Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS
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PERDA DE
SANGUE
ESCS 2011
Módulo 306 – Perda de Sangue
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GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL
Agnelo Santos Queiroz Filho
SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL E
PRESIDENTE DA FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA
SAÚDE – FEPECS
Rafael Aguiar Barbosa
DIRETOR–EXECUTIVO DA FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM
CIÊNCIAS DA SAÚDE – FEPECS
Luciano Gonçalves de Souza Carvalho
DIRETOR DA ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ESCS
Mourad Ibraim Belaciano
COORDENADOR DO CURSO DE MEDICINA
Paulo Roberto Silva
Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS
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Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde - FEPECS
Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS
Perda de sangue
Manual do estudante
Módulo 306
Grupo de elaboração
Fernando Marcus Felippe Jorge
Francisco Diogo Rios Mendes
Brasília
FEPECS/ESCS 2011
Módulo 306 – Perda de Sangue
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Copyright © 2011- Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde - FEPECS
Curso de Medicina – 3ª série
Módulo 306: Perda de sangue
Período: 09/09/2010 a 11/10/2010
Duração do módulo: 5 semanas
A reprodução do todo ou parte deste material é permitida somente com autorização formal da FEPECS/ ESCS.
Impresso no Brasil
Tiragem: 12 exemplares
Capa: Gerência de Recursos Audiovisuais – GERAV/CAO/FEPECS
Editoração gráfica: Núcleo de Informática Médica – NIM/GEM/CCM/ESCS
Normalização Bibliográfica: Núcleo de Atendimento ao Usuário – NAU/BCE/FEPECS
Coordenador do Curso de Medicina: Paulo Roberto Silva
Coordenador da 1 Série: Rosa Tereza Portela
Coordenador da 2 Série: Karlo Josefo Quadros de Almeida
Coordenador da 3 Série: Francisco Diogo Rios Mendes
Coordenador da 4 Série: Maria Luiza B.Maia Felizola
Grupo de elaboração edição atual:
Coordenadores:
Francisco Diogo Rios Mendes
Fernando Marcus F Jorge
Luís Carlos Vieira Matos
Coordenadores:
Francisco Diogo Rios Mendes
Fernando Marcus Felippe Jorge
Tutores:
Allan Eurípedes Rezende Napoli
Carlos Henrique R Rocha
Cristina M R de Magalhães
Déa Márcia S M Pereira
Fernando Marcus F Jorge
Francisco Diogo R Mendes
José Ricardo F Laranjeira
Luís Carlos Matos
Natali Maria Alves
Nivaldo Pereira Alves
Procópio Miguel dos Santos
Regina Cândido Ribeiro dos Santos
Dados Internacionais de catalogação na Publicação (CIP)
Núcleo de Atendimento ao Usuário – NAU/BCE/FEPECS
SMHN – Quadra 03 – Conjunto A – Bloco I – Brasília-DF - CEP: 70707-700
Tel/Fax: 55 61 326-0433
Endereço eletrônico: http://www.saúde.df.gov.br/escs - E-mail: [email protected]
Perda de sangue : módulo 306: manual do estudante / Francisco Diogo Rios Mendes.
[et al] - Brasília: Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde / Escola
Superior de Ciências da Saúde, 2008.
33 p. (Curso de medicina, módulo 306, 2011).
3ª Série do Curso de Medicina
1. Perda de sangue. 2. Etiologia. 3. Fisiopatologia. 4. Tratamento. I. Jorge,
Fernando Marcus Felippe. II. Mendes, Francisco Diogo Rios III. Escola Superior de
Ciências da Saúde.
CDU – 616-006.1
Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS
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AGRADECIMENTOS
Aos colegas especialistas da SES, do HEMOCENTRO e das instituições privadas
envolvidas, aos docentes e não-docentes da ESCS especialmente Dr. Gustavo Bettarello, pela
indispensável colaboração que nos deram como palestrantes e como efetivos colaboradores
deste Módulo 306.
Aos especialistas da Fundação Hemocentro de Brasília FHB, pela valiosa contribuição nas
atividades teórico/práticas ali desenvolvidas.
A todos os docentes da 3ª série e, em especial, ao professor Francisco Diogo Rios Mendes
importante participação na revisão e elaboração deste módulo 306 – Perda de sangue.
