Manejo Inicial del Paciente
Politraumatizado
Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARA
Medico Jefe del Servicio
Emergencia Hospital Almenara
Definición
Trama múltipleTrama múltiple
Lesión significativa en más de un sistema corporal mayor
PolitraumatizadoPolitraumatizado
Paciente victima de trauma múltiple con compromiso vital
POLITRAUMATIZADO
Trauma es la tercera causa de muerte en individuos de 1- 44 años y es una de las principales causas de discapacidad.
OMS sugiere que 1 de 10 Muertes en el mundo es causada
por trauma.
Serias injurias ocurren en 10-15% de sobrevivientes.
- Apnea - Hipovolemia - Sepsis
- Obst. Vía aérea - Lesión cerebral - FOMS - Hemorragia masiva - Insuf. Respiratoria - ARDS
MUERTE
INMEDIATO PRECOZ TARDIA
TRAUMA
Historia
James Styner; un cirujano ortopedico Norteamericano
En 1970s, un accidente aereo causo la muerte de su esposa y serias lesiones en sus 3 hijos.
Creo un programa de manejo del trauma el cual fue adoptado por The American Collage of Surgeons y se desarrollo el Advanced Trauma Life Support (ATLS)
Golden Hour (Hora Dorada)
– Tiempo para alcanzar sala de operaciones (u otro tratamiento definitivo)
– No tiempo para transportar a servicio de emergencia
– No demorar en servicio de emergencia
– 10 minutos de platino en el escenario
HORA DORADA
Rapido reconocimientoSolo amenazas inminentes deben ser
manejadasRapido trasporte al LUGAR APROPIADO
Zona segura
Iniciar con llamada a la central de emergencia
Seguridad de la escenaAnalizar la situacion
Encontrar y corregir las condiciones que amenazan la vida
La injuria mas obvia o dramatica usualmente NO
ES LA QUE MATARA AL PACIENTEAdministrar oxigeno, ventilar, perfundir y
TRANSPORTAR
Trauma
Cerrado: transporte, recreación, ocupacional
Abierto: Arma de fuego, arma blancaQuemaduras: incendio, explosión, objetos
en llamas, inhalación Ambientales: químicos, toxinas,
radiaciones
Objetivos
Protección de órganos
- Adecuada oxigenación
- Fluidoterapia Identificación de lesiones potencialmente
mortales: toma de decisiones
- Quirúrgico - UCI
- Médico (observación 24 horas) - AltaManejo del dolor
Evaluación Inicial
PreparaciónEl triageRevisión primariaResucitaciónRevisión secundariaReevaluación y monitoreo continuoCuidados definitivos
Evaluación Inicial
“....Historia médica del paciente y detalles del
accidente contribuyen a la identificación de
lesiones....”
Evaluación Inicial
PREPARACION 1. Fase Pre – Hospitalaria Toda acción debe coordinarse con los médicos Toda acción debe coordinarse con los médicos
que se encuentran en el hospitalque se encuentran en el hospital 1.1 Vía aérea permeable 1.2 Efectuar tratamiento del shock 1.3 Controlar hemorragias externas 1.4 Inmovilizar adecuadamente al paciente 1.5 Transporte: sitio cercano y apropiado 1.6 Datos: hora del accidente, mecanismo de lesión
Evaluación Inicial
PREPARACION
2. Fase Intra Hospitalaria
Debe realizar todos los preparativos necesarios Debe realizar todos los preparativos necesarios para una adecuada resucitaciónpara una adecuada resucitación
2.1 Verificar que se encuentra con el equipo necesario
2.2 Presencia del personal de laboratorio y de Rx.
2.3 Sala de operaciones y personal médico de apoyo
Triage
Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y recursos disponibles.
1. Desastre: se atiende a aquellos pacientes con mayores posibilidades de sobrevida y que a la vez puedan ser tratados con el menor consumo de tiempo, equipo, material y personal.
