PATOLOGÍA BILIAR
Dr. José Alberto Ayi Wong
Servicio de Emergencias Quirúrgicas
Hospital San Juan de Dios
Colelitiasis
EPIDEMIOLOGÍA
90 % son asintomáticos
Más frecuente en mujeres
Complicaciones 1 a 2 % por año
CLASIFICACIÓN
Cálculos de colesterol
Cálculos de pigmentos biliares
Cálculos mixtos
CÁLCULO DE COLESTEROL
LITOS DE COLESTEROL
A. Más frecuente en países occidentales
B. Solitarios
C. Configuración redonda
D. Gran tamaño (2,5 cms)
E. No calcificado
FISIOPATOLOGÍA
Litos se forman al excederse solubilidad de bilirrubinas y colesterol
FISIOPATOLOGÍA
Formación del lito es directamente proporcional a la concentración del colesterol e inversamente proporcional a lecitina y sales biliares.
FISIOPATOLOGÍA
La formación de los cristales de colesterol requiere:
1. Sobresaturación del colesterol
• Aumento de síntesis y secreción.
2. Nucleación acelerada• Glicoproteina mucinosa
vesicular
3. Hipomotilidad de la vesícula y estasis biliar
FACTORES DE RIESGO PARA LITOS DE COLESTEROL
Edad: primera 4 décadas 1 – 3 % / año
Mujeres
Obesidad HMGCoA Proporción lineal con
IMC
Pérdida de peso Dietas bajas en
calorías Saturación de bilis Secreción de mucina y
calcio Concentración de
ácido araquidónico y prostaglandinas
FACTORES DE RIESGO PARA LITOS DE COLESTEROL
Nutrición parenteral total
Estasis y barro biliar Desorden ileal
Genética Pima
Embarazo Estrógenos Relajación vesicular
Dieta Litogénico
• Altas en calorías• Altas colesterol y
grasas trans• CHO refinados
Protector • Fibra• Vitamina C • Alcohol• Cis insaturados, mono
y poliinsaturados
FACTORES DE RIESGO PARA LITOS DE COLESTEROL
Problemas ileales Enfermedad de Crohn Resección ileon distal
Diabetes Hipomovilidad
Perfil de lípidos Hipertrigliceridemia Hipo HDL
Drogas Estrógenos
• Acelera secreción colesterol
Progesterona• Relajante muscular
Octreótido• Disminuye motilidad
vesicular• Disminuye tránsito
intestinal Ceftriaxona
CÁLCULOS DE PIGMENTOS BILIARES
LITOS DE PIGMENTOS BILIARES
Bilirrubina no conjugada y calcio son insolubles
20 % población occidental
% mayor en Asia
Producido por precipitación de la bilis
Incremento de calcio ionizado
Incremento de aniones de bilirrubina no conjugada
Se divide: Litos negros Litos cafés
LITOS NEGROS
Formado de bilirrubinato de calcio
Se forman en la vesícula
Se da en estados hemolíticos crónicos
FISIOPATOLOGÍA
Hipersecreción de conjugados de bilirrubinato de calcio
Defecto de acidificación de la billis
No hay defecto de motilidad de la vesícula
FACTORES RIESGO PARA LITOS NEGROS
Estados hemolíticos crónicos
Drepanocitosis Esferocitosis
Cirrosis Disminución de
síntesis y transportes de ácidos biliares
Alteración metabolismo de la hemoglobina
Hiperestrogenemia
Enfermedad de Gilbert
Fibrosis quística Reabsorción de
bilirrubina no conjugada
LITOS CAFÉS
Infección crónica de la bilis
E. coli Bacteroides Clostridium Parásitos
Se encuentran en vía biliar, no en vesícula
Bacterias Glucoronidasa Fosfolipasa A Hidrolasas de ácidos
biliares
MANIFESTACIONES
MANIFESTACIONES
A. Cólico biliar
B. Colecistitis aguda
C. Complicaciones
CÓLICO BILIAR
Cólico Biliar
Cólico biliar 20 % de pacientes
Dolor originado de la vesícula sin datos de inflamación
30 minutos a 6 horas, o analgesia
Cólico Biliar
Se origina por la obstrucción transitoria del conducto cístico
Examen físico con dolor en hipocondrio derecho, sin fiebre, sin irritación peritoneal
Laboratorio sin cambios importantes
COLECISTITIS AGUDA
Colecistitis Aguda
1 – 3 % de pacientes con colelitiasis
Se produce por obstrucción del cístico, inflamación.
50 % proliferación bacteriana
Persistencia del dolor de 12 a 24 horas
Examen físico con fiebre, Murphy (+)
Colecistitis Aguda
Laboratorio con leucocitosis
U.S. con engrosamiento de pared más de 4 mm o líquido perivesicular
HIDA Tc 99m es el estudio más exacto, (nl 30 min), ausencia de captación 4 horas indican obstrucción del cístico
TRATAMIENTO
Colecistectomía laparoscópica es el estándar de oro moderno
Colecistectomía temprana en colecistitis aguda
Cobertura antibiótica contra E. coli, Klebsiella, enterococo y/o enterobacter en caso de colecistitis aguda
Ampicilina, aminoglicósido, o metronidazol
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES Gangrena y
perforación• absceso localizado• biliperitoneo
Empiema o piocolecisto: vesícula llena de pus
Íleo biliar• Válvula ileocecal• Sd. Bouveret
COMPLICACIONES
Síndrome Mirizzi
Colédocolitiasis
Pancreatitis aguda
Cáncer de vesícula
COLÉDOCOLITIASIS
Colédocolitiasis
Presencia de litos en colédoco
Se presenta en 8 – 16 % de pacientes con colelitiasis
La mayoría provienen de la vesícula
Colédocolitiasis primaria se asocia a estenosis biliares
Colédocolitiasis
Diagnóstico Ictericia y dolor en
hipocondrio derecho
Elevación en bilirrubinas de predominio directo, fosfatasa alcalina y GGT
Ultrasonido detecta la dilatación secundaria de la vía biliar
Colédocolitiasis
Diagnóstico
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) define la anatomía del árbol biliar y es terapéutico
Colangiografía transoperatoria
Colédocolitiasis
Tratamiento Colecistectomía y
colangiografía transoperatoria
Colecistectomía y exploración vías biliares
CPRE y colecistectomía laparoscópica
COLANGITIS ASCENDENTE
Colangitis Ascendente
Sepsis del árbol biliar producido por obstrucción y estasis biliar, asociado a crecimiento bacteriano y supuración
Requiere rápido reconocimiento y tratamiento
Colangitis Ascendente
Etiología:1. Colédocolitiasis (60%)
2. Estenosis biliar benigna postoperatoria
3. Neoplasias pancreática o biliares
4. Otros
Colangitis Ascendente
Clínica: Triada de Charcot
Dolor en hipocondrio derechoFiebre y escalofríos Ictericia
Pentada de ReynoldsTriada de CharcotShockAlteración del estado de conciencia
Colangitis Ascendente
Tratamiento Soporte inicial
Rehidratación Cobertura antibiótica amplia
Descompresión de la vía biliar CPRE PTC Exploración de vías biliares
COLECISTITIS ACALCULOSA
Colecistitis Acalculosa
Representa 5% de colecistitis
Se observa en pacientes críticos
Etiología:Estasis biliar por falta de contracciónDeshidratación que produce bilis espesaBacteremiaHipoperfusión de la mucosa de la paredSepsis
Colecistitis Acalculosa
Diagnóstico es tardío por estado de los pacientes, requiere alto índice de sospecha
Tratamiento es por medio de colecistectomía o colecistostomía
GRACIAS