CEL·LULITIS PERIORBITÀRIAi
ORBITÀRIA
Pere Sala CastellviSCIAS-Hospital de Barcelona
Gener 2010
XLIX Curs de Divulgació: ORLSocietat Catalana de Pediatria
CEL·LULITIS PERIORBITÀRIA i ORBITÀRIA
• Introducció• Patogènia• Infeccions de l’àrea orbitària• Causes no infeccioses de tumefacció de
l’àrea orbitària• Cel·lulitis periorbitària o preseptal• Cel·lulitis orbitària
XLIX Curs de Divulgació 2010
Introducció
• Les infeccions de l’àrea orbitària són freqüents en nens
• És important saber distinguir les diferents formes d’infecció i poder fer un diagnòstic i tractament ràpid per evitar pèrdua de visió o disseminació intracranial
• La inflamació de l’àrea orbitària és la complicació més freqüent de la sinusitis aguda en nens i adolescents
• La taxa de complicacions orbitàries i intracraneals de la sinusitis aguda no està establerta, però es poden produïr aproximadament en un 5% dels pacients que ingressen per sinusitis
XLIX Curs de Divulgació 2010
XLIX Curs de Divulgació 2010
PATOGÈNIA
• Anatomia de l’òrbita
• Òrbita i sins paranasals
• Drenatge venòs de l’òrbita
Infeccions de l’àrea orbitàriaINFECCIONS PRESEPTALS
• Infeccions de les parpelles i estructures adjacents
– Conjuntivitis– Mussòl– Dacrioadenitis– Dacriocistitis– Cel·lulitis secundària a traumatisme
• Cel·lulitis periorbitària bacterièmica
• Edema inflamatori secundari a sinusitis aguda
XLIX Curs de Divulgació 2010
Infeccions de l’àrea orbitàriaINFECCIONS ORBITÀRIES
(POSTSEPTALS)
• Secundàries a sinusitis aguda– Cel·lulitis orbitària– Abscés subperiòstic– Abscés orbitari– Trombosi si cavernós
• Endoftalmitis– Secundària a disseminació hematògena– Secundària a traumatisme per inoculació
XLIX Curs de Divulgació 2010
Causes no infeccioses de tumefacció de l’àrea orbitària
• Traumatisme (“ull de vellut”), picades d’insecte• Tumor
– Hemangioma parpella– Tumors oculars (retinoblastoma)– Tumors d’òrbita (neuroblastoma, rabdomiosarcoma)– Pseudotumor orbitari (malaltia autoimmune)
• Edema local– Hipoproteïnemia– Insuficiència cardiaca
• Al·lèrgia– Edema angioneuròtic– Hipersensibilitat per contacte
XLIX Curs de Divulgació 2010
CEL·LULITIS PERIORBITÀRIA(PRESEPTAL)
CEL·LULITIS PERIORBITÀRIAEtiologia
• Infecció bacteriana secundària a traumatisme local (incloent picades) o infecció cutània– S.aureus– Estreptococ grup A
• Cel·lulitis periorbitària bacterièmica– S.pneumoniae ( )– H.influenzae B ( )
• Edema inflamatori periorbitari secundari a sinusitis– Microorganismes de sinusitis aguda no complicada
(S.pneumoniae, H.influenzae no tipables, M.catarrhalis)
XLIX Curs de Divulgació 2010
Cel·lulitis bacteriana secundària a traumatisme
• Diagnòstic microbiològic– Cultiu d’exsudat– Si no hi ha exsudat: cultiu d’aspiració
subcutània (xeringa tuberculina, agulla 25 G i s.salí estèril)
• Tractament– Casos lleus (v.oral): cefadroxil,
cefalexina, cloxacil·lina– Lactants i nens amb quadre d’afectació
general o quadre “tòxic” (tractament iv): cefazolina, cloxacil·lina
XLIX Curs de Divulgació 2010
Cel·lulitis periorbitària bacterièmica• Més freqüent en nens ≤ 2 anys• Infecció prèvia de vies respiratòries
altes• Disseminació hematògena des de la
nasofaringe• Tot i l’afectació rinosinusal que poden
tenir, els sins NO són el focus bacterièmic
Tractament (via parenteral)• Cefotaxima o ceftriaxona iv (afegir
vancomicina en els casos que s’associa afectació meningea)
• Si bona evolució i no hi ha meningitis, seguir amb antibiòtic oral (total 10 dies)
XLIX Curs de Divulgació 2010
Edema palpebral inflamatori secundari a sinusitis
• Nens > 2 anys amb infecció de vies respiratòries altes de dies d’evolució amb tumefacció periorbitària, que pot ser eritematosa
• Patogènia: Dificultat del drenatge venós de les venes oftàlmiques
• Tractament:– De la sinusitis aguda (v.oral): amoxicil·lina /ac.clavulànic,
cefuroxima axetil, cefpodoxima proxetil– En els nens amb afectació de l’estat general o quadre
“tòxic” el tractament és per via parenteral amb amox/clavulànic, cefuroxima o cefalosporines 3a gen.
