Introducción
0 Mayor morbimortalidad cuando son manejados en UCI convencional
0 Fisiología y anatomía diferente
0 El manejo debe ser multidisciplinario
0 No hay recetas de cocina
Paciente pediátrico critico
0Niño cuya supervivencia esta amenazada por una alteración de sus funciones homeostáticas y requiere
vigilancia estrecha de funciones vitales y soporte especial de los órganos
comprometidos
Epidemiología
Epidemiología
0Estudio descriptivo, retrospectivo 2001-2005. Revisión 328 historias clínicas
0Objetivo:
Morbimortalidad en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Universitario San Vicente de
Paúl, Medellín, Colombia, 2001-2005
Describir las causas de morbilidad y mortalidad y las características sociodemográficas de los niños admitidos a
la UCIP del Hospital Universitario San Vicente de Paúl (HUSVP) de Medellín
0 Resultados
0 59,8% sexo masculino,
0 40,9% eran menores de 1 año
0 43% provenían del área metropolitana del valle de Aburrá.
Morbimortalidad en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Universitario San Vicente de
Paúl, Medellín, Colombia, 2001-2005
Principales causas Porcentaje
Infección respiratoria 23.8%
Ingresos postquirúrgicos 23.5% (36%NeuroCx/ 22% CxAbd
Falla respiratoria 18.6%
Choque séptico 16.5%
Malformaciones congénitas 13.1%
TEC 11%
0 Promedio de días estancia 5. (Similar a países desarollados)
0 Ventilación mecánica: 52.4%. Duración promedio 2 d (1-23d)
Morbimortalidad en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Universitario San Vicente de
Paúl, Medellín, Colombia, 2001-2005
MORTALIDAD: 21.6% (56%)
FOM 26.8%
Choque séptico
19.7%
Malformacionescongénitas (CC)
13.2%
INGRESO A UCI
0ABC – SIGNOS VITALES
0Evaluación torax, sonidos respiratorios o si hay estridor?
0Evaluación cardiaca, auscultar ritmo, soplos.
0Evaluación características pulsos, llenado capilar.
0Evaluación neurológica
0Evaluación del GU
EVALUACION
PACIENTE QUIRÚRGICO0Dificultad con inducción o
intubación
0Medicamentos empleados
0Técnicas regionales si se emplearon
0 Problemas extubación?
0Qué invasiones tiene?
0Total líquidos intraOP
0Eventos intraOP
POSTQUIRURGICO
0 1. Cirugía cardiovascular.0 2. Cirugía de tórax.0 3. Procedimientos neuroquirúrgicos.0 4. Cirugía craneofacial.0 5. Cirugía ortopédica y de médula espinal.0 6. Cirugía general con inestabilidad hemodinámica o
respiratoria.0 7. Transplante de órganos.0 8. Politraumatismo con o sin inestabilidad cardiovascular.0 9. Sangrado importante ya sea durante cirugía o durante el
período postoperatorio.
Manejo por sistemas
SOPORTE VENTILATORIO
Manejo de la Vía Aérea0Tubo nasotraqueal es
comúnmente usado.
0Poca incidencia sinusitis.
0Tubo con balón (Monitorización de presión del balón).
Ventilación Mecánica
Es importante:
1. Minimizar la Injuria pulmonar asociada al ventilador
2. VPP no es fisiológica y altas presiones causan injuria
3. Daño pulmonar por altas concentraciones de O2.
4. Reexpansión y colapso causa daño alveolar.
No extrapolar VM protectiva de los adultos.
Ventilación Mecánica
VPP
Saturación de acuerdo a la patología
Uso PEEP
Evitar altas presiones (Idealmente < 28cmH20 que generen VT: 7-10ml/kg)
Estrategia Ventilatoria: Depende enfermedad y la función pulmonar de base
Ventilación Mecánica
OXIDO NÍTRICO
Se usa en los niños con hipertensión pulmonar (Generalmente secundaria a cardiopatía)
Se usa 10-20ppm
Puede mejorar la relación Ventilación/ Perfusión
PARACLINICOS
Paraclínicos:
Gases arteriales, pruebas coagulación, BUN, Cr, HLG, Ca ionizado, Ionograma, Glicemia, ECG y Rx torax.
