UNIVERSIDAD AÚTONOMA DE ZACATECAS ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD
UNIDAD ACADÉMICA DE ODONTOLOGÍA
ALTERNATIVA DE TITULACIÓN: ELABORACIÓN DE MATERIAL DIDÁCTICO (PAQUETE BIBLIOGRÁFICO)
“ATENCIÓN ODONTOLOGICA A PACIENTES CON
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (GRIPE, RESFRIADO
COMUN, ASMA, ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRONICA)”
TESIS
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO DENTISTA
PRESENTA:
Ricardo A. Flores Díaz
José Luis Salazar Luevano
GUADALUPE, ZAC. 30 de mayo del 2008
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
1
ATENCIÓN ODONTOLOGICA A PACIENTES CON
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (GRIPE, RESFRIADO
COMUN, ASMA, ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA)
Índice.
Introducción .................................................................................... 1
Justificación .................................................................................... 4
Objetivo General ............................................................................. 6
Objetivos Específicos ..................................................................... 7
Marco Teórico.
I. Enfermedades Respiratorias.
Gripe ........................................................................................ 8
Resfriado Común ................................................................... 25
Asma ...................................................................................... 30
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ........................... 48
II. Manejo del paciente en la consulta odontológica con:
Gripe ...................................................................................... 68
Resfriado común ................................................................... 68
Asma ...................................................................................... 70
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ........................... 74
Conclusiones ................................................................................. 80
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
2
Introducción.
as enfermedades respiratorias, han pasado a ser un problema de
salud pública, afectando a individuos de ambos sexos, cualquier
edad, y de toda clase social. Algunos de estos padecimientos impactan
fuertemente en la productividad económica y la vida diaria de los individuos que
la padecen.
Sin embargo, los avances en el campo de la salud, han permitido que la
mayoría de los pacientes con cualquier enfermedad respiratoria, que se encuentra
bajo tratamiento médico tengan una condición de vida mejor, debido a ello, el
médico puede canalizar al paciente comprometido a consulta odontológica de
manera ambulatoria en busca de mejorar su condición de salud bucal.
Por lo tanto, la práctica odontológica exige comprender y dominar los
conocimientos básicos que permitan identificar las enfermedades respiratorias
mas frecuentes, con la finalidad de prever o aminorar de una manera segura las
complicaciones durante la consulta dental.
Actualmente existe una gran variedad de enfermedades respiratorias, las
cuales son clasificadas de acuerdo al sitio de afección y su etiología.
Con respecto al sitio de afección sobre el aparato respiratorio, se
clasifican en:
a) Afección de vías aéreas altas o superiores.
b) Afección de vías aéreas bajas o inferiores.
L
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3
Los trastornos respiratorios agudos de vías aéreas superiores que
comúnmente se presentan en la población son de tipo viral, como la gripe y
resfriado común.
Estas enfermedades se transmiten por medio de secreciones
contaminadas, como la saliva y moco, o también por el trato directo con una
persona enferma.
Por lo regular para la población carecen de gravedad ya que suelen
desaparecer en corto tiempo, sin embargo los grupos de personas mas
susceptibles a las complicaciones son; bebes, ancianos y personas con un
compromiso pulmonar.
Las enfermedades respiratorias antes mencionadas mantienen una
relación importante en el campo de la odontología, debido a que durante la
práctica clínica, los odontólogos están expuestos a una amplia variedad de
microorganismos capaces de causar enfermedad, generando un riesgo mayor de
contraer o trasmitir infecciones dentro del entorno laboral, por esta razón es de
suma importancia el uso adecuado de métodos de protección.
Por otra parte, los trastornos que afectan a las vías aéreas inferiores,
como: Asma y enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC) por
mencionar solo algunas, son padecimientos que principalmente interfieren con
la respiración normal de manera temporal o permanente. La mayoría de estos
padecimientos comparten una característica fisiopatológica común, denominada:
obstrucción de vías aéreas, causada por diversos factores, principalmente el
tabaquismo crónico.
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4
Estos trastornos respiratorios sostienen un vínculo importante dentro del
área de la odontología, debido a que son diversos los factores que contribuyen
al origen de nuevos ataques asmáticos y/o comprometen la disminución notable
de la función ventilatoria, por tal motivo, el odontólogo debe de conocer e
identificar aquellos estímulos que alteran la respiración adecuada dentro del
consultorio dental.
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5
Justificación.
n nuestro país las enfermedades respiratorias se han convertido en un
problema de salud pública debido a su origen multifactorial. Existen
estadísticas donde se muestra el número de casos nuevos por año de
enfermedades respiratorias en nuestro estado.
Al menos, en los últimos 3 años se ha observado que el número de casos
de enfermedades respiratorias es variable; Tan solo en el año 2005, el número de
casos fue de 474, 008, mientras que en el 2006 llego hacer de 396, 092, ahora, en
lo que va de éste segundo semestre del año 2007 los casos ascienden a 303, 158,
según datos proporcionados por la Dirección General de Epidemiología de la
Secretaria de Salud del estado de Zacatecas.1
Por lo tanto, los trastornos respiratorios son un problema de salud tan
común, que no es raro ver a personas afectadas con algún padecimiento
respiratorio durante la consulta odontológica, por lo que es importante, que el
odontólogo conozca cual es la repercusión que tienen algunas enfermedades
respiratorias antes y durante el tratamiento odontológico.
Debido a que existen ciertos aspectos que pueden modificar el
tratamiento dental, es importante que el odontólogo este familiarizado con el
manejo adecuado de pacientes que cursan con algún trastorno respiratorio como
lo son; gripe, resfriado común, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC).
1 Dirección General de Epidemiología de la Secretaria de Salud del estado de Zacatecas. Fecha de información: 11/09/07
E
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6
Por esta razón, se considera que es de suma importancia que el odontólogo
conozca por medio de la anamnesis y de la exploración física, cuales son las
manifestaciones clínicas mas comunes de éstos padecimientos que pudieran
presentarse en el paciente antes y durante el tratamiento, para poder así, llevar
acabo un manejo adecuado del paciente, ya sea canalizarlo a una consulta
medica, o bien, realizar el tratamiento dental en ese momento, llevando a cabo
las medidas de seguridad pertinentes.
El odontólogo debe de tomar en cuenta, que antes de iniciar cualquier
procedimiento odontológico en pacientes con algún problema respiratorio, debe
de considerar algunos aspectos importantes; Que las enfermedades respiratorias
son padecimientos frecuentes, y que algunos de éstos son altamente contagiosos;
Conocer algunos medicamentos empleados para su tratamiento, ya que éstos
pueden interactuar con los medicamentos administrados durante y
posteriormente al tratamiento dental.
Esta situación con frecuencia es pasada por alto, debido a la ausencia de
contenidos sobre éste tema en el plan de estudios de la Unidad Académica de
Odontología, por lo que, consideramos que es de primordial interés, el presente
trabajo, a través del cual se pretende proporcionar información a la comunidad
odontológica acerca del manejo adecuado de pacientes que cursan con algún
padecimiento respiratorio al momento de la consulta odontológica.
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Objetivo General.
� Describir las características clínicas mas frecuentes de las enfermedades
respiratorias; Gripe, resfriado común, asma y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC). Así como, el manejo adecuado antes y
durante el tratamiento odontológico en pacientes que presentan alguno de
estos padecimientos.
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Objetivos Específicos.
� Conocer las manifestaciones clínicas de gripe, resfriado común, asma y
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que pueden
presentarse durante los procedimientos odontológicos, para tomar las
decisiones adecuadas en la atención del paciente.
� Identificar los fármacos empleados en el tratamiento de las enfermedades
respiratorias, así como, conocer sus interacciones con los medicamentos
empleados en el tratamiento odontológico, para evitar complicaciones
durante el desarrollo del mismo.
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9
Gripe.
La palabra Gripe es derivada del francés gripper (bloquear) haciendo
referencia a la detención brusca de la actividad física del organismo producida
por la enfermedad. Durante el “Quattroceno” italiano solía decirse que era
debido a la influenza de una conjunción desfavorable de los astros o del tiempo
frió, y el termino se ha mantenido hasta el presente como sinónimo de gripe.2
La influenza o gripe como se le conoce comúnmente, es una de las
enfermedades respiratorias agudas mas variable. En su forma leve es difícil
diferenciarla del resfriado común o llamado también catarro común.
Existe una gran variedad de conceptos acerca de la gripe, entre las que se
mencionan;
� Padecimiento inflamatorio agudo de las vías respiratorias, cuyo agente
etiológico es un virus del grupo mixovirus, denominado virus de la
influenza.3
� Enfermedad infecciosa causada por el virus del genero Orthomyxovirus
que tiene afinidad por las vías respiratorias altas; nariz, faringe y laringe.4
� Enfermedad autolimitante que sigue un curso de cuatro a seis días, aun
cuando puede persistir el malestar general durante una o dos semanas.5
2 Teixedor Rodas / Massó J. Guardia. Medicina Interna Tomo.I. Editorial Masson, 1997, Pags. 1904, 1905 3 Braunwaald Eugene / Fauci Anthony S. Principios de Medicina interna. Edición 15, Editorial Mc- Graw- Hill, 2002, Pag. 1273 4 Castellanos José Luis. Medicina en odontología manejo dental en pacientes con enfermedades respiratorias. Editorial Manual moderno 2002, Pag. 221 5 Wyngaarden James B. / Iloyd H. Smith Jr. Cecil Medicina Interna. Edición 19, Editorial Interamericana, 1999, Pag 2103
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
10
� Enfermedad que se presenta en forma endémica, epidémica y pandémica,
de las cuales no resultan claras las condiciones en que se producen estas
ultimas.6
Podemos decir entonces, que la gripe o influenza es una enfermedad
respiratoria aguda autolimitante, causada principalmente por el virus del genero
Orthomyxovirus, la cual mantiene un curso de cuatro a seis días y que se puede
presentar de forma endémica, epidémica o pandémica.
Etiología.
La mayor parte de las infecciones respiratorias en la humanidad son
producidas por virus, en los que destacan los virus de la gripe o influenza.
Los virus de la gripe o influenza pertenecen a la familia orthomyxoviridae
y se dividen en tres tipos.7 Estos tienen una gran variabilidad antigénica debido a
sus proteínas externas e internas, haciendo que las personas sean susceptibles a
sufrir con frecuencia esta enfermedad.8
Actualmente se distinguen 3 tipos de virus de la gripe; A, B, C
� Virus tipo A; Son altamente patógenos y potencialmente epidémicos.
� Virus tipo B; Por lo general producen las epidemias.
� Virus tipo C; Causan casos esporádicos con manifestaciones clínicas leves.
6 Cosio Villegas Ismael/ Celis Alejandro. Aparato respiratorio. Edición décima, Editorial Méndez Oteo, 1983, Pag. 86 7 Pelczar J. / Reid, Roger D. / Chan. Microbiología. Edición 4ta, Editorial Mc- Graw- Hill, 1982, Pag. 512 8 Teixedor Rodas / Massó J. Guardia. Op. Cit. Pag. 1904
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
11
Si bien, los tipos B y C son patógenos principalmente para el ser humano,
el virus A no solo afecta al ser humano, si no a muchas especies de animales,
como aves, equinos, porcinos y mamíferos marinos.
Los virus respiratorios se distinguen por:
� Grado de variación antigénica.
� Comportamiento epidémico.
� Correlación con un exceso de mortalidad durante los brotes comunitarios.
La variación antigénica de los virus permite la reinfección de poblaciones
que habían creado resistencia a tipos antigénicos anteriores y aparentemente esta
relacionado con el cambio de dos glucoproteinas virales especificas;
Hemoglucoproteina y Neuraminidasa.9
La antigenicidad variable de las glucoproteínas virales superficiales (NP)
y los antigenos proteínicos de la matriz (M),10 es lo que explica en parte las
epidemias continuas de influenza en la población humana.
Además se observan constantes mutaciones y de manera espontánea
emergen virus con glucoproteinas modificadas o nuevas, los que las hace
irreconocibles al sistema inmune y propician el desarrollo de nuevos cuadros
gripales.
9 Teixedor Rodas / Massó J. Guardia. Op. Cit. Pag. 1910 10 Idem. Pag. 1910
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
12
Características del virus de la gripe. (Fig. 1)
� El virión es una partícula pleomórfica mediana cubierta con dos tipos de
glucoproteínas sobre su superficie; Hemaglutinina (H ó HA) y
Neuraminidasa (N ó NA).
Hasta el momento se han descubierto tres hemaglutininas (H1, H2 y H3) y
dos neuraminidasas (N1 y N2) en los virus de la influenza A, cada cepa dentro
de un subtipo se identifica según el sitio, el número y el año en que se aísla.11
� Son miembros del genero orthomyxovirus dentro de la familia
orthomyxoviridae tienen forma irregularmente esférica(a veces filamentosa)
y un diámetro variable entre 80 y 120 nm.
� Cada virión contiene 8 filamentos de RNA independientes (solo siete en el
caso del virus C) y cada uno presenta una hebra circular que funciona como
un gen y es responsable de la codificación de una proteína, excepto los
números 7 y 8 que codifican dos cada uno.
� En cada filamento de RNA esta contenida la información genética
monocatenario de polaridad negativa.
� Cada uno de los filamentos de RNA esta encapsulado por una proteína
protectora llamada nucleoproteína (Fig. 1). La nucleoproteína contiene varias
moléculas de tres proteínas suplementarias, denominadas proteínas P (PA,
PB1 y PB2), que actúan conjuntamente como una polimerasa encargada de
transcribir y copiar el genoma vírico.
