Nutrición en el Adulto MayorNutrición en el Adulto Mayor
José Francisco Parodi GarcíaMédico Geriatra
José Francisco Parodi3
Marco LegalMarco Legal “en materia de nutrición y alimentación, se ha
detectado como problema principal de los adultos mayores el mantener hábitos alimenticios y nutricionales poco saludables, aparte de la insuficiente dieta-calórico-proteica que afecta en mayor medida a los que viven en situación de pobreza. No se conoce con exactitud la magnitud de la población adulta mayor (AM) que padece desnutrición y malnutrición”[i]
[i] Lineamientos de Política para la Personas Adultas Mayores. Diario El Peruano. 3 de Julio del 2000, pag 189672.
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Importancia de la NutriciónImportancia de la Nutrición
Modula el envejecimiento Sustrato de enfermedades crónicas Determinante para la longevidad Frecuente desnutrición en personas mayores
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Déficit en. Puede asociarse...
ProteínasMala cicatrización de heridas, úlceras de presión, afectación inmunológica, atrofia y debilidad muscular
Ingesta calórica Atrofia y debilidad muscular
Vitamina D Ostoporosis debilidad muscular.
Folato Anemia macrocítica, deterioro cognitivo.
Vitamina CMala cicatrización de heridas, equimosis. Enf cardiovascular?, Cáncer?
Vitamina B6 Neuropatía periférica, confusión, encefalopatía.
Vitamina B12Anemia macrocítica, confusión, ataxia, alteración de la propiocepción.
Vitamina B1
(tiamina)Beri-beri, Wernicke.
Vitamina B3
(Niacina)Pelagra, demencia.
Acido Pantoténico Degeneración mielínica.
Vitamina EDegeneración espinocerebelosa; axonopatía periférica, Demencia?. Cáncer?.
Hierro Anemia microcítica, debilidad.
Zinc Disminución del apetito, mala cicatrización, disgeusia.
Calcio Osteoporosis, aumento del riesgo de fracturas.
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EpidemiologíaEpidemiologíaun 5% de los AM aparentemente sanos
en la comunidad pueden presentar malnutrición calórico-proteica cualquiera que sea el instrumento de valoración utilizado, y que estos mayoritariamente constituirían la población de futuros hospitalizados[i] [i] Alix E, Constants T. Epidemiología de la malnutrición proteicoenergética en los ancianos. Año Gerontológico (Vol 12). Glosa Editores. Barcelona, 1999; pags 37-55.
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EpidemiologíaEpidemiología17 – 44% de AM con problemas
médicosel 30 – 65% de aquellos con patología
quirúrgica.50 – 80% de los ingresados en una
residencia presentaron un problema de malnutrición.[i] [i] Sullivan DH. The role of nutrition in increase morbilidity an mortality. Clin Geriatr Med. 1995; 11: 661-674.
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EpidemiologíaEpidemiología Hospitalizados: prevalencia de desnutrición
hasta un 65%. Reconociendo que tras periodos de
hospitalización mayores a 2 semanas, hasta ¾ partes de los AM que tenían parámetros nutricionales normales a su ingreso experimentan un deterioro de los mismos [i],[ii]
. [i] Weinster RL, Hunkler EM, Krumdieck CL, Butterworth CE. Hospital malnutrition: a prospective evaluation of general medical patients during the course of hospitalization. Am J Clin Nutr 1979; 32: 418-26.[ii] Agradi E, et al. Hospital Malnutrition: Incidence and prospective evaluation of general medical patiens during hospitalization. Acta Vitaminol Enzymol 1984; 6: 235-42.
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EpidemiologíaEpidemiología EEUU. Sólo se realizó un diagnostico de
nutrición en el 52% de pacientes que ingresaron al hospital con un peso igual o inferior a 45,4 Kg y otros criterios antropométricos de malnutrición, además en más del 75% de los casos no se hicieron recomendaciones al respecto al alta.[iii]
– [iii] Manson A. Shea S. Malnutrition in elderly ambulatory medical patients. Am J PublicHealth 1991; 81:1195-97.
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Epidemiología En el PerúEpidemiología En el Perú
12 y el 25% de AM presentaron déficit y bajo peso.
– Pajuelo J. Situación Nutricional del Geronte en el Perú. IX Congreso nacional de Medicina Interna. Lima 1996.
prevalencia de malnutrición proteíno- calórica de 36%. Obesidad fue de 42%.
– Sandoval L, Varela L. Evaluación del estado nutricional de pacientes adultos mayores ambulatorios. Rev Med Herd 1998 9 (3):104-7.
21.1% de malnutrición entre pacientes del Programa de Visita Domic., dependientes para AVD.
– Parodi JF. Estudio del cuidador del paciente Adulto Mayor en el Centro Geriátrico Naval. Tesis para optar el título de Especialista en Geriatría. 2000.
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1
4768
25
0
50
100
N : 150
IMC
Adelgazado Normal Sobrepeso Obesidad
10239
0
100
200
N : 150
ICC
Normal
Anormal
8358
0
50
100
N : 150
CA
Normal
Anormal
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Factores que influyen en el Estado Nutricional del AM (1)
Factores que influyen en el Estado Nutricional del AM (1)
Cambios en el modo de vidaCambios en el modo de vida Pluripatología Polifarmacia Disminución de la actividad física y ejercicio.Hábitos como el tabaquismo y alcoholismo.
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CLASE FÁRMACO NUTRIENTE AFECTADO
Antiácidos Bicarbonato SódicoHidróxido de Aluminio
Folato, fosfato, calcio, cobre.
Anticonvulsivantes Fenitoína, fenobarbital, primidona, Ac. Valproico.
Ac. Fólico, Vitamina D, K, carnitina.
Antibióticos Tetraciclina.Gentamicina.Neomicina.Trimetropin.Isoniazida.
Calcio.K, Mg.Grasa, nitrógeno.Folato.Vit B6, D, niacina.
Antinflamatorios Sulfasalacina.Colchicina.Corticoides.