Qué Monitoria?
0ECG: Extrasítoles, bradi o taquicardia.
0PANI: Comparación
0 SaO2: Disminución puede indicar bajo gasto
0Temperatura:
0GU: Sonda foley
0Capnografía
Cateter Arterial0 Arterial femoral, o arteria radial.
0 Neonatos: Usa algunas veces arteria
umbilical.
INDICACIONES:
• Monitorización continua PA ptesinestabilidad hemoninámica o
hipertensión severa.
• Muestras sanguínea frecuentes.
Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures
Cateter Arterial
CONTRAINDICACIONES:
0 La más importante contraindicación es la situación en la cual la perfusión de la extremidad distal al sitio de
cateterización podría verse comprometida.
0 Coagulopatía (Relativa).
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Cateter venoso central0 Acceso venoso femoral es preferible
seguido de yugular interna.
0 Acceso subclavio alta incidencia complicaciones.
INDICACIONES:
• Monitorización PVC pte hemodinámicamenteinestable
• Medicamentos: Inotrópicos, vasopresores, Nutrición parenteral total.
• Pobres accesos venosos periféricos
• Requieren flebotomia frecuente. .
• TRR, Plasmaféresis.
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Cateter venoso central
Contraindicaciones (Son relativas ):
0 Coagulopatía
0Evitar si hay dermatitis de contacto
0Evitar uso cateter femoral en ptes con tx abdominal catastrófico.
Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures
Ecocardiografia Transesofágica
INDICACIONES:
0 Eco TT es técnicamente inadecuada o no da diagnóstico.
0 Sospecha de trombo intravascular
0 Sospecha de vegetación en dispositivos o valvulas cardiacas
0 Disección aortica
Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures
Ecocardiografia TrasesofágicaCONTRAINDICACIONES
0 Fistula traqueoesofágica no reparada.
0Reciente Cx de esófago
0 Lesiones obstructivas en esófago
0 Sangrado activo GI
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Presión Intracraneana0 HTIC: Causa común de morbi-
mortalidad en niños
0 Causas:Injuria cerebral por trauma accidental o intencional.Lesiones cerebrales: Tumor, Hx.Injuria hipoxia-isquemiaEdema cerebral: infección o enf metabólicas
PIC < 15mmHg
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Presión Intracraneana
INDICACIONES:
0 Injuria cerebral traumática severa. (Glasgow 3-8)
0Edema cerebral de causas médicas.
CONTRAINDICACIONES:
0 Coagulopatía
Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures|
EL MONITOREO IDEAL ES AQUEL QUE SIRVE PARA
PREDECIR Y PREVENIR Y NO PARA REACCIONAR.
SOPORTE CARDIOVASCULAR
0 LEV son un terapia integral en el cuidado del niño en UCI.
0El tto LEV puede salvar vidas sin embargo también puede
relacionarse con complicaciones metabólicas
principalmente hiponatremia (Encefalopatía hiponatrémica)
Manejo LEV y Electrolitos0No dar soluciones hipotónicas de
rutina.
0Usar SSN 0.9% o lactato de Ringer.
Regla del 4-2-1
LEV y electrolitos
Holliday y Segar
Electrolitos y Flujo Metabólico
Electrolitos Dosis
Potasio 1-2 meq/kg/dia
Gluconato calcio 20-30mg /kg/dia
Sodio 2-4 meq/kg/dia
Sulfato Magnesio 20-30mg/kg/dia
DAD 10% < 10kg
DAD 5 % > 10Kg
Flujo Metabólico: 4-6mg/kg/min
• 1º dia: 70 – 80 ml/k/d de DAD 10%
• 2º dia: 100 ml/k/d de DAD 10%
• 3º dia: 120 ml/k/d de DAD 10%
Charles J. Coté, MD. A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 4th ed 2009.