11 Wyngaarden James B. / Iloyd H. Smith Jr. Op. Cit. Pag. 2111
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
13
� Los 8 fragmentos genómicos están rodeados por la envoltura vírica, una
estructura flexible que básicamente consiste en una doble membrana lipidica
a la que se asocian cuatro proteínas.
� Una de ellas es la proteína de matriz M1 que cimienta la base de la doble
membrana y le da consistencia (Las características antigénicas de M1, junto
con las de la nucleoproteina permiten distinguir los tres tipos de virus de la
gripe A, B y C). Otra es la pequeña proteína M2, que actúa como un canal
iónico y de la que existen tan solo algunas moléculas.
� Finalmente la envoltura contiene dos proteínas fuertemente glucosiliadas; La
Hemaglutinina y la Neuraminidasa que están insertadas en la doble
membrana lipídica y dan a los virus gripales un aspecto característico,
erizado de especulas.
Figura 1. Estructura esquemática del virus A de la gripe (Tomado del libro Principios de Medicina interna)
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
14
� La Hemaglutinina, es un polímero glucoproteínico en forma de bastón,
mientras que la Neuraminidasa, es un polímero glucoproteico en forma
de hongo, muy distinto de la enzima correspondiente encontrada en
algunas células normales.12 (Fig. 2)
Figura 2. Diagrama esquemático del virus de la influenza (Tomado del libro Virológica Médica)
La afinidad de la hemaglutinina viral y de la neuraminidasa en las mucinas
respiratorias es lo que dio el nacimiento al grupo llamado mixovirus, ahora se ha
dado a este grupo la categoría de una familia, la orthomiyxoviridae, que
comprende a todos los virus de la influenza.13
12 Fenner/ White. Medical virology. Edición 2da, Editorial ediciones científicas, 1982, Pag. 353 13 Idem. Pag. 352
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
15
Epidemiología.
Los brotes de gripe ocurren prácticamente todos los años, aunque su
extensión y gravedad varían mucho. La gripe es una enfermedad de meses fríos
que suele presentarse de forma epidémica, no esta claro porque se asocia tan
íntimamente a los meses fríos, pero es raro observarla en otras épocas.
Los brotes mas graves y extensos son los causados por virus gripales A,
esto se debe en parte a la notable tendencia de los antigenos H y N del virus
gripal A que tienden a experimentar una variación antigénica periódica.
Las epidemias de influenza A se presentan en general, cada dos ó tres
años durante el invierno, mientras que las de la influencia B son más
esporádicas.14, 15
Las cepas de influenza A antigénicamente nuevas, se diseminan en la
comunidad a tal velocidad que una epidemia puede extender su curso en una
ciudad grande de dos o tres meses; tal velocidad y eficiencia de diseminación
puede ser atribuida a la susceptibilidad de la población, al periodo
extremadamente corto de incubación (1-2 días), y las grandes dosis de virus
contenidas en las gotas que salen al estornudar o al toser.
La situación se complica por el hecho de que la mayoría de las personas
afectadas no están tan enfermas como para apartarse de sus labores cotidianas,
además de que cerca de la mitad de las infecciones pueden inclusive ser
subclínicas.
14 Pelczar J. / Reid, Roger D. / Chan. Op. Cit. Pag. 512 15 Fenner/ White. Op. Cit. Pag. 359
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
16
Los aerosoles producidos por los pacientes al toser y estornudar son los
principales responsables de la transmisión de los virus de la gripe a las personas
susceptibles, aunque también puede producirse por contacto mano a mano y por
otros contactos personales e incluso fomites.
Patogenia.
La gripe es una enfermedad muy contagiosa que se trasmite con facilidad
por gotitas de saliva o moco contaminado, o por contacto directo con la persona
afectada.
Los datos experimentales sugieren que es mas eficaz la transmisión por
aerosoles de partículas pequeñas (menos de 10 nanomicras de diámetro) que la
producida por gotitas mayores.
El primer acontecimiento es la infección del epitelio respiratorio por el
virus, que se adquiere a través de las secreciones, afectando las células epiteliales
cilíndricas ciliadas,16 pero puede afectar otras células del aparato respiratorio,
como las células alveolares, células de las glándulas mucosas y macrófagos.
Después de entrar el virus de la gripe al aparato respiratorio puede
encontrar de inmediato barreras de protección en forma de IgA específica,
producida en respuesta a otras infecciones anteriores, interferón y una
glucoproteina inhibidora presente en el moco que cubre al epitelio ciliado.
16 Wyngaarden James B. / Iloyd H. Smith Jr. Op. Cit. Pag. 1186
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
17
Si el virus traspasa estos obstáculos, éste se multiplica en el epitelio de
las vías respiratorias y alcanza su máxima concentración en las secreciones a los
2- 3 días de la infección, produciendo inflamación diseminada de la parte alta del
aparato respiratorio.
En las células infectadas la replicación vírica tiene lugar de 4 a 6 horas
trascurridas, dentro de las cuales los virus son liberados e invaden las células
adyacentes.17
La infección por los virus de la gripe desencadena una respuesta
inmunitaria. Las glucoproteinas de la envoltura estimulan de manera preferente
la inmunidad humoral.
Se producen anticuerpos IgA localizados en las mucosas, además de los
anticuerpos IgG séricos. Los mas importantes son los dirigidos contra la
hemaglutinina porque tienen capacidad para neutralizar la infectividad vírica y
son responsables de la resistencia a la reinfección por una cepa homologa.18
En cuanto a la inmunidad celular los virus de la gripe son eliminados de
las vías respiratorias por linfocitos T CD8, específicamente dirigidos contra
algunos de los antígenos internos. El más potente desencadenante de la actividad
de los linfocitos CD8 es la nucleoproteína, exhibida en la superficie de las
células infectadas en asociación con moléculas HLA de clase I. Los linfocitos T
CD4 no son tan eficaces en este cometido, pero su presencia es necesaria para
que se produzcan anticuerpos.19
17 Wyngaarden James B. / Iloyd H. Smith Jr. Op. Cit. Pag. 2112 18 Braunwaald Eugene / Fauci Anthony S. Op. Cit. Pag. 1185 19 Wyngaarden James B. / Iloyd H. Smith Jr. Op. Cit. Pag. 2112
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
18
La gripe también baja la resistencia del aparato respiratorio generando una
susceptibilidad a infecciones bacterianas secundarias producidas por neumococo,
estafilococo o estreptococo del grupo A.
Histopatologicamente pueden observarse cambios degenerativos en las
células ciliadas infectadas, entre ellos granulación, vacuolización, hinchazón y
núcleos picnóticos, finalmente las células se necrosan y descaman, y en algunas
zonas el epitelio cilíndrico inicial es sustituido por células epiteliales aplanadas y
metaplásicas.20
Varios tipos de células en diferentes tejidos expresan receptores para los
virus de la gripe, pero la infección humana tiende a localizarse solo en el epitelio
de las vías respiratorias.
La viremia es rara y de muy bajo titulo de manera que la toxicidad y el
intenso malestar general tan característico debe tener otras causas. Una de ellas
podría ser la liberación masiva de interferón.
El persistente deterioro del epitelio mucociliar, con las consiguientes
dificultades para eliminar las micropartículas de las vías respiratorias, es el factor
más importante para la frecuente asociación de la gripe con neumonías
bacterianas.21
20 Braunwaald Eugene / Fauci Anthony S. Op. Cit. Pag. 1186 21 Idem. Pag. 1186
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
19
Manifestaciones Clínicas.
El cuadro clínico de la gripe se caracteriza por una serie de síntomas,
como lo son: 22, 23
� Tos y dolor de garganta.
� Estornudos.
� Rinorrea.
� Obstrucción nasal.
� Irritación conjuntival.
� Cefalea.
� Linfadenitis.
� Fiebre.
� Mialgias (dolor muscular)
� Anorexia
La gripe se ha descrito casi siempre como una enfermedad caracterizada
por el comienzo brusco de síntomas generales, sin embrago la presentación
clínica puede ser muy variada, pudiendo ir desde una enfermedad respiratoria
leve sin fiebre, similar al resfriado común, de comienzo gradual o brusco, hasta
un proceso con intensa postración, signos y síntomas respiratorias relativamente
escasos.
La enfermedad pocas veces es grave en individuos saludables, los
lactantes pueden desarrollar “crup” (conjunto de afecciones que involucran la
inflamación de las vías respiratorias superiores), en caso de muerte, esta puede
ocurrir rara vez a cualquier edad por neumonía viral.
22 Teixedor Rodas / Massó J. Guardia. Op. Cit. Pag. 1907, 1908 23 Braunwaald Eugene / Fauci Anthony S. Op. Cit. Pag. 1186, 1187
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
20
En los niños la gripe puede complicarse con facilidad presentando
manifestaciones gastrointestinales como nausea, otitis media supurada y
sinusitis.
El mayor peligro sin embargo, se presenta en niños, personas de edad
avanzada, mujeres embarazadas y sujetos debilitados por una infección crónica
pulmonar o cardiaca debido a la poca resistencia del aparato respiratorio contra
infecciones bacterianas secundarias causadas por neumococo, estafilococo o
estreptococo del grupo A.
Tratamiento Médico.
El tratamiento de la gripe es generalmente sintomático. Si el médico de
familia esta seguro que el virus implicado es del tipo A, el paciente podrá
beneficiarse enormemente de la administración de amantadina o rimantadina.24
Para que el médico pueda determinar el tipo de virus involucrado es
necesario la preparación de cultivos o la determinación de títulos de fijación del
complemento.
En casos de gripe no complicada se puede iniciar con tratamiento de
cefalea, mialgias y fiebre utilizando paracetamol, pero debe de evitarse los
salicilatos en personas menores de 18 años por su posible asociación con el
síndrome de Reye.25, 26
24 Taylor Robert B. Medicina de familia principios y practica. Edición 4ta, Editorial Spirnger- Verlag- Iberica, 1995, Pag. 265 25 Teixedor Rodas / Massó J. Guardia. Op. Cit. Pags. 1277, 1278 26 Braunwaald Eugene / Fauci Anthony S. Op. Cit. Pag. 1181
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
21
Existen diferentes casas farmacéuticas, las cuales manejan la
combinación de amantadina con paracetamol y clorfenamina (Antiflu- des),
además, existe la combinación de amantadina con fenilefrina, clorfenamina y
acido acetílsalicilico. (Fluviatol)
Es importante mencionar que la administración de la amantadina
combinada debe evitarse en personas menores de 18 años o con problemas
cardiacos debido a que también se encuentran compuestas por salicilatos.
Como la tos suele desaparecer por si sola, en general no esta indicado el
tratamiento con antitusivos, pero pueden emplearse compuestos con codeína si la
tos es molesta.
Se aconseja el reposo y la hidratación durante la fase aguda de la
enfermedad, así como, la reincorporación gradual a la actividad normal una vez
resuelto el proceso, especialmente si ha sido grave.
La aspirina y los fármacos antiinflamatorios no esteriodeos (AINE)
pueden no ser suficientes y con frecuencia se indican productos que contienen
narcóticos. Con unas buenas instrucciones, el paciente puede obtener el doble de
beneficio con codeína o hidrocodona reduciendo no solo las mialgias sino
también la tos.
El tratamiento antivírico específico disponible para la gripe de virus A
consiste en: 27
� Amantadina (Antiflu- des, fluviatol )
� Rimantadina (Gaberol)
27 Braunwaald Eugene / Fauci Anthony S. Op, Cit. Pag. 1278
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
22
La amantadina se administra en dosis de 200 mg. /día durante tres a siete
días, se deberá de ajustar la dosis mencionada en pacientes con afección en la
función renal, debido a que el fármaco es eliminado por vía renal.28, 29
La amantadina no es eficaz para el tratamiento de la gripe tipo B.
Si se empieza a tomar en las primeras 48 horas del comienzo de la
enfermedad se reduce aproximadamente un 50% la duración de los síntomas
generales y respiratorios de la gripe.
De 5 a 10% de los individuos que toman amantadina sufre de efectos leves
secundarios del sistema nervioso central (SNC), principalmente; nerviosismo,
ansiedad, insomnio o dificultad de concentrarse, efectos que desaparecen con
rapidez al interrumpir el fármaco.30
La rimantadina (Gabirol) parece igual de eficaz y se acompaña de menos
efectos secundarios en el SNC que la amantadina.
Mientras que los antivíricos Zanamivir (Relenza) y Oseltamivir (Tamiflu)
son utilizados tanto para la gripe del virus A o como para el virus B.
El zanamivir inhalado por vía oral en dosis de 10 mg/ dos veces al día
durante cinco días, o el oseltamivir, administrado por vía oral en una dosis de 75
mg dos veces al día durante cinco días, reducen la duración de los signos y los
síntomas de la gripe en uno a 1.5 días, si el tratamiento se inicia en los primeros
dos días de la enfermedad.31
28 Lorenzo P/ Moreno A. / Leza J.C. Farmacología Básica y clínica. Edición 17, Editorial Panamericana, 2004, Pags. 916 29 Braunwaald Eugene / Fauci Anthony S. Op. Cit. Pag. 1278 30 Teixedor Rodas / Massó J. Guardia. Op. Cit. Pag. 1187 31 Idem. Pag. 1187
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
23
Profilaxis
La medida principal de salud pública en la prevención de la gripe ha sido
el empleo de vacunas antigripales inactivadas.
En 1941 se demostró que es posible controlar esta enfermedad a través de
la administración de vacunas virales.