Aspirina
Folato.Grasa, Vit B12.
Vitamina D, Calcio.Ac. Ascórbico.
Antineoplásicos Metrotexato.Cisplatino.
Folato, Ca.Mg.
Anticoagulantes Warfarina Vitamina K.
Antihipertensivos Hidralazina. Vit B6.
Diuréticos Tiazidas.Furosemida.Triamtirene
K, Mg.K, Ca, Mg.Folato.
Antisecretores Gástricos Cimetidina, ranitidina.Omeprazol
B12. Ca, K, folato.
Vit. B12, Ca, folato, Ca, Zn.
Hipolipemiantes Colestiramina.Colestipol.
Grasa.Vit. K, A, B12, folatos.
Laxantes Aceites minerales, fenoftaleína.Senósidos.
Carotenos, retinol, Vit. D y K.Grasa, K, Ca.
Psiquiátricos Clorpromacina. Riboflavina.
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Factores que influyen en el Estado Nutricional del AM (2)
Factores que influyen en el Estado Nutricional del AM (2)
Cambios fisiológicos en el AM Cambios metabólicos.
Cambios Gastrointestinales.
Cambios en órganos de los sentidos.
Cambios respiratorios.
Cambios renales.
Cambios en composición corporal.
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Boca Disminuye el olfato y gusto.Menor potencia masticadora.Atrofia de papilas gustativas.Pérdida de piezas dentarias.Boca seca, con dificultad para masticación, formación del bolo y deglusión.Esófago Menor tono del esfínter esofágico superior.Retraso en la relajación tras deglusión.Incrementos en la presión de contracción faríngea.
Estómago Algunos refieren que no existe atrofia gástrica fisiológica, la secreción gástrica es normal. Otros mencionan alteración del medio ácido.Aumenta el tiempo de vaciamiento para líquidos, no para sólidos.
Intestino Delgado. Probable disminución de la absorción de calcio.Disminución en la concentración de receptores para vitamina D.
Motilidad Gastrointestinal. Retraso del tránsito intestinal.Mayor sensibilidad a hormona tiroidea.
Organos sensoriales. Deterioro de visión y audición.Atrofia de receptores olfatorios.Interferencia de relaciones sociales durante la ingesta.
Función respiratoria. Disminución de la capacidad respiratoria.Limitación de actividades con disminución del gasto calórico.
Función Renal. Disminución en la capacidad de concentración urinaria.Requiere mayor cantidad de agua para evitar uremia.
Modificado de Cuesta & Matía[i] [i] Cuesta F, Matía P. Requerimientos Energéticos y de macronutrientes en el anciano. Clínicas Geriátricas XV 1999; pag 62.
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SISTEMA INTERRELACIÓN CON NUTRICIÓN
Cambios Metabólicos Aumento de la intolerancia a la glucosa.Rol del Zn en las concentraciones del factor de crecimiento insulina-like I (IGF-I), que a su vez desempeña papel importante en la formación ósea y metabolismo proteico.
Masa muscular Sarcopenia.
Óseo Masa ósea disminuida y su relación con ingesta de Ca, Vit.D y Ac. Ascórbico.[i] [ii], [iii].La hipoalbuminemia como marcador pronóstico en las cirugías de cadera, sus complicaciones y recuperación funcional[iv]
Sistema Inmunitario La síntesis de prostaglandinas y leucotrienos puede verse modificada por distintos nutrientes como la vitamina C, Se, Cu.La producción de citoquinas por los monocitos se afecta en malnutridos. Alteración de IL-2 en desnutridos[v]El déficit de Zn se ha asociado ha asociado con un defecto en el funcionamiento de linfocitos T en AM sanos-
Sistema Nervioso Relación de déficit de vitaminas con manifestaciones neurológicas.
Sistema vascular Aceleración en la pérdida de respuesta de los receptores beta-adrenérgicos con el envejecimiento, ligada a la restricción alimentaria[vi].Envejecimiento se asocia con elevaciones moderadas en los niveles de homocisteína y aumento de factores de riesgo cardiovascular.El metabolismo de la homocisteína intervienen vit B6, B12.
Frecuencia de enfermedades influyentes (caquexia respiratoria, cardíaca).Tejido Adiposo Aumento con la edad y redistribución, concentrándose, fundamentalmente a nivel de abdomen y
caderas.Tendencia a perder grasa subcutánea y aumentar su disposición en áreas más profundas periviscerales.
[i] Utiger RD. The need for more Vitamin D. NEJM 1998;:828-29.
[ii] Falch JA, Mowe M, Bormer T. Low levels of serum ascorbic acid in elderly patients with hip fracture.
[iii] Thomas MK, Lloyd Jones DM, Thedban RI, et al. Hypovitaminosis D in medical inpatiens. NEJM 1998; 338: 777-783.
[iv] Van Hoang H, Silverstone FA, Leventer S, Wolf-Klein GP, Foley CJ. The effect of nutritional status on length of stay in elderly hip fracture patients. J Nutr Health & Aging 1998; 2:159-61.
[v] Rosenthal A. Interleukin-2, its receptor and nutrition in older adults: a review. The Journal of Nutrition, Health & Aging. Vol 3, N3 1999.[vi] Kelley GR, Herlihy JT. Food restriction alters the age-related decline en cardiac beta-adrenergic responsiveness. Mech Ageing Dev 1998; 103:1-12.