Módulo 306 – Perda de Sangue
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO, p. 6
2 ÁRVORE TEMÁTICA, p. 7
3 OBJETIVOS, p. 9
3.1 Objetivo geral, p. 9
3.2 Objetivos específicos, p. 9
4 SEMANA PADRÃO DO MÓDULO 306, p. 10
5 CRONOGRAMA, p. 10
6 ATIVIDADES PRÁTICAS, p. 12
6.1 Prática I - Hemocentro de Brasília-Doação, Coleta e Distribuição do Sangue, p. 12
7 PALESTRAS, p. 12
8 AVALIAÇÃO DO MÓDULO 306, p. 13
8.1 Avaliação do estudante, p. 13
8.2 Avaliação dos docentes, p. 13
8.3 Avaliação do módulo 306, p. 13
9 PROBLEMAS, p. 14
9.1 Problema 1: Manchas arroxeadas, p. 14
9.2 Problema 2: Dor e inchaço no joelho, p. 15
9.3 Problema 3: Vômitos com sangue, p. 16
9.4 Problema 4: Vaso vermelho, p. 17
9.5 Problema 5: Lançado à distância, p. 18
9.6 Problema 6: Após a festa uma grande dor de cabeça, p. 19
9.7 Problema 7:Hipotensão desproporcional à perda sanguínea, p. 21
9.8 Problema 8: Demora em buscar atendimento, p. 22
REFERÊNCIAS, p. 24
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1 INTRODUÇÃO
DA EDIÇÃO ATUAL
Este módulo abordará nos seus eixos
(tutoriais, práticas e palestras), os mais
diversos cenários relacionados com a perda
aguda de sangue.
Discutirá entre outros temas, os
distúrbios da hemostasia e da coagulação,
a captação, fracionamento e uso racional
do sangue, os estados de choque e seus
diferentes motivos, aspectos bioéticos do
aborto, além do psicossocial do
alcoolismo.
Apresentará ao estudante situações
clínicas as mais próximas do “mundo
real”, preparando-os desta forma para o
grande desafio do atendimento adequado
destes pacientes. Daí a importância de se
reconhecer esta condição, entender suas
variáveis clínicas, hemodinâmicas e
metabólicas. Para tanto é essencial a
compreensão da fisiologia cardiovascular
e, seus mecanismos adaptativos.
Esperamos que o módulo seja de grande
proveito e ofereça aos alunos a
oportunidade de compreender a perda
aguda de sangue dentro de um contexto
biopsicossocial .
Sejam bem vindos, estudem bastante e
aproveitem.
Reflitam sobre o poema que o Galego,
Nobel de literatura, Camilo José Cella,
brindou-nos com muita simplicidade;
CANTARES
Todo pasa y todo queda
pero lo nuestro es pasar,
pasar haciendo caminos,
caminos sobre la mar.
(...).
Caminante son tus huellas
el camino y nada más;
caminante, no hay camino
se hace camino al andar.
Al andar se hace el camino
y al volver la vista atras
se ve la senda que nunca
se ha de volver a pisar
Caminante no hay camino
se hace camino al andar.
(...).
Módulo 306 – Perda de Sangue
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Fisiologia Contexto clínico Tratamento
Aplicação
clínica
Monitorização
Etiologia
Fisiopatologia
Avaliação da perda
Impacto na perfusão e
oxigenação tecidual
Da perda de
sangue aguda
Da doença de
base
Aspectos
biológicos Aspectos
psicossociais
Aspectos
psicossociais do
alcoolismo
Aborto e
bioética
CFM e
atendimento
médico a
idosos
Trauma como
problema de saúde
pública
De outras
condições
clínicas
associadas
PERDA DE SANGUE
Aspectos
psicológicos do
paciente grave
2 ÁRVORE TEMÁTICA
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3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Compreender a perda aguda de sangue
dentro de um contexto clínico e discutir as
formas de tratamento indicadas.
3.2 Objetivos específicos
1. Discutir, a partir das características
morfofuncionais do músculo cardíaco, das
etapas do ciclo cardíaco e da regulação do
bombeamento, a função de bomba do
coração e seu papel em variáveis
determinantes do débito cardíaco.
2. Analisar a distensibilidade vascular, as
funções dos sistemas venoso e arterial e a
relação existente entre pressão, fluxo e
resistência.
3. Discutir a estrutura e função da
microcirculação.