Debido a las diferencias antigénicas entre los 3 virus de la gripe, la
vacunación no es del todo eficaz porque no se desarrolla inmunidad cruzada; a
este problema se añade otro, consecuencia de la propiedad excepcional de los
virus de la gripe de mutar sus características antigénicas con cierta periodicidad
para eliminar cualquier respuesta inmune por parte del organismo infectado; por
ello la eficacia de la vacunación es sólo transitoria.
La solución a este problema ha sido el desarrollo de vacunas polivalentes;
se combinan las vacunas contra los diferentes tipos y subtipos de virus, que se
modifican en función de las transformaciones de éstos.
Para cumplir estos propósitos tuvo que establecerse un sistema de
vigilancia a escala mundial capaz de identificar las nuevas formas virales con
rapidez para permitir la preparación de las vacunas adecuadas.
Puesto que vacunar al conjunto de la población mundial cada vez que los
virus de la gripe sufren una mutación supondría un costo difícil de asumir, la
vacunación se reserva a la población susceptible de padecer otras enfermedades
de manera simultánea (niños, ancianos y personas con problemas respiratorios).
La protección puede alcanzar de 70 a 100 % en adultos saludables, la
frecuencia de protección es menor (30 a 60%) entre los ancianos y niños jóvenes.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
24
Las vacunas virales inactivadas por lo común no generan buenas
respuestas inmunes locales mediadas por IgA o por células.
La respuesta inmune se ve afectada si la persona es “cebada” por haber
tenido una experiencia antigénica previa con un virus de influenza A del mismo
subtipo.
Las vacunas actuales están muy purificadas y se acompañan de pocas
reacciones, hasta un 5% de los individuos presenta fiebre ligera y molestias
generales leves 8 a 24 Hrs. después de la vacunación y hasta una tercera parte
puede tener enrojecimiento o hipersensibilidad en el sitio de la vacunación.
Como la vacuna se prepara en huevos, los individuos con autentica
hipersensibilidad a los productos del huevo deben ser desensibilizados o no
recibir la vacuna.
La vacuna debe administrarse a comienzos del otoño, antes de que
aparezcan los brotes de gripe y repetirse cada año para mantener la inmunidad
contra las cepas de los virus de la gripe mas recientes.
La U.S. Food and drug Administration recomendó la aprobación de una
vacuna de virus vivos atenuados de la gripe que se administra en nebulización
intranasal.
Esta vacuna se genera mediante la mezcla de las cepas actualmente
circulantes de los virus A y B de la gripe con una cepa maestra atenuada y
adaptada al frío.
La vacuna adaptada al frío se tolera bien y tiene gran eficacia en niños
pequeños (es protectora en un 92%), en un estudio ofreció protección contra un
virus de la gripe circulante que se había apartado por deriva antigénica de la cepa
de la vacuna.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
25
La U.S. Food and drug Administration recomendó aprobar la
administración de la vacuna adaptada al frío a niños y adultos sanos de 5 a 49
años de edad.
La quimioprofilaxis con amantadina y rimantadina a dosis de 100 a
200mg/ día tiene tasas de eficacia de 70 al 100% contra la enfermedad causada
por el virus de la gripe A.
La quimioprofilaxis con oseltamivir (75 mg al día por vía oral) o
zanamivir (10mg al día en inhalación) ha generado como dado resultados tasas
de eficacia de 84 a 89% contra las gripe de virus A y B.
Es más probable que se recurra a la quimioprofilaxis para los sujetos de
alto riesgo que no han recibido la vacuna contra la gripe o que se encuentran en
situaciones en las que las administradas con anterioridad has sido relevantemente
ineficaces a causa de cambios antigénicos en los virus circulantes
Durante un brote puede administrarse quimioprofilaxis antivírica de
manera simultánea con la vacuna inactivada, puesto que los fármacos no
interfieren con la reacción inmunológica a esta ultima.
Para lograr la profilaxis debe iniciarse la administración tan pronto como
se identifique la actividad de la gripe y seguir con ella todo el tiempo que dure el
brote. Sin embargo la vacunación es considerada como el método más eficaz
para combatir la enfermedad.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
26
Resfriado Común.
Enfermedad similar a la gripe pero con sintomatología menos intensa,
atacando principalmente las vías respiratorias altas, en forma característica esta
enfermedad es autolimitante y de corta duración, la cual es causada por virus.
Aunque el termino “resfriado común” no denota una enfermedad definida
con precisión, tiene un significado que se comprende casi universalmente y que
significa una enfermedad común aguda que cura sola, en todas las edades, en la
que su principal manifestación es la obstrucción nasal.
Es probable que esta enfermedad también denominada coriza o catarro
común, sea la principal causa de una disminución temporaria de la capacidad de
individuos sanos.
No es posible determinar clínicamente la etiología de un resfriado común,
ya que se ha demostrado que existe una gran variabilidad de virus que dan origen
a la enfermedad, aunque se ha descubierto que son dos tipos de virus los
considerados como los principales agentes causales: 32
� Rinovirus.
� Coronavirus.
Un motivo por el que el resfriado se presenta con tanta frecuencia es el
gran número de virus patógenos. En la actualidad hay 100 tipos de rinovirus
antigénicamente diferentes que producen inmunidad específico, lo que dificulta
la elaboración de una vacuna.33, 34
32 Stein Jay H. Medicina interna. Tomo II. Edición 3ra, Editorial Salvat, 1992, Pag. 1352 33 Idem. Pag. 1352 34 Kumate Jesús / Muñoz Onofre. Manual de infectología clínica. Edición 16, Editorial Méndez, 2001, Pag. 77
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
27
Su transmisión directa y rápida de la infección por medio de gotitas de
“flügge” (gotitas de saliva), el corto periodo de incubación, la naturaleza
transitoria de la inmunidad desarrollada y el libre contacto de los individuos
infectados con los que no están enfermos, constituyen los factores responsables
de la gran morbilidad de esta enfermedad.
Etiología.
Considerable número de virus producen síntomas muy parecidos al del
resfriado común. Estos incluyen al virus sincitial respiratorio, los virus influenza
y parainfluenza, rinovirus, adenovirus, algunos virus ECHO y diversos
enterovirus.35
Asimismo las infecciones micóticas (por ejemplo; histoplasmosis) pueden
producir un cuadro clínico similar.
No obstante desde hace tiempo se sabe que estos agentes patológicos son
responsables de menos del 50% de los resfriados.
Los virus son de forma esferoidal, atraviesan las bujías Berkefeld W, los
filtros Seitz, miden aproximadamente 50 milimicrones, se conservan a 70˚C
durante uno o dos años, en estado seco en el medio ambiente dura cierto
tiempo.36
35 Brooks Geo.F. Microbiología medica de Jawetz. Edición 18, Editorial. Manual moderno, 2005, Pag. 576 36 Idem. Pag. 578
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
28
Patogenia.
Los mecanismos fisiopatológicos responsables de los signos y síntomas
del resfriado común son poco conocidos. No se han encontrado cambios
celulares patológicos típicos en la mucosa nasal durante los catarros por
rinovirus, por ello las manifestaciones clínicas no se deben simplemente a la
destrucción de la mucosa por la infección vírica.
Estudios recientes han demostrado que durante los catarros naturales los
rinovirus se recuperan solamente en zonas dispersas de la mucosa nasal. Estos
datos sugieren que la infección por rinovirus del epitelio nasal actúa como un
desencadenante que inicia una respuesta inflamatoria del huésped con
mediadores químicos capaces de causar vasodilatación y estimulación de las
glándulas de secreción, que resultan en las manifestaciones clásicas de la
enfermedad.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
29
Manifestaciones Clínicas
La puerta de entrada es la mucosa de la rinofaringe, el periodo de
incubación es de 1 a 6 días, el comienzo es insidioso.
El cuadro clínico más frecuente se caracteriza por: 37, 38
� Congestión de la mucosa nasal.
� Rinorrea.
� Tos y estornudos
� Congestión de las conjuntivas (conjuntivitis),
� lagrimeo.
� Fotofobia,
� Cefalea.
� Escalofrios.
� Fiebre.
� Astenia.
La congestión de la mucosa nasal se caracteriza por cosquilleo,
estornudos y secreción mucosa, luego aparece congestión de las conjuntivas
(conjuntivitis). La elevación de la temperatura puede ser discreta, en más de 1˚C
es poco frecuente en adultos, los niños y adolescentes pueden tener una respuesta
febril más marcada.39
El periodo de incubación del catarro por rinovirus es generalmente de 48 a
72 horas. Los síntomas más frecuentes son rinorrea, congestión nasal, molestias
en la garganta, estornudos y tos.
37 Castellanos José Luis. Op. Cit. Pag. 221 38 Rivero Octavio. Neumología. Edición 9na, Editorial trillas, 2002, Pag. 98 39 Idem. Pag. 221
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
30
Pueden presentarse malestar general y mialgias, pero los síntomas
constitucionales no destacan en la infección por rinovirus o coronavirus.
Los síntomas nasales y faringeos alcanzan el máximo en el segundo y
tercer día de enfermedad y después disminuyen rápidamente. Si se presenta tos y
síntomas laringeos estos desaparecen más despacio.
La complicaciones de senos paranasales (sinusitis) y del oído (otitis) son
frecuentes.
Tratamiento Médico
El tratamiento para el resfriado común es sintomático, cuyo objetivo es
eliminar la fiebre, malestar general, la rinorrea y obstrucción nasal, para ello se
emplean antihistamínicos y analgésicos antinflamatorios no esteroideos.
El reposo, la hidratación adecuada y el tiempo para recuperarse es lo más
importante en el tratamiento del resfriado común.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
31
Asma.
Existen una gran variedad de definiciones acerca del asma, entre las que
se mencionan:
� Enfermedad pulmonar caracterizada por la obstrucción, inflamación e
hipersecreción de las vías respiratorias.40
� Enfermedad respiratoria inflamatoria que consiste en episodios
recurrentes de disnea, tos y respiración jadeante como consecuencias de
la hiperirritabilidad del árbol traqueobronquial.41
� Enfermedad inflamatoria de la vía respiratoria y obstructiva del flujo del
aire, junto con una hiperactividad bronquial, caracterizado por síntomas
intermitentes, entre las cuales incluyen; respiración acortada, sibilancias,
rigidez torácica y tos.42
� Síndrome clínico caracterizado por episodios recurrentes de obstrucción
de las vías respiratorias que se resuelven de manera espontánea o con
tratamiento.43
� Trastorno crónico de las vías aéreas. Se caracteriza por episodios de
estrechamiento de las vías aéreas, incremento en la reactividad de la vía
aérea a diversos estímulos con reversibilidad farmacológica o
espontánea.44
40 Castellanos José Luis. Op. Cit. Pag. 226 41 Little James W. Tratamiento odontológico del paciente bajo tratamiento médico. Editorial Harcourt, 2001, Pag. 245 42 Mcphee Stephen J. Fisiopatología medica “una introducción a la medicina moderna”. Edición 4ta, Editorial manual moderno, 2003, Pag. 252 43 Braunwaald Eugene / Fauci Anthony S. Op. Cit. Pag. 439 44 Andreoli Thomas E./ Charles/ Carpenter. Medicina interna. Edición 5ta, Editorial. Sauders, Pag. 187
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
32
� Estado patológico caracterizado por episodios intermitentes de disnea,
causado por la disminución generalizada de la luz bronquial que cede de
manera espontánea o con tratamiento.45
Por lo tanto, podemos decir de manera general, que el asma, es una
enfermedad respiratoria obstructiva de las vías respiratorias, generada por
inflamación e hipersecreción del árbol traqueobronquial, que puede ceder de
manera espontánea o con tratamiento.
Epidemiología.
Se calcula que entre el 5 y 7% de la población padece asma.46 La mayoría
de los casos se inician antes de los 25 años. El asma se presenta con más
frecuencia en la infancia con un predominio mayor en niños que en niñas.
Con el paso de los años la enfermedad tiende a desaparecer, sin embargo,
si la persona llega hasta la edad adulta con dicho padecimiento, el asma se
convierte en una enfermedad que difícilmente será erradicada.47
45 Little James W. Op. Cit. Pag. 241 46 Castellanos José Luis. Op. Cit. Pag. 226 47 Idem. Pag. 226
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
33
Etiología.
El asma es una enfermedad multifactorial cuya etiología exacta no esta
bien definida, ya que son diversos los elementos que entran en acción para
desencadenar un cuadro asmático. (Cuadro 1)
Cuadro 1. Factores desencadenantes de un cuadro asmático. (Tomado de libro de fisiopatología medica
“una introducción a la medicina” manual moderno 4ta Edición 2003)
Clasificación.
Con fines clínicos y epidemiológicos es útil clasificar las formas de la
enfermedad por el estimulo principal que incita o se asocia con los episodios
agudos. Sin embrago, es importante señalar que esta distinción entre los distintos
tipos de asma suele ser superficial, y que la respuesta de una determinada
subclasificación a menudo se inicia por mas de un tipo de estimulo.
Asma; factores desencadenantes
I. Mediadores fisiológicos y farmacológicos de la contracción normal del músculo liso.
Histamina.
Metacolina.
Trifosfato de adenosina (ATP)
II. Agentes fisicoquímicos.
Ejercicio; hiperventilación con aire frió y seco.
Contaminantes del aire.
Bióxido de azufre.
Bióxido de nitrógeno.