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Determinantes de la composición corporalDeterminantes de la composición corporal
Edad Herencia Nivel de actividad física Patrón alimentario
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Dos compartimentos: Masa MagraDos compartimentos: Masa Magra
Tejido libre de grasa Agua, proteínas, minerales Gran actividad fisiológica y metabólica
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Masa de GrasaMasa de Grasa
Deposito de capacidad amplia Triglicérido (83%), agua (15%), proteínas (2%)
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Composición Corporal y EnvejecimientoComposición Corporal y Envejecimiento
Disminución de la masa celular total Disminución del tejido funcionante Disminución de la proteína corporal total Disminución del agua corporal total Disminución de la densidad ósea
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Incremento y redistribución de la masa de grasa
Incremento y redistribución de la masa de grasa
Cambios neuroendocrinos Disminución de la tasa metabólica basal Sedentarismo
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Cambios de la masa muscularCambios de la masa muscular
25% del peso total al nacimiento 45% durante la juventud 27% después de los 70 años Causas neuroendocrinas y disminución del nivel
de actividad Perdida de la eficiencia mecánica
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¿ Alteraciones del metabolismo proteico ?¿ Alteraciones del metabolismo proteico ? Disminución de la asimilación proteica. Mala absorción relativa de aminoácidos. Renovación proteica 20 – 30% menor que en los
adultos.(1)
Reducción de la disponibilidad de aminoácidos para la síntesis proteica con pobre reutilización de aquellos(2).
Síntesis proteica elevada con recambio metabólico rápido (tendencia al catabolismo).
1 La Tullaye. J. Besoins nutritionnels du 3 age. Diet Med 1988; 1;3-11La Tullaye. J. Besoins nutritionnels du 3 age. Diet Med 1988; 1;3-11
22 Ingenbleck Y, L´ alimentation de la personne agee. Re Med Suisse Romande 1988; 6, 465-468.Ingenbleck Y, L´ alimentation de la personne agee. Re Med Suisse Romande 1988; 6, 465-468.
33 Young VR. Protein and amino acid metabolism with reference to aging and elderly. Prog Clin Biol Res Young VR. Protein and amino acid metabolism with reference to aging and elderly. Prog Clin Biol Res 1990; 326; 279-300.1990; 326; 279-300.
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Implicancias metabólicas de la reducción del volumen muscular
Implicancias metabólicas de la reducción del volumen muscular
Reducción de la tasa metabólica basal Reducción de la capacidad aeróbica Resistencia a la insulina / Intolerancia a la
glucosa Merma en la reserva de aminoácidos / glutamina
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Agua: cambios con el envejecimientoAgua: cambios con el envejecimiento
Reducción absoluta (volumen total) Reducción relativa (variación porcentual) Menor hidratación de la masa magra Reducción proporcional del intravascular Menor eficacia de los mecanismos de
compensación
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Otros cambios bioquímicosOtros cambios bioquímicos
Estabilidad relativa del sodio Disminución del Potasio corporal total Disminución del Calcio corporal total Disminución de Mg corporal total Disminución de Fósforo corporal total Disminución del Nitrógeno corporal total Incremento de las reservas de hierro
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Cambios en la masa de grasaCambios en la masa de grasa
Incremento absoluto y relativo Más grasa en las mujeres que en los hombres Redistribución de la grasa. Modelo androide Internalización Disminuye después de los 80 años
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Factores que influyen en el Estado Nutricional del AM (3)
Factores que influyen en el Estado Nutricional del AM (3) cambios psicológicos
patrones de conducta y hábitos alimenticios adquiridos por muchos años EnfermedadViudez.Hospitalización larga.Hábitos alimentarios rígidos.Desinterés.Patología del cónyuge o cuidador.Alejamiento de la familia.Pérdida del poder adquisitivo.Incapacidad física.
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Funciones Fisiológicas, envejecimiento y necesidades nutritivas. Principales interrelaciones
Funciones Fisiológicas, envejecimiento y necesidades nutritivas. Principales interrelaciones
MENOR REQUERIMIENTO ENERGÉTICO.Pérdida de masa muscular.Menor actividad
MAYORES REQUERIMIENTOS PROTEICOSMenor tasa de síntesis proteica.
MAYOR NECESIDAD DE FIBRADerivada en las pérdidas en la función motora del tubo digestivo.
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Funciones Fisiológicas, envejecimiento y necesidades nutritivas. Principales interrelaciones
Funciones Fisiológicas, envejecimiento y necesidades nutritivas. Principales interrelaciones
MAYOR NECESIDAD DE MICRONUTRIENTESMayor dificultad para la absorción de vitaminas y minerales (ej. Ca y Fe).Pérdida de la función inmunológica, parcialmente corregible con antioxidantes (p. Ej. Zn, Vit. C y E), menor síntesis de vit. D.Peor utilización de los metabolitos de la Vit. D y B.Tendencia a la gastritis atrófica con dificultad para la absorción de B12, ac. Fólico, Fe, Ca, Zn.Pérdida de estrógeno en la mujer con mayores necesidades de Ca y Vit D.
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Funciones Fisiológicas, envejecimiento y necesidades nutritivas. Principales interrelaciones
Funciones Fisiológicas, envejecimiento y necesidades nutritivas. Principales interrelaciones
MAYOR NECESIDAD DE AGUAPor reducción en su cuantía a nivel intra y extracelular.Por limitación progresiva del mecanismo de la sed.
TENDENCIA A LIMITAR LA INGESTAPor pérdida en los sentidos olfatorio y del gusto.Por alteración en los neuropéptidos que controlan las sensaciones de apetito y saciedad.Por alteraciones en la boca (dentición y saliva)Por problemas sociales (adquirir alimentos, prepararlos e ingerirlos).
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CHANGES IN RECOMMENDED DIETARY ALLOWANCES FOR PERSONS OLDER THAN AGE 50 YEARS
Nutrient (mg) Men, 51-70 y Men, >70 y Women, 51-70 Women, > 70
yChange
Reflected
Calcium (mg) 1200 1200 1200 1200 Increase
Phosphorus (mg)
700 700 700 700 Decrease
Magnesium (mg)
420 420 320 320 Increase
Vitamin D (mug) 10 15 10 15 Increase
Fluoride (mg) 4 4 3 3 New
Thiamin (mg) 1.2 1.2 1.1 1.1 Incr for women
Riboflavin (mg) 1.3 1.3 1.1 1.1 Decrease
Niacin (mg) 16 16 14 14 Increase
Vitamin B6 (mg) 1.7 1.7 1.5 1.5 Decrease
Folate (mug) 400 400 400 400 Increase
Vitamin B12 (mug)
2.4 2.4 2.4 2.4 Increase
Pantothenic acid 5 5 5 5 New
Biotin (mug) 30 30 30 30 New
Choline (mg) 550 550 425 425 New
Vitamin C (mg) 90 90 75 75 Increase
alpha-Tocopherol
15 15 15 15 Increase
Selenium (mug) 55 55 55 55 Decrease for men
Data from Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC, National Academy Press, 1997; Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington, DC, National Academy Press, 1999; and Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids. Washington, DC, National Academy Press, 2000.
