TratamientoQuirúrgicodelSíndromedeTúnelCa:rpalporTécnicaMínimamenteInvasivaNoEndoscópica{TMINE)
FranciscoZambrano-Reyna,JorgeRabanal,ÁngelTarrillo.ServiciodeNeurocirugía,HospitalNacional"E. RebagliatiMartins"EsSALUD,Lima-Perú
Palabrasclave:Túnelcarpal,endoscopia,cirugíamínimamenteinvasiva
RESUMENSepresentalasconsideracionesanatómicasquedanapoyoa una alternativaquirúrgicadiseñadaparaeltratamientoquirúrgicodel Síndromede TúnelCarpal(STC).Eldiseñodelatécnicamantieneel conceptodemínimamenteinvasivoy a lavezeldenorequerirelusodeendoscopio.Sepresentalosresultadosobtenidosenlos100últimoscasos.
INTRODUCCiÓNElimbalanceentreelcontinentey elcontenidodeltúnelcarpalocasionala comprensióndel nerviomediano,situaciónquepermitelaaparicióndesíntomasy signosqueconformanel cuadroclínicodedolor,trastornossensitivos y trastornos motores en la manocomprometida.Loshallazgosdelexamenclínico,- SignodeTinel,pruebadePhalen,y pruebadeDurkanorientaneldiagnósticoel cuálseconfirmaconla realizacióndeestudiosneurofisiológicosdonde la Velocidaddeconducción(VC)eselelementomásimportante.Por su etiologíael STCse divideen idiopáticosysecundarios,siendolosprimeroslosmásfrecuentes.
Eltratamientopuedeserconservadoroquirúrgicoyestaasociadoa laseveridaddelcuadroclínicoelcualpuedeserdegradoleve,moderadoosevero.Eneltratamientoconservadorse utilizaanalgésicos,antiinflamatoriosnoesteroideos,estereroides, medicina física yrehabilítación.Eltratamientoquirúrgicogeneralmenteseindicacuando,coneltratamientoconservadornosehalogradoaliviaral pacienteo el cuadroclínicose haagravado.
Latécnicaquirúrgicaaplicadaparaestapatologíatienecomobaselasecciónlongitudinaldelligamentocarpalconsiguiendodeestemodoamplíarel continentey conello permitirla descompresióndel nerviomediano'contenidoenéste.
Inicialmentela técnica que llamaremosClásica(1)requeríala exposiciónquirúrgicade la totalidaddelligamentoparaluegoseccionarlo.Estoimplicabalaincisión de piel y tejido celular subcutáneoquecomprometíala palmade la manoy el carpoen unalongitudpromediode5cm(Fig.1).
Conla apariciónde la endoscopiala magnitudde laincisióncutáneaseminimizay lasecciónlongitudinaldelligamentoserealizasincomprometerlapiel.Enestatécnicaendoscópica,dosformasdeaplicaciónseutilizan:latécnicaendoscópicauniportalpropiciadapor Agee(2), (6) Y la técnicaendoscópicabiportalpropiciadaporChow(4).
Losresultadospresentadosconambastécnicas(2)(3)(6) son excelentesy muestrancomo ventajasladisminucióndeldolorpost operatorio,desaparicióndecicatrices queloidesretractiles,menor índice deinfeccionesy unamásprontarecuperaciónfuncionaldela mano. El problemaque se presentabaera elrequerimientode un equipode endoscopia y surespectivoinstrumentalquirúrgico,elementosque,porunlado,notodohospitaldisponey porotrolado,suusoelevaloscostosdelaintervención.
..Desdeel año1998,en nuestroservicioiniciamoseltratamientodelSTCportécnicaendoscópicasiguiendolodiseñadoporChow.Elaño2003,y comoproductodelainhabilitacióndelequipodeendoscopíayteniendounalistadepacientesnosvimosenlanecesidaddebuscarunasolucióna la expectativade los pacientes.Delarevisiónanatómicay delconocimientoadquiridoconlastécnicasendoscópicas,diseñamosunaalternativaquesiendomínimamenteinvasivano recurre al uso delendoscopioy que,porotrolado,debidolasimplícidaddela técnicano se requiereel uso de un instrumentalespecial.A este procedimientoquirúrgicose ledenominó:"TÉCNICAMINIMAMENTEINVASIVANOENDOSCÓPICA(TMINE)"
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,FranciscoZambrano-Reyna,Jorge Rabanal,ÁngelTarrillo.