Infecciones respiratorias virales (ejemplo; influenza A)
Ingeridos; propranolol, Aspirina, AINES
III. Alérgenos.
Sustancias químicas de bajo peso molecular (ejemplo; penicilina, isocianatos, anhídridos de
cromato)
Moléculas orgánicas complejas. (ejemplo; pelo o caspa de animales, ácaros, polvo, enzimas)
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
34
Según su origen se clasifican en 5 tipos de asma:
1. Asma alérgico o extrínseco.
2. Asma no alérgico o intrínseco.
3. Asma inducida por fármacos.
4. Asma inducida por ejercicio.
5. Asma inducida por infecciones.
La mayoría de los cuadros asmáticos son generados por alergenos de
origen y estructura química variada, que se encuentran suspendidos en el aire o
que llegan al territorio bronquial por vía sanguínea.
El asma alérgico o extrínseco es la forma más común. Esta
desencadenada por la inhalación de alergenos estacionales tales como: pólen,
polvo, ácaros domésticos, caspa de animales y habitualmente se ve más en niños
y adultos jóvenes.48
Los ácaros ocupan un lugar muy importante como agente causal del asma.
Las heces de estos artrópodos que habitan en lugares como alfombras, cortinas o
colchones, contiene una glucoproteina que se difunde con el polvo del ambiente,
sobre todo en lugares encerrados.49 Los ácaros domésticos mas frecuentes son
las especies Dermatophagoides que se alimentan de la descamación humana.50
Las malas condiciones ambientales generadas por la contaminación de las
grandes ciudades son consideradas como otro agente causal extrínseco, así como
son también los aerosoles empleados para la limpieza, el humo del tabaco y
perfumes.
48 Little James W. Op. Cit. Pag. 245 49 Castellanos José Luis. Op. Cit. Pag. 227 50 Albert Richard/ Spiro Stephen. Tratado de neumología. Editorial Harcourt, Primera edición, 2001, Pag. 41.1
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
35
El asma no alérgico o intrínseco abarca el 30% de los casos de asma.
Raramente se asocia con una historia familiar de alergia o con un estimulo
conocido. Esta forma de asma generalmente se presenta en adultos de edad
media y su comienzo parece asociarse con causas endógenas tales como, estrés
emocional, reflujo ácido gastroesofágico o respuestas vagales.51
Existe otro tipo de asma, inducido por sustancias que ingresan al
organismo por diferentes vías, desencadenando crisis asmáticas. Se piensa que
esta relacionado con la administración de algunos fármacos. En este grupo se
encuentran en especial el ácido acetilsalicílico y otros antinflamatorios no
esteroideos, seguido por los sulfitos (conservadores de alimentos y
medicamentos), fármacos β-bloqueadores e inhibidores de la enzima conversora
de la angiotensina.
Tan solo el 1 o 3% de las personas asmáticas son sensibles al ácido
acetilsalicílico. En esto casos la rinitis suele ser el primer síntoma y puede llegar
a complicarse con poliposis nasal.
El paciente puede haberse tomado una aspirina sin problemas, pero al
cabo de algunos minutos u horas de la ingestión posterior puede presentarse un
asma fatal. Esta reacción afecta más a las mujeres que a los hombres.52
Un problema adicional puede ser la reactividad cruzada entre la aspirina y
la hidrocortisona parenteral; los asmáticos sensibles a la aspirina pueden
presentar un mayor estrechamiento bronquial si reciben hidrocortisona
intravenosa para el tratamiento de una exacerbación del asma.53
51 Little James W. Op. Cit. Pag. 246 52 Albert Richard/ Spiro Stephen. Op. Cit. Pag. 41.3 53 Idem. Pag. 41.3
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
36
Otro sustancia que puede contribuir a una ataque de asma, son los
sulfitos,54, 55, 56 presentes en algunos alimentos o medicamentos, como en el caso
de los anestésicos locales con vasoconstrictor, que contiene bisulfito sódico al
0.1% utilizado para prolongar la vida del anestésico evitando su oxidación.
Este tipo de sustancia bisulfito puede producir respiración jadeante
cuando están presentes los niveles bajos de la enzima sulfitooxidasa. En ausencia
de sulfitooxidasa se produce dióxido de azufre, que precipita un ataque agudo de
asma. 57
El asma por ejercicio se puede producir a cualquier edad, debido a una
hiperventilación generada por el ingreso súbito de aire frió, tal vez sea suficiente
estimulo para irritar a una mucosa bronquial hiperactiva.
Al parecer existen factores genéticos que predisponen a las personas a
reaccionar contra sustancias externas que no son antigénicas para el resto de la
población.
El origen genético se confirma al observar que los pacientes con asma y
enfermedades como hepatitis y miastenia comparten los mismos antígenos de
histocompatibilidad (HLA) que los hace susceptibles. Es en el cromosoma 11
donde se codifica la información para la producción de IgE, que solo las
personas con alguna alergia producen. Los pacientes suelen tener antecedentes
familiares de esta enfermedad o de otras alergias.58
54 Otero Guillermo. Anestesia para el cirujano dentista.Editorial Prado, 2003, Pag. 71 55 Little James W. Op. Cit. Pag. 246 56 Macauzet Carlos. Anestesia local en odontología. Edición 1ra, Editorial manual moderno, 2005, Pag. 40 57 Little James W. Op. Cit. Pag. 246 58 Castellanos José Luis. Op. Cit. Pag. 227
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
37
La mayoría de los cuadros de asma son generados por alergenos que se
encuentran suspendidos en el aire o que llegan al territorio bronquial por vía
sanguínea. La exposición a estos alergenos o estímulos generan una activación
celular en las vías respiratorias.
Por lo general quien padece asma presenta respuestas tempranas y tardías
a los estímulos. En la respuesta asmática temprana, el estrechamiento de la vía
respiratoria comienza dentro de los 10 o 15 minutos siguientes a la exposición y
la mejoría hacia los 60 minutos.59
Mientras que en la respuesta asmática tardía aparece de 4 a 8 horas
después del estimulo inicial.60 Aunque una respuesta asmática tardía puede llegar
a durar hasta dos días. Las dos respuestas difieren en su mecanismo productor,
pero ambas forman parte de un proceso común que es la inflamación de la vía
respiratoria.
Patogenia.
A pesar de la alta prevalencia de esta afección, se desconoce su causa. Se
ha establecido que el estrechamiento episódico de las vías respiratorias que
constituye un ataque de asma se debe a la obstrucción de la luz de las vías
respiratorias que no permite el flujo de aire adecuado, y se explica por tres
procesos patobiológicos precisos:
� Contracción de su musculatura lisa.
� Inflamación del epitelio bronquial.
� Presencia de líquidos en su interior.
59 Robbins y Costran. Patología estructural y funcional. Edición 7ta, Editorial Elsevier, 2005, Pag. 253 60 Idem. Pag. 253
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
38
Al inicio de un ataque de asma, la obstrucción ocurre en todos los niveles
de las vías respiratorias, durante la resolución del ataque, los cambios se
invierten primero en las vías respiratorias grandes (es decir, bronquios
principales, lobares, segmentarios y subsegmentarios) y a continuación en las
mas periféricas.
Como consecuencia de la inflamación de las vías respiratorias,
hiperactividad del músculo liso y el estrechamiento de dicha vía, incrementa
significativamente la resistencia de la misma. Por lo tanto, aunque bajo
condiciones fisiológicas normales las vías respiratorias periféricas de pequeño
calibre no contribuyen mucho a la resistencia al flujo del aire, en el asma estas
vías respiratorias constituyen el sitio de incremento en la resistencia, lo cual
puede empeorar por la hipersecreción de moco sobrepuesta y por todo estimulo
broncoconstrictor adicional.
Las células cebadas o mastocitos que intervienen en el inicio de todo
proceso inflamatorio se encuentran ampliamente distribuidas en el aparato
respiratorio, las cuales tienen receptores para IgE sobre su superficie que en los
asmáticos podrían incrementarse hasta 10,000 por célula, facilitando el
desarrollo de una respuesta inflamatoria inicial intensa.
Al ingresar el alérgeno por vía aérea o sistémica, la unión Ag-Ac
desencadena una serie de reacciones que conducen a la liberación de histamina,
mediador químico producido por los mastocitos y que quizá es responsable en
los minutos iniciales de las crisis asmáticas.
El hallazgo macroscópico más llamativo en el pulmón asmático es la
oclusión de los bronquios y bronquíolos por tapones mucosos gruesos y
resistentes.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
39
Los hallazgos histológicos más característicos incluyen:
1. Engrosamiento de la membrana basal del epitelio bronquial.
2. Edema.
3. Hipertrofia de las glándulas mucosas.
4. Hipertrofia de la musculatura de la pared bronquial.
Manifestaciones Clínicas.
La variabilidad de los signos y síntomas indica el enorme intervalo que
cubre la intensidad de la enfermedad, desde; leve, moderada y grave.61, 62, 63
� Tos.
� Sibilancias.
� Disnea y rigidez torácica.
� Taquipnea y taquicardia.
� Hipoxemia.
� Cianosis
� Hipercapnia y acidosis respiratoria.
La tos es la combinación del estrechamiento de la vía respiratoria,
hipersecreción de moco e hiperactividad eferente neural.
Las sibilancias son originadas por la constricción del músculo liso, junto
con la hipersecreción y retención de moco, reducen el calibre de la vía
respiratoria y causan el flujo turbulento de aire, lo cual produce sibilancias
espiratorias.64
61 Mcphee Stephen J. Op. Cit. Pags. 255, 256 62 Castellanos José Luis. Op. Cit. Pags. 227, 228 63 Albert Richard/ Spiro Stephen. Op. Cit. Pags. 41.1, 41.2 64 Mcphee Stephen J. Op. Cit. Pag. 255
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
40
La disnea inspiratoria de predominio nocturno se desencadena por el
ingreso de sustancias alérgicas al árbol bronquial.
La hipercapnia y acidosis respiratoria varía de acuerdo a la gravedad del
asma. En el asma leve a moderado la ventilación aumenta o se conserva normal,
y la Pco2 arterial esta normal o disminuye. En los ataques intensos, la
obstrucción de la vía respiratoria persiste o se incrementa y sobreviene la fatiga
muscular, con el desarrollo de hipoventilación alveolar e incrementa la
hipercapnia y acidosis respiratorias.65
El diagnostico se basa en la historia clínica, los pacientes con frecuencia
describen las manifestaciones de manera muy clara, así como también
comúnmente identifican los agentes desencadenantes.
Tratamiento Médico.
Este va encaminado a permitir una actividad normal, restaurar y mantener
una función pulmonar normal, evitar los efectos secundarios de los
medicamentos, minimizar la frecuencia y gravedad de los ataques. Para ello, se
debe identificar los factores desencadenantes con el fin de evitarlos.
Además de los medicamentos, se debe considerar otro aspecto importante
que es la educación del paciente, evitando o eliminando factores predisponentes,
estableciendo un plan de autotratamiento y proporcionado un seguimiento
médico.
65 Mcphee Stephen J. Op. Cit. Pag. 256
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
41
La educación del paciente es un factor determinante en el tratamiento
médico, ya que además de conocer y aceptar su enfermedad, en ocasiones será
necesario cambiar sus hábitos de vida,
La selección de un medicamento antiasmático se basa en la frecuencia y
en el tipo de asma, así como, si el fármaco tiene que emplearse profiláctica o
terapéuticamente.
Los fármacos disponibles en el tratamiento del asma se agrupan en dos
categorías: 66, 67
� Fármacos que inhiben la contracción del músculo liso o llamados también
“fármacos de aliviadores o de rescate’’.
� Fármacos que evitan o revierten la inflamación o llamados ‘’fármacos de
control a largo plazo’’
Fármacos aliviadores o de rescate.
Los fármacos de rescate o aliviadores de los síntomas, son medicamentos
que producen un aumento del diámetro de la vía aérea (broncodilatadores) y una
inhibición de la contractura del músculo liso bronquial. Estos pueden ser
agrupados en tres tipos: (cuadro 2)
1. Β2- adrenérgicos.
2. Anticolinérgicos.
3. Metilxantinas.
66 De la Canal Alicia/ HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES. Tratamiento del asma Bronquial. http://www.hospitalitaliano.org.ar/docencia/nexo/attachs/3784.pdf 67 Albert Richard/ Spiro Stephen. Op. Cit. Pag. 41.8
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
42
Fármacos Β2- adrenérgicos.
Estos fármacos ejercen su acción estimulante hacia los receptores β2-
adrenérgicos distribuidos en el tracto respiratorio, especialmente en el músculo
liso de las vías aéreas, originando un aumento del adenosina monofosfato (AMP)
cuyo efecto relajador del músculo liso produce broncodilatación y
vasodilatación, mejora la función del trasporte mucociliar y regula la liberación
de mediadores de mastocitos. A pesar de sus efectos celulares y vasculares no
hay evidencia de que tengan un efecto antiinflamatorio.
Los fármacos β-agonista estimulan a los receptores β2-adrenérgicos que
son los mediadores de la relajación del músculo liso vascular y del efecto
inotrópico y cronotrópico del corazón.
Los receptores β- adrenérgicos se han dividido en; β1 y β2
Los receptores β1 se encuentran en el corazón, intestino delgado y tejido
adiposo.
Los receptores β2 se localizan en las membranas mucosas, piel, vasos del
corazón, pulmón, útero y músculos esqueléticos, produciendo broncodilatación y
vasodiltacion.68
Los fármacos de esta categoría Β2-adrenérgicos son; catecolaminas,
resorcinoles y saligeninas.
68 Otero Guillermo. Op. Cit. Pag. 69
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
43
Las catecolaminas más utilizadas en la clínica son: adrenalina
(epinefrina), isoproterenol (isoprenalina) e isoetarina. Estos compuestos tienen
una acción corta de 30 a 90 minutos y solo son eficaces mediante la inhalación o
por vía parenteral.