José Francisco Parodi39
Fx de Riesgo I:Ingesta inadecuada Fx de Riesgo I:Ingesta inadecuada Depresión. Aislamiento social. Ignorancia nutricional. Pobreza. Anomalías sensoriales (visión, gusto, olfato, etc.) Deficiencias nutricionales. Enfermedades gastrointestinales (disfagia, odinofagia,
angina abdominal, etc.) Deficiencias Motoras (artritis, ictus, insuficiencia
respiratoria o cardíaca, etc.) Alteraciones mentales (Demencia). Dificultad para la masticación. Anorexia debida a la edad (modificada por fármacos,
aumento de la saciedad, cáncer o EPOC).
José Francisco Parodi40
Fx de Riesgo II:Absorción o utilización inadecuada.
Fx de Riesgo II:Absorción o utilización inadecuada.
Interacciones fármacos/alimentos.Cirugía previa.Enfermedades gastrointestinales.Aclorhidria.Alcoholismo.
José Francisco Parodi41
Fx de Riesgo III:Incremento de los requerimientos
Fx de Riesgo III:Incremento de los requerimientos
Fiebre.CirugíaHeridas
José Francisco Parodi42
Medications (fármacos).
Emotional Problems (depresión, ansiedad).
Anorexia nervosa (tardive) and abnormal attitudes to food.
Late life paranoia. (paranoia de las últimas fases de la vida.
Swallowing problems (problemas para deglutir.
Oral Problems.
No money (falta de dinero para comprar comida.
Wandering and other dementia-related behaviours (vagabundeo y otras conductas relacionadas a demencia).
Hyperthyroidism, hyperparathyroidism.
Entry problems (mala absorción).
Eating problems (problemas para comer físicos y cognitivos).
Low-salt, low cholesterol diets (dietas).
Shopping (mala accesibilidad a la comida).
CAUSAS REVERSIBLES DE MALNUTRICÓN EN EL AM.
José Francisco Parodi43
Valoración Nutricional: Examen ClínicoValoración Nutricional: Examen Clínico
CARA: Facies lunar, despigmentación difusa Dermatitis, seborreica nasolabial
CABELLO :Falta de brillo, despigmentación. Arrancamiento facial, signo de la bandera.
OJOS:Xerosis conjuntival, manchas de Bitol, palpebritis angular
LABIOS:Estomatitis angular, queilosis
LENGUA:Edema, lengua escalaria, atrofia de papilas
DIENTESEsmalte moteado
ENCIASTumefactas, sangrantes
José Francisco Parodi44
PIEL Xerosis, hiperqueratosis folicular, petequias, equimosis, dermatosis escrotal o vulvar
TEJIDO SUBCUTANEOEdema, escasez de penículo adiposo sistema músculo esquelético engrosamiento de la epífisis, protuberancias parietal y frontal, piernas deformadas.
SISTEMA CARDIOVASCULAREcocardiomegalia, taquicardia
ABDOMENHepatomegalia, ascitis.
SISTEMA NERVIOSOConfusión mental, trastornos psicomotores, dolor a la compresión de la masa muscular
Valoración Nutricional: Examen ClínicoValoración Nutricional: Examen Clínico
José Francisco Parodi46
PREGUNTAS Puntos
1. He tenido una enfermedad o afección que me ha hecho cambiar el tipo y/o la cantidad de alimento que como.
2
2. Tomo menos de 2 comidas al día. 3
3. Como poca fruta, vegetales o productos lácteos. 2
4. Tomo más de 3 vasos de cerveza, licor o vino casi a diario. 2
5. Tengo problemas dentales que me hacen difícil comer. 2
6. No siempre tengo suficiente dinero para comprar la comida que necesito. 4
7. Como solo la mayoría de las veces. 1
8. Tomo a diario 3 o más fármacos recetados por mi cuenta. 1
9. Sin quererlo, he perdido o ganado 5 kg de peso en los últimos 6 meses 2
10. No siempre puedo comprar, cocinar y/o comer por mi mismo por problemas físicos. 2
0-2: estado nutricional bueno. Reevaluar en 6 meses.3-5: estado nutricional moderado. Medidas para mejorar habitos alimentarios y estilo de vida. Reevaluar en 3 meses.> 5: riesgo nutricional alto. Lleve el cuestionario a su médico o profesional de salud.
CONOZCA SU SALUD NUTRICIONALFishman P. Detecting malnutrition´s warning signs with simple screening tools. Geriatrics 1994; 49:39-45.
José Francisco Parodi47
INDICADORES MAYORES INDICADORES MENORES
Pérdida de peso > de 5 Kg Alcoholismo.
Bajo peso/sobrepeso. Deterioro cognitivo.
Cambio del estado funcional. Insuficiencia renal crónica.
Circunferencia muscular del brazo < 10 percentil.
Polimedicación.
Pliegue cutáneo tricipital < 10 percentil. Cambios en el hábito intestinal.
Obesidad Fatiga, apatía, pérdida de memoria.
Enfermedades relacionadas con la nutrición.
Mal estado oral o dental.
Osteoporosis Deshidratación.
Osteomalacia. Mala cicatrización de las heridas.
Déficit de Folato. Pérdida de grasa subcutánea o masa muscular.
Déficit de Vitamina B12. Retención de líquidos.
Disminución de hierro, ácido ascórbico o Cinc.
Indicadores mayores o menores: suplementos dietéticos.Dos o más indicadores mayores y se niega a comer: alimentación enteral (sonda nasogástrica o gastrostomía).Kelley GR, Herlihy JT. Food restriction alters the age-related decline en cardiac beta-adrenergic responsiveness. Mech Ageing Dev 1998; 103:1-
12.
