S E S I Ó N D E M I C R O B I O LO G Í A
A PROPÓSITO DE UN CASO
Maria Bel Fullana BarcelóResidente 3º Medicina Interna
CASO CLÍNICO
• Motivo de consulta (31/12/13): Varón de 99 años que acude por disnea y caída con traumatismo en cadera izquierda.
• Antecedentes personales- No alergias medicamentosas. - No hábitos tóxicos.- Situación basal: Disnea CF III NYHA. No ortopnea. Vida cama-sofá, precisando silla de ruedas para trasladarse. Barthel actual de 30.- Situación social: Jubilado. Vive en un piso en Palma. Tiene 6 hijos, 5 de los cuales se encargan de cuidarlo las 24h. Buen apoyo familiar.
• Tratamiento habitual: omeprazol 20 mgr c/24h, sintrom s/p, doxazosina 4 mgr c/24h, furosemida 20 mgr c/24h, paracetamol 1 gr c/8h, gabapentina 400 mgr c/12h, levetiracetam 500 mgr c/12h.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
• Hipertensión y dislipemia. • Fibrilación auricular paroxística, en tratamiento con sintrom. • Enfermedad cerebrovascular crónica con AITs de repetición sin hemiparesia residual. Posible
etiologia cardioembólica. Epilepsia focal con crisis parciales complejas de etiologia vascular. • Episodio de hemoptisis autolimitada que requirió ingreso en Neumología en 2008.
• TAC torácico: placas pleurales calcificadas derechas de aspecto crónico y discreto derrame pleural derecho.
• Fibrobroncoscopia que mostró secreciones mucosas con mucosa hiperémica, sin otros hallazgos de interés.
• Cultivo, baciloscopias, citología del BAS: negativos. • Ingreso posterior en Nov 2008 por derrame pleural derecho tipo exudado linfocitario con
ADA bajo. Citología líquido pleural, baciloscopia y cultivo líquido pleural negativos .• Insuficiencia renal crónica estadio III-IV (Última creatinina: 1.93 Feb'12 -MRDR: 32 ml/min/m2).• Hiperplasia benigna de próstata. • Infección por VHB pasada. • Ingreso en Julio 2012 por celulitis facial.
HISTORIA ACTUALAcude tos y expectoración purulenta de una semana de evolución, con aumento de disnea que ha empeorado tras presentar caída casual e impotencia funcional de miembro inferior izquierdo.
EXPLORACIÓN FÍSICACtes: FC 90 lpm, TA 182/75 mmHg, Sat O2 87% aa. Regular estado general. Consciente y orientado. NH y NC. No IY ni RHY. ORL: buena hidratación de mucosas. No adenopatías palpables. AC: Arrítmico, sin soplos. AR: Crepitantes bibasales. Abdomen: globuloso. RHA+. Blando y depresible. No doloroso a la palpación profunda. No masas ni visceromegalias.No edemas en MMII, bota antirotatoria en MII.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS- GSA (A/A) : pH 7.44, pCO2 38.9, pO2 48.7, HCO3 25.8, SO2 85.2 % - Ag urgencias: leucocitos 11,300, Hb 14,2 g/dl, Hto 41,6%, VCM 95, plaquetas 140.000, Quick 25%, glucosa 119 mg/dl, urea 58 mg/dl , creatinina 2.06 mg/dl, Na 136 mmol/l, K hemolizado. - Rx torax: Posible infiltrado basal izquierdo.Cardiomegalia y aumento de densidad en base derecha ya conocidos. - RX pelvis: fractura no desplazada cuello femoral Izquierdo. - ECG: AC x FA con RV 90 lpm.
RX PREVIA (2012)
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA- Neumonía adquirida en la comunidad en LII asociado a derrame pleural. - Insuficiencia respiratoria normocápnica- Insuficiencia cardíaca congestiva - Fractura subcapital de fémur izquierdo
Se decide ingreso en MI previo a estabilización de fractura. Se inicia tratamiento con ceftriaxona y levofloxacino.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Dia 6/1 inicia con estreñimiento y vómitos. OD: suboclusión intestinal.
Se pauta tratamiento médico y sondaje rectal.
14/1: Colocación de prótesis parcial cementada.
17/1: Inicia sedestación. Hemodinámicamente estable. Retirada de
sueroterapia, se deja sonda vesical para cuantificar diuresis.