MATERIALY MÉTODOSSeseleccionódemaneraretrospectivalosúltimoscienpacientessometidosa intervenciónquirúrgicaparadescompresivadel nervio mediano con técnicamínimamenteinvasivanoendoscópica,locuálabarcóelperiodocomprendidoentrelosaños2006,2005Y2004.Todoslos pacientesteníanel diagnósticode STCidiomáticoy teníancomprobaciónpor los estudiosneurofisiológicos(EMGy VC).Todos casosfueronreferidosparatratamientoquirúrgicoluegodelfracasodeltratamientoconservador.
Lasvariablespreoperatoriosregistradasfueron:edad,sexo,síntomas(dolor,parestesiasydebilidad),gradodelcompromisodeterminadoporestudioneurofisiológico:.
Electromiografía(EMG)yvelocidaddeconducción(VC),ademássielcompromisoeraunilateralobilateral.
Laevaluaciónpostoperatoriaconsistióenelregistrodelaevolucióndelossíntomas(a los12días,alfinal'deltercerysextomes)yelestudioneurofisiológicorealizadoalos6mesesdelaintervenciónquirúrgica.
Elprimerregistrodelaevoluciónclínicadepacienteserealizóal12°díadebidoaquecomoprotocoloalfinaldeeseperiodorealizamoselretirodelospuntos.
TÉCI.CA MfIIM_EIITE IIVASIVA lOEIIIJOKÓPICA(1IRIE)
Conside.racionesanatómicas:Indudablemente,la realizaciónde un procedimientoquirúrgicorequieresiempreunsumoconocimientodelaanatomíadelaregiónquevaaserintervenida.
Delorevisadoenlasdescripcionesanatómicasdebemosresaltarlossiguientesdetallesanatómicos.
Enlo referentealtrayectodela ramapalmardelnerviomedianosedescribeenvariostextosdeanatomíaqueunpocodespuésdenacerporencimadelbordesuperiordelligamentodel carpose superficializarecorriendopordelantedelligamentocarpal,paraleloy casiadosadoalbordecubitaldeltendóndelpalmarlargohastaalcanzarlapalmadelamano,allírealizaunacurvadeconcavidadradialysedirigeainervarlaregióntenardelamano.
Estadescripciónnoconcuerdaconelestudioanatómicoquerealizamosen8 cadáveresdondeencontramosque
Fig.l. Técnica clásica. Fig.2. Infiltración transversal
estaramapalmardelmedianonorecorreparaleloaliadocubitaldeltendónsinoparaleloaliadoradialdelmismo.
Unsegundodetalleanatómicoesladelimitacióndeunsegmentodel ligamentocarpalcomprendidoentreelbordecubitaldeltendóndelpalmarlargoyelborderadialdel tendóndel cubitalanterioral cuál llamaremos"hemisegmentocubital del ligamentocarpal". Laimportanciadeesteespacioestadadaporquedetrásdeél (teniendocomoreferencialaposiciónanatómica)elcanalse presentacomounazonalibredeelementosneuralesy vasculares,con la únicapresenciade lostendonescorrespondienteslos músculosflexores.Eltrayectodelnerviomedianosedescribecasipordetrásdeltendóndelpalmarlargo.
Elprocedimientoquirúrgico:Serealizala limpiezay asepsiadeláreaoperatoriaquecomprendelamanoyelantebrazo,paraelloinicialmenteutilizábamosiodopovidona,en la actualidadsóloutilizamosclohexidinaaI4%.
Colocadoslos camposestérilesy aisladael áreaoperatoriase procedea aplicarlaanestesialocal.Paraelloseutilizaxilocainaal2%sinepinefrina.Inicialmentehacemosunaprimerainfiltraciónsubcutáneacon2 ccdelanestésico,enelsentidotransversala lamuñecaanivel de su tercio mediosagitaly a una distanciaaproximadade5 mmporencimadelainterlineaquelaseparadelapalmadelamano.(Fig.2)
Una segundainfiltraciónesperpendiculara laprimera(Fig.3).Elpuntodereferenciaesbordecubitaldeltendóndelpalmarlargo.Enunaprimerainstanciaelanestésicoescolocadoeneltejidosubcutáneodelaregiónpalmaryposteriormente,cambiandoen direccióncontrarialaaguja,se infiltra la regióncarpalsuperior,siempreparaleloal bordecubitaldeltendóndelpalmarlargo.