Electrolitos
0 Si los pacientes son de bajo peso y los goteos cubren los líquidos de mantenimiento solo se hará reposición de electrolitos:
K: < 3.5 0.3-0-5meq/kg en una hora
Mg: < 1.5mg 20-30mg/kg en 2 horas
Calcio ionizado < 1 Gluconato de Calcio 10%: 50mg/kg en 2 horas
0 Se usa para mejorar GC e incrementar la entrega de oxígeno.
0Tratamiento es guiado por clínica y biomarcadores.
0 Se debe evaluar circulación luego realizar resucitación activa con LEV y por último iniciar inotrópicos si es necesario.
Catecolamina Receptor Actividad Sitio de acción Efecto
Epinefrina
Alfa ½
Beta1
Beta2
+++
+++
++
Músculo liso vascular
Corazón
Músculo liso vascular
Vasoconstricción
Taquicardia/↑contractilidad
Vasodilatación
Norepinefrina
Alfa1
Alfa2
Beta1
+++
++
++
Músculo liso vascular
Músculo liso vascular
Corazón
Vasoconstricción
Vasoconstricción
Taquicardia/↑contractilidad
Dopamina
Alfa ½
Beta1
Beta2
+++
+++
++
Músculo liso vascular
Corazón
Músculo liso vascular
Vasoconstricción
Taquicardia/↑contractilidad
Vasodilatación
Dobutamina
Alfa ½
Beta1
Beta2
+
+++
++
Músculo liso vascular
Corazón
Músculo liso vascular
Vasoconstricción
Taquicardia/↑contractilidad
Vasodilatación
DopexaminaBeta1
Beta2
+
+++
Corazón
Músculo liso vascular
Taquicardia/↑contractilidad
Vasodilatación
Fenilefrina Alfa1 +++ Músculo liso vascular Vasoconstricción
Curr Opin Crit Care 2000. 6: 347-353
Catecolaminas
Milrinone
0Dosis de carga: 25 – 75 mcg/kg.
0Dosis de infusión: 0.375 – 0.75mcg/kg/min.
0T ½: 4-6 hr.
0Depuración renal.
0Mayor efectos sobre R.V.
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441
Inotrópicos
Recordar
0 Calcio:
0 Cuando sus niveles están bajos, su reposición produce un efecto inotrópico.
0 Si los niveles de Ca son normales su infusión rápida puede producir bradicardia y asistolia
0 Bicarbonato:
0 La acidosis deprime la funcion miocardica.
0 Dosis de 1-2meq/kg si Ph menor de 7,2 posterior a un manejo ventilatorio adecuado (PCO2 menor de 40mmhg)
0 Medida provisional
LACTATO
0Niveles reflejan grado de hipoxia tisular global
0Más compleja Cx.
0PostOP temprano: Alto valor predictivo.
0 Lactato persistentemente alto (>48hs)
0Normal < 2 mmol.
SVO2 y BE
0Marcador de oxigenación global
0Medición en tiempo real.
0 Pobre pronóstico en Shock cardiogénico.
0Normal: SVO2: > 65% y SVCO2 >70%
BE: > -5mmol
FARMACOLOGÍA
Sedación y Analgesia
Sedante Ideal:
0Objetivo: Mínima droga necesaria para alcanzar una adecuada sedación y analgesia.
0Adecuada sedación y analgesia para colocación de catéteres.
Fácil de administrarDuración predecible Rápida recuperación
Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures
Sedación y AnalgesiaBENZODIAZEPINAS
Midazolam:
0Rápido inicio acción
0 Corta duración
0 Fácil administrar
0Mejor amnesia que otras bzd
0Dosis:
Bolo 0.02 a 0.2mg/kgInfusión: 0.05 a 0.1mg/kg/h
Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures
Sedación y AnalgesiaFentanilo
0Rápido inicio acción
0Duración acción 30-40 min
0Dosis:
Bolo: 1-2mcg/kg
Infusión: 3-5mcg/kg/h
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0El dolor POP es una de las mayores complicaciones que causan disconfort en
niños.