20/1: Nuevo episodio de distensión abdominal. Desconoce última deposición. Rx abdomen sin cambios respecto a previa. Tacto rectal: ausencia de heces en ampolla
rectal. Se deja en dieta absoluta y se ajusta tratamiento. Edema en MII que se resuelve con tratamiento diurético.
AG control 21/1: leucocitos 6.45 10^3/ul (neutrofilos 74.20 %), Hb 8.65 gr/dl, hematocrito 25.50%, VCM 25.50, plaquetas 246,00 10^3/ul, PT:55%, INR: 1.55 , creatinina 0,84 mg/dl, BT: 0.8 mg/dL, GOT: 22 U/L, GPT: 14 u/L, GGT: 13 U/L, FA: 95 U/L, albúmina: 23.9 g/L, Ca: 7.8 mg/dL, Na: 144 mEq/L, K: 3,9 mEq/L.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
22/1 Gastroscopia: Sin alteraciones.
Transfusión de 2 CCHH por Hemoglobina de 8.6 mg/dl.
Se coloca SNG que es productiva y se inicia nutrición parenteral periférica (NPP).
Interconsulta nutrición.
Realiza deposiciones tras inicio con casenglicol.
TC abdominal 28/1: No dilatación de asas intestinales.No hematomas. Signos de edema pulmonar y derrame pleural derecho loculado y de aspecto exudativo. A valorar clínicamente.
30/1 Nutrición recomienda retirada de vía periférica por flebitis. Retirar SNG y sonda vesical, y finalizar NPP.
Analitica control: 31/1: leucocitos 18.200 ( neutrofilos 82.60 % y linfocitos 7.62 %), Hb 9.06 g/dl, hematocrito 27.60 %, plaquetas 296,00 10^3/ul, glucosa 84 mg/dl, creatinina 1,37 mg/dl, urea 50 mg/dl, Na: 146 mEq/L, K 2.6 mEq/L.
1/ 2 fiebre de 38ºC. Refiere malestar general sin focalidad. En exploración destaca cordón flebítico en brazo izquierdo. Se pauta agua de Burow y se inicia antibiótico empírico.
Persiste con febrícula con empeoramiento progresivo del estado general. AC x FA a 140 lpm, se inicia pauta de amiodarona. Sat O2 80% con gafas nasales, quejido inspiratorio. 4/2: Se informa a familiares del mal pronóstico y se inicia perfusión
contínua de morfina.
El paciente es éxitus día 5/2.
E I N F E C C I Ó N R E L A C I O N A D A C O N C AT É T E R
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
MICROBIOLOGÍA
Familia Micrococcaceae. Género Staphilococcus.
Coco Gram +, inmóvil, no esporulado. Agrupado en parejas, tétradas o
racimos.
Productor de Catalasa excepto en S. aureus anaerobius y S .aureus
saccarolitycus .
Anaerobio facultativo.
Crece en medio de agar sangre y agar chocolate.
Colonias entre 1-3 mm, típicamente produce pigmento amarillo-dorado en
presencia de carotenos.
EPIDEMIOLOGIA
Distribución mundial. Endémico.
Amplia patogenia extendida a nivel intrahospitalario como en la comunidad. Aumento desde el año 2000 de infecciones por microorganismos multirresistentes. MRSA en el 30% de las infecciones por S.aureus de forma estable.
Enfermedades producidas por toxinas Toxina exfoliativa: Impétigo
ampolloso. Shock tóxico estafilocócico. Toxina de Phanton Valentine.
DIAGNÓSTICO
• Gram • Cultivo• Test de coagulasa (clumping factor). • Test de susceptibilidad antibiótica: E-test, microdilución. • Métodos de identificación: MALDI-TOF MS (matrix assisted laser
desorption/ionization time of flight mass spectrometry) • Detección de resistencias
Agar cromogénico selectivo/ Agar de Mueller-Hinton con oxacilina. Identificacion de PBP2a mediante EIA Detección del gen mecA por PCR.
Análisis de plásmidos de DNA, electroforesis y PCR. Serologias: sugieren infección crónica.
MECANISMOS DE RESISTENCIA
RESISTENCIA A BETA-LACTÁMICOS1. Modificación de proteínas fijadoras de penicilina (PBP).2. Inactivación de betalactamasas excretadas al medio extracelular (BGP)
o intracelular (BGN).3. Reducción de las porinas de la pared bacteriana (BGN).4. Bombas de expulsión activa desde el espacio periplásmico.
