PANCREATITIS AGUDA EN EL NIÑOIgnacio Tapia PInternado de PediatríaUniversidad de La Frontera – Hospital Hernán Henríquez Aravena
Samstag, 29. September 12
DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria originada por activación, liberación intersticial y autodigestión del páncreas exocrino por sus propias enzimas
Constituye una entidad poco frecuente en niños, aunque algunos estudios sugieren un aumento en el numero de casos por año
En los niños corresponde a un cuadro leve con un excelente pronostico
De curso autolimitado con una baja mortalidad
Samstag, 29. September 12
ETIOLOGÍA
A diferencia de los adultos, en los niños las causas de pancreatitis aguda son muy diversas:
Traumática: responsable del 20%, pudiendo ser trauma cerrado o abierto
Infecciosa: 15%, de causa viral principalmente, por virus de parotiditis, sarampión, epstein barr, CMV entre otros. Bacteriales como E. coli, Mycoplasma, Salmonella y hongos como cryptospotidium
Fármacos y toxinas: 13%, Acido Valproico, Paracetamol, salicilatos, citotóxicos, tiazidas, furosemida, eritromicina, sulfonamidas y ultimamente se han agregado los corticoides
Samstag, 29. September 12
Asociada a obstrucción biliar: Congenita o adquirida (litiasis, quistes de coledoco, pancreas divisum)
Hereditaria: En casos de PA familiar, mutación del gen del tripsinógeno
Enfermedades sistémicas: Fibrosis Quística, SHU, enfermedad de Kawasaki, síndrome de Reye, Schöenlein Henoch, EEI, LES, hiperparatiroidismo
Metabólicas: deficit a1-antitripsina, hipercalcemia, hiperlipidemia
Idiopática en el 20 a 30% de los casos
Samstag, 29. September 12
CLASIFICACIÓN
Desde 1992 se utiliza la clasificación de Atlanta para unificar criterios:
Pancreatitis Aguda Leve: Edema intersticial del páncreas y mínima repercusión sistémica
Pancreatitis Aguda Grave: Se asocia a falla orgánica y/o complicaciones locales como necrosis, pseudoquistes, o abscesos. Generalmente consecuencia de necrosis pancreatica
Necrosis: localizadas o difusas, generalmente asociada a la grasa peripancreatica
Colecciones líquidas agudas
Samstag, 29. September 12
Pseudoquiste: formacion de densidad líquida con pared de tejido fibroso o granulatorio, que aparece a las 4 semanas de inicio del cuadro. Corresponde a la complicación mas frecuente en niños cursando con PA grave (10-17%)
Absceso pancreático
Samstag, 29. September 12
FISIOPATOLOGÍA
Proceso de autodigestión por activación precoz de las proenzimas que activan las enzimas digestivas dentro del páncreas
Se ignora el mecanismo de secuencia de reacciones enzimáticas
Hay evidencia que se inicia en las celulas acinares, cuyo gradiente de Ca a traves de la membrana plasmática desencadenaría la liberación de enzimas desde el polo apical
Se produce activación del tripsinogeno que provoca edema intersticial con necrosis de grasa peripancreática con una posterior intensa necrosis de la grasa intra y peripancreática con posterior necrosis del parenquima
Samstag, 29. September 12
CLÍNICA
En niños suele ser muy variable, pudiendo ir desde un leve dolor abdominal hasta compromiso sistémico
Los signos mas frecuentes: Dolor abdominal de inicio súbito o progresivo Irradiación al dorso en un 10-30% Vómitos persistentes y/o nauseas Fiebre Resistencia muscular Ruidos hidroaéreos disminuidos
En la PA grave podemos encontrar derrame pleural, ascitis, shock, SDR, CID
Samstag, 29. September 12
ESTUDIO
Enzimas pancreáticas: la magnitud de su elevación no se correlaciona con la severidad ni duración del cuadro
Para el diagnóstico se espera una elevación de 3 veces el valor normal Amilasa: 10-15% de los pacientes pueden tener
niveles normales, con una sensibilidad de entre 80-90%, menor especificidad por elevación en otras patologías
Lipasa: con una sensibilidad y especificidad cercana a un 95%, se mantiene elevada de 8 a 14 días mas que amilasa
Samstag, 29. September 12
IMÁGENES
Ecografía abdominal: mala visualización del páncreas entre el 25 a 50% de los casos, puede aportar al diagnóstico inicial. Debe realizarse dentro de las primeras 48 horas y repetirla al menos una vez al menos que el estudio sea negativo.
TAC: permite clasificar al evaluar la extensión del proceso inflamatorio y la existencia de necrosis. Tiene rendimiento entre el 3er y 10mo día de evolución
ERCP: Debe realizarse en forma precoz cuando se
Samstag, 29. September 12
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Multiples criterios como APACHE II, Ranson y Glasgow.
Estos criterios son elaborados con parámetros de adultos que no son aplicables a niños
En el 2002 DeBanto realizó un score de gravedad para edad pediátrica demostrando una mayor sensibilidad que Ranson y Glasgow (70 vs 30%)
Los resultados en el score de Debanto permiten establecer un pronóstico del cuadro, asignandole a cada parámetro evaluado un punto
Samstag, 29. September 12
SCORE DE DEBANTO
Edad < 7 años Peso < 23 kg Leucocitos > 18500 LDH > 2000 UI/l al
inicio Calcemia total a las 48h
<8,3 mg/dl Albumina a las 48h
<2,6 mg/dl BUN a las 48h > 5 mg/
dl Secuestro de líquido a
Samstag, 29. September 12
TRATAMIENTO
Hospitalizar: ingreso a unidad crítica de cuidados intermedios o intensivos dependiendo de gravedad
Asistencia Nutricional: PA Leve, no se ha demostrado beneficio de
nutrición parenteral. Reposo pancreático, con reinicio de régimen líquido hidrocarbonado a las 48 – 72 h de evolución, por boca o SNG
PA Grave: privilegiar nutricion enteral precoz mediante SNY ya que no aumentaría la secreción pancreática, con aporte de fórmulas altas en proteinas y bajas en grasas.
Samstag, 29. September 12
Analgesia: Síntoma importante que debe asegurarse un buen manejo La SNG en caso de retención gástrica reduce el
dolor Los opiaceos son altamente eficaces para el control
del dolor pancreático, recordando que la petidina y metadona no producen espasmo del esfinter de oddi
Se recomienda la petidina en dosis de 2mg/kg/dosis cada 46 horas ev
AINE si bien son efectivos, debido a sus complicaciones de su uso prolongado ocupa un lugar secundario
Samstag, 29. September 12
Profilaxis antibiótica: sin evidencia de beneficio en PA leve, por lo que no se recomienda en estos pacientes
Pacientes con PA grave o con necrosis se denota una reducción de la mortalidad.
Se recomienda de primera línea el uso de cefalosporinas de 3ra generación asociado a metronidazol y de segunda línea sulperazona asociado a metronidazol.
En casos seleccionados se recomienda el uso de vancomicina o meropenem
No esta recomendado el uso de Ceftriaxona por
Samstag, 29. September 12