Laincisióndelapielestransversalsiguiendoparalelaalaslíneasdeflexióndelamuñecay seextiendedesdeelborderadialdeltendóndelpalmarlargohastaalcanzaruncentímetroen direccióncubital.Comprometetejidocelularsubcutáneo(TCSC).(Fig.4).
ConlaayudadeseparadorespequeñostipoCushingseretraelos labiosde la heridaenel sentidocefálicoycaudalrespectivamentecon ello se lograexponeralligamentocarpalensu hemisegmentocubitalteniendoporfueraeltendóndelpalmarlargo.
Fig.3.infiltración longitudina!. FigA. Nivel de incisión.
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'tratamientoQUirúrgicodelSíndromede'túnelCarpalporTéonioaMinimamen" "~,~" , '" " ,~" ~ ~,
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ConayudadeunapinzadeKellycurva,se procedearealizarladivulsióndelTCSCdelapalmadelamano(Fig.5),siemprepordelantedelaaponeurosispalmar.
Ladivulsióndebecomprometerelterciosuperiordelapalma,siemprepordentrodelalíneamedia.Invirtiendoladireccióndelapinza,serealizaladivulsiónhaciaarriba(haciael codo)enunadistanciaaproximadade2.5 a3cm,
Expuestoelhemisegmentocubitaldelligamentocarpalse procedea realizaren ésteuna pequeñaincisiónlongitudinaldeaproximadamente3mm(Fig.6).
A travésdeestapequeñaincisión,se introduceunasondaacanaladapordetrásdelligamento,condireccióna lamano,paraleloaltrayectoanteriormenterealizadoenelTCSCconlapinzaNellycurva(Fig.7)
Elextremodelasondadebeserdetectadoporpalpaciónenelcentrodelamano,enelpuntodeinterseccióndelalínealongitudinalquesigueeltercerespacioínterdigitalyla líneatransversalquepasatangencialmentealbordeinternodelpulgarcompletamenteabducido(Fig.8).
Conayudadeunbisturífino(W15)yguiadoporelcanaldelasondaseamplíalaincisióndelligamentocarpalenlacantidadsuficienteparaquepermitalaintroduccióndeunadelasramasdeunatijeradeMetzenbaumlacualtendrácomotutorelcanaldelasonda(Fig.9).UbicandolaotraramadelatijeraenelTCSCseprocedeacompletarlaincisióndelligamentocarpal.
Enestepuntohayquetenerencuentaqueeltrayectodelcorte debeser realizadosiguiendoel bordecubital delligamentocarpaly lapuntadelatijeranodebellegarmásalládelcentrode lapalmadelamano.
Lacomprobaciónde la seccióntotaldel ligamentosehaceporpalpacióncontinuadelapuntaromadelatijeraalretirarlasigueeltrayectodelaincisión(Fig.1O)
Completadalaincisióndistal,seretiralasondaacanaladay se inviertesu direccióndesplazándolaa partirdelaincisióninicial del ligamentodel carpo, unos trescentímetroshaciaarribaypordebajodeéste.ConlatijeradeMetzenbaumseprocedea completarlaseccióndelligamentocarpalensusegmentoproximal(Fig.11).
Duranteel cortedelligamentocon latijera,se puedeproducirsangradoprocedentedel TCSCel cual secontrolaporcompresión.Lacirugíanorequiereelusode manguitosde presiónen el brazo.Terminadalaseccióndelligamento,seprocedealcierredelaheridaoperatoria(Fig.12).
Siempretenemosla precaucióndeaplicar sobrelaregiónpalmocarpal,unapósitocompresivofijadoconunavendaelástica,laquesemantienepor12horas.
RESULTADOSLa edadpromediode los pacientesfue de57 años,teniendocomorangosextremos43y81años.
El 74%fuerona personasdelsexofemeninode lascuales5 fueronsometidasa cirugíabilateral.En lospacientesde sexomasculino7 fueronsometidosacirugíabilateralconelloelporcentajetotaldepacientessom,etidosacirugíabilateralalcanzóa112%ene155%ladescompresiónfue en el ladoderechoy en el 33%correspondieronaliadoizquierdo(tabla1).