RESISTENCIA A GLUCOPÉPTIDOS Cepas de S.aureus con resistencia intermedia a Vancomicina (VISA). S. aureus con elevada resistencia a Vancomicina (VRSA), adquirido del gen
VanA de enterococo. Actualmente tratamiento en función de CMI.
INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTER
FLEBITIS
INFECCION DEL
PUNTO DE
ENTRADA
TUNELITIS
INFECCION DEL
RESERVORIO
COLONIZACION
INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTER
EPIDEMIOLOGÍA• Causa más frecuente de bacteriemia nosocomial.• 15-25% mortalidad atribuible. • Microorganismos:
•Estafilococos coagulasa negativo (aprox 33%) mejor pronóstico. • S.aureus (33%)• BGN (10-20%)• Cándida spp (5-10%)•Enterococcus sp (5-10%)
Aproximadamente el 50% de infecciones de catéter se encuentran en catéter venoso periférico*
Más incidencia de bacteriemia en los catéteres colocados en urgencias. S.aureus más complicaciones (7% respecto 0%) y mortalidad (27% respecto 11%).
Riesgo elevado de endocarditis infecciosa (25-30%) y complicaciones en dispositivos protésicos.
Pujol, M et al (2007). Clinical epidemiology and outcomes of peripheral venous catheter-related bloodstream infections at a university-affiliated hospital. Journal of Hospital Infection, 67(1), 22-29.
INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTER
FACTORES PREDISPONENTES
Paciente. Tipo de catéter. Uso de antibioterapia previa. Ingreso en UCI.
PRESENCIA DE BIOCAPA Persisters. Impermeabilidad. Microambiente. Transferencia genética horizontal.
Dificil estimar la sensibilidad antibiótica.
Tratamientos: Daptomicina, rifampicina, vancomicina.
Biomateriales
70% CG+10-30% BGN10% anaerobios1-5% Hongos
BIOCAPA
DIAGNÓSTICO
• SIN RETIRADA DE CATÉTER• Hemocultivos cuantitiativos simultáneos de via periférica y central (1:5)• Diferencia del tiempo de positividad entre 2 hemocultivos (>120 min) • Hemocultivo cuantitativo extraído de catéter (>100 UFC/ml)• Naranja de acridina. • Cepillado endoluminal. • Frotis piel/conexión (>15 UFC/ml)
• CON RETIRADA DE CATÉTER• Cultivo cualitativo de la punta del catéter. • Cultivo semicuantitativo de la punta :>15 UFC/placa inf, <15 UFC: col.• Cultivo cuantitativo: >10.3 UFC, infeccion, < 100 UFC: colonización. • Tinción de la punta
Infectious Disease Special Edition. Catheter
related Bloodstream infections. 2011.
CUÁNDO HAY QUE RETIRAR EL CATÉTER?
1. Sepsis grave o inestabilidad hemodinámica. 2. Signos evidentes de infección local. Supuración. 3. Endocarditis o embolia séptica a distancia. 4. Hemocultivos persistentemente positivos tras 72h de
tratamiento antibiótico. 5. Retirada inmediata si aislamiento de S. aureus o Cándida
spp.
Infectious Disease Special Edition. Catheter related Bloodstream infections. 2011.
TRATAMIENTOGENERALIDADES
• Iniciar tratamiento ante la sospecha de infección y tras realizar hemocultivos.
• Incluir antibióticos activos frente a cocos gram+ resistentes a meticilina y
ampicilina, y frente bacilos gram- resistentes.
• Retirar el catéter cuando sea posible.
• Ajustar tratamiento tras obtener antibiograma.
• Tiempo de duración 10-14 días si no complicaciones (metástasis sépticas,
inestabilidad HD o endocardis 4-6 semanas).
• Realizar hemocultivos de control a partir de las 72h de tratamiento.
• Si no se retira catéter, és preferible realizar sellado por la luz de éste, con
tratamiento antibiótico por otra vía.
TRATAMIENTOS EMPÍRICOS MÁS RECIENTES
• DAPTOMICINA• Lipopéptido cíclico. Despolarización membrana celular. Bactericida. • MRSA, SAMS, VRSA, neumococo multiR, enterococo R. • Piel y partes blandas, bacteriemia, endocarditis.
• LINEZOLID• Oxazolidinona. Inhibe síntesis de subunidad 50 de ribosoma. Bacteriostático.• MRSA, enterococo R, neumococo multiR. • Piel y partes blandas, neumonía.