La adrenalina y el isoproterenol tiene poca selectividad por lo receptores
β2 y ejercen considerables efectos cronotropicos e isotrópicos sobre el corazón.
Además la adrenalina también tiene efectos estimulantes sobre los receptores α
adrenérgicos.
El compuesto más selectivo de los receptores β2- adrenérgicos, de este
grupo es la isoetarina, pero es un broncodilatador relativamente débil. Se utiliza
en forma de aerosol que se suministra como una solución de 1%.
Los resorcinoles mas utilizados son; metaproterenol, terbulina y
fenoterol.
La saligenina mas conocida es el albuterol (salbutamol). Con la
excepción del metaproterenol, estos fármacos son muy selectivos del aparato
respiratorio y prácticamente carecen de efectos cardiacos significativos salvo a
dosis altas.
Aunque estos fármacos tienen la actividad por todas las vías de
administración, la vía de elección recomendada es la inhalación, ya que aumenta
la selectividad bronquial de los fármacos y permite la máxima broncodilatación
con menos efectos colaterales.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
44
Fármacos Β2- adrenérgicos (broncodilatadores)
Catecolaminas Resorcinoles Saligeninas.
Adrenalina (epinefrina) Metaproterenol Albuterol (salbutamol)
Isoproterenol (isoprenalina) Terbulina
Isoetarina. Fenoterol.
Cuadro 2. Fármacos broncodilatadores Β2- adrenérgicos
Los agonista Β2- adrenérgicos se dividen de acuerdo en su duración en:
� Acción corta.
� Acción prolongada.
Los fármacos de acción corta tienen un efecto entre cuatro y seis horas,
mientras que los de acción prolongada su tiempo de duración son de 12 horas. En
el grupo de acción corta se encuentran el salbutamol, terbutalina y fenoterol y
son esenciales en cualquiera de los grados de las exacerbaciones. En el grupo de
acción prolongada; formoretol y salmeterol.
Los agonistas β2-adrenérgicos inhalados producen una acción rápida e
importante y se prefiere generalmente para alivio de ataques agudos de asma.
Anticolinérgicos.
Los fármacos como el sulfato de atropina, producen broncodilatación en
lo pacientes con asma, pero su empleo esta limitado por los efectos secundarios
generales. Estos fármacos pueden ser particularmente beneficiosos en los
pacientes con una enfermedad cardiaca coexistente en los que resulta peligroso el
empleo de metilxantinas y los estimulantes β-adrenérgicos.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
45
Las principales desventajas de los anticolinérgicos consisten en su efecto
tardío (60 a 90 minutos para la máxima broncodilatación) y su baja potencia de
broncodilatador.
Se utilizan fundamentalmente en el tratamiento de las crisis o
exacerbaciones, especialmente asociadas con los β2-agonistas. Los
anticolinérgicos son broncodilatadores menos potentes que los β2-adrenérgicos y
su efecto es ligero en el asma estable. Su utilidad como terapia de mantenimiento
del asma estable no ha sido establecida.
El anticolinérgico de acción larga, el tiotropio aun no se ha utilizado para
el tratamiento del asma.
Metilxantinas.
No son broncodilatadores potentes y por lo tanto no se les considera
como medicamentos de primera elección para el tratamiento del asma.
Las teofilinas de liberación prolongada pueden utilizarse como
medicamentos controladores, especialmente en el control del asma nocturno que
no mejora con el uso de antiinflamatorios para mantener asintomático al paciente
durante el día. Inhiben las respuestas, tanto inicial como tardía originadas por
alérgenos. También pueden ser útiles como medicamento adicional en casos de
asma persistente severo.
La teofilina y sus diversas sales son broncodilatadores de mediana
potencia que actúan aumentando la adenosina monofosfato (AMP) 69
69 Braunwaald Eugene / Fauci Anthony S. Op. Cit. Pag.1713
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
46
La posología necesaria para alcanzar las concentraciones deseadas varía
mucho de un paciente a otro, dadas la diferencias en el metabolismo del fármaco.
La eliminación de la teofilina disminuye sustancialmente en los ancianos
y también en pacientes con disfunción hepática aguda y crónica e insuficiencia
cardiaca.
La eliminación de la teofilina también disminuye cuando se emplea
simultáneamente la eritromicina y otros antibióticos macrólidos.70 Mientras que
aumenta el efecto de la teofilina al fumar cigarrillos o marihuana y fármacos
como fenobarbital y fenitoina.
Fármacos de control a largo plazo.
El tratamiento preventivo regular del asma implica la aplicación de
sustancias antiinflamatorias específicas o bien broncodilatadores. Los
antiinflamatorios incluyen: corticoesteroides, cromoglicato y nedocromil, así
como los modificadores de leucotrienos.
Corticosteroides.
El mecanismo exacto de acción de los corticoesteroides sigue sin estar
claro, pero son potentes antiinflamatorios que interfieren en el metabolismo del
ácido araquidónico y en la síntesis de luecotrienos y prostaglandinas, e inhiben la
producción y secreción de citocinas.71
Los cortioesteroides también son llamados glucocorticoides por algunas
bibliografías.
70 Braunwaald Eugene / Fauci Anthony S. Op. Cit. Pag. 1713 71 Albert Richard/ Spiro Stephen. Op. Cit. Pag. 41.9
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
47
Los corticoesteroides o glucocorticoides que suelen administrarse son;
beclometasona, budesonida, triamcinolona y fluticasona todos ellos están
disponibles para inhalación, es decir son corticoesteroides inhalados (CI)
No existen dosis fijas de esteroides inhalados que sean útiles en todos lo
pacientes. Las necesidades dependen de la respuesta de cada paciente, de las
crisis y mejorías, junto con la progresión de la enfermedad.
Existen corticoesteroides comprimidos que pueden salvar la vida al tratar
los ataques de asma agudo, en una proporción mínima también son necesarios
para el control a largo plazo.72
En ciclos leves, los efectos adversos suelen ser despreciables, pero a largo
plazo pueden causar osteoporosis, hipertensión, adelgazamiento de la piel,
debilidad muscular.
Debido a sus efectos, debe reducirse la necesidad de administrar
corticoesteroides comprimidos, pero cuando sea esencial la administración su
dosis debe mantenerse siempre lo más bajo posible y tomarla a primera hora de
la mañana.
Cromoglicato y Nedocromil.
Ambos fármacos son antiinflamatorios alternativos y los dos se toman
por inhalación, el primero se administra cuatro veces al día y el segundo dos
veces al día. Su mecanismo de acción no esta claro, pero inhiben la activación y
liberación de mediadores de varios tipos de células inflamatorias. 73
72 Albert Richard/ Spiro Stephen. Op. Cit. Pag. 41.10, 41.11 73 Idem. Pag. 41.10
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
48
Modificadores de leucotrienos.
Los leucotrienos juegan un papel importante en la broncoconstricción
(son 1.000 veces más potentes que la histamina), producen una contracción del
músculo liso de la pared bronquial, inflamación, edema en la mucosa,
incremento en la producción de moco, favorecen la quimiotaxis de los
eosinófilos.74 Se forman a partir del ácido araquidónico en la membrana celular
por la acción de una enzima llamada 5- lipooxigenasa.
Ejercen sus efectos biológicos a través de la interacción con receptores
celulares.
Se han desarrollado dos tipos de medicamentos para interferir la cascada
inflamatoria de los leucotrienos:75
� Antagonistas de los receptores de leucotrienos. (Zafirlukast, Montelukast) � Inhibidores de la enzima 5-lipooxigenasa (Zileutón).
En un estudio, se observó que luego de instilado un alergeno, tanto los
antagonistas de los receptores de leucotrienos como los inhibidores de la 5-
lipooxigenasa disminuían el influjo de células inflamatorias hacia las vías
aéreas.76
Estos pueden ser especialmente útiles en pacientes con asma provocado
por el ejercicio y en aquellos con asma inducido por la aspirina y los
antiinflamatorios no esterorideos.77
74 De la Canal Alicia. http://www.hospitalitaliano.org.ar/docencia/nexo/attachs/3784.pdf Op. Cit. 75 Idem. 76 Idem. 77 Albert Richard/ Spiro Stephen. Op. Cit. Pag. 41.10
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
49
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. (EPOC)
La enfermedad pulmonar obstructiva es un término descriptivo basado en
una anormalidad fisiológica progresiva e irreversible, caracterizada por un
aumento en la resistencia al flujo de aire, debido a la obstrucción parcial o
completa de cualquier punto del sistema bronquial, desde la tráquea y los
bronquios mayores, hasta los bronquiolos terminales y respiratorios.
Los principales trastornos obstructivos difusos son; enfisema, bronquitis
crónica, bronquiectasia y asma. Cada una de ellas tienen características
anatómicas y clínicas distintas.78
Trastornos asociados con obstrucción del flujo de aire: espectro de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Termino clínico
Sitio anatómico Principales cambios
anatomopatológicos Etiología Signos y
síntomas Bronquitis crónica Bronquio Hiperplasia de las
glándulas mucosas, hipersecreción
Humo de tabaco, contaminantes aéreos
Tos, expectoración
Bronquiectasia Bronquio Dilatación y cicatrización de las vías aéreas
Infecciones persistentes o graves
Tos, esputo purulento, fiebre
Asma Bronquio Hiperplasia del músculo liso, exceso de moco, inflamación
Causas inmunológicas o indefinidas
Episodios de sibilancias, tos, disnea
Enfisema Ácino Agrandamiento del espacio aéreo; destrucción de la pared
Humo de tabaco Disnea
Enfermedad de vías respiratorias pequeñas
Bronquiolo Cicatrización inflamatoria Humo de tabaco, contaminantes aéreos.
Tos, disnea
Cuadro 3. Trastornos asociados con obstrucción del flujo del aire (Tomado de libro de fisiopatología medica “una
introducción a la medicina” manual moderno 4ta Edición 2003)
78 Robbins y Cotran. Op. Cit. Pag. 721
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
50
El termino enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se utiliza
generalmente para designar trastornos pulmonares, entre los más comunes;
bronquitis crónica y enfisema, caracterizados por una obstrucción crónica
irreversible de las vías aéreas a nivel pulmonar.
El enfisema y la bronquitis crónica suelen agruparse clínicamente bajo el
concepto de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), puesto que
muchos pacientes presentan con frecuencia manifestaciones superpuestas de
daño a nivel acinar (enfisema) y bronquial (bronquitis), casi con toda seguridad
debido a un factor desencadenante extrínseco, como el humo del cigarro, que es
común para ambos procesos.79 Aunque el mecanismo básico responsable de la
obstrucción de la vía aérea difiere bastante en estas dos enfermedades.
La EPOC habitualmente es usada como sinónimo de la combinación de
bronquitis crónica y enfisema, debido a que el paciente presenta una limitación
crónica del flujo aéreo (LCFA) en su evolución.
Su definición puntual es importante, ya que habrá pacientes que sufriendo
bronquitis crónica no tengan limitación del flujo aéreo; sin embrago, se ha
establecido de manera determinante la asociación que existe a largo plazo entre
la inflamación crónica de los grandes bronquios y el desarrollo de enfisema
pulmonar, causa irremediable de problemas ventilatorios.80
La limitación crónica del flujo aéreo (LCFA) es un concepto funcional que
define la reducción persistente de los flujos espiratorios. Para diagnosticarla es
preciso la práctica de espirometrías seriadas, que demuestren una relación FEV1/
FVC∗ inferior del valor teórico a lo largo del tiempo.
79 Robbins y Cotran. Op. Cit. Pag. 721 80 Castellanos José Luis. Op. Cit. Pag. 229 ∗ FEV; volumen espiratorio forzado. FVC; capacidad vital forzada. FEF, flujo espiratorio forzado.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
51
Es decir, la EPOC y sus componentes principales, bronquitis y enfisema,
pueden darse con o sin obstrucción de vías aéreas, sin embrago, es la obstrucción
la que causa un empeoramiento de la función pulmonar, incapacidad y hasta la
muerte.81
Mientras que el asma, es una enfermedad que se asocia por definición a la
obstrucción de las vías aéreas, pero su remisión de la obstrucción, ya sea
espontáneamente o como respuesta al tratamiento, es lo que la distingue de las
otras. Por lo contrario la obstrucción de las vías aéreas en la EPOC, rara vez
remite una vez que se ha iniciado.
Los pacientes con EPOC tienen una obstrucción bronquial lentamente
progresiva e irreversible.82 El curso de la enfermedad esta marcado por
exacerbaciones periódicas caracterizadas por el aumento de disnea, producción
de esputo, cambios en las características de éste y en ocasiones insuficiencia
respiratoria.83
Dado que la EPOC es lentamente progresiva tarda años en hacerse
clínicamente aparente, de forma que el diagnostico se establece en personas de
edad media o avanzada.
La disnea al esfuerzo es el síntoma mas precoz, pero solo aparece
tardíamente en el curso de la enfermedad por que el paciente tiende a reducir su
nivel de ejercicio para adaptar su capacidad respiratoria y controlar su
sintomatología.84
81 Stein Jay H. Op. Cit. Pag. 664 82 Andreoli Thomas E./ Charles/ Carpenter. Op. Cit. Pag. 188 83 Idem. Pag. 189 84 Idem. Pag. 189
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
52
La bronquitis crónica y el enfisema crónico a menudo se consideran
procesos independientes, pero casi con toda seguridad comparten algunos
factores etiológicos.
Epidemiología.