José Francisco Parodi48
Índice de masa corporal.< 19 = 019-21= 121-23 = 2> 23 = 3
Consumo de marcadores de ingesta de proteínas.Al menos 1 derivado de leche al día. SI/NO2 o + platos de legumbres o huevos a la semana. SI/NOCarne, pescado, pollo cada día. SI/NO0 a 1 SI = 02 SI = 0.53 SI = 1
Circunf. del brazo (cm)< 21 = 021-22 = 0.5> 22 = 1
Consume 2 o más platos de fruta al día.NO = 0 SI =1
Circunf. de pierna.< 31 = 0> 31 = 1
Pérdida de peso en los últimos 3 meses.Pérdida severa = 0Pérdida moderada = 1No pérdida = 2
Pérdida de peso en 3 meses.> 3 kg = 0Desconocido = 11- 3 = 2Sin pérdida = 3
Ingesta líquida al día.Menos de 3 vasos = 0De 3 a 5 vasos = 0.5Más de 5 vasos = 1
Vive independiente.NO = 0 SI =1
Modo de ingesta.Incapaz sin ayuda = 0Solo con dificultad = 1Solo sin problemas = 2
Más de 3 medicinas/día.SI = 0 NO = 1
Se ven a sí mismos con problemas nutricionales.Severo = 0No sabe o moderados = 1Sin problemas = 2
MINI-NUTRITIONAL TEST
José Francisco Parodi49
Enfermedad aguda o estrés psicológico en los últimos 3 meses.SI = 0 NO = 1
En relación con otra gente de la misma edad, cómo considera su estado de salud.No tan buena = 0No sabe = 0.5Tan buena = 1Mejor = 2
Movilidad.Encamado o silla = 0Se levanta pero no sale calle =1Sale a la calle = 2
PUNTUACIÓN TOTAL.
> de 24 = bien nutrido. 17 – 23.5 = riesgo de malnutrición.
< de 17 = malnutrido.
Problema neuropsicológico.Demencia severa o depresión = 0Demencia leve = 1No problemas = 2
Úlceras por presión.SI = 0 NO = 1
Comidas completas al día.1 comida = 02 comidas = 13 comidas = 2
MINI-NUTRITIONAL TEST
José Francisco Parodi50
Indican malnutrición:una pérdida...Indican malnutrición:una pérdida...
10% en 6 meses.7% en 3 meses.5% en 1 mes.2% en una semana.
(sin dieta voluntaria)
José Francisco Parodi51
Parámetros AntropométricosParámetros Antropométricos
Peso, Talla, IMC. Pliegues y Circunferencias
relación cintura-cadera– H: menor de 1 y M: menor de 0.8
pliegue cutáneo tricipital: m. grasa
circunferencia del brazo
perímetro muscular del brazo– PMB= CB – (PCT x 0.314)
m. magra
José Francisco Parodi52
Compartimiento muscular (desnutrición somática)Compartimiento muscular (desnutrición somática) la excreción de creatinina durante las 24
horas 1gr de creatinina urinaria representa aprox 18 gramos de masa muscular[i]. VN: H: 23mg/kg/d y M:18 mg/Kg/d.
el índice creatinina-altura un índice > 90% indica disminución de proteína muscular nula80 a 90% leve60 al 80% moderada < de 60% disminución grave).
INDICE CREATININA-ALTURA.
Creat. 24 h. actual
X 100Creat. 24 h. ideal
José Francisco Parodi53
Los marcadores “viscerales”Los marcadores “viscerales”
Albúmina: 20 días Transferrina: 8 días Prealbúmina: 2 días Proteína ligada al retinol: 24 horasFibronectina: 24 horas Somatomedina C: 12 horas
José Francisco Parodi54
Colesterol y OtrosColesterol y Otros Colesterol total como marcador de mal
pronóstico < 140 mg/dl. La determinación directa de los valores
séricos de minerales y micronutrientes constituye la mejor aproximación al estado nutricional del individuo relacionada con estos parámetros
sólo procede recurrir en caso de sospecha razonada de déficit o bien en el curso de estudios poblacionales.
José Francisco Parodi55
Parámetros Inmunológicos. Parámetros Inmunológicos.
Linfocitos totales: menor de 1000.Anergia a las reacciones de
hipersensibilidad cutánea.
José Francisco Parodi56
Métodos para determinar la
composición corporal Métodos para determinar la
composición corporal
Dilución Isotópica Impedancia BioeléctricaDensitometríaAbsorciometría Análisis de la Activación de NeutronesTomografía Axial ComputarizadaResonancia Magnética Nuclear.
José Francisco Parodi57
CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES
OBESIDAD. DISLIPIDEMIA. NUTRICIÓN EN PACIENTES TERMINALES. GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA. FÓRMULAS NO ARTESANALES.
José Francisco Parodi58
Contenido de Algunos Alimentos Autóctonos del PerúContenido de Algunos Alimentos Autóctonos del Perú
Cálculo por 100 gr de cada alimento.
EnergíaKcal
Prot.(gr)
Gras gr.
C-H gr.
Fibra gr.
Ca mg.
Fe mgr.
Ac acóbico mgr.
Huevo 139 12.9
8.4
1.9
- 30 1.1
2.5
Leche 63 3.1
3.5
4.8
- 106
1.3
0.5
Res 105 21.3
1.6
- - 16 3.4
-
Kiwicha tostada 428 14.5
7.8
74.3
3 283
8.1
0.5
Cañihua amarilla
340 14.3
5 62.8
9.4
87 10.8
2.2
Quinua dulce rosada
372 12.3
7.2
67.1
7 80 4.3
-
Tarhui 277 17.3
17.5
17.3
3.8
54 2.3
-
Muña seca 268 3.2
2.8
66.3
9.4
2237
22.4
-
Maca tubérculo 314 11.8
1.6
66.4
- 247
14.7
2.5
Cancha tostada 390 7.2
4.6
82.1
4.4
11 2.7
9.8
Ziqui – zapa, hormiga
486 36.3
28.9
18.4
¿? 89 12.7
-
Llampun Cjana “cjana cjana”
250 29.5
6 36.8
¿? 1600
41.1
- MINSA-INS. Centro Nac. De Alim. Y Nut. Tablas perunas de Composición de alimentos, 1996.
