Péptidos natriuréticos y
derrame pleural
José Manuel Porcel
Grupo de Enfermedades de la Pleura IRBLLEIDA
19 septiembre 2007
2Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Objetivos
Reconocer las limitaciones existentes para diagnosticar la insuficiencia cardiaca (IC)
Discutir el papel del BNP en el diagnóstico de la IC
Valorar una aplicación adicional del BNP: diagnóstico de los derrames pleurales de causa cardiaca
3Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Los síntomas y signos de IC, como disnea y edemas, tienen un amplio diagnóstico diferencial
El examen físico no es ni sensible ni específico
El ECG ofrece datos inespecíficos
La radiografía de tórax tiene una eficacia limitada
Cerca de la mitad de los pacientes tienen una función sistólica conservada
Maisel A et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:379-385.
Diagnóstico de la IC: un reto clínico
4Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Utilidad de la historia clínica y la exploración física en el diagnóstico de IC
250 pacientes con disnea (97 con IC)
Dao Q et al. J Am Coll Cardiol 2001
5Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Radiografía de tórax en la IC
6Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Características operativas de la Rx de tórax en el diagnóstico de IC
Variable Sensibilidad Especificidad LR+
Cardiomegalia 79% 80% 3,98
Cefalización 41% 96% 9,41
Edema intersticial
27% 98% 12,67
Edema alveolar 6% 99% 7
Derrame pleural 25% 92% 3,3
880 pacientes con disnea aguda (447 IC; 433 sin IC)
Knudsen et al. Am J Med 2004;116:363-8
7Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Ecocardiograma en la IC
Un ecocardiograma normal excluye la IC
Prueba de no fácil acceso
Limitación de la prueba en obesos, EPOC
8Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
ANPNH 2N-
COOH-
NH2
HOOC-
Urodilatin
BNP
CNP
H2N-
H2N-
HOOC-
HOOC-
ANPNH 2N- SerLeu
ArgArg
SerSer Cys
Phe
Gly
Gly Arg
Cys
Gly
ArgTyr
Asn
PheSer
Gly
LeuSer Gin
Ala
Gly
IIe
Arg
AspMet
COOH-
SS
NH2
HOOC-
Thr
AlaPro
Arg SerLeu
ArgArg
TyrArg
PheSer
AsnCys
GlyLeu
Gly Ser Gin
Ala
Gly
IIe
Arg
AspMet
ArgGlyGly
Phe
Cys
SerSer
SS
Urodilatin
BNP
CNP
SS
SS
H2N-
H2N-
HOOC-
HOOC-
SerPro
LysMet
ValGin
Gly
CysGlySer Phe
GlyLeu
SerLys
GlyCys
Phe
HisArg
ArgLeu
ValLys
Cys
Gly
LeuGly Ser
GlyArg Lys
MetAsp
IIe
Ser
Ser
Ser
Cys
GlyLeu
Gly SerMet
Ser
Gly
IIe
Arg
AspLeuLysLeu
Gly
Arg
Péptidos natriuréticos
9Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Peptide Primary Origin Stimulus of Release
ANP Cardiac atria Atrial distension
BNP Ventricular myocardium Ventricular overload
CNP Endothelium Endothelial stress
Natriuretic Peptides:Origin and Stimulus of Release
10
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preproBNP (134 aa)
proBNP (108 aa) Signal peptide (26 aa)
NT-proBNP (1-76) BNP (77-108)
Ventricular myocyte
secretion
Natriuresis/DiuresisVasodilatationRAASsympathetic tone
ventricular wall tension or stretch
11
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Utilidad de la medición de los péptidos natriuréticos
Diagnóstico de la disnea de causa cardiaca
Identificación de disfunción ventricular asintomática en poblaciones de alto riesgo
Monitorizar la eficacia del tratamiento de la IC
Estimar el pronóstico en pacientes con IC o SCA
12
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BNP para diagnosticar IC en UrgenciasM
ean
BN
P C
once
ntra
tion
(pg/
mL)
AsymptomaticLV Dysfunction
(n=14)
38 ± 4
141 ± 31
1076 ± 138
No CHF(n=139)
CHF(n=97)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400 P<0.001
Dao Q, Maisel A, et al. J. Am Coll Cardiol 2001;37:379-385.