2. Emergencia masiva: Se atiende primero a los pacientes con peligro de vida y lesiones múltiples.
Triage
Criterios de Triage: CENTROS DE TRAUMACENTROS DE TRAUMA
Estado fisiológico del pacienteLesiones anatómicas evidentesMecanismo de lesiónPatología concomitanteFactores que puedan modificar el
pronóstico
Valoración Primaria
A Manejo de la vía aérea y control de la columna cervical
B Ventilación (Garantizar buena oxigenación, SaO2= 100%).
C Circulación y control de hemorragia.
D Examen neurológico.(Escala de Glasgow, pupilas y signos de focalización)
E Exposición completa del paciente y control de hipotermia.
Revisión Primaria
Se identifica situaciones que amenazan la vida y simultáneamente se comienza su tratamiento.
La base del tratamiento se basa en brindar cuidados apropiados en tiempos adecuados y tratar primero las lesiones que ponen en peligro la vida.
A1.1. Mantenimiento de la vía aérea con protección Mantenimiento de la vía aérea con protección
de la columna cervical.de la columna cervical.
1.1 Cuerpos extraños en la vía aérea
1.2 Fracturas maxilofaciales y mandibulares
1.3 Ruptura de la laringe y traquea
1.4 Lesión de columna cervical
ELEVACIÓN DEL MENTON Y ELEVACIÓN DEL MENTON Y
LEVANTAMIENTO MANDIBULARLEVANTAMIENTO MANDIBULAR
TRIPLE MANIOBRA MODIFICADA 1.- Sujetar la cabeza y cuello con ambas manos-2.- Elevar el maxilar inferior desde el ángulo mandibular con los dedos,3.- Abrir la boca con los pulgares.
Lesión de columna cervical
Sospecha
- Trauma multisistémico- Alteración de la conciencia- Traumatismo cerrado por
arriba de las clavículas.
Mantener una protección adecuada de Medula espinal con dispositivos de fijación adecuada
BOLSA - VALVULA (AMBU)
Consiste en una bolsa autoinflable y una válvula de no recirculación.
Volumen apróximado 1600cc
Complicaciones más frecuentes : insuflación gástrica, aspiración.
Volumen recomendado de 6 - 7 cc/kg aproximadamente 500cc en 2 seg. Con 02 100%.
B. RESPIRACION Y VENTILACION
BUSQUEBUSQUE .- .- - -
Frecuencia respiratoria, Frecuencia respiratoria, Profundidad y simetría del Profundidad y simetría del tórax tórax - - Integridad de la pared Integridad de la pared torácica (herida penetrante) torácica (herida penetrante) - Desviación traqueal - Desviación traqueal – – Ingurgitación yugularIngurgitación yugular - - Enfisema SubcutáneoEnfisema Subcutáneo - Percutir - Percutir el tórax (sonoridad y mate)el tórax (sonoridad y mate)
Revisión Primaria
2.2. RespiraciónRespiración
La sola permeabilidad de la vía aérea no asegura una ventilación satisfactoria
2.1 Neumotórax a tensión/ abierto
2.2 Tórax inestable con contusión pulmonar
2.3 Hemotórax masivo
2.4 Taponamiento cardiaco
2.5 Ruptura aórtica
Neumotórax abierto
Dificultad respiratoria, taquipnea, movimientos asimetricosTranstorno del sensorio
Descompresion con aguja
Localize el lugar : Segundo espacio intercostal encima de la tercera costilla en la linea medio clavicular (Lado injuriado).
C
3.3. Circulación con control de hemorragiasCirculación con control de hemorragias3.1 Estado de conciencia3.2 Pulso3.3 Llenado capilar3.4 Color de piel3.5 Lesiones letales: Intra torácicas - Abdominales,