José Francisco Parodi59
José Francisco Parodi60
Fibra InsolubleFibra Insoluble
Escasa viscocidad Favorece la captación de agua. Aumenta el bolo fecal. Acelera el tránsito intestinal. Aumenta el peristaltismo. Disminuye la presión intraluminal
José Francisco Parodi61
Fibra SolubleFibra Soluble Elevada viscocidad. Enlentece el vaciado intestinal. Retrasa la absorción de nutrientes. Aumenta poco el bolo fecal. Su fermentación en colon origina
ácidos grasos de cadena corta que nutren al colonocito.
•Efecto antidiarreico.
•Favorece el crecimiento y la integridad de la mucosa colónica.
•Mejora la tolerancia a la glucosa.
•Disminuye los niveles de colesterol sérico.
José Francisco Parodi62
RequerimientosRequerimientosReparto calórico total entre los
componentes de la dieta tampoco son distintas de los establecidos para otros grupo de edad a no ser que exista alguna patología asociada.
50-55% de hidratos de carbono,
30-35% de lípidos.
12-15% de proteínas.
José Francisco Parodi63
Requerimientos de Hidratos de CarbonoRequerimientos de Hidratos de Carbono
El 5-20% simples El 35-40% complejos. Recomendaciones mínimas 80-100 gr/día. La fibra de 15 –20 gr/d y se debe introducir
progresivamente. Expert Panel on Dietary Fiber:Expert Panel on Dietary Fiber:
20 – 30 gr fibra dietética/d
10 – 13 gr/1000 Kcal.
Aumentar ingesta diaria de frutas, verduras y cereales para ingesta CH sea 55% de energía requerida.
José Francisco Parodi64
Requerimientos de LípidosRequerimientos de Lípidos 1g/Kg/día 30% de la ingesta calórica total.
Menos del 10% de ácidos grasos saturados
10-15% de monoinsaturados,
10% de poliinsaturados.
Ácido linolénico 6/10
Ácido linoleico 15-20g/día sin sobrepasar el 10% del total de energía.
José Francisco Parodi65
Requerimientos Proteínas.Requerimientos Proteínas.
0.8 y 1g/Kg/día.12 al 15% de las Kcal totales.
José Francisco Parodi66
Requerimientos de AguaRequerimientos de Agua
30 cc / Kg / día 1ml. / Kcal consumida.
José Francisco Parodi67
CHANGES IN RECOMMENDED DIETARY ALLOWANCES FOR PERSONS OLDER THAN AGE 50 YEARS
Nutrient (mg) Men, 51-70 y Men, >70 y Women, 51-70 Women, > 70
yChange
Reflected
Calcium (mg) 1200 1200 1200 1200 Increase
Phosphorus (mg)
700 700 700 700 Decrease
Magnesium (mg)
420 420 320 320 Increase
Vitamin D (mug) 10 15 10 15 Increase
Fluoride (mg) 4 4 3 3 New
Thiamin (mg) 1.2 1.2 1.1 1.1 Incr for women
Riboflavin (mg) 1.3 1.3 1.1 1.1 Decrease
Niacin (mg) 16 16 14 14 Increase
Vitamin B6 (mg) 1.7 1.7 1.5 1.5 Decrease
Folate (mug) 400 400 400 400 Increase
Vitamin B12 (mug)
2.4 2.4 2.4 2.4 Increase
Pantothenic acid 5 5 5 5 New
Biotin (mug) 30 30 30 30 New
Choline (mg) 550 550 425 425 New
Vitamin C (mg) 90 90 75 75 Increase
alpha-Tocopherol
15 15 15 15 Increase
Selenium (mug) 55 55 55 55 Decrease for men
Data from Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC, National Academy Press, 1997; Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington, DC, National Academy Press, 1999; and Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids. Washington, DC, National Academy Press, 2000.
José Francisco Parodi68
Resumen:Requerimiento de VitaminasResumen:Requerimiento de Vitaminas
Apropiadas para tiamina, riboflavina y ácido ascórbico.
Bajas para Vitaminas B6, B12, D, debido a cambios en el metabolismo con la edad.
Altas para vitamina A y ácido fólico. En controversia están las recomendaciones
para vitamina E, K, Niacina, biotina y ácido pantoténico.
José Francisco Parodi69
Resumen: Requerimiento de Oligoelementos
Resumen: Requerimiento de Oligoelementos
Adecuadas para el Fe, debiendo aumentar en gastrectomizados o malabsorción.
Bajos para el Zn, Cr, Se. Las cupremias, suelen aumentar en los ancianos.[i].
Calcio se recomienda una ingesta diaria de 1.2 gramos.
[i] Sánchez MC. Requerimeintos de micornutrientes en el an ciano. Clínicas Geriátricas XV. 1999.