XLIX Curs de Divulgació 2010
CEL·LULITIS ORBITÀRIA
Afectació sins paranasals per TC en la cel·lulitis orbitària
XLIX Curs de Divulgació 2010
Sins paranasals afectes %
Etmoïdal 86
Maxil·lar 60
Frontal 26
Esfenoïdal 14
Nota: molts casos presenten afectació de més d’un si paranasal
Botting AM et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008;72:377-383
Distribució per edats
XLIX Curs de Divulgació 2010
Nageswaran S et al. Ped Infect Dis J 2006;25:695-699
Microbiologia
• Microorganismes propis de sinusitis aguda:– S.pneumoniae– H.influenzae no tipables– M.catarrhalis
• S.pyogenes• S.aureus• Estreptococs α-hemolitics • Anaerobis de vies respiratòries altes:
– Bacteroides spp– Peptostreptococcus spp– Prevotella spp– Fusobacterium spp
• Infeccions polimicrobianes
XLIX Curs de Divulgació 2010
Brook I. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009;1183-1186Nageswaran S et al. Ped Infect Dis J 2006;25:695-699
Microbiologia
• Staphylococcus spp (n=22)– 36% MRSA– 14% MSSA– 50% E.coagulasa neg.
• Streptococcus spp (n=13)– 1 S.pneumoniae
• Haemophilus sp (n=3)– 1 H.influenzae
XLIX Curs de Divulgació 2010
McKinley SH et al. Am J Ophthalmol 2007;144:497-501
CLINICA
• Catarro vies altes de dies d’evolució• Inici sobtat d’eritema i tumefacció
palpebral amb dolor• Febre, afectació de l’estat general i
“toxicitat” (variable)
• Valoració clinica– Proptosi amb desplaçament del
globus ocular anteriorment i cap avall
– Oftalmoplegia– Edema i eritema conjuntiva bulbar– Alguns casos poden presentar
pèrdua d’agudesa visual o visió doble
XLIX Curs de Divulgació 2010
CLINICA
XLIX Curs de Divulgació 2010
Sensibilitat i especificitat de les troballes clíniques en el diagnòstic de les complicacions postseptals de la sinusitis
aguda en nens
Febre%
Oftalmoplegia%
Proptosi%
Sensibilitat 58 79 79
Especificitat 40 99 99
Valor predictiu positiu
27 97 97
Valor predictiu negatiu
72 93 93
Sobol SE. J Otolaryngol 2002;31:131-136
DIAGNÒSTIC
• Clínic
• Microbiològic– Hemocultiu – Frotis nasal ?– Cultiu de col·leccions purulentes (en cas de cirurgia)
• Radiològic– TC cranial– RM cranial (amb difusió)
Sepahdari AR et al. MRI of orbital cellulitis and orbital abscess: the rol of diffusion-weighted imaging. Am J Roentgenol 2009;193:W244-50
– Ecografia orbitària
XLIX Curs de Divulgació 2010
COMPLICACIONS• Abscés subperiòstic
– Medial (el més freqüent)– Terra de l’òrbita– Sostre de l’òrbita (més probable en nens grans amb
sinusitis frontal)• Abscés orbitari• Compromís de l’àpex orbitari: pèrdua de visió
• Complicacions intracranials:– Tromboflebitis del si cavernós– Abscessos intracranials– Meningitis
XLIX Curs de Divulgació 2010
• Oftalmoplegia completa
• Alteració nivell consciència
• Paràlisi n.cranials contralateral
• Cel·lulitis orbitària bilateralSignes d’alarma
TRACTAMENT MÈDIC• Antibiòtic (via parenteral)
– Cefotaxima o ceftriaxona + clindamicina o cloxacil·lina o vancomicina iv
– Amoxicil·lina /àc.clavulànic iv
– Sospita d’anaerobis (sinusitis crònica o nens grans i adolescents): incloure en la pauta clindamicina o metronidazole iv
– Sospita MRSA: incloure en la pauta vancomicina iv – Pacients al·lèrgics a β-lactàmics: meropenem +
vancomicina iv
Ajustar segons antibiograma si es disposa del resultat del cultiu
– Si no hi ha complicacions greus, quan l’evolució clínica és bona i l’exploració ocular es normal es pot passar a antibiòtic oral (per ex: amox/clav) fins completar 3 setmanes
XLIX Curs de Divulgació 2010
TRACTAMENT MÈDIC
• Tractament coadjuvant de la sinusitis– Descongestió nasal: oximetazolina intranasal (48 h)– Corticoides intranasals– Rentats nasals amb solucions salines
• Tractament de l’abscés (“flegmó”) subperiòstic amb corticoides iv: Control de la resposta imflamatòria a nivell orbitàri que provoca la sinusitis*
XLIX Curs de Divulgació 2010
* Yen MT, Yen KG. Ophthal Plast Reconstr Surg 2005 Sep;21(5):363-366* Kloek CE, Rubin PA. Int Ophthalmol Clin 2006;46(2):57-68
TRACTAMENT QUIRÚRGIC
INDICACIONS
• Abscés subperiòstic que no millora després de 24-48 h. amb antibiòtic iv
• Abscés orbitari ben definit• Nens amb oftalmoplegia
completa i/o afectació important de la visió
• Complicacions intracranials
Els nens ≥ 7 anys tenen més probabilitat de necessitar cirurgia per drenar abscessos orbitaris
XLIX Curs de Divulgació 2010
Incisió transconjuntival o transcaruncular
Cirurgia endoscòpica
de sins