La EPOC es una causa de mortalidad en todo el mundo, las tasas de
incidencia, prevalencia y mortalidad de la EPOC se incrementan con la edad y
son más en varones que en mujeres, personas de raza blanca y personas de
estrato socioeconómico mas bajo.
Es una de las pocas enfermedades cuya incidencia se encuentra en
aumento. La Organización Mundial de la Salud calcula que para el año 2020 la
EPOC pasará de ser la causa número doce de enfermedad en el mundo al número
cinco.85
Hasta el 99% de los pacientes con bronquitis y enfisema crónicos el
tabaquismo es la causa principal de la enfermedad; sin embargo, solo el 10% a
15% de los fumadores desarrollan EPOC. Se desconocen las razones de las
diferencias en la susceptibilidad a la enfermedad, pero puede incluir factores
genéticos.86
Estudios longitudinales, trasversales y de caso control muestran que en
relación con los no fumadores, los fumadores de cigarrillos presentan una
mortalidad por EPOC mas elevada. También tienen una incidencia y prevalencia
mayor de bronquitis crónica, otros síntomas respiratorios y obstrucción aérea
demostrable por espirometría.
85 Organización mundial de la salud. http/www.who.int/es/ 86 Mcphee Stephen J. Op. Cit. Pag. 257
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
53
Las diferencias entre fumadores y no fumadores aumentan con el
consumo diario de cigarrillos y el mayor número de años de hábito del
tabáquismo.
Por lo general, los pacientes son fumadores de más de 50 años de edad,
que han consumido más de 20 cigarrillo diarios por más de 20 años.
Etiología.
De los diversos factores que producen EPOC, el factor etiológico más
importante es el fumar cigarrillos.87, 88, 89
El humo del tabaco contiene más de 2,000 sustancias de dos tipos:
partículas y gases.90
Las partículas son principalmente una mezcla de hidrocarburos
aromáticos y componentes orgánicos que constituyen el alquitrán, además de
nicotina y agua. Entre los gases destacan las nitrosaminas, óxidos de nitrógeno,
acetaldehído y ácido cianhídrico.
Muchas de estás sustancias se trasforman en ácidos cuando se ponen en
contacto con el agua de la mucosa respiratoria, actuando como agente irritante
sobre la mucosa, provocando una respuesta inflamatoria con acumulo de
neutrofilos y macrófagos en los tejidos del aparato respiratorio, liberando
proteasas y radicales libres que son dañinos a los tejidos.
87 Castellanos José Luis. Op. Cit. Pag. 229 88 Little James W. Op. Cit. Pag. 241 89 Braunwaald Eugene / Fauci Anthony S. Pag. 2506 90 Idem. Pag. 2506
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
54
El organismo cuenta con mecanismos compensatorios entre lo que
destacan las antiproteasas circulantes, sin embrago, si existiría un déficit de
éstas o un incremento en la producción de las proteasas, el resultado final será la
destrucción del tejido acinar y el desarrollo de enfisema pulmonar.91
El humo del cigarro además predispone a la infección por más de un
mecanismo; interfiere con la acción ciliar del epitelio respiratorio, puede causar
daño directo del epitelio de las vías aéreas92, puede producir ruptura de las
paredes de los alvéolos con la consiguiente disminución del intercambio de
oxígeno y anhídrido carbónico, inhibe la capacidad de los leucocitos bronquiales
y alveolares para eliminar bacterias. También induce a la hipertrofia de las
glándulas mucosas, las cuales producen un moco viscoso y denso.
El humo del cigarro inhibe también las antiproteasas y favorece la
liberación aguda de enzimas proteolíticas por los leucocitos
polimorfonucleares.93 Otro efecto perjudicial importante de la inhalación del
humo es la bronconstricción, genera un incremento agudo en la resistencia de las
vías respiratorias debido a la constricción del músculo liso, la cual es producto
de la irritación de las terminaciones nerviosas del árbol bronquial y se presentan
tanto en fumadores habituales como en no fumadores.
Además de fumar cigarrillos, la exposición crónica a contaminantes
ambientales y ocupacionales, así como el déficit de α1- antitripsina, son factores
que contribuyen al desarrollo de la EPOC. 94
91 Castellanos José Luis. Op. Cit. Pag. 230 92 Robbins y Cotran. Op. Cit. Pag. 724 93 Braunwaald Eugene / Fauci Anthony S. Op. Cit. Pag. 1748 94 Little James W. Op. Cit. Pag. 241
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
55
Los contaminantes ambientales como monóxido de carbono, ozono,
óxidos de sulfuro, nitrógeno, e hidrocarburos también son causa de EPOC,
aunque en menor grado produciendo broncoconstricción e hipersecreción
bronquial.
El déficit de la enzima α1-antitripsina es un trastorno genético que se
trasmite de manera autosómica recesiva y es causa de enfisema en pacientes
mayores de 50 años de edad no fumadores.95
El papel de la infección parece ser secundario, no es responsable de la
iniciación de la bronquitis crónica, pero probablemente intérprete un papel
significativo en su mantenimiento, y puede tener importancia crítica para la
producción de exacerbaciones agudas.
Las infecciones en la infancia son además un factor de riesgo para el
desarrollo de EPOC. Entre los microorganismos causantes de infecciones
pulmonares destacan los virus y el Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Branhamella catarrhalis.96
La infección de las vías respiratorias en pocos casos da origen a la muerte
de los enfermos, ya que agravan la pérdida de una función pulmonar ya alterada.
La bronquitis crónica y el enfisema pulmonar son consideradas trastornos
independientes dentro de la clasificación de enfermedades pulmonares
obstructivas crónicas (EPOC), debido a que cada una de ellas actúa afectando
diferentes estructuras anatómicas del aparato respiratorio, aunque es importante
señalar que ambas enfermedades comparten patrones similares de etiología,
manifestaciones clínicas y tratamiento. (cuadro 3)
95 Castellanos José Luis. Op. Cit. Pag. 230 96 Idem. Pag. 230
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
56
Dado que la mayoría de los autores manejan a la EPOC como un solo
termino, que agrupa a varias alteraciones respiratorias, debido a sus
características similares, solo se maneja un apartado de tratamiento médico para
ambas enfermedades (consultar pag. 51), debido a esto, solo se mencionan
brevemente las pequeñas diferencias que existen entre la bronquitis crónica y el
enfisema pulmonar para su mayor comprensión.
Bronquitis Crónica.
� Se define al cuadro clínico que se caracteriza por la hipersecreción
bronquial que genera tos y esputo, que dura más de 3 meses al año, por
dos años consecutivos. La hipersecreción es provocado por la irritación
de las vías respiratorias, que lleva a una hiperplasia glandular de la
mucosa bronquial y la tráquea, así como el estrechamiento de las vías
aéreas.97
� Afección asociado con exceso de producción de mucosidad
traqueobronquial, suficiente como para producir tos con expectoración
durante al menos tres meses al año y en más de dos años consecutivos.98
� Antecedente clínico de tos productiva por más de tres meses durante dos
años consecutivos.99
� Paciente que presenta tos persistente con expectoración durante por lo
menos tres meses al año en dos años consecutivos, sin ninguna otra causa
identificable, presenta tos productiva, pero sin indicios fisiológicos de la
obstrucción del flujo aéreo.100
97 Castellanos José Luis. Op. Cit. Pag. 229 98 Little James W. Op. Cit. Pag. 241 99 Mcphee Stephen J. Op. Cit. Pag. 257 100 Robbins y Cotran. Op. Cit. Pag. 726
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
57
� Tos persistente con producción de moco de más de tres meses al año por
un periodo de tres años antes.101
� Presencia crónica de tos productiva no debida a una causa discernible
médicamente, como puede ser tuberculosis o cáncer pulmonar, y que se
presenta durante un periodo de tiempo prolongado. En términos clínicos,
se define ese periodo por la presencia de síntomas durante dos años.102
Podemos seguir mencionando otras definiciones de distintos autores,
aunque todas nos llevan a una característica específica e irrefutable que es la
obstrucción pulmonar. Entonces podemos definir a la bronquitis crónica como
una enfermedad respiratoria lentamente progresiva, caracterizada principalmente
por la obstrucción bronquial, en donde su signo cardinal es la tos productiva
persistente durante al menos tres meses por dos años consecutivos.
La bronquitis crónica es una enfermedad que se relaciona en especial con
el hábito de fumar, se observa especialmente en personas de ambos sexos
mayores de 40 años.
Esta bien establecido que el hábito de fumar, es el factor etiológico más
importante, ya que entre mayor número de cigarrillo se consuman por día, mayor
es la posibilidad de desarrollar bronquitis crónica, enfisema, limitación crónica
del flujo ventilatorio y muerte.
La muerte se puede deber a la alteración progresiva de la función
respiratoria agravada por las infecciones agudas recurrentes de origen bacteriano.
101 Andreoli Thomas E./ Charles/ Carpenter. Op. Cit. Pag. 189 102 Stein Jay H. Op. Cit. Pag. 664
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
58
Manifestaciones Clínicas.
Las manifestaciones clínicas tanto de la bronquitis crónica como del
enfisema pulmonar, son principalmente consecuencia de los procesos
obstructivos e inflamatorios de la vía respiratoria, las más frecuentes son:103
� Tos persistente con expectoración.
� Disnea del esfuerzo o paroxistica.
� Hipercapnia.
� Hipoxermia.
� Cianosis leve en ocasiones.
� Hiperinsuflación.
� Insuficiencia cardiaca en ocasiones.
El síntoma cardinal de la bronquitis crónica es una tos persistente que
produce expectoración. Durante muchos años no se observan otras alteraciones
funcionales respiratorias, pero con el tiempo acaba por aparecer la disnea de
esfuerzo. Con el transcurso de los años, y de modo habitual con el tabaquismo
continuado, se pueden encontrar otros elementos de la EPOC, como hipercapnia,
hipoxermia y cianosis leve.104
Los pacientes que padecen bronquitis crónica frecuentemente tienen tos
crónica con producción de esputo, los pacientes tienden a ser sedentarios, con
sobrepeso, cianóticos, edematosos y con respiración jadeante.
La bronquitis crónica intensa de larga evolución conduce de modo
habitual a cor pulmonale con insuficiencia cardiaca.105
103 Op. Cit. Mcphee Stephen J. Pag 259 104 Robbins y Cotran. Op. Cit. Pag. 727 105 Idem. Pag. 727
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
59
La manifestación mas temprana de la bronquitis crónica es la
hipersecreción de moco en la vías respiratorias grandes, asociada con hipertrofia
de las glándulas submucosas en la traquea y los bronquios.
Se puede generar disnea de aparición gradual al hacer ejercicio,
posteriormente se acompaña de tos, casi siempre con esputo y disnea en reposo.
Si es un sujeto no fumador, mayor de 50 años, no se presentaran tos y
secreciones, podría sospecharse de un déficit de α1- antitripsina.106
La disnea y la tos pueden agudizarse si se presentan cuadros infecciosos,
en cuyos caso se incrementa la producción de moco.107 La disnea puede
empeorar con el deterioro pulmonar y presentarse aún en reposo. Este cuadro
evoluciona lentamente, por lo que si se presentara de manera súbita podría
pensarse en la posibilidad de una embolia pulmonar o insuficiencia cardiaca.
En las agudizaciones severas los pacientes pueden ser incapaces de toser y
expectorar las secreciones bronquiales, o presentar obnulación indicativa de
hipercapnia. Son frecuentes las pesadillas nocturnas, cefaleas y somnolencia
diurna, derivadas de la hipoxia y de la retención de CO2. 108
106 Castellanos José Luis. Op. Cit. Pag. 230 107 Idem. Pag. 230 108 Idem. Pag. 230
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
60
Patogenia.
El evento patológico predominante es un proceso inflamatorio de las vías
respiratorias, con engrosamiento de la mucosa e hipersecreción de moco que
causa obstrucción difusa.
En la bronquitis crónica se presentan varios cambios histopatológicos en
la vía respiratoria, aunque ninguna es característica única de esta enfermedad.109
Los principales rasgos patológicos son:110
� Inflamación de las vías respiratorias.
� Hipertrofia de la glándulas de las vías respiratorias de gran calibre.
� Hipersecreción de moco y obstrucción concomitante por éste de las vías
respiratorias.
La mucosa de la vía respiratoria presenta infiltración variable con células
inflamatorias, entre las que se incluyen leucocitos polimorfonucleares y
linfocitos.111
Como consecuencia de la inflamación crónica, el epitelio columnar
seudoestratificado ciliado normal se sustituye a menudo con metaplasia
escamosa en placas. En ausencia del epitelio bronquial ciliado normal, la función
depuradora mucociliar esta intensamente disminuida o totalmente ausente.112
109 Mcphee Stephen J. Op. Cit. Pag. 258 110 Mcphee Stephen J. Op. Cit. Pag. 258 111 Idem. Pag. 258 112 Idem. Pag. 258
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
61
La hipertrofia o hiperplasia de las glándulas submucosas son característica
notable y las glándulas con frecuencia comprenden más del 50% del grosor de la
pared bronquial.113
Se cree que la hipertrofia de las glándulas mucosas y el aumento de las
células caliciformes son una reacción metaplásica protectora frente a factores
predisponentes como el humo del cigarro u otros contaminante.114 Además no
solo son causantes de la hipertrofia de glándulas mucosas, sino también originan
bronquiolitis o enfermedad de las vías aéreas pequeñas. (cuadro 3)
La hipersecreción de moco acompañada de hiperplasia de la glándula
mucosa contribuye al estrechamiento luminal. A menudo se presenta hipertrofia
del músculo liso bronquial y se observa hiperactividad a los estímulos
broncoconstrictores inespecíficos.