José Francisco Parodi70
Requerimientos nutricionales en ancianos (RDA _ USA)
Requerimientos nutricionales en ancianos (RDA _ USA)
Personas mayores de 51 años Se observa disminución de la ingesta de
calóricos (30% menos), con la edad
José Francisco Parodi71
HANES IIHANES II
Hombres: 1620 kcal (70% RDA) Mujeres: 1200 kcal (63% RDA) Dieta de calorías reducidas: menor
concentración de otros nutrientes
José Francisco Parodi72
Baltimore Longitudinal StudyBaltimore Longitudinal Study
Reducción de 600 kcal (30 - 80a) 1/3 debido a disminución de TMB/MM 2/3 debido a disminución de la actividad Menor reducción en ancianos activos 40% - 50% consumo menor a RDA, más en
pobres y afroamericanos
José Francisco Parodi73
Ingesta de proteínasIngesta de proteínas
RDA (0.8 g/kg.) día Disminuye en relación a la reducción del
volumen de nutrientes con valor energético Problemas metodológicos para establecer
ingesta mínima necesaria
José Francisco Parodi74
Ingesta de grasas y carbohidratosIngesta de grasas y carbohidratos
CHO y grasas inversamente relacionados Disminución de grasas , incremento de CHO
José Francisco Parodi75
Ingesta de vitaminas y mineralesIngesta de vitaminas y minerales
La mayoría de estudios son transversales Debe evaluarse: ingesta respecto a los
requerimientos, concentración serica, concentración tisular
José Francisco Parodi76
Lipidos en La DietaLipidos en La Dieta Triglicéridos (3 ag + glicerol)
Grasa neutra de almacenamientoAcidos Grasos
– Cadena Larga (LCT): > 12 átomos Saturados Insaturados:
Poliinsaturados (PUFA)Monoinsaturados (MUFA)
– Cadena Media (MCT): 8-10 átomos de C– Cadena Corta (SCT): 4 – 6 átomos de C.
Fosfolípidos: Lecitina, cefalina, inositol, etanolamina,Grasa amblificada, estructural, no escencial. En membranas celulares y lipoproteínas
circulantes.
Colesterol: Grasa neutra, estructural.
José Francisco Parodi77
Cambios en las vitaminasCambios en las vitaminas
Escasa variación por efecto de la edad Relacionada a cambios en la dieta y
enfermedades crónicas Cambios en la eficacia y avidez tisular Hipovitaminosis D: cambios en la piel Frecuente hipovitaminosis sub clínica
José Francisco Parodi78
Envejecimiento: genética y medio ambienteEnvejecimiento: genética y medio ambiente
35% de influencia genética 65% de influencia medioambiental Gran heterogeneidad
José Francisco Parodi79
Criterios para desnutrición CalóricaCriterios para desnutrición Calórica
Tiempo y % de la perdida IMC <22 = Grado leve IMC <20 = Grado moderado IMC <18 = Grado severo IMC < 6 = Grado grave Pliegue tricipital debajo del 95 percentil
José Francisco Parodi80
Requerimientos energéticosRequerimientos energéticos
Los se definen “como la energía procedente de los alimentos necesaria para satisfacer las necesidades del individuo con una determinada superficie corporal y actividad física en un estado de salud buena”.
El desequilibrio entre ingesta y gasto energético dará lugar a un cambio en el peso y la composición corporal del individuo.
José Francisco Parodi81
Componentes del Gasto energéticoComponentes del Gasto energético
Gasto en reposo. Gasto por actividad física. Gasto termogénesis por alimentos.
José Francisco Parodi82
Gasto En ReposoGasto En Reposo Supone más del 70% del total de energía requerido en
condiciones normales. Gasto Energético Basal: metaboliso de tejidos
independientemente de ejercicio y otros factores.Permite hacer comparaciones entre individuos.Mide el consumo de oxígeno asociado al consumo de energía. Más del 95% gastada por el cuerpo deriva de las reacciones del O2 con los diferentes alimentos.Este consumo se asocia con la cantidad de masa muscular.Puede ser medido por calorimetría indirecta (Composición de aire espirado vs inspirado en relación con O2 consumido y CO2.
Descenso del MB de 1-2% por década en edad adulta.
José Francisco Parodi83
Gasto Energético en ReposoGasto Energético en Reposo
Más práctico. Energía utilizada en condiciones de reposo y temperatura
ambiental neutra. Incluye efecto térmico de comidas. Gasto energético en sueño es 7% menor que GER. A más células > consumo de O2. Compartimento libre de grasa:
Metabólicamente activo.Componene celular (casi toda demanda energética) y extracelularLos adipocitos: 2- 4% del GMB (cálculos basados solo en peso?)cálculos basados solo en peso?)
Masa Muscular: contribuye a un 20% determinada x IMC (rel. P, T y sexo)
José Francisco Parodi84
Harris y BenedictHarris y Benedict
Fórmulas para calcular requerimientos energéticos en reposo ( individuos sanosindividuos sanos).
Varones: 66.5+(13.75 x Kg) + (5.03 x cm) – (6.75 x años)
Mujeres: 65.1+(9.56 x Kg) + (1.85 x cm) – (4.68 x años) Basada en calorimetría indirecta. Subestima necesidades de ancianos en 7% y
sobrestima en jóvenes 15%.
José Francisco Parodi85
Fórmulas complentarias.Fórmulas complentarias.Estatura por pierna
HH = = 2.022.02 xx AR-0.04AR-0.04 xx EdadEdad ++ 64.964.9MM = = 1.83 1.83 xx AR-0.24AR-0.24 xx E Edaddad ++ 84.8884.88
AR: altura de rodilla a cóndilo de talón.
Peso ideal según talla.H: TH: T22 xx 22.422.4M:M: TT22 xx 20.920.9
José Francisco Parodi86
Fórmula de OMS (I)Fórmula de OMS (I)
GEB en kilocalorías/día para mayores de 60 años.
Varones: 13.5 x peso (Kg) + 987 Mujeres: 10.5 x peso (Kg) + 596
José Francisco Parodi87
Termogénesis por la dieta.Termogénesis por la dieta. 3 – 10% del gasto energético total. Calorías generadas durante la ingestión y el
metabolismo de las comidas. Acción dinámica específica de los alimentos. No diferencia de este parámetro con jóvenes. Elevación de producción de Calor:
Proteínas 12%Carbohidratos 6%Grasas 2%
Se produce entre la 1 y 4ta hora de ingesta. Termogénesis inducida por fámacos, frío y stress. (IRSS)
José Francisco Parodi88
Gasto Por Actividad FísicaGasto Por Actividad Física Supone el 15 –30 % del gasto total. El moderado aumenta pero el severo no.Tipo de ActividadTipo de Actividad Factor de Factor de
actividadactividad
ReposoReposo 11
Muy ligera: levantarse, conducir, coser, planchar.Muy ligera: levantarse, conducir, coser, planchar. 1.51.5
Ligera: caminar en superficie plana.Ligera: caminar en superficie plana. 2.52.5
Moderada: bailar, montar bicicleta, jugar tennis.Moderada: bailar, montar bicicleta, jugar tennis. 55
Intensa: natación, escalada, futbolIntensa: natación, escalada, futbol 77Pellet P, Food Energy requirements in human Am Diet Assoc 1992 sep 92;1102-8Pellet P, Food Energy requirements in human Am Diet Assoc 1992 sep 92;1102-8
José Francisco Parodi89
Gasto Situaciones EspecialesGasto Situaciones Especiales El ayuno y la desnutrción descienden el gasto
energético basal hasta un 25% en 3ra semana. La malaabsorción aumenta requerimientos Temperatura ambiental: frío Estrés.
