Caso Clínico
• Primigesta de 16 años• 7 controles desde semana 19.• Grupo saguíneo: OIV Rh (+)• VDRL no reactivo en todas los controles• Pareja 19 años Seropositivo (transmisión vertical)• ELISA 08/07/14; 02/12/14 NEGATIVOS
Problema: Antecedente de exposición, pareja VIH (+), relaciones sexuales sin protección. Durante embarazo: no.ELISA negativo: 1) No tiene VIH, 2) Período ventana, 3) Tiene VIH y no desarrolló Ac (raro).
• Recién Nacido de término 39 semanas, AEG• Sexo Femenino• Nace 02/12/14 a las 09:54 hrs. • Parto eutócico, presentación cefálica• Rotura de Membranas Intraparto• Apgar 1’: 9, 5’:9• Peso al Nacer: 3520 g
• A las 15 hrs de vida presenta alza térmica hasta 38,2º C.
• Exámenes
12 hrs de vida
24 hrs de vida(03/12/14)
• Se toma Hemocultivos I y II • Se inicia tratamiento con • Ampicilina 100 mg/kg/dosis (350 mg c/12 h)• Amikacina 15 mg/kg/dosis (60 mg c/24 h)
48 hrs
Laboratorio informa telefónicamente que Hemocultivos positivizan a las 8 horas: Gram +
Se ajusta dosis ampicilina a 200 mg/kg/dosis
Antecedentes• América latina 1,6 millones infectados• 1984 Chile: 6 casos, primeras notificaciones• 1985 se notifica la primera mujer en el país.• 1987 primer caso pediátrico en Chile• 1989 evidencia de transmisión vertical
ONUSIDA. Estimaciones sobre VIH y el SIDA. http://www.unaids.org/es/regionscountries/countries/chile/
Vigilancia epidemiológica• Sistema de notificación de casos en
línea• Certificados de defunción• 29.092 notificaciones 1984-2012, (129
sin etapa diagnóstica)
• La forma de transmisión vertical es responsable de un bajo porcentaje, pero es la causa de la totalidad de los niños afectados.
Transmisión
• La transmisión vertical Más del 90% de las infecciones en niños
• Durante el embarazo 30% • Parto y Lactancia 70% • Sin intervención: 14%-45%, protocolos: 2.6%.
Recomendaciones para el manejo del recién nacido hijo de madre VDRL (+) y del recién nacido de madre VIH (+) Dra. Isabel Benavides C. Servicio de Neonatología, Hospital San José. Rev. Ped. Elec.2004, Vol 1, N° 1. ISSN 0718-0918
Placentaria•Virus libre•Linfocitos o macrófagos•Células de Hofbauer
Intraparto•Linfocitos•Intercambio de sangre
Lactancia•Virus aislado en fracción
celular de calostro
Factores de Riesgo para transmisión perinatal
Maternos
Carga viral materna
Compromiso inmune
Infecciones concomitantes
Promiscuidad
Obstétricos
RPM
Corioamnionitis
Desprendimiento placentario
Episiotomía / forceps
Tipo de parto
Recién nacido
Prematuridad
Bajo peso
Primer gemelar
Lactancia
Inmadurez inmunitaria
Virales
Nivel ARN -VIH
Genotipo
Fenotipo
Carga viral plasmática: carga
viral genital
Resistencia genotípica
Recomendaciones para el manejo del recién nacido hijo de madre VDRL (+) y del recién nacido de madre VIH (+) Dra. Isabel Benavides C. Servicio de Neonatología, Hospital San José. Rev. Ped. Elec.2004, Vol 1, N° 1. ISSN 0718-0918
Screening en Embarazo
• Prevalencia de infección por VIH en Chile en embarazadas es de 0.05 % 100 embarazos/año.
• ELISA: La muestra de suero o plasma se confronta a antígenos virales prefijados en un soporte específico. En caso de existir anticuerpos contra los antígenos del VIH, éstos forman un complejo que es detectado a través de la aparición de color en una reacción enzimocromática.
ELISAPositivo Repetir
ELISA
Positivo ISP
NegativoNegativo
IFILIARIPA
Protocolo ACTG 076• Embarazo 14–34 semanas de edad gestacional: AZT 100 mgr. / 5
veces por día
• Intraparto, trabajo de parto y parto: AZT 2 mgr. / kg EV x 1 vez, seguir con 1mgr. / kg x hora hasta el parto. • Post parto: El recién nacido recibe desde el nacimiento y hasta las 6 semanas de edad AZT 2 mgr. / kg dosis cada 6 horas por vía oral
Criterios de inclusión en protocolo ACTG 076 • Embarazada asintomática o con síntomas leves. • Recuento de CD4 mayor a 200 células. • No haber usado antiretrovirales previamente. • Edad Gestacional: entre 14 y 34 semanas de gestación • Suspensión de la lactancia materna
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO
Manejo inmediato• Evitar monitoreo invasivo• Aspiración orofaríngea prolija
y suave con máquina de aspiración y lavado bucofaríngeo.
• Baño con abundante agua y jabón, enjuagar. Eliminar agua previa cloración.
• Aseo de la piel donde se colocará vitamina K y otros tratamientos inyectables.
Manejo mediato• Prohibir lactancia materna y
por nodrizas y alimentar con sustitutos de leche materna.
• BCG: recuento de linfocitos normales para la edad
• TAR profiláctica
Ex físico: hepatoesplenomegalia, adenopatías, etcLaboratorio básico: hemograma Pesquisa de infecciones (Toxoplasmosis, Chagas, Sífilis, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes, Hepatitis B), TBC madre.
Diagnóstico de VIH en el RN
1. Primera muestra de sangre periférica para PCR y VIH primeras 48 a 72 horas del nacimiento.
2. Segunda muestra para PCR, VIH y carga viral entre las 2-4 semanas de vida.
3. Tercera muestra para PCR, VIH y carga viral, no más tarde de los 3-4 meses de vida.
4. En el niño el examen de ELISA sólo tiene valor diagnóstico a partir de los 18 meses de vida.
TAR• En base a la evidencia actual, se recomienda administrar antiretrovirales a
todos los RN de madres VIH + a partir de las 8 - 12 horas del nacimiento y durante las primeras 6 semanas de vida:
• Madres con TAR durante embarazo según protocolo sin Nevirapina AZT por 6 semanas.
• Con Nevirapina (o Sin TAR durante el embarazo o parto) AZT por 6 semanas y 2 dosis de Nevirapina, la primera lo más precozmente y la segunda a las 48 – 72 horas.
• Madres con infección por VIH resistente a AZT, y que recibieron TAR alternativa se les debe administrar al menos uno de los análogos nucleósidos.
• En situaciones especiales de alto riesgo tales como viremia materna persistente pese a TAR o infección por VIH con resistencia conocida a antiretrovirales se puede considerar el uso de terapias con 3 drogas en el RN.
Lactancia materna
• Los RN de madres VIH + deben recibir alimentación artificial exclusiva y se debe proceder a la interrupción farmacológica de la lactancia en la madre.