La obstrucción desigual de la vía respiratoria en la bronquitis crónica
tiene efectos importantes sobre la ventilación y el intercambio gaseoso. La
obstrucción con prolongación del tiempo espiratorio produce hiperinflación.
113 Braunwaald Eugene / Fauci Anthony S. Op. Cit. Pag. 1751 114 Robbins y Cotran. Op. Cit. Pag. 726
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
62
Enfisema.
El enfisema pulmonar es una enfermedad respiratoria crónica, la mayoría
de los autores comparten características similares de dicha enfermedad, y la
describen de la siguiente manera:
� Limitación más grave en el flujo aéreo generada por la dilatación de los
alvéolos y destrucción del parénquima pulmonar, sin desarrollo de
fibrosis.115
� Se define como la distensión de los espacios aéreos en la porción distal a
los bronquiolos terminales con destrucción de los septos alveolares.116
� En términos apropiados, designación histopatológica que en los pulmones
denota un estado de alargamiento permanente y anormal de los espacios
aéreos dístales a los bronquios terminales, acompañado por destrucción
de las paredes de dichos espacios aéreos sin evidencia de fibrosis.117
� Enfermedad pulmonar caracterizada por agrandamiento permanente
anormal de los espacios aéreos dístales al bronquiolo terminal,
acompañado por destrucción de sus paredes y sin fibrosis evidente.118
� Aumento anormal de los espacios aéreos como resultado de la
destrucción progresiva de las paredes alveolares.119
115 Castellanos José Luis. Op. Cit. Pag. 229 116 Little James W. Op. Cit. Pag. 241 117 Mcphee Stephen J. Op. Cit. Pag. 257 118 Stein Jay H. Op. Cit. Pag. 664 119 Andreoli Thomas E./ Charles/ Carpenter. Op. Cit. Pag. 189
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
63
El enfisema puede derivar de bronquitis crónica, asma crónico,
envejecimiento, déficit genético de la enzima α1-antitripsina, e infecciones
respiratorias de la infancia.
El enfisema se clasifica de acuerdo a su distribución anatómica dentro del
ácino y sus alvéolos (lobulillo)
Aunque el término “enfisema” se aplica a veces en sentido amplio para
designar diversos procesos, existen 3 tipos principales y se clasifican de acuerdo
a su distribución anatómica, como: (figura 3)
1. Enfisema centroacinar o centrolobular. Afecta solo el ácino proximal o
central, formado por bronquiolos respiratorios, mientras que los alveolos
distales se encuentran intactos.
2. Enfisema panacinar o panlobulillar. Afecta uniformemente el ácino,
desde el nivel del bronquiolo respiratorio hasta el extremo de los alveolos
terminales. El prefijó “pan” se refiere al ácino completo.
3. Enfisema paraseptal. que afecta el ácino distal
Los dos primeros se relacionan directamente con el consumo de tabaco.
El tratamiento del enfisema no se basa en el diagnostico anatómico preciso,
sin embargo proporciona indicios importantes sobre la patogenia.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
64
Figura 3. Esquema del acino respiratorio (se puede observar los bronquiolos
Terminales y respiratorios en armonía con los sacos y alvéolos respiratorias”Zona respiratoria”)
El enfisema centroacinar se asocia a la bronquitis crónica, se caracteriza
por inflamación y estrechamiento de los bronquios terminales y es el más
frecuente en la clínica.
Patogenia.
Se caracteriza por la inflamación crónica de las vías respiratorias, el
parénquima y los vasos pulmonares. Los macrófagos, linfocitos T CD8 y
neutrófilos están aumentados en varias partes del pulmón. Las células
inflamatorias activadas liberan una variedad de mediadores, entre ellos
leucotrienos B4, IL-8, TNF u otros capaces de dañar las estructuras pulmonares
o perpetuar la inflamación neutrófila. 120
120 Robbins y Cotran. Op. Cit. Pag. 723
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
65
La enfermedad pulmonar obstructiva da lugar a alteraciones en el
intercambio gaseoso por varias razones. La destrucción de los alvéolos
disminuye la superficie de intercambio. Esta perdida de superficie, junto con la
obstrucción bronquial y una alteración en la distribución del aire ventilado,
produce una discordancia ventilación/ perfusión, que origina la hipoxemia.
Las hipótesis mas exacta para explicar la destrucción de las paredes
alveolares es el mecanismo proteasa- antiproteasa, complementado y potenciado
por el desequilibrio entre factores oxidantes y antioxidantes.121
Para la cual se ha postulado la siguiente secuencia:
1. Los neutrofilos (fuente principal de elastasa celular) son secuestradas en
los capilares periféricos, incluyendo los del pulmón y unos pocos tienen
acceso a los espacios alveolares.
2. Cualquier estimulo que aumenta el numero de leucocitos (neutrofilos y
macrófagos) en el pulmón o la liberación de sus gránulos que contienen
elastasa incrementara la actividad elastolítica.
3. Las bajas concentraciones de antitripsina sérica, la destrucción de tejido
elástico no es controlada y se presenta enfisema como resultado.
La teoría de la proteasa- antiproteasa mantiene que la destrucción de las
paredes alveolares se debe a un desequilibrio entre las proteasas( sobre todo la
elastasa) y antiproteasa en el pulmón.
121 Idem. Pag. 723
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
66
La antiproteasa es un inhibidor importante de las proteasas segregadas
por los neutrofilos durante la inflamación.122
Tratamiento médico.
Como ya se menciono anteriormente, el tratamiento médico es utilizado
de manera similar para ambas enfermedades según mencionan las fuentes
bibliográficas consultadas.
Debido a que son enfermedades crónicas, los objetivos de la terapia se
encaminan a detener el progreso de la enfermedad y corregir la sintomatología.
El tratamiento mas importarte es evitar los principales factores irritantes,
principalmente el consumo de cigarrillos, así como mantener al enfermo alejado
de la contaminación ambiental y del humo del tabaco por las personas del
entorno, al hacerlo se incrementa el pronóstico de vida, la expectoración y la tos
disminuyen drásticamente y con ello la obstrucción respiratoria.
Para conseguir dejar el tabaco con éxito es necesaria la intervención
activa, coordinada y continua del médico. Este debe abordar el asunto de visitas
regulares, valorar la disposición del paciente a abandonar el tabaco, aconsejarle
sobre los métodos para hacerlo, proporcionando apoyo emocional y
farmacológico, y concertar visitas frecuentes de seguimiento de los esfuerzos del
paciente
Puede ayudarse al paciente a abandonar el tabaquismo con el empleo de
parches y chicles de nicotina, así como un soporte psicológico para erradicar la
adicción.
122 Stein Jay H. Op. Cit. Pag. 666
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
67
Para corregir los síntomas se emplean medicamentos entre los que
destacan los broncodilatadores. Estos se encuentran disponibles en forma de
inhaladores a dosis fijas y/o nebulizadores por vía oral.
Los broncodilatadores inhalados depositan su medicamento directamente
en las vías aéreas y tiene una absorción y unos efectos secundarios generalmente
limitados, ejemplos de ellos son los fármacos β2- adrenérgicos como; salbutamol,
terbulina, fenoterol, procaterol, formoterol, etc, que se emplean ante un
incremento en la disnea ya que tienen una acción casi inmediata.
Los pacientes con EPOC habitualmente emplean tres grandes grupos de
broncodilatadores; agonistas β2-adrenérgicos de corta y larga duración,
anticolinérgicos y los derivados de la teofilinas.123
Los fármacos agonistas β2-adrenérgicos de corta duración son
relativamente broncoselectivos, con efectos mínimos sobre la frecuencia cardiaca
y la tensión arterial. Producen una broncodilatación significativa entre los 5 y los
15 minutos, manteniendo su actividad durante 4 a 6 horas.
Los β2- adrenérgicos de larga duración (salbutamol oral y salmeterol
inhalado) tienen un comienzo de acción de 15 a 30 minutos y una duración de 12
horas.
El uso de fármacos β2- adrenérgicos por vía oral no es la primera opción
en el paciente con EPOC por que produce taquicardia y temblor como efectos
secundarios.
123 Braunwaald Eugene / Fauci Anthony S. Op. Cit. Pag. 1753
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
68
También se emplean fármacos anticolinérgicos inhalados, como el
bromuro de ipratropio, broncodilatador que comienza actuar a los 30 o 60
minutos y su acción dura de 4 a 6 horas.
La teofilina es otro medicamento broncodilatador que sin embrago,
muestra problemas en su manejo por el estrecho margen de acción, por los
efectos secundarios e interacciones farmacológicas.
Los corticosteroides, como prednisona a dosis de 40 a 80mg/día, por 7
días se emplean en pacientes graves, que no responden al uso de
broncodilatadores. Aun cuando pudieran emplearse por vía inhaladora, no es
aconsejable su empleo en pacientes estables.
Las exacerbaciones de la obstrucción de las vías aéreas pueden ser
consecuencia de infecciones víricas o bacterianas. El manejo de las
exacerbaciones debe ser por medio de antibióticos, se utilizan cuando se observa
un aumento de las secreciones y la contaminación de las mismas (esputo
verdoso).
En los pacientes con EPOC se recomienda emplear de manera sistemática
vacunas antiinfluenza y antiestreptocócica, ya que se ha visto que este medio de
protección reduce de manera importante la prevalencía de enfermedades
infecciosas y la mortalidad derivada de las mismas.
En casos severos los pacientes pueden requerir de oxígenoterapia, la cual
mejora su calidad de vida, disminuye el riesgo de complicaciones y de
hospitalización favoreciendo su pronóstico.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
69
Manejo del paciente en la consulta odontológica con:
Gripe y resfriado común.
Dado que la gripe y el resfriado común, son enfermedades infecciosas
muy frecuentes, no seria raro encontrar a personas afectadas durante la consulta
odontológica.
Debido a que este tipo de trastornos se pueden trasmitir con facilidad, se
recomienda posponer la consulta odontológica hasta la recuperación del paciente
para evitar el contagio del cirujano dentista o del personal auxiliar, sin embargo,
las urgencias pueden ser tratadas en cualquier etapa de la enfermedad,
estableciendo los métodos de barrera adecuados.
Los métodos de barrera, son obstáculos para impedir que los
microorganismos invadan la piel y las mucosas. Estos comprenden:
inmunización, vestimenta, higiene, protección personal, protección de la sala
odontológica y antisepsia del campo operatorio.124
En el caso del uso del cubrebocas, es recomendable utilizar los cubrebocas
multicapas ya que se ajustan con firmeza al contorno facial.
En cuando las consideraciones farmacológicas, es importante evitar las
interacciones de fármacos entre los medicamentos empleados para el tratamiento
del resfriado común o la gripe con los fármacos de prescripción odontológica.125
124 Dr. Arquero Pedro. Analgesia, control de la ansiedad y sedación oral http://www.cirugiabucalymaxilofacial.com/20_controlansiedaddolor.htm 125 Castellanos José Luis. Op. Cit. Pag. 222
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
70
Algunos antihistamínicos y medicamentos utilizados para contrarrestar los
síntomas de estas enfermedades suelen provocar hiposalivación, somnolencia,
mareos, nausea, hipotensión ortostática, entre otros efectos indeseables.
La hiposalivación o xerostomía, producida por la ingesta de ciertos
medicamentos (Cuadro 4), rara ves provoca daño irreversible a las glándulas
salivales, por lo que al suspender su ingesta los signos y síntomas de la
xerostomía desaparecen.126
El efecto de la resequedad bucal producido por medicamentos puede ser
potenciado cuando se combina con otro.
Categorías de medicamentos xerogénicos y ejemplos
Categoría Ejemplo
Antidepresivos triciclicos Amitriptilina, imipramina
Anticonvulsionantes Gabapentin
Antihistamínicos Loratadina
Antieméticos Meclizina
Broncodilatadores Ipratropium, albuterol
Diuréticos Espironolactona, furosemida
Descongestionantes Pseudoefedrina
Relajantes musculares Baclofen
Ansiolíticos Lorazepam, diazepam
Cuadro 4. Medicamentos que disminuyen el flujo saliva.
126 Echeverria José Javier / American Dental Association. Terapéutica dental. Editorial, Elsevier, 2003, Pag. 199
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
71
Por lo tanto, en el caso de la hiposalivación o xerostomía, no seria raro
encontrar hallazgos bucales durante la exploración oral como:
� Resequedad del epitelio de la mucosa bucal.
� Ulceras aftosas.
� Lesiones herpéticas secundarias.
El odontólogo debe de considerar que el uso prolongado del ácido
acetilsalicílico podría alterar el tiempo de coagulación, importante en ciertos
procedimientos odontológicos.
Asma.
El objetivo más importante a tratar durante la consulta odontológica en
pacientes asmáticos, debe ser evitar un ataque de asma antes o durante cualquier
tratamiento odontológico. (Cuadro 7)
El primer paso para este propósito debe ser identificar a las personas
asmáticas, por medio de la historia clínica, además mediante un interrogatorio
cuidadoso, el odontólogo debe ser capaz de determinar la severidad de la
enfermedad, valorando:
� Tipo de asma.
� Factores desencadenantes.
� Frecuencia y gravedad de los ataques.
� Manejo farmacológico.
� Antecedentes de servicio de urgencias.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
72
Antes de iniciar cualquier tratamiento odontológico, es importante
identificar los factores desencadenantes o predisponentes que pudieran
presentarse en el consultorio para poder evitar una crisis asmática durante la
consulta dental. (cuadro 5)
Factores desencadenantes mas frecuentes de crisis asmática en el consultorio.
Estrés.