Situación Clínica Factor a de agresión
Cirugía Programada 1.2
Traumatismos 1.35
Sepsis 1.6
Quemados 2.1Celaya Perez S. Guía Práctica de Nutrición Artificial. Segunda Edición 1996
José Francisco Parodi90
Cambios Fisiológicos en la composición del organismo.
Cambios Fisiológicos en la composición del organismo.
Requerimiento energético es menor.Menor consumo de energía.Masa muscular disminuye 6% por década después de los 30 años.Disminución de actividad física.
José Francisco Parodi91
Condicionan requerimiento Proteínas en AM
Condicionan requerimiento Proteínas en AM Disminución de masa magra corporal. Pérdida de capacidad funcional. Descenso de la actividad física. Reducción de la ingesta calórica global Elevación de la frecuencia de enfermedades.
José Francisco Parodi92
¿ Alteraciones del metabolismo proteico ?¿ Alteraciones del metabolismo proteico ? Disminución de la asimilación proteica. Mala absorción relativa de aminoácidos. Renovación proteica 20 – 30% menor que en los
adultos.(1)
Reducción de la disponibilidad de aminoácidos para la síntesis proteica con pobre reutilización de aquellos(2).
Síntesis proteica elevada con recambio metabólico rápido (tendencia al catabolismo).
1 La Tullaye. J. Besoins nutritionnels du 3 age. Diet Med 1988; 1;3-11La Tullaye. J. Besoins nutritionnels du 3 age. Diet Med 1988; 1;3-11
22 Ingenbleck Y, L´ alimentation de la personne agee. Re Med Suisse Romande 1988; 6, 465-468.Ingenbleck Y, L´ alimentation de la personne agee. Re Med Suisse Romande 1988; 6, 465-468.
33 Young VR. Protein and amino acid metabolism with reference to aging and elderly. Prog Clin Biol Res Young VR. Protein and amino acid metabolism with reference to aging and elderly. Prog Clin Biol Res 1990; 326; 279-300.1990; 326; 279-300.
José Francisco Parodi93
Proteínas: métodos experimentales de estudioProteínas: métodos experimentales de estudio
Balance NitrogenadoBalance Nitrogenado
Turn OverTurn Over
José Francisco Parodi94
Metabolismo ProteicoMetabolismo Proteico
Proteínas de Proteínas de dietadieta
Proteínas Proteínas corporalescorporales
aa aa exógenosexógenos
aa aa endógenosendógenos
Pool de aaPool de aa
Rutas Rutas metabólicasmetabólicas
NN OxidacióOxidaciónn
Depósito Depósito corporal grasa corporal grasa o HCo HC
EnergíEnergíaa
REUTILIZACIÓNREUTILIZACIÓN
José Francisco Parodi95
Clasificacón de proteínas IClasificacón de proteínas I Según su digestibilidad
aa vs. Realmente absorbidosDisgestibilidad aparente = I – F/ I x 100
Disgestibilidad verdadera = I – (F- Fx)/ I x 100– I: g de proteína ingerido.– F: g de N en heces– Fx: g de N excretados en heces cuando se administra una
comida no proteica. Se estima en 12mg/kg/d si no s consume excesiva cantidad de fibra.
REFERENCIAS: Huevos (97%), queso y leche (95%), Carne y pescado (94%).
Depende: naturaleza de comida, reaciones químicas entre alimentos, factores dietéticos (fibra, taninos, inh. Enzim)
José Francisco Parodi96
Clasificación de proteínas IIClasificación de proteínas II
Según su calidad:Depende de composición de aa que posee: proporción de aa escenciales.ALTO VALOR BIOLÓGICO: tienen suficiente cantidad de aa para mantener el crecimiento y el estado nutricionalLas proteínas animales poseen mayor valor biológico que las vegertales (menos aa limitantes).
José Francisco Parodi97
Balance NitrogenadoBalance Nitrogenado
N aportado: g de prot dieta/ 6.251gr de N = 6.25 g de proteínas
N eliminado: N orina + N heces + pérdidas misceláneas + pérdidas extra. N orina: urea(g/l)x0.56x volumen de orina en 24 h. N heces:
DirectaAproximada: 0.5 g/24h.
N saliva, sudor, descamación epidérmica, eyaculación..: estimado 8mg/K/d. N en aspiraciones, drenajes, fístulas:
Pérdida total < 200 ml ---- añadir 1 g de N.Pérdida total 200 – 500 ml ------ añadir 2 g de N.Pérdida total > 500 ml ---- añadir 3 g de N.
BN BN = N aportado = N aportado – N – N eliminadoeliminado
José Francisco Parodi98
Aporte Nitrogenado en función del grado de stressAporte Nitrogenado en función del grado de stress
Grado de Stress Situación Clínica Aporte proteico
aa / Kg / día
Kcal no prot./g de N
0 Ayuno 1,1 – 1,2 150/1
1 Cirugía Mayor 1,2 – 1,5 130/1
2 Politraumatizado 1,5 – 1,7 110/1
3 Sepsis 1,7 - 2 80/1
Cuando el grado de estrés es más elevado, un mayor aporte N no consigue positivizar el balance. Por tanto, es conveniente no pasar de 0.25g de N/Kg/d