pelvis – fémur, vascularPresión directa, férula neumática. Uso de
torniquete: solo en amputación traumática
D
4.4. Déficit NeurológicoDéficit Neurológico
4.1 Nivel de conciencia: AVDI.
GLASGOW
4.2 Tamaño y reacción pupilar.
4.3 Respuesta motora y sensibilidad.
4.4 Lesiones graves: Hipoxia, shock, TEC, OH, Drogas.
E
5.5. ExposiciónExposición Después de desnudarlo debe ser cubierto para
evitar la hipotermia ( Cobertores, Dispositivo externo de calefacción)
Sala de examen a una temperatura adecuada Se debe calentar soluciones a una temperatura
de 37 a 40 ( calentador de líquidos de alto flujo, horno microondas)
58Enf. Pablo Ismael
Atadía
Fases de la atención del TRAUMA
Rescate deRescate de la víctimala víctima
Atención Inicial Atención Inicial PrehospitalariaPrehospitalaria
Traslado al Traslado al Centro de TraumaCentro de Trauma
Atención Inicial Atención Inicial HospitalariaHospitalaria
Intervención Intervención QX. de EmergenciaQX. de Emergencia
CuidadosCuidadosDefinitivosDefinitivos
Revisión Primaria
Las fracturas que se involucran huesos de la mano, muñeca, pies, generalmente se diagnostican en la revisión secundaria
Resucitación
Manejo de la vía aérea: - Cánula nasofaringea - Intubación endotraqueal - Oxigeno suplementario - Pulso oximetríaManejo del shock: Mecanismo de lesión - Hipovolemia - Neumotórax a tensión - Taponamiento cardiaco
Resucitación
Perdidas Sanguíneas estimadas en shock
TIBIA – HUMERO: 750750 ML
FEMUR: 15001500 ML
PELVIS – RTP: + 1500+ 1500 ML
Resucitación
Monitoreo - Funciones vitales - Gases arteriales - Electrocardiográfico - Oximetría de pulso + Catnografía - Diurésis horaria - SNG (reduce la distensión gástrica y el riesgo de
broncoaspiración)Transporte
Revisión Secundaria
No se debe iniciar hasta que la revisión primaria no se haya completado.
Cada región y segmento corporal es examinado en forma completa . “Tubos y “Tubos y dedos en todos los orificios de la cabeza a dedos en todos los orificios de la cabeza a los pies”los pies”
Se realizan estudios radiológicos y procedimientos especiales
Revisión secundaria
1.1. ANAMNESISANAMNESIS: AMPLIA
- Alergias
- Medicamentos
- Patologías
- Libación – alimentos
- Ambiente – eventos relacionados Mecanismo de lesión: Personal Pre hospitalario,
familiares.
Revisión secundaria
Colisión AutomovilísticaA. Uso de cinturón de seguridadB. Deformidad del volanteC. Dirección de impactoD. Daños sufridos por el automóvilE. EyecciónTrauma penetrantea) Región anatómica comprometidab) Trayectoc) Velocidadd) Calibre - Velocidad
Revisión secundaria
2.2. Examen FísicoExamen Físico 2.1 Cabeza - Agudeza visual - Tamaño de pupilas - Hemorragia conjuntival o en fondo de ojo - Lesiones penetrantes - Luxación de cristalino - Compresión ocular 2.2 Maxilofacial
Revisión secundaria
2.3 Cuello - Columna cervical (dolor)
- Esófago - Fractura laríngea (ronquera, enfisema, Fx. Palpable) - Desviación de la tráquea - Vascular: carótida (soplos)
2.4 Tórax Dolor y dificultad respiratoria - Neumotórax - Hemotórax simple - Fracturas costales - Contusión pulmonar
Revisión secundaria
2.5 Abdomen
No es importante el diagnóstico específico de lesión como el hecho de establecer que existe una complicación y la necesidad de intervención quirúrgica.
Revisión secundaria
2.6 Periné, recto y vagina2.7 Musculoesquelético: Sx compartamental2.8 Neurológico - Glasgow - Hematomas epidurales - TVM - Hematomas subdurales - HTE2.9 Laboratorio - Imágenes HTO, Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas Rx. Columna cervical, tórax, pelvis Prueba de embarazo Toxicológico
Tratamiento médico definitivo
Consulta especializada
Valorar necesidad de traslado al centro de trauma
Precisar los recursos humanos y materiales que se requieren