Alérgenos.
Fármacos
Bisulfito sódico (sustancia añadida a los anestésicos con vasoconstrictor)
Cuadro 5. Factores que desencadenan crisis asmática en consultorio dental.
Debido a que se considera al estrés como un factor desencadenante de una
crisis asmática, el odontólogo debe de realizar el mayor esfuerzo para identificar
al paciente ansioso y proporcionarle un ambiente desprovisto de estrés
estableciendo una relación cordial.127
En ciertos casos, pudiera llegar a considerarse a la sedación como una
opción. Si el odontólogo considera apropiado la sedación, se aconseja la
premedicación oral con benzodiacepina de acción rápida y duración corta
(midalozam) o la inhalación de óxido nitroso, ya que no es un depresor
respiratorio, ni tampoco irrita el árbol bronquial.
En cuanto a los alérgenos, se recomienda evitar en el consultorio el uso de
alfombras y acabados, tanto de pisos como de paredes que pudieran retener
polvo, así como plantas que liberen polen. Debe prohibirse estrictamente fumar,
no solo dentro del consultorio, sino también en la sala de espera. También se
debe de evitar el uso excesivo de aromatizantes o líquidos de limpieza muy
concentrados que irriten las vías respiratorias.128
127 Little James W. Op. Cit. Pag. 250 128 Castellanos José Luis. Op. Cit. Pag. 228
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
73
No se recomienda la administración de medicamentos como el acido
acetilsalicilico u otro AINE a pacientes asmáticos, ya que el acido acetilsalicílico
es uno de los factores desencadenantes del ataque asmático, además que muchos
de los antiinflamatorios no esteroideos tienen la misma base farmacológica.
Con respecto al uso de anestésicos locales con vasoconstrictor,
principalmente la adrenalina y levonerdefrina, se recomienda evitar este tipo de
anestésicos durante cualquier tratamiento odontológico. Ya que en la mayoría de
los anestésicos locales con vasoconstrictor es introducida una sustancia llamada
bisulfito sódico (utilizado para prolongar el periodo de vida del vasoconstrictor
evitando su oxidación), esta sustancia es considerada como un factor
desencadenante de crisis asmáticas en pacientes con este padecimiento.
Para estos casos es preferible seleccionar algún otro anestésico local sin
vasoconstrictor.
Antes de comenzar cualquier tratamiento dental, es importante, que el
odontólogo le solicite al paciente asmático su inhalador (broncodilatador) que
emplea de manera rutinaria, de manera que pueda utilizarlo en cada cita si fuera
necesario ante el inicio de un cuadro sintomatológico. En pacientes con ataques
de asma más frecuentes se recomienda la inhalación del broncodilatador de
manera profiláctica al comienzo de la visita.
Ante una crisis asmática el manejo debe ser dirigido a controlar el proceso
inflamatorio y obstructivo, devolver la capacidad ventilatoria y evitar
complicaciones mortales.
Los casos severos de asma deben ser identificados, estos se caracterizan
por; disnea severa, broncoespasmo, sibilancias, cianosis, frecuencia respiratoria
y cardiaca elevada, agotamiento, confusión o inconsciencia.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
74
El tratamiento de emergencia ante una crisis asmática dependerá de la
gravedad.
� Administrar un broncodilatador β2-adrenérgico por vía inhalatoria, como
adrenalina, o bien la posibilidad de administrar 0.3 a 0.5 ml de adrenalina
al 1: 1, 000 por vía subcutánea.
� Administrar corticoesteroides por vía sistémica, hidrocortisona por vía
intravenosa o quizás prednisona por vía oral.
� Administrar oxígeno de 2 a 3 L/minuto, este puede servir como
tratamiento de apoyo.
En cuanto a las manifestaciones orales en pacientes con asma, ocasionadas
por el uso prolongado de medicamentos como; corticoesteroides inhalados,
beta2-adrenérgicos, anticoalinergico, se pudieran identificar las siguientes
alteraciones: xerostomía o boca seca, caries, alteración del gusto, decoloración
dental y candidiasis. (Cuadro 6)
Fármaco Posibles hallazgos en boca
Corticoesteroides
inhalados
Resequedad bucal, candidiasis
β2- adrenérgicos Resequedad bucal, candidiasis, alteración del gusto, decoloración dental.
Anticoalinérgicos Candidiasis
Cromoglicato. Resequedad bucal, sensación de boca quemante, alteraciones en el
gusto
Antihistamínicos. Resequedad bucal
Cuadro.6. Manifestaciones orales originadas por el uso prolongado de fármacos.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
75
La resequedad bucal puede incrementar la incidencia de caries y por lo
tanto, es importante llevar a cabo un régimen o tratamiento preventivo. Si la
resequedad bucal es severa entonces puede estar indicada la administración de
saliva artificial.
Para evitar esta situación, es preciso que el odontólogo aconseje al
paciente al hábito de enjuagarse la boca con agua después del empleo de
medicamentos vía inhalatoria.
Consideraciones odontológicas a seguir en pacientes con asma.
1. Historia Clínica (tipo de asma, factores predisponentes, frecuencia, manejo
farmacológico, etc.)
2. Evitar factores predisponentes (estrés, alérgenos, fármacos, anestésicos locales con
vasoconstrictor)
3. Conocer las interacciones farmacológicas.
4. Solicitar al paciente durante cada visita su inhalador (broncodilatador) de uso
cotidiano.
5. Conocer cuales son los síntomas de un ataque asmático.
Cuadro 7. Consideraciones odontológicas en pacientes con asma.
Bronquitis crónica y enfisema Pulmonar.
La EPOC es una enfermedad que repercute de manera muy importante en
la calidad de vida del paciente, ya que puede limitar su desempeño cotidiano y en
ocasiones ser incapacitante, debido a que su función respiratoria se encuentra
comprometida.
Ante esta situación, es preciso que antes de comenzar cualquier
tratamiento dental, el odontólogo deba considerar en centrar sus esfuerzos en
evitar cualquier causa que pueda deprimir aun más la respiración del enfermo.
(Cuadro 9)
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
76
Por tal motivo, es necesario realizar una adecuada historia clínica, para
poder identificar aquellos pacientes que se encuentran con alguna alteración
respiratoria, en particular la bronquitis crónica y enfisema pulmonar, y poder
conocer los medicamentos empleados para tales padecimientos.
Los pacientes con EPOC leve o moderada pueden recibir cualquier
tratamiento odontológico, siempre y cuando se realicen en citas no prolongadas
ni extenuantes.129 En los casos moderados a severos el odontólogo debe
considerar la posibilidad de realizar tratamientos más prácticos, sin muchas
complicaciones de manipulación ni sofisticación, dada la dificultad respiratoria
de paciente.
Ningún paciente con disnea en reposo debe ser atendido en el consultorio
dental, ante situaciones de emergencia por dolor o infecciones orales debera ser
hospitalizado para recibir atención, a menos que se trate de llevar a cabo
procedimientos que se hagan en corto tiempo.130
Es importante señalar que durante el tratamiento odontológico los
pacientes con EPOC deben de ser colocados sobre el sillón en posición
semisupina o en silla de respaldo recto, antes que en posición supina, para evitar
la ortopnea y la sensación de dificultan respiratoria,
Debido a esto, se debe limitar el uso del dique de hule en aquellos
pacientes cuyos problemas de disnea sean severos, ya que el dique de hule
impide el uso de la boca para una adecuada ventilación, causando ansiedad. Si se
decide no emplear el dique de hule debe de advertirse al paciente que existe la
posibilidad de deglutir o aspirar cuerpos extraños, situación de la que debe estar
enterado y que debe de quedar por escrito en el expediente clínico.
129 Castellanos José Luis. Op. Cit. Pag. 231 130 Idem. Pag. 231
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
77
En situaciones en las que se tuviera que utilizar el dique, entonces se
recomienda que se administre oxígeno a bajo flujo durante el tratamiento dental,
por que éste puede originar una sensación de aporte aéreo comprometido.
Cuando se necesita, el oxígeno a bajo flujo se administra generalmente entre 2 y
4 L/minuto.131
El uso de anestesia general debe de ser evitado, especialmente en aquellos
que tienen compromiso serio de la ventilación o el intercambio gaseoso.
La ansiedad y el miedo incrementa el estado emocional generando una
dificultad ventilatoria.
Para evitar la ansiedad y el miedo, debe proporcionarse al paciente un
ambiente amable en la consulta.132 De ser necesario puede emplearse la sedación
con benzodiacepina administrado a bajas dosis por vía oral media hora antes de
la consulta en pacientes con problemas de EPOC de leves a moderados,
También puede considerarse la sedación mediante la inhalación de óxido
nitroso para proporcionar bienestar y analgesia en los pacientes con trastornos
leves, aunque se recomienda evitar su uso, ya que existe la posibilidad de que el
oxígeno a flujo elevado deprima el impulso respiratorio y el gas pueda
acumularse en los espacios aéreos ensanchados del pulmón enfisematoso.
El uso de narcóticos, barbitúricos y anticolinérgicos deben de evitarse ya
que estos medicamentos deprimen los centros respiratorios.
131 Little James W. Op. Cit. Pag. 243 132 Castellanos José Luis. Op. Cit. Pag. 232
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
78
Debido a que algunos pacientes con EPOC pueden presentar cardiopatía
coronaria y/o hipertensión arterial, se debe de poner atención al uso desmedido
de los anestésicos locales con vasoconstrictor adrenérgico, como la epinefrina,
con la finalidad de evitar una inyección intravascular. De igual manera se tendrá
cuidado el uso de hilo retractor con epinefrina, ya que existe el riesgo de que este
fármaco se absorba sin control produciendo taquicardia.
En cuanto a las consideraciones farmacológicas debe de identificarse los
fármacos que recibe el paciente para su tratamiento, para evitar interacciones
entre los medicamentos prescritos por el médico y los que son proporcionados
por el odontólogo. (Cuadro 8)
Cuadro 8. Principales interacciones farmacológicas. (Tomado del libro Medicina en Odontología manejo dental de
pacientes con enfermedades sistémica)
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
79
Además, se conoce también la interacción entre la teofilina y las
benzodiacepinas, ya que puede disminuir la acción de éstas.
En cuanto la interacción de la teofilina con los antibióticos macrolidos
como la eritromicina, que pueden retardar el metabolismo de la teofilina,
produciendo un toxicicidad de la misma.133
El odontólogo debe de tener presente los síntomas de dicha toxicidad, que
incluyen; anorexia, nauseas, nerviosismo, insomnio, vómitos, cefalea, arritmias
cardiacas y convulsiones.134
Aunque no existen manifestaciones orales o complicaciones específicas de
la EPOC, pudieran identificarse algunos hallazgos en boca, debido al uso
prolongado de medicamentos para el tratamiento de la EPOC (cuadro 7)
No se debe pasar por alto que la mayoría de pacientes que padecen EPOC
tienen antecedentes del hábito de fumar. El tabaquismo crónico puede
incrementar la posibilidad de desarrollar estomatitis por nicotina, enfermedad
periodontal y cáncer oral.
133 Echeverria Jose Javier / American Dental Association. Op. Cit. Pag. 338 134 Little James W. Op. Cit. Pag. 245
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
80
Consideraciones odontológicas a seguir en pacientes con EPOC.
1. Elaboración adecuada de Historia Clínica, indagando sobre la existencia:
� Antecedente de tabaquismo.
� Enfermedad coronaria o hipertensión arterial
2. Llevar al paciente en una postura semisupina sobre el sillón dental.
3. Disminuir la ansiedad o el miedo del paciente.
4. Evitar fármacos que depriman los centros respiratorios (narcóticos, barbitúricos y
anticolinérgicos)
5. Evitar el uso de dique de hule en casos severos.
6. Considerar las interacciones farmacológicas.
7. Tomar precauciones sobre el uso de la epinefrina en anestésicos locales e hilo
retractor
8. Identificación de manifestaciones orales (estomatitis por nicotina, candidiasis,
enfermedad periodontal y cáncer oral).
Cuadro 9. Consideraciones odontológicas en el paciente con EPOC
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
81
Conclusiones.
� Las enfermedades respiratorias son consideradas como padecimientos que
no comprometen la vida del paciente durante la atención dental, sin
embargo, no por ello deben pasarse por alto en la consulta, ya que, este
tipo de alteraciones respiratorias por lo general pueden modificar el manejo
del paciente en el tratamiento odontológico. Por lo tanto, es importante
conocer más a fondo estas enfermedades, para prever complicaciones antes
y durante el tratamiento dental.
� La elaboración cuidadosa de la historia clínica en cada uno de nuestros
pacientes, nos permite identificar aspectos relacionados con las
enfermedades respiratorias así como factores predisponentes que originan
ataques asmáticos o que comprometen la ventilación respiratoria del
paciente.
� Todo paciente que ingresa a consulta dental con antecedente de
enfermedad respiratoria crónica y que se encuentre bajo tratamiento
médico, es necesario que el odontólogo realice las medidas pertinentes,
como; revisiones periódicas y tratamientos preventivos, cuya finalidad es
evitar alteraciones causadas por la xerostomía, como; caries, alteraciones
del gusto, candidiasis pseudomenbranosa, periodontopatias, entre otras.
� Debido a que en la EPOC su principal factor etiológico es el tabaquismo
crónico, debe considerarse la exploración oral cuidadosa con la finalidad de
encontrar hallazgos de cáncer bucal.
� Es importante que nosotros como personal de la salud contribuyamos a la
orientación de nuestros pacientes para evitar o limitar las enfermedades
respiratorias y consecuentemente las odontológicas.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
82
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