250 pacientes con disnea
13
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
86 +/- 39
1076 +/- 138
0
200
400
600
800
1000
1200
BN
P (
pg/m
L)
COPDn=56
CHFn=97
Cause of Dyspnea
Dao Q, Maisel A, et al. J. Am Coll Cardiol 2001;37:379-385.
BNP en pacientes con disnea secundaria a IC o EPOC
14
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Morrison LK et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:202-209.
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
CHF COPD Asthma AcuteBronch
Pneumonia PE
Cause of Dyspnea (N=321)
BN
P (
pg/m
L)
BNP para diferenciar IC de enfermedades pulmonares
758
54 27 44 55
207
15
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
El BNP es útil para el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca
Breathing Not Properly study (1586 pacientes con disnea)
Maisel et al. N Engl J Med 2002;347:161-7
675
110 346
16
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Eficacia comparativa entre BNP y criterios de Framingham y NHANES para diagnosticar IC
Maisel et al. N Engl J Med 2002;347:161-7
17
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Maisel et al. N Engl J Med 2002;347:161-7
18
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
30
567+/-113
391+/-89
1077+/-272
0
200
400
600
800
1000
1200
BN
P (
pg/m
L)
Normaln=105
Systolicn=53
Diastolicn=42
Systolic &Diastolic
n=14
200 patients referred for echocardiography to evaluate LV dysfunction.Maisel A, De Maria A, et al. Am Heart J 2001;141:367-374.
BNP y disfunción ventricular
19
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Patient presenting with dyspnea
Physical examination,chest x-ray, ECG,
BNP level
BNP <100 pg/mL BNP 100-500 pg/mL BNP > 500 pg/mL
CHF very unlikely(2%)
Baseline LV dysfunction,underlying cor pulmonale oracute pulmonary embolism?
Yes No
Possibleexacerbation of CHF
(25%)
CHF likely(75%)
CHF very likely(95%)
Heart Failure Diagnostic Algorithm
European Society of Cardiology, 2003
20
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Triage BNP® (Biosite Inc.)
21
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NT-proBNP BNP
Measuring range 5-35,000 pg/mL 5-5000 pg/mL
Total imprecision (coefficient of variation)
2.2-5.8% 10-16%
Common sample types Serum, EDTA or heparinized plasma
Whole blood, EDTA plasma
Sample volume 20 μL 150 μL
Throughput (test/hr) 50-170 4
Available at the point of care
No Yes
Increase with normal aging and renal failure
++ +
Approved blood cutoff for HF diagnosis
Age < 75 years: 125 pg/mLAge ≥ 75 years: 450 pg/mL
100 pg/mL
BNP vs NT-proBNP
22
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Correlación entre BNP y NT-BNP
23
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¿Se puede aplicar el BNP al diagnóstico del derrame pleural?
24
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¿Es el DP un trasudado o un exudado?
Toracentesis
Trasudado Exudado
Tratar la causa
Exploracionesadicionales
Causas limitadas:Insuficiencia cardiaca
Cirrosis
Causas múltiples:Cáncer
NeumoníaTuberculosis
Embolia pulmonar
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Distinción entre trasudados y exudados pleurales: Criterios de Light
Proteínas LP/suero >0,5 LDH LP/suero > 0,6 LDH LP > 2/3 límite superior
de LDH sérica
26
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27
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Posibles soluciones a la limitación de los criterios de Light
Insuficiencia cardiaca+ Derrame pleural
“Exudado” segúncriterios de Light
Gradiente proteínas suero-LP > 3,1 g/dL Gradiente albúmina suero-LP >1,2 g/dL
TRASUDADO
Diuréticos!!