• TIGECICLINA• Bacteriostático. • Gram + aerobios, anaerobios, microorganismos atípicos. Piel y partes blandas, intraabdominal. • No recomendado en bacteriemia. Náuseas, vómitos.
• Quinupristina-dalfopristina• Telavancina• Oritavancina• Dalvabancina• Ceftobiprol. Ceftarolina. Iclaprim.
PROTOCOLO HOSPITAL SON ESPASES
Tratamiento antibiótico empírico
Cultivo De elección Alternativa Duración ETT
SCNMeticilin-sensible: cloxacilina o cefazolina Meticilin- resistente: vancomicina
Alergia a penicilina: vancomicina.
Intolerancia
a
vancomicina
o fracaso
renal:
Teicoplanina
Daptomicina
Linezolid
5-7 días con retirada del catéter. 14 días + atb-lock sin retirar el catéter.
Si
sospecha
de
endocardit
is.
S. aureusSAMS: cloxacilina o cefazolina SAMR: vancomicina
Alergia a penicilina: vancomicina.
Intolerancia
a
vancomicina
o fracaso
renal:
Teicoplanina
Daptomicina
Linezolid
Retirada del catéter obligatoria 4 sem. Mínimo 14 días si ETE negativo.
Siempre.
Enterococu
s
Ampicilina Ampicilina R: vancomicina
VancomicinaR:
linezolid
Alergia a penicilina: vancomicina. Intolerancia a vancomicina o fracaso renal: linezolid
Daptomicina
Retirada del
catéter
obligatoria.
14 días si
ETE
negativo.
Recomend
ado.
BGN Según
antibiograma
7-14 días. No
obligatorio
.
Tratamiento específico
Microorgan
ismo
Antibiótico
de elección
Alternati
va
Duració
n
ETT
CGP+ BGN Vancomicina
+
(aminoglucó
sido o
aztreonam)
Teicoplani
na
Daptomic
ina
Linezolid
5-7 días
si
retirada
del
catéter.
No
recomenda
do.
TRATAMIENTO EMPÍRICO
Situación clínica Pauta recomendada Pauta alternativa
Estabilidad hemodinámicaDAP (8-10 mg/kg al día)
+CEF o PIPE-TAZO
VAN (15-20 mg/kg cada 8-12h)
+CEF o PIPE-TAZO
Sepsis grave, shock séptico
DAP (8-10 mg/kg al día)+
CEF o PIPE-TAZO o MER+
ANID o CAS o MIC
VAN (dosis de carga 25-30 mg/kg seguida de dosis de 15-20 mg/kg cada 8-12h
+CEF o PIPE-TAZO o MER
+ANID o CAS o MIC
DAP: daptomicina; VAN: vancomicina; CEF: cefepima; PIPE-TAZO: piperacilina-tazobactam; MER: meropenem; ANID: anidulafungina; CAS: caspofungina; MIC: micafungina.
Individualizar cada caso en función de factores de riesgo, paciente, situación clínica,…
B Almirante, A Pahissa. Actualización en infecciones realcionaas con el uso de catéteres vasculares, 2013.
Microorganismo Pauta recomendada Pauta alternativa
SASM
CLO 2g/4 h i.v.±
GENT 5,1 mg/kg cada 24h i.v.o
DAP (8-10 mg/kg al día)
VAN (15-20 mg/kg cada 8-12h)o
LNZ 600mg cada 12h i.v.
SARM DAP (8-10 mg/kg al día)
VAN (dosis de carga 25-30 mg/kg seguida de dosis de 15-20
mg/kg cada 8-12ho
LNZ 600mg cada 12h i.v.
Enterococos sensibles a la ampicilina
AMP 2g cada 4h i.v.±
CRO 2g cada 24h i.v.o
GENT 5,1 mg/kg cada 24h i.v.
LNZ 600mg cada 12h i.v.o
DAP 8-10 mg/kg cada 24ho
VAN (15-20 mg/kg cada 8-12h)
Enterococos resistentes a la ampicilinaVAN (15-20 mg/kg cada 8-12h)
±GENT 5,1 mg/kg cada 24h i.v.
LNZ 600mg cada 12h i.v.o
DAP 8-10 mg/kg cada 24h
EnterobacteriasCTX 2g cada 8h i.v.
oCRO 2g cada 24h i.v.