0 Se requiere evaluar constantemente.
0Analgesia multimodal- Manejo multidisciplinario
Manejo del DolorSi no se maneja el dolor causa grandes cambios:
0Estrés fisiológico, psicológico y hormonal, además puede producir memoria del dolor.
0Cronificación del dolor: Impacto negativo calidad de vida.
0Manejo DOLOR POP tiene 3 objetivos:
Control dolor Prevención y tto de efectos adversos
Mejorar desenlaces
Retornar rápidamente actividades diarias
Manejo del Dolor
ESCALA DOLOR POP
Manejo del Dolor
NO OPIOIDES
Manejo del Dolor
OPIOIDES
Relajantes Neuromusculares
0 Las infusiones de relajantes se han usado UCI por una variedad de razones entre ellas:
Facilitar oxigenación y ventilación.
Reducir la PIC
Disminuir el consumo de oxígeno
Eliminar temblor de hipotermia inducida.
0 Se usan RNMND (Vecuronio y Pancuronio)
0 Infusiones > 24 horas.
Relajantes Neuromusculares0 13 reportes: 208 niños
0 Usar la menor dosis posible para disminuir efectos adversos.
0 Monitoreo es ESENCIAL.
0 ¨Droga de Vacaciones¨
0 Dosis: Pancuronio: Bolo 0.1mg/kg
Infusión: 0.05mg/kg/h (35-75min)
Vecuronio: Bolo: 0.1mg/kg Infusión: 0.1mg/kg/h (27-80min)
Rocuronio: Bolo:0-6mg/kgInfusión: 0.6mg/kg/h (24- 44 min)
Cisatracurio: Bolo 0.2mg/kgInfusión: 3mcg/kg/min (14-33min)
transfusiones
0 El paciente pediátrico critico tiene alta incidencia de anemia.
0 17%: Reciben transfusiones
0 50% > 48 horas: Reciben productos sanguíneos
0 Las tranfusiones son necesarias para salvar la vida:
Anemia severa, Falla de medula ósea o sangrado
activo.
0 Mejoran el transporte y al entrega de Oxígeno.
Transfusión de Glóbulos Rojos
RIESGOS:
0 Infecciones
0 Reacciones tranfusionales,
0 Errores médicos
0 Sobrecarga de líquidos.
0 Injuria pulmonar.
Transfusión de Glóbulos Rojos
0 Anemia es muy común.
0 Se han realizado estudios para evaluar el trigger de transfusión
Transfusión restrictiva (Hb< 7g/dl)Transfusión liberal (Hb < 9.5 g/dl)
TRIGGERS TRANFUSIÓN:Hto: 24 – 40% (dependiendo de la situación clínica)Hb: 7-13g/dl
Dosis: 10-15ml/kg (Aumenta la concentración Hb 3g)
Transfusión de Glóbulos Rojos
INDICACIONES PFC
CIDFalla hepática
Sangrado dependiente de factores Vit KTransfusión Masiva
INDICACIONES CRIOPRECITIPADOHipofibrinogenemia adquirida durante CID
Falla hepáticaDeficit facto VIII o XIII
Dosis : 10-20ml/kg
(Aumenta factor 30%-50%)
Dosis : 1U/ 10kg(Aumenta
fibrinógeno mas 100mg/dl
Transfusión de plaquetas
Dosis : 5-10ml/kg
(aumenta 50.000 a 100.000 PLQ)
Principales causas de mortalida
SHOCK
0 La principal causa de shock: SEPSIS
SEPSISFoco infeccioso + 2 de los sgtes
SIRS neonato:
T° > 38.5 o < 36°CTaquicardia >180lpm (Ausencia de estimulo externo)
Bradicardia < 100lpm (Ausencia estimulo vagal externo)FR >40 o VM por proceso agudo
GB: >19.500 o < 5000 Bandas > 10%
Shock Séptico
0 Sepsis con disfución cardiovascular a pesar de administración de LEV isotónicos en bolos >40ml/kg en 1 hora
0 Hipotensión < p5 para la edad o PAS < 2DS para la edad.
0 Necesidad de medicamentos vasoactivos para mantener PA normal.
0 2 de los siguiente: Acidosis metabólica inexplicada BE: > -5Lactato > 2 Oliguria: GU < 0.5cc/kg/hLlenado capilar > 5 segGap T° central y periférica > 3.