28
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
2004;116:417-20
29
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Pacientes y Métodos
117 pacientes conderrame pleural
44 (38%)IC
25 (21%)Cáncer
20 (17%)Tuberculosis
13 (11%)Neumonía
10 (8%)Cirrosis
5 (4%)TEP
73 (62%) DP de causa no cardiaca
Porcel et al. Am J Med 2004;116:417-20
NYHA III,IV
30
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Pacientes y Métodos (II)
LP conservado en tubos con EDTA a –80ºC hasta el ensayo
NT-proBNP medido por electroquimoluminiscencia sobre Roche Elecsys 2010
CVI de 0,8% a 3% Rango de detección: 5 a
35.000 pg/mL
Medianas (percentiles) Χ2 (variables cualitativas) y
Kruskal-Wallis (variables cuantitativas)
Análisis ROC Regresión logística múltiple
NT-proBNP Estadística
Porcel et al. Am J Med 2004;116:417-20
31
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Concentraciones pleurales de NT-proBNP en diferentes tipos de derrame
Porcel et al. Am J Med 2004;116:417-20
6931
551
347101
514
346
32
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Sen
sitiv
ity
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.01– Specificity
proBNP, 750 pg/mL
proBNP, 1000 pg/mL
proBNP, 1500 pg/mL
proBNP, 2000 pg/mL
proBNP, 3000 pg/mL
Porcel et al. Am J Med 2004;116:417-20
NTproBNP, pg/mL
Sens Spec Accuracy LR+ LR-
750 98 78 85 4 0,03
1000 95 85 89 6 0,05
1500 91 93 92 13 0,10
2000 89 94 92 16 0,12
3000 79 97 91 29 0,21
Optimal cut point1500 pg/mL
AUC = 0.97 (95%CI 0.94 to 1.00)
33
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Eficacia del NT-proBNP pleural para diagnosticar derrame pleural cardiaco
Porcel et al. Am J Med 2004;116:417-20
10 de 35 (28,5%) DP cardíacos cumplían criterios estándar de exudado
8 de estos 10 pacientes recibían diuréticos 8 de los 10 pacientes mal clasificados (Light) tenían
NT-proBNP > 1.500 pg/mL
34
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Conclusiones
La medición de NT-proBNP en líquido pleural puede discriminar entre causas cardiacas y no cardiacas de DP
El NT-proBNP pleural puede identificar trasudados cardiacos mal clasificados por los criterios de Light
El NT-proBNP pleural distingue entre trasudados de causa cardiaca y hepática
35
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¿Puede el BNP sanguíneo identificar a los pacientes con una causa cardiaca del derrame pleural?
¿Tiene el gradiente de albúmina o proteínas suero-líquido pleural el mismo poder discriminatorio que el BNP en los “trasudados” mal clasificados por criterios estándar?
¿Qué valor añadido tiene el BNP pleural sobre la presunción clínica de derrame de causa cardiaca?
36
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R = 0,95
¿Puede el BNP sanguíneo identificar derrames de causa cardiaca?
N=14 N=14
37
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¿Puede el BNP sanguíneo identificar derrames de causa cardiaca?
Chest 2005;128:1003-9
IC (31) vs DP no cardiacos (26) AUC=0,974
38
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25 DP cardiacos
vs
68 DP no cardiacos
39
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AUC=0,98
Eur Respir J 2006;28:144-50
40
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¿Puede el BNP medido en sangre diagnosticar derrames de causa cardiaca?
Respirology 2007;12:654-9
41
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La medición de NT-proBNP en líquido pleural probablemente es innecesaria, ya que las concentraciones séricas tienen el mismo valor
42
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BNP en los derrames cardiacos mal clasificados por los criterios de Light
Estudio DP cardiacos DP cardiacos mal clasificados
BNP en DP mal clasificados
Porcel et al
Am J Med 2004
35 10 (28%) 8 (80%)
Gegenhuber et al
Chest 2005*
31 10 (32%) 9 (90%)
Kolditz et al
Eur Resp J 2006
25 9 (36%) 9 (100%)
Porcel et al
Respirology 2007
53 8 (15%) 6 (75%)†
TOTAL 144 37 (25%) 32 (86%)
* plasma † Gradiente albúmina LP-S clasificó bien 6 y el gradiente de proteínas LP-S 4
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Trasudados clasificados erróneamente como exudados
Variable N DP correctamente clasificados
NT-proBNP en LP 17 14 (82,4%)
NT-proBNP en suero
7 6 (85,7%)
Gradiente albúmina LP-S
12 9 (75%)
Gradiente proteínas LP-S
60 33 (55%)
Datos no publicados
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Conclusiones
El NT-proBNP (pleural o sérico) puede identificar trasudados cardiacos mal clasificados por los criterios de Light, probablemente con más precisión que el gradiente de albúmina o de proteínas entre líquido pleural y suero
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Posibles soluciones a la limitación de los criterios de Light
Insuficiencia cardiaca+ Derrame pleural
“Exudado” segúncriterios de Light
Gradiente albúmina suero-LP >1,2 g/dLGradiente proteínas suero-LP > 3,1 g/dL
TRASUDADO
Diuréticos,DP hemáticos
Péptidosnatriuréticos
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