CIP 400mg cada 12h i.v.o
ERT 1g cada 24h i.v.
P. aeruginosa
MER 1g cada 8h i.v.o
PIPE-TAZO 4/0,5g cada 6h i.v.±
TOBR 5,1 mg/kg cada 24h i.v.o
AMK 15mg/kg cada 24h i.v.
IMP 0,5-1g cada 6-8h i.v.o
CEF 2g cada 12h i.v.o
CIP 400mg cada 8h i.v.±
TOBR 5,1 mg/kg cada 24h i.v.o
AMK 15mg/kg cada 24h i.v.SASM: S. aureus sensible a la meticilina; SARM: S. aureus resistente a la meticilina; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; CIP: ciprofloxacino; CRO: ceftriaxona; CTX: cefotaxima; DAP: daptomicina; ERT: ertapenem; CEF: cefepima; GENT: gentamicina; IMP: imipenem; MER: meropenem; TOBR: tobramicina; CLO: cloxacilina; PIPE-TAZO: piperacilina-tazobactam; VAN: vancomicina.
TRATAMIENTO DIRIGIDO
Cuándo cambiar tratamiento de Vancomicina por Daptomicina?
Considerar cambio de terapia en: Respuesta clínica no satisfactoria. CMI Vanco ≥ 2
Considerar mantenimiento de terapia en CMI vanco < 2. No está recomendado hacer cambios en los primeros 7 dias.
2011 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America
Debe iniciarse antifúngico en caso de sepsis grave con los siguientes factores de riesgo:
Nutrición parenteral total. Transplante de precursores hematopoyéticos u órgano sólido. Catéter femoral. Colonización múltiple por cándida.
Equinocandina si exposición a azoles en < 3 meses o con prevalencia elevada de C krusei o C glabrata.
SELLADO DE ANTIBIÓTICOS
• Instilar en la luz del CVC altas concentraciones de antibiótico, durante períodos prolongados. • El volumen total de la solución a emplear debe ser el adecuado para rellenar completamente el
interior del CVCR (en general entre 2 y 5 mL). • El contenido del CVC se extrae antes de la infusión de líquidos o del nuevo sellado
Ventajas :• Disminución de la toxicidad sistémica• Mayor eficacia del tratamiento frente a bacterias en biocapa.• Menor riesgo de selección de microorganismos resistentes.• Menor coste de tratamiento comparado con la retirada y reinserción de un nuevo acceso vascular.
Antibiótico/dosis Heparina UI / suero salino
Vancomicina 5 mg/ml 5000 / 0
Ceftazidima 0.5 mg/ml 100
Cefazolina 5 mg/ml 2500-5000
Ciprofloxacino 0.2 mg/ml 5000
Gentamicina 1 mg/ml 2500
Ampicilina 10 mg/ml 5000 / 10
Daptomicina 50 mg/ml 5000
NUESTROS DATOS
2012 2013
ENE
FEB
MAR
ABRM
AYJU
N JUL
AGOSE
PTOCT
NOVDES
Acum 2013
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
ENE
FEB
MARABR
MAYJU
N JUL
AGOSE
PTOCT
NOV DIC
ACUM 20130
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
Densidad de Incidencia: Nº casos/1000 estancias
N=101 N=137
NUESTROS DATOS
2012 2013
PORT-A-CATH 17 19
TUNELIZADO 23 35
CENTRAL 57 39
PERIFÉRICO 23 44
101 137
S AUREUS (SAMS+SAMR) 30 28
MRSA 8 9
DIAGNÓSTICO N
Cultivo catéter + hemocultivos 43
Hemoscultivos cuantitativos 15
hemocultivos + flebitis 76
RESTO DE ESPAÑA
Hospital Universitari de Bellvitge
EN LA LITERATURA
CONCLUSIONES
• Sosechar infección relacionada con catéter ante
síndrome febril sin foco.
• Valorar tipo de hemocultivo a realizar
en función del tipo de catéter y posibilidades de retirada.
• Valorar factores de riesgo previo al inicio de tratamiento
antibiótico.
• Llevar a cabo las medidas preventivas
que veremos en el próximo vídeo.
BIBLIOGRAFIA
• B Almirante, A Pahissa. Actualización en infecciones realcionaas con el uso de catéteres vasculares, 2013. Ed. Marge.
• Infectious Disease Special Edition. Catheter related Bloodstream infections. 2011.
• IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection • CID 2009:49.
• Centers for Disease Control and