4. Discutir a regulação hormonal e o controle
local do fluxo sanguíneo pelos tecidos.
5. Rever a fisiologia e a farmacologia do
sistema nervoso autônomo necessárias à
compreensão da regulação neural da
circulação e do controle rápido da pressão
arterial.
6. Discutir as relações de ventilação-perfusão
pulmonar, o transporte gasoso pelo sangue
e as variáveis determinantes da oferta de
oxigênio aos tecidos e do consumo de
oxigênio pelos tecidos.
7. Entender os mecanismos da hemostasia e
da coagulação sanguínea e seus distúrbios
hereditários e adquiridos.
8. Conhecer a composição e os volumes dos
compartimentos dos líquidos corporais.
9. Entender a importância da manutenção da
temperatura em níveis fisiológicos nos
estados de choque.
10. Analisar a perda aguda de sangue de
acordo com o diagnóstico etiológico bem
como os aspectos fisiopatológicos
concernentes.
11. Definir choque e aplicar tal definição a
situações comumente encontradas na
prática clínica.
12. Interpretar semelhanças e diferenças das
manifestações clínicas de doentes que
apresentam estados de choque de
diferentes etiologias.
13. Avaliar a intensidade da perda sanguínea a
partir de sinais clínicos do choque.
14. Analisar a perda aguda de sangue
considerando o impacto da mesma na
perfusão e na oxigenação teciduais.
15. Interpretar dados obtidos da monitorização
invasiva e não-invasiva da função cardíaca
e da perfusão tecidual.
16. Interpretar exames complementares
indicados em situações de perda de sangue
17. Discutir as indicações dos procedimentos
de acesso vascular e suas potenciais
complicações.
18. Discutir as indicações clínicas e as
possíveis complicações da transfusão de
sangue e hemocomponentes.
19. Discutir indicações clínicas, vantagens,
desvantagens e possíveis complicações do
uso de soluções colóides e cristalóides.
20. Discutir o mecanismo de ação, a indicação
clinica e os efeitos adversos das aminas
simpaticomiméticas e fármacos diuréticos.
21. Discutir o mecanismo de ação, a indicação
clinica e os efeitos adversos de fármacos
que atuam na hemostasia e na coagulação
do sangue.
22. Discutir aspectos bioéticos do aborto e
aspectos psicossociais do alcoolismo
crônico e do paciente grave.
Módulo 306 – Perda de Sangue
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4 SEMANA PADRÃO DO MÓDULO 306
2a feira 3
a feira 4
a feira 5
a feira 6
a feira
Manhã IESC Tutoria
Prática
ou
Horário
protegido para
estudo
Habilidades
e Atitudes Tutoria
Tarde
Horário
protegido para
estudo
Palestra
e
Habilidades
e Atitudes
Horário
protegido para
estudo
Horário
protegido para
estudo
Prática ou
Horário
protegido para
estudo
5 CRONOGRAMA
1ª SEMANA – 05/09 a 09/11
DIA HORÁRIO GRUPOS ATIVIDADE LOCAL
6a feira
09/09
08h – 12h Todos ABERTURA Sessão de tutoria ESCS
14h – 18h Todos Horário protegido para estudo ESCS
2ª SEMANA – 12/09 a 16/09/11
DIA HORÁRIO GRUPOS ATIVIDADE LOCAL
2ª feira
12/09
08h - 12h Todos IESC Postos de Saúde
14h – 18h Todos Horário protegido para estudo ESCS
Todos Horário protegido para estudo ESCS
3ª feira
13/09
08h – 12h Todos Sessão de tutoria ESCS
14h – 16h Todos Palestra ESCS
16h – 18h Todos Habilidades e Atitudes ESCS
4a feira
14/09
08h – 12h Todos Horário protegido para estudo ESCS
14h – 18h Todos Horário protegido para estudo ESCS
5a feira
15/09