Delos síntomaspreoperatoriosel89%deloscasosmanifestóeldolory principalmenteelnocturnocomoelmalestarmás importante.Un 54%de los pacientesmanifestaronadormecimientopermanentede gradovariableenlostresprimerosdedoscomounsíntomarelevantey en un 11% lo fue la debilidadparalaprehensión.
Elestudioneurofisiológicopreoperatoriocalificóen8casoscomocompresiónleve'delnerviomediano,en16
. casoscomodecomprensióndeleveamoderado,en42casosdecompresiónmoderadoy en34 casoscomocompresiónsevera(Graf.3). -Ladecisiónquirúrgicaenlosgruposdecompresiónlevey levea moderadoserealizóbasadaenla clínicadelpaciente(dolor).
Laevaluaciónclínicapost operatoriasemuestraenelgráfico3.Esnotorioladisminucióndelnúmerodepacientesencadaperiododeevaluación.Seapreciaqueeldoloresel síntomaquemejory másrápidamentees aliviado(92%en la primeraevaluaciónpost operatoria)y ladebilidadparalaprehensiónlademáslentaresolución.
Fig.5.DivulsióndeTC5CpalmaL Fig.6. Incisión inicial delligamento carpal.
Fig.7. Introducción de sondaacanalada
Fig.8. Líneas de referencia.
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..
Francisco Zambrano-Reyna, Jorge Rabanal, Ángel Tanillo.
Los estudios de EMG y VC fueron realizados con mucha
menor intensidad,los 8 pacientes a quienes se lesrealizaron,mostraron mejoría de la Velocidaddeconducción en el nervio mediano.
Cuatro de las complicaciones presentadas fueronrelevantes: Unapaciente.presentó dermatitis de contactodebido a la iodopovidona y tres pacientes uno de ellosvarón presentaron secciones incompletas del ligamento.Estos últimos se reoperaron con la misma técnica y suevolución fue favorable. En 8 pacientes se presentóequimosis palmar difusa sin mayor significanciaclínica,todas remitieronsiguiendo su curso natural.
DISCUSiÓNLa orientaciónde la cirugíahacia lo mínimamenteinvasivohatenidounfuertealiadoenlatecnología,deelloeltratamientodelsíndromedeltúnelcarpalnohasidouna excepción.Así puesla endoscopíapermitiólarealizacióndeunacirugíaconmenordañotisular,conmenorescomplicacionesy mejoresresultados(6) (7)(8)(13).Frentea la posibilidaddeofertarestetipo decirugía,muchoshospitalesy centrosdesaludenLatinoaméricapresentandosproblemas:elprimeroesquenocuentanconelequiponecesarioy elsegundoelaumentodeloscostosdelacirugíadebidoalusodelosmencionadosequipos(6). Con el presentetrabajosqueremospresentarunaalternativa,quesin renunciara realizarcirugíamínimamenteinvasivaevitelosproblemasarribaplanteados.Creemosque la experienciapresentadapermiteconfirmartalafirmación.Porotroladoelmínimonúmerodecomplicacionespostoperatoriaspermiteafirmarquesuaplicaciónessegura(11),(12).
CONCLUSIONES1. LaTMINEesunaexcelentealternativacomotécnica
quirúrgicaparaeltratamientodelsíndromedeltúnelcarpal. .
2. TMINE,minimizausodeequiposy loscostosdeltratamientoquirúrgico.
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Fig.'I. COtrIedistal de ligamelf1todel carpo.
Fig. 1O. ComprobaciÓtf1 de la
secciÓtf1 dellligamemo
Fig.11. Sección de la parteproximal del ligamento.
Fig.12. Cierre de herida operatoña.
Fig.13. Cicatriz Post operatorña.
-- enpon:enlajes
1- a_;,.;- ."'-11Gráfico3. Presentación de síntomas
Gráfico 1. N'" Cirugías según sexo por pon:entajes
-""''''''_Y---...."~:I
Grafico 2. NI"de cirugías por gradode compromiso deitenninado porEMG Y ve
a.a
Gráfico3. Evolución Clínica
post operatoña.
5 38 21
7 17 12
12 55 33
Tabla 1. Número de cirugías porsexo y lateralidad