO2 < 5 mmhg mortalidad 80% (4 de 5)PbtO2 > 5 mmhg 6.25 % (1 de 16). No buena correlacion SjO2/PbtO2 Van Santbrink H. Et al: Neurosurg 38:21-31, 1996
15 pacientes con TEC grave, buena correlacion en medicion de eventosCuando SjO2 < 50 % - PbtO2 < 10 mmhg.Con PPC siempre > 60 mmhg, no caidas de PbtO2 ni SjO2 Kienning K. Et al:J Neurosurg 85:751–757, 1996
PresionPresion tisular de Oxigeno tisular de OxigenoPbtOPbtO22
Validación en TEC:24 pacientes con TEC grave, medicion de PbtO2 y pronosticoBuen outcome (GOS 5) PbtO2 39 mmhg., Deficit leve a moderado (GOS 3-4) PbtO2 31 mmhg., Con PbtO2 < 19 mmhg (GOS 1-2) Zauner A. Et al:J Neurotrauma 13:619, 1996
42 pacientes con TEC grave, medicion de PbtO2 y pronosticoSe observo PbtO2 bajas durante las 1° 24 hs. Cuanto mas tiempo con PbtO2 < 15 mmhg. ↑ morbimortalidad Cualquier episodio de PbtO2 < 6 mmhg, ↑mortalidad sin importarel tiempo de duracion Valadka A. Et al:Crit Care Med 26:1576, 1998
PresionPresion tisular de Oxigeno tisular de OxigenoPbtOPbtO22
Valadka A. Et al:Crit Care Med 26:1576, 1998
PresionPresion tisular de Oxigeno tisular de OxigenoPbtOPbtO22
Validación en TEC:
101 pacientes con TEC grave, medicion de PbtO2 y pronosticoCon PbtO2 < 10 mmhg. por mas de 10 min, ↑ mortalidad Si permanece por 30 minutos odds ratio para mortalidad 3.8
Aumenta 50 % mortalidad:PbtO2 < 5 mmhg. por 30 minPbtO2 < 10 mmhg. por 1 h 45 minPbtO2 < 15 mmhg. por 4 horas van den Brink W. Et al: Neurosurgery 46:868, 2000
PresionPresion tisular de Oxigeno tisular de OxigenoPbtOPbtO22
Validación en TEC:
van den Brink W. Et al: Neurosurgery 46:868, 2000
PresionPresion tisular de Oxigeno tisular de OxigenoPbtOPbtO22
Validación en TEC:
20 pacientes con TEC grave, medicion de PbtO2 y MicrodialisisEvaluacion de mejoria en PbtO2 con aumento de PaO2 y PPC. PPC optima 78 mmhg en promedio. Autores recomiendan > 70Al aumentar Fio2 mejora PbtO2 Reinert M. Et al:Acta Neurochir 145:341,2003
PresionPresion tisular de Oxigeno tisular de OxigenoPbtOPbtO22
Validación en TEC:93 pacientes con TEC grave, evaluacion de outcome . 2 grupos:Estrategia PIC/PPC : objetivo PIC ↓ 20 mmhg / PPC ↑ 70 mmhg Estrategia PbtO2 : objetivo PbtO2 ↑ 10 mmhg
Meixensberger J. Et al:J Neurol Neurosurg Psychiatry 74:760, 2003
PresionPresion tisular de Oxigeno tisular de OxigenoPbtOPbtO22
Validación en HSA:30 pacientes bajo cirugia clipado aneurisma, 15 sin HSA(control)15 con HSA Medicion PbtO2 para detectar isquemia / efecto de desfluorano Hoffman W. Et al:Anesthesiology 92:442–6,2000
PresionPresion tisular de Oxigeno tisular de OxigenoPbtOPbtO22
Validación en HSA:
10 pacientes con HSA, medicion con neurotrend PbtO2/PbCO2/PHb
7 sin vasoespasmo PbtO2> 20 mmhg /PbCO2 40 mmhg/ PHb 7.10-7.20
3 con vasoespasmo PbtO2< 20 mmhg /PbCO2 60 mmhg/ PHb 6.7 Charbel F. Et al: Surg Neurol 54:432, 2000
OximetriaOximetria cerebral: conclusiones cerebral: conclusionesCual es mejor ?Cual es mejor ?
NIRS: Mucha dispersion de valoresMedicion muy regionalNo validado para injurias agudasProblemas metodologicos
Usos actuales:Monitoreo en cirugia
Monitoreo pediatrico
OximetriaOximetria cerebral: conclusiones cerebral: conclusionesCual es mejor ?Cual es mejor ?
PbtO2: Medicion local (17 mm2)Medicion exacta y validadaTecnologia confiableMuy invasivo
SjVO2: Medicion GlobalMedicion exacta y validadaTecnologia confiableInvasivo
Vs
OximetriaOximetria cerebral: conclusiones cerebral: conclusionesCual es mejor ?Cual es mejor ?
PbtOPbtO22 VsVs SjvO SjvO22 15 pacientes con TEC grave, buena correlacion en medicion de eventosCuando SjvO2 < 50 % - PbtO2 < 10 mmhg.El cateter de PbtO2 menor mantenimiento Kienning K. Et al:J Neurosurg 85:751–757, 1996
65 pacientes con TEC grave, buena correlacion en medicion de eventosCuando SjvO2 < 50 % - PbtO2 < 8 mmhg.SjvO2 mejor para isquemia por ↓ PCO2PbtO2 mejor para detectar isquemia regionalLos 2 detectan bien isquemia por HTE/Hipotension / Hipoxia Gopinath S. Et al:Crit Care Med 27: 2337, 1999
OximetriaOximetria cerebral cerebralConclusionesConclusiones
PbtOPbtO22 VsVs SjvO SjvO22
Monitoreo Monitoreo PIC/PPC PIC/PPC •A todos los pacientes con injuria cerebral•No esta determinada la PPC optima ( recomendación > 70 mmhg)•Deteccion de isquemia e infarto con PPC > 70 mmhg•Se requiere “optimizacion de PPC”
•Muy sensibles para detectar isquemia cerebral•Ayudan a “optimizar la PPC”•Guian la Terapeutica / Baja tasa de complicaciones•Mejora outcome de los pacientes
Meixensberger J. et al:J Neurol Neurosurg Psychiatry 74:760, 2003Mass A. et al: Curr Op in Crit Care Med 6:281,2000Valadka A. et al: Neurosurg Focus 9:1, 2000Gracias V. et al:J Trauma.56:469 ,2004.
Muchas Gracias Muchas GraciasMuchas Gracias