08h – 12h Todos Habilidades e Atitudes Hospitais da Rede
14h - 18h Todos Prática Hemocentro
(20 alunos) HEMOCENTRO
6a feira
16/09
08h – 12h Todos Sessão de tutoria ESCS
14h – 18h Todos Horário protegido para estudo ESCS
*Demais turmas: horário protegido para estudo
Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS
11
3ª SEMANA – 19/09 a 23/09/11
DIA HORÁRIO GRUPOS ATIVIDADE LOCAL
2ª feira
19/09
08h - 12h Todos IESC Postos de Saúde
14h – 18h Todos Horário protegido para estudo ESCS
3ª feira
20/09
08h – 12h Todos Sessão de tutoria ESCS
14h30 – 16h Todos Palestra ESCS
16h – 18h Todos Habilidades e Atitudes ESCS
4a feira
21/09
08h – 12h Todos IESC ESCS
14h – 18h Todos Horário protegido para estudo ESCS
5a feira
22/09
08h – 12h Todos Habilidades e Atitudes Hospitais da Rede
14h - 18h Todos Prática Hemocentro
(26 alunos) HEMOCENTRO
6a feira
23/09
08h – 12h Todos Sessão de tutoria ESCS
14h – 18h Todos Horário protegido para estudo ESCS
4ª SEMANA – 26/09 a 30/09/11
DIA HORÁRIO GRUPOS ATIVIDADE LOCAL
2ª feira
26/09
08h - 12h Todos IESC Postos de Saúde
14h – 17h Todos Horário protegido para estudo ESCS
3ª feira
27/09
08h – 12h Todos Sessão de tutoria ESCS
14h – 16h Todos Palestra ESCS
16h – 18h Todos Habilidades e Atitudes ESCS
4a feira
28/09
09h – 12h Todos IESC ESCS
14h – 18h Todos Horário protegido para estudo ESCS
5a feira
28/09
08h – 12h Todos Habilidades e Atitudes Hospitais da rede
14h - 17h Todos Horário protegido para estudo HEMOCENTRO
6a feira
30/09
08h – 12h Todos Sessão de tutoria ESCS
14h – 17h Todos Horário protegido para estudo ESCS
5ª SEMANA – 03/10 a 07/10/11
DIA HORÁRIO GRUPOS ATIVIDADE LOCAL
2ª feira
03/10
08h – 12h Todos IESC Postos de Saúde
14h – 18h Todos Horário protegido para estudo ESCS
3ª feira
04/10
08h – 12h Todos Sessão de tutoria ESCS
14 – 16h Todos Palestra ESCS
16 – 18h Todos Sessão de tutoria ESCS
4ª feira
05/10
08 – 12h Todos Horário protegido para estudo ESCS
14 – 18h Habilidades e Atitudes Hospitais da rede
5ª feira
06/10
08 – 12h Habilidades e Atitudes Hospitais da rede
14 – 18h Todos Prática Hemocentro
(20 alunos) HEMOCENTRO
6ª feira
07/10
08 – 12h Todos Sessão de tutoria ESCS
14 – 18h Todos Horário protegido para estudo ESCS
Módulo 306 – Perda de Sangue
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6ª SEMANA – 10/10 a 14/10/11
DIA HORÁRIO GRUPOS ATIVIDADE LOCAL
2ª feira
10/10
08 – 12h Todos IESC Postos de Saúde
14 – 18h Todos Horário protegido para estudo ESCS
3ª feira
11/10
08 – 12h Todos EAC ESCS
14 – 18h Todos Habilidades e Atitudes
4ª feira
12/10 FERIADO
5ª feira
13/10 RECESSO
6ª feira
14/10 RECESSO
6 ATIVIDADES PRÁTICAS 6.1 Prática I
Doação, Coleta, Fracionamento,
Armazenagem e Distribuição do Sangue e
Derivados.
Turmas A e B dia 15/09/10 de 14h
às 17h
Turma C e D dia 22/09/10 de 14h às
17h
Turmas E e F dia 29/10/10 de 14h às
17h
Turmas G e H dia 06/10/10 de 14h
às 17h
Será realizado na Fundação Hemocentro de
Brasília, sob a coordenação da diretoria
daquela Fundação.
7 PALESTRAS 1. Palestrantes: Assistente Social e Médico
responsáveis no Hemocentro pelos temas
abordados;
Temas:
1. Palestrante: Dr. Gustavo Bettarello;
Tema: Hemostasia primária e secundária
Dia: 13/09/11 – 14h
2. Palestrante: Funcionário do Hemocentro
Captação do Doador &
Ciclo do Sangue, do doador à distribuição.
Dia: 20/09/11 – 14h
3. Palestrante: Prof. Fernando Jorge ;
Tema: Abordagem da Hemorragia Digestiva
Dia: 27/09/11 – 14 h
4. Palestrante: Prof. Fernando Jorge
Tema: Avaliação e Diagnóstico Diferencial
nos Estados de Choque
Dia: 04/10/11 – 14 h
Local das Palestras:
Auditório Menor da ESCS
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8 AVALIAÇÃO DO MÓDULO 306
8.1 Avaliação do estudante
Da mesma forma que ocorre com os demais
módulos verticais, a avaliação do estudante no
módulo 306 será formativa e somativa.
Avaliação formativa
Serão formativas a auto-avaliação, a avaliação
interpares e a avaliação do estudante pelo
tutor, realizadas oralmente ao final de cada
sessão de tutoria.
Avaliações somativas
Serão somativas as avaliações do
estudante feitas a partir do formato e do
instrumento seguintes:
Formato 3: Avaliação do desempenho nas
sessões de tutoria.
Instrumento 1: Exercício de avaliação
cognitiva (EAC). O EAC do Módulo
306 poderá incluir, além do conteúdo
relacionado diretamente aos problemas,
conteúdos das práticas e palestras.
Datas dos Exercícios de avaliação cognitiva
(EAC):
1º: 11/10/09 (sexta - feira) 8h-12h
2º: 28/10/09 (sexta-feira) 14h–18h
3º: 04/11/09 (sexta-feira) 8h–12h
8.2 Avaliação dos docentes
Os estudantes avaliarão os docentes
utilizando-se do formato 4.
8.3 Avaliação do módulo 306
Docentes e estudantes avaliarão o módulo
306 utilizando-se do formato 5.
Módulo 306 – Perda de Sangue
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9 PROBLEMAS
9.1 PROBLEMA 1: Manchas arroxeadas
Matheus, 04 anos, foi trazido à Emergência
de Pediatria do HRAN devido episódios
repetidos de epistaxe iniciada há 02 dias. Neste
mesmo período, refere aparecimento de
pequenos pontos semelhantes a sangue e
pequenas manchas arroxeadas localizadas no
tronco e nos membros. Na história pregressa
informara infecção de garganta com resolução
rápida, sem necessidade do uso de antibióticos,
há 15 dias.
Ao exame físico, apresentava regular estado
geral, discreta palidez cutâneo-mucosa,
petéquias e equimoses distribuídas no tronco e
membros, o espaço de Traube estava ocupado.
Matheus foi internado para investigação.
O hemograma mostrou: Ht: 31%, Hb:
10mg/dl, série branca normal e contagem de
plaquetas de 20.000/µl. O coagulograma
evidenciou tempo de sangramento (TS)
prolongado. O médico solicitou o mielograma
e somente após o resultado deste exame
instituiu as medidas terapêuticas adequadas
para o caso.
Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS
15
9.2 PROBLEMA 2: Dor e inchaço no joelho
Carlos, com 18 meses de idade, foi levado
pela mãe ao pediatra por apresentar dor e
inchaço no joelho direito. Esta relatava que
episódios semelhantes vinham ocorrendo
desde os doze meses de idade, quando se
manifestaram por duas a três vezes até o
presente momento, acometendo articulações de
joelhos e tornozelos e, além disso, a criança
apresentava freqüentemente hematomas após
pequenas quedas. Quando inquirida a cerca da
história familiar, lembrou-se de dois parentes,
que freqüentemente necessitavam de
atendimento médico devido a hemorragias.
Carlos foi internado para investigação
diagnóstica. O coagulograma evidenciou
tempo de atividade de protrombina (TAP)
normal e tempo de tromboplastina parcial
ativado (TTPA) aumentado. A contagem de
plaquetas e o tempo de sangramento (TS)
foram normais. O pediatra solicitou outros
exames para a elucidar o caso e iniciou o
tratamento.
Módulo 306 – Perda de Sangue
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9.3 PROBLEMA 3: Vômitos com sangue
O Sr João da Silva, 38 anos, foi levado ao
pronto socorro de um hospital público em
virtude de ter apresentado um episódio de
vômitos com sangue a cerca de uma hora.
Queixava-se de tontura, informava ser
alcoólatra desde os 18 anos, porém negava
transfusão sanguínea prévia ou “banho em
lagoa de coceira” . Ao exame físico mostrava-
se ansioso e agitado, palidez cutâneo-mucosa,
sudorese fria, pulsos periféricos de amplitude
diminuída, PA=100X70mmHg, FC=110bpm e
FR=26ipm.
O exame físico mais detalhado permitiu a
verificação da presença de sinais de carência
nutricional, eritema palmar, teleangiectasias
localizadas no tórax e no abdômen, circulação
colateral visível na parede abdominal com
padrão porta-cava, ascite, fígado impalpável,
baço palpável a 5cm do rebordo costal,
icterícea leve e edema de MMII. Os exames
laboratoriais de amostra de sangue coletada no
momento da chegada do paciente ao hospital
revelaram: Ht: 24% e Hb: 8g/dl com
hipocromia e microcitose; leucócitos
4000/mm³ com contagem diferencial normal;
plaquetas 80.000/mm³; tempo de atividade de
protrombina (TAP) e tempo de tromboplastina
parcial ativado (TTPA) prolongados; AST
200UI/l; ALT 180 UI/l; fosfatase alcalina
260UI/L; albumina sérica 2,8g/dl; BT 3,5mg/dl
(BD 2,5 e BI 1,0).
O médico, após avaliação dos exames,
prescreveu vitamina K, plasma fresco
congelado e somatostatina, por via
endovenosa. Depois de 6 h de estabilidade
hemodinâmica foi submetido a uma
endoscopia digestiva alta que definiu o
diagnóstico.
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9.4 PROBLEMA 4: Vaso vermelho
Dona Maria, 65 anos, oriunda de cidade do
Guará, deu entrada no pronto-socorro do
HBDF ao meio-dia, queixando-se de sede e
muita fraqueza. Sua filha, Ana, afirmou que a
paciente passou a noite toda no vaso sanitário
defecando grande quantidade de sangue vivo.
A paciente referia que era hipertensa mas
“não possuía nenhum vício”. Refere que faz
acompanhamento regular com um geriatra e
que seus últimos exames (há 01 ano) só
demonstraram divertículos no cólon e que,
segundo seu médico, eram achados comuns
para sua idade.
Ao exame físico Dona Maria apresentava-
se ansiosa, com facies de sofrimento,
descorada (2+/4+), FC: 110bpm, FR: 30ipm,
PA= 90X60mmHg e oligúrica. Os exames
laboratoriais demonstraram Ht: 33% ; Hb:
11g/dl ; Leucócitos: 8.000/ml ; Plaquetas:
180.000/ml. Coagulograma: normal. Realizou
Endoscopia Digestiva Alta que nenhuma
alteração evidenciou.
Após a reposição do 4° litro de solução de
ringer lactato, quando a paciente já apresentava
frequência cardíaca de 80 bpm e PA: 130X80
mmHg, esta iniciou quadro de taquipnéia e
estertores em bases à ausculta pulmonar. Neste
momento suspendeu-se a hidratação vigorosa e
fez-se uso de diurético e dobutamina, com
reversão do quadro.
O caso foi discutido com um cirurgião geral
Dr. Wanderley que orientou conduta
expectante.
Módulo 306 – Perda de Sangue
18
9.5 PROBLEMA 5: lançado à distância
Mário, 30 anos, foi lançado
aproximadamente a 25 metros de sua moto
após colisão com um automóvel em alta
velocidade, num dia chuvoso. Foi encontrado
pelo SAMU letárgico, pálido, com a pele fria e
pegajosa, a pressão sistólica de 80 mm Hg, a
FC de 140 bpm e FR de 35 irpm.
Foi encaminhado e admitido no Serviço de
Emergência completamente molhado,
inconsciente, com vias aéreas pérvias,
murmúrio vesicular fisiológico presente
bilateralmente e ausculta cardíaca normal.
Recebeu 3 litros de Ringer com Lactato
morno, após venóclise antebraquial bilateral.
Entretanto, seu estado hemodinâmico não
melhorou. A pressão sangüínea manteve-se em
84x50 mm Hg e a freqüência cardíaca em 134
bpm.
A equipe que estava atendendo o paciente
não sabia ainda o que estava acontecendo. No
exame físico da região pélvica foram
observadas equimoses perineal e escrotal e
presença de sangue no meato uretral. Havia
uma ligeira diferença no comprimento entre os
MMII e, ao toque retal, ficou evidente que a
próstata estava deslocada de sua posição
habitual. A enfermeira, seguindo a rotina do
atendimento ao paciente grave, estava pronta
para proceder às sondagens nasogástrica e
uretral quando o médico solicitou-lhe que não
passasse a sonda uretral. O hemograma
realizado em caráter de emergência mostrou:
Hg: 7.0g% e Ht: 20%. O estudo radiográfico
constou de RX de coluna cervical, de tórax e
de bacia. O interno perguntou o porquê de
tantas radiografias e se haveria necessidade de
terapia transfusional.
Mário permaneceu na unidade de terapia
intensiva por sete dias e a despeito da melhora
clínica passou a apresentar transtornos de
ansiedade e pânico, com comportamentos
fóbicos e lembranças persistentes e intensas do
acidente.
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9.6 PROBLEMA 6: Após a festa, uma
grande dor de cabeça
Após sair de uma festa, alcoolizado e sem
cinto de segurança, André, um estudante de 22
anos, capotou em seu carro. Foi socorrido
rapidamente pelos bombeiros que
identificaram uma lesão corto contusa em
região temporal direita e fratura em perna
direita. Foi levado ao Pronto Socorro,
queixando-se que não sentia as pernas.
Ao chegar ao HBDF, André apresentava-se
consciente, mas ansioso, queixava-se de
cefaléia e que “queria suas pernas de volta”. A
pressão arterial era de 85/50 mmHg, FC: 135
bpm, FR: 34 ipm, a oximetria mostrava uma
saturação de oxigênio de 88% com ar
ambiente. Tinha abertura ocular espontânea, e
obedecia prontamente aos comandos. O
médico anotou no prontuário "Escala de coma
de Glasgow 14". As pupilas eram isocóricas e
fotorreagentes, o paciente apresentava força
muscular preservada nos membros superiores e
paralisia de membros inferiores, além de
grande hematoma em coxa direita. Não
evidenciou-se sinais clínicos de fratura de base
de crânio.
A conduta do residente plantonista, após
estabilização hemodinâmica com vigorosa
reposição volêmica, foi indicar, além da rotina
radiologia de trauma, radiografia de perna
direita. Diagnosticou-se, pelas imagens, fratura
em fêmur direito e fratura em corpo vertebral
de T2.
Após 2 horas de internação o paciente
piorou o nível de consciência, apresentava
vômitos repetidos, só abria os olhos aos
comandos verbais, estava torporoso e
apresentava como resposta motora a
localização de estímulos dolorosos. Foi
indicada tomografia computadorizada de
crânio que identificou hematoma epidural.
O paciente foi encaminhado ao centro
cirúrgico para descompressão do hematoma
intra-craniano (pela neurocirurgia),
estabilização de T1 e osteossíntese com placa
em fêmur (pela ortopedia).
Módulo 306 – Perda de Sangue
20
9.7 PROBLEMA 7: Hipotensão
desproporcional à perda sanguínea
Antônio, 30 anos, cumprindo pena em
penitenciária por crime hediondo, foi vítima de
espancamento e várias estocadas em membros
superiores e tórax. Imediatamente, foi trazido
ao Serviço de Emergência escoltado e
algemado. Encontrava-se dispnéico e muito
agitado, razão pela qual os policiais não
quiseram retirar as algemas.
O médico assistente observou que o
paciente apresentava fácies de sofrimento
agudo, estava pálido e com sudorese profusa,
FR de 30 ipm, FC de 140 bpm, PA de 80 x 40
mm Hg. Queixava-se de dor nas feridas
pérfuro-contusas. Enquanto estava sendo
examinado, observou-se dilatação das veias
jugulares e perda súbita de consciência. O
médico, rapidamente, verificou novamente as
vias aéreas e o paciente passou a bradipnéia. A
expansibilidade pulmonar estava preservada,
bilateralmente, com murmúrio vesicular
fisiológico. À ausculta cardíaca, detectou-se
hipofonese de bulhas.
Foi iniciada reposição volêmica com ringer
com lactato morno, sem melhora das condições
hemodinâmicas. O paciente apresentou cianose
intensa de extremidades e lábios. Diante do
quadro de choque, sem evidência de
sangramento externo e sem resposta à
reposição volêmica, o auxiliar da sala de
emergências perguntou qual seria o
diagnóstico e o que fazer nesse caso.
Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS
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9.8 PROBLEMA 8: Demora em buscar
atendimento
M.A.S, feminina, branca, solteira, 22 anos,
procurou o Pronto Socorro informando que
havia procurado uma “curiosa” para realização
de um aborto há 01 semana, e que há
aproximadamente 3 dias iniciara com febre e
dor em baixo ventre que piorara muito desde a
noite anterior. Referia que desde o aborto
vinha tendo sangramento vaginal em pequena
quantidade, porém ininterrupto.
Ao ser atendida encontrava-se taquipneica,
com mucosas moderadamente descoradas,
extremidades mal perfundidas e desorientada.
Apresentava PA 90/50 mmHg, pulso 140 bpm,
fino, e temperatura 38,1°C. O abdômen estava
tenso, RHA ausentes, com dor importante à
palpação dos quadrantes inferiores e à
descompressão súbita. Ao toque vaginal o
útero estava aumentado, com tamanho
compatível com 8-10 semanas de gestação,
amolecido e intensamente doloroso, com
orifício externo permeável e sangramento
fétido e escasso.
Imediatamente iniciou-se reposição de
volume com Ringer Lactato, monitorização da
PVC (Pressão Venosa Central) cuja medida foi
de - 4 cm de água, sondagem vesical para
controle da diurese, administração de esquema
tríplice de antimicrobianos e de oxigênio por
cateter nasal.
Foram realizados exames com os seguintes
resultados: Hematócrito 31%, Hemoglobina
10,2g/dl; leucócitos 24.000 com 70% de
segmentados, 20 % de Bastões, 5% de
metamielócitos, presença de granulações
tóxicas nos neutrófilos e plaquetas 120.000, TP
(Tempo de Protrombina) e TTPA (Tempo de
Tromboplastina Parcial Ativado) dentro da
normalidade, uréia 120 mg/dl, creatinina
3mg/dl, transaminases e bilirrubinas normais,
gasometria arterial evidenciando acidose
metabólica e dosagem de lactato aumentada.
A PVC foi monitorada até chegar ao valor
de 15 cm de água, o que ocorreu após infusão
de 3000 ml de cristalóide. A paciente, porém,
permanecia com PA e freqüência cardíaca nos
mesmos níveis e diurese inferior a 0,5ml/Kg/h.
Foi instalado cateter em artéria pulmonar que
mostrou os seguintes resultados: PCAP
(Pressão Capilar da Artéria Pulmonar) baixa,
DC (Débito Cardíaco) baixo, RVP (Resistência
Vascular Periférica) baixa e saturação de
oxigênio em sangue venoso misto (SvO2)
baixa.
Foi feita infusão de mais 1000 ml de
solução cristalóide com normalização da
PCAP e do DC. A RVP manteve-se baixa, a
PA subiu para 85/60mmHg e a freqüência
cardíaca manteve-se inalterada. Iniciou-se
infusão de dopamina em doses
progressivas.Como não houve melhora
significativa, teve início a administração de
noradrenalina. A dopamina foi mantida, porém
em dose baixa. Obteve-se boa resposta, com
aumento da RVP e da PA, que atingiu o valor
de 120/80mmHg, diminuição da taquicardia,
aumento da diurese e da saturação de oxigênio
do sangue venoso misto e melhora dos sinais
clínicos.
Módulo 306 – Perda de Sangue
22
FORMATO 5 MT
AVALIAÇÃO DE MÓDULO TEMÁTICO
1 – Avalie os objetivos educacionais, quanto à clareza, pertinência e adequação? Justifique.
Os objetivos educacionais foram alcançados? Justifique.
Conceito: Satisfatório Insatisfatório
2.1–Título do 1º problema:
Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
2.2–Título do 2º problema:
Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
2.3–Título do 3º problema:
Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
2.4–Título do 4º problema:
Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
2.5–Título do 5º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
2.6–Título do 6º problema:
Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
2.7–Título do 7º problema:
Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
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23
2.8–Título do 8º problema:
Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
3 – Comentários adicionais e/ou recomendações sobre objetivos educacionais e problemas:
4 – Como foram as atividades práticas no processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
5 – Como foram as palestras, mesas redondas ou conferências no processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
6 – Como foram os recursos educacionais no processo de aprendizagem? Justifique.
Conceito Satisfatório Insatisfatório
7 – Comentários adicionais e/ou recomendações:
Conceito Final Satisfatório Insatisfatório
Módulo 306 – Perda de Sangue
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