Shock Séptico
1. LEV
Bolos 20ml/kg (10-60ml/kg) 1era hora
2. Inotrópicos , Vasopresores y Vasodilatadores
Dopamina: 5-10mcg/lg/min
Dobutamina:10mcg/kg/min
No rta: Adrenalina inf: 0.05-0.3mcg/kg/min
INODILATADORES
Bajo GC con PA normal y disfunción del VI
Mejora disfunción VI y VD si dobuta inefectiva
VASOPRESINA
Shock séptico vasodilatado resistente a catecolaminas
METAS
Pulsos normales
Llenado capilar < 2seg
GU > 1 cc/kg/h
Bajo lactato sérico
SVCO2: > 70%
Shock por trauma0 Sindrome por hipoperfusión tisular
secundario a trauma
0 Puede presentarse:
Shock hipovolémico
(más común)
Shock cardiogénico
Shock obstructivo
Shock neurogénico
Shock por trauma0Recordar que la PA se mantiene hasta con una caída
de 40% de la volemia
Control hemorragia
2 accesos venosos gran calibre
Resucitación LEV: 20ml/kg si no se
palpa pulso 40ml/kg
Transfusión de hemoderivados
Control hipotermia
NEUROQUIRÚRGICO
RECORDAR
Cabecera elevada 20-30ª
Minimaestimulacion
NormocapniaPCO2 35mmHg
Normoxia
Normovolemia
Prevenir convulsiones y
fiebre
POP NeuroCx0Cabecera elevada 30° (si hay normotensión) y cabeza en
línea media.
0Monitorización: PAI, FC, PVC, ECG, T°, Diuresis, SaO2, capnografía, neurológica, en algunos casos PIC.
0Vía aérea:Cx supratentorial sin
complicaciones considerar
extubación precoz
Cx infratentorialseudoanalgesiaprofunda y ventilación por 48 hs.
Oxigenación adecuada: SaO2: 92-
95% y PaCO2: normal.
Circulatorio • PVC: 8-12
Euvolemia
• No usar soluciones dextrosadasLEV isotónicos
• Normales según edad y condición clínicaPA y PPC
• Cristaloides isotónicos 10-20 ml/kg, Coloides 10ml/kg o Salino 3% 2ml/kgOptimizar volemia
• NA: 0.05-0.5mcg/kg/minCorregir hipotensión y/o normalizar PPC
• Anemias clínicamente significativa, trombocitopenia o trastornos coagulación
Transfusiones
0 Manejo del Dolor
0 Manejo nauseas y vómito:
Metoclopramida 0.15mg/kg u ondasetron 0.2mg/kg cada 8h.
0 Prevenir edema cerebral:
Dexametasona 0.15mg/kg dosis cada 6 horas
0 Electrolitos: Na, K, Ca y Mg normales
0 Metabólico: Glicemia y temperatura normales
Conclusiones
0 Realizar una manejo adecuado de la VM, del soporte circulatorio va a llevar a mejores desenlaces como disminución de morbi-mortalidad.
0 El mejor antiarritmico en los niños es el O2.
0 Siempre manejar la causa de base
0 Recordar las diferencias fisiológicas pediátricas para dar un adecuado manejo de las diversas patologías.
0 Desde el quirofano podemos impactar de manera positiva o negativa en el pronostico
0 Hacer un manejo adecuado de dolor para impactar en la calidad de vida de los pacientes