INCOMPETENCIA ISTMICOCERVICAL
Falta de tonicidad de las fibras musculares localizadas en el istmo uterino
ETIOLOGÍA Legrados uterinos con
dilatación cervical brusca.
Partos fortuitos Periodo expulsivo
brusco no controlado Lesiones cervicales al
aplicar fórceps Retención de cabeza
última al practicar parto pélvico
Cesáreas segmentarias muy bajas
CUADRO CLÍNICO
Parto Prematuro Aborto sin Causa
aparente Periodo de TDP muy
breve Periodo expulsivo
muy breve y muy facil
Contracciones poco dolorosas
Productos de bajo peso en diferentes embarazos
TX Cerclaje
TECNICA DE SHIRODKAR
12 -14 SDG
Tendón de fascialata
Espesor de las fibras ístmicas cervicales
TECNICA DE ESPINOSA FLORES
2do. Trimestre
Espesor de los ligamentos cardinales y no en el interior
RUPTURA UTERINA
La solución de continuidad supra cervical que ocurre en el útero grávido
En embarazos tempranos se designa perforación uterina
ETIOLOGÍAEMBARAZOS TEMPRANOS
Inducción de abortos con instrumentos.
Legrado uterino practicando aborto incompleto
Inducción con oxitócicos
EMBARAZO
Cesareaa anterior Miomectomías amplias Operación de strassman
Accidentes
Automovilisticos Golpes contusos Hx punzo cortantes
TDP, PARTO Uso inadecuado de
oxitócicos
TDP prolongado x DCP
Situación
Presencia de anillos de retracción o anillos de Bandl
Versión por maniobras externas
Aplicación de forceps
Presiones brusca en el útero (KRISTELLER)
TDP con cerclaje
Ppelvico con retención de cabeza
CLASIFICACIÓN
Según en el momento que se presentan Anteparto
Intraparto
Mecanismo de Producción EspontaneaTraumáticaPor dehiscencia de cicatriz previa
Localización FúndicaCorporalSegmentariaCervical
Trayectoria Lineal Anfractuosa
Grado de extensión en profundidad
CompletaIncompleta
CUADRO CLÍNICO
Estado de ChoqueHipotensión
Palidez
Diaforesis
Escalofríos
Visión Borrosa
Pérdida de la consciencia
Dolor intenso SFA Presencia de anillo
Desviación acentuada del cérvix
Segmento uterino muy sensible a la presión
Localización del polo inferior PRESENTACIÓN LIBRE
Presencia de sangrado sin causa aparente
LA de aspecto hématico
TX Laparotomía con
histerectomía, a fin de extraer el producto
Histerectomía
Histerorrafia
oHisterorrafia con oclusión tubaria bilateral
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Mantener vena permeable
Toma de muestras Transfundir líquidos:Sol. GlucosadaSol. HartmanExpansores del
plasma
Ministración de analgésicos
Cuidados Pre- trans- pos operatorios =PSICOPROFILAXIS
QUÍRÚRGICA
o529,000 muertes maternas al año (UNICEF 2001; WHO 1990).
o 166,000 son originadas por hemorragia obstétrica (Abou Zahr 2001).
o 25% del total de las muertes maternas
o Cerca del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 4 horas posparto
o En el mundo en vías de desarrollo 1 en 1 000 partos (Abou Zahr 1991).
o En países desarrollados 1 en 100 000 partos (DoH 1998)
ATONÍA UTERINA
(HPP) Pérdida de 500 ml o más de sangre después de terminada la tercera etapa del trabajo de parto. (1000 post cesárea). Cambio en Hematocrito de 10%
ATONIA UTERINAFalta de contractilidad adecuada de las fibras miometriales después del parto, lo que impide que se realice una hemostasia fisiológica.
FISIOPATOLOGIAC
UA
DR
O C
LIN
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X Y
TX
ETIO
LOG
IA
ASPECTOS FISIOLOGICOS
Red única de fibras musculares entrelazadas
(miometrio)
Arterias espirales que alimentan el lecho placentario
"suturas fisiológicas"
Aumento fisiológico en los factores de coagulación
Contracción del miometrio
Compresión de vasos
Factores de Coagulación
HEM
OS
TA
SIA
FISIOPATOLOGIAC
UA
DR
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TX
CO
NC
EPTO
AN
TEC
ED
EN
TES
ETIO
LOG
IAFIS
IOPA
TO
LOG
IA
Fibras Uterinas:Sobredistendidas
RelajadasAgotadas
Ausencia del tono normal
Incapacidad del Útero para permanecer contraído
Aporte sanguíneo a lecho placentario ↑
Hemorragia
Tratamiento conservador
Respuesta al Tx NO Respuesta al Tx
Hipovolemia SeveraChoque Hipovolemico
Mecanismos compensadores
FOM
MUERTE
ETIOLOGIAFIS
IOPA
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UA
DR
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TX
ETIO
LOG
IA
TONO– Sobredistensión uterina:
• Polihidramnios • Embarazo múltiple
– Agotamiento del músculo uterino: • Parto rápido, • Parto prolongado, • Multparidad, • Analgesia de conducción,
– Infección intraamniotica: • Fiebre• RPM
– Distorsión anatómica/funcional del útero: • Fibromas uterinos• Placenta previa• Anomalías uterinas
TEJIDO TRAUMA TROMBINATONO
ETIOLOGIA
TEJIDO
o Restos ovulares• Adherencia anormal
placenta• Cotiledón retenido • Retención placentaria
o Cirugía uterina previao Multiparidado Placenta anormal por
ultrasonido
FIS
IOPA
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CO
NC
EPTO
ETIO
LOG
IA
o Relacionados al desarrollo del parto
Parto precipitadoInstrumentalDilatación manual del cuelloManiobras intempestivas (en parto
o alumbramiento)
o Encaje profundo de la presentación en la cesárea
o Posiciones viciosasPelvis, hombro, frente DCP
ETIOLOGIA
TRAUMA
DX
Y T
XA
NTEC
ED
EN
TES
o TROMBINA
– Transfusiones masivas
– Drogas
– Anticoagulación terapéutica
– Sedación
ETIOLOGIA
TROMBINA
CUADRO CLÍNICO
• Sangrado importante por vía vaginal (sangre roja rutilante, con o sin presencia de coágulos)
• Disminución de la consistencia del útero a la palpación (útero blando)
• Variación de 10% o más en el hematocrito
• Presencia súbita de estado de choque hipovolemico con sus respectivas manifestaciones
• Taquicardia• Diaforesis• Hipotensión• Mareo• Vértigo• Perdida del conocimiento
DIAGNOSTICOFIS
IOPA
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LOG
IAC
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DR
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ON
CEPTO
ETIO
LOG
IAD
X Y
TX
http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/postpartum_haemorrhage/sfcom/es/index.html
A través del cuadro clínico:
• ↓ TA, FC, palidez, malestar, sudoración
• Sangrado vaginal profuso, rojo rutilante
• Útero atónico, apreciablemente blando.
TRATAMIENTOFIS
IOPA
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CEPTO
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http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/postpartum_haemorrhage/sfcom/es/index.html
PREVENCIONManejo activo del tercer periodo de trabajo
de parto
• Controlar la tracción del cordón umbilical
• Administrar uterotónicos después del alumbramiento (previa verificación no exista otro feto o placenta antes de administrar)
• Dar masaje en el fondo uterino después del nacimiento
FIS
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CEPTO
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TES
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http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/postpartum_haemorrhage/sfcom/es/index.html
Manejo del Sangrado: Uterotónicos Líquidos Endovenosos, Sangre fresca, Plasma Embolización radiológica Compresión y masaje bimanual Taponamiento uterino Prostaglandinas LUI
Tratamiento quirúrgico: Ligadura de arterias hipogástricas Ligadura de uterinas Histerectomía Suturas de compresión uterinas (B-Lynch 1997; Cho 2000; Hayman
2002)
TRATAMIENTO
INTERVENCION DE ENFERMERÍA
• Vigilancia de Signos Vitales
• Iniciar infusión intravenosa (dos vías permeables si la paciente esta en shock) iniciar ministración de líquidos (solución salina normal expansores del plasma) a una velocidad apropiada al estado de la paciente.
• Cateterizar la vegiga, medición de
diuresis periodicamente
• Toma muestra para hematocrito/ hemoglobina/ cruce de sangre
• Continuar masaje úterino
• Utilice los medicamentos oxitócicos (oxitocina o misoprostol), juntos o en forma secuencial.
• Transfundir según necesidad
• Si el sangrado continua, realizar compresión bimanual del útero
• Preparar a la paciente para procedimiento quirurgico de elecció
DX´S ENFERMERÍA
1. Déficit de volumen de líquidos relacionado con sangrado abundante manifestado por cambios en las constantes vitales
2. Riesgo de lesión relacionado con la atonía uterina manifestado por sangrado abundante, presencia de coágulos y útero blando.
3. Alteración de la perfusión tisular relacionada con
pérdida sanguínea abundante.
4. Alteración de la eliminación urinaria relacionada con procesos compensatorios del organismo manifestado por disminución en la cantidad de excreción.
5. Dolor relacionado con la falta de contracción uterina, la intervención quirúrgica y la manipulación efectuada durante el masaje manifestado por expresión verbal y facial de la paciente.
DEFINICIÓN
La permanencia de toda la placenta después del
parto o de una parte de la misma.
Después de 15 min, de Cuando existe la adherencia
La expulsión del producto de uno o mas cotiledones .
Y no sale la placenta
Retención Total Retención Parcial
COMPLICACIONES
Hemorragia Infección
Anestesia adecuada Cruzar y tipar Aplicar oxitócicos Manualmente ir por la placenta Revisar cuidadosamente la placenta y
membranas
TX
ACRETISMO PLACENTARIO
Adherencia anormal total o parcial de la placenta
En uno o varios
cotiledones placentarios
La implantación
anormal comprende a
toda la placenta
F O C A L
T O T A L
ACRETA
La implantación corial solo
alcanza una parte del
miometrio
INCRETA
PERCRETA
La implantación corial penetra
en todo el espesor del miometrio
La implantación corial es en su
totalidad
INVERSIÓN UTERINA
Complicación obstétrica que consiste en que el fondo uterino se invierte y queda en contacto
con el cuello uterino(inversión parcial), o bien el órgano invertido en su totalidad sale a través
del cérvix y vagina (total)
ETIOLOGÍA
Mal manejo obstétrico
Canal del parte entreabierto
Laxitud excesiva sobre el fondo uterino
Tracción excesiva del cordón umbilical
CUADRO CLÍNICO
Hemorragia de intensidad variable por vagina
Dolor abdominal intenso
Cuadro de choque de etiología mixta: neurógeno e hipovolémico
DX
Clínica Reposición inmediata
del cuerpo uterino a su sitio normal
Anestesia adecuada
Transfunción
Operación de huntington.
Histerectomía
TX
BIBLIOGRAFIA
• Baskett TF. A flux of the reds: evolution of active management of the third stage of labour. Journal of the Royal Society of Medicine 2000;93:489-93.
• Boletin de practica medica efectiva. Prevención, diagnóstico y tratamiento de las hemorragias durante el embarazo, parto y puerperio. SSA 2006
• Daforth Scott Tratado de Ginecología y Obstetricia 8ª Edición 2000 Editorial Mc Graw Hill Interamericana.
• Helen L. Frederickson M.D. Traducc. Dr. Jorge Orizaga Samperio, Secretos de la Obstetricia 2a Edición 2001 McGrawHill Interamericana
•Mondragón Castro Héctor Obstetricia Básica Ilustrada. 4ª Edición 1991 Editorial Trillas.
• Martha C.S. Heppard, M.D. 3ª Edición 2003 Editorial Elservier Sience Mosby
• S.G. Gable. J.R. Niebyl . J.L. Simpson 3ª Edición 1999 Editorial Marban
• Williams Obstetricia 23rd. Edición 2009 AccesMedicine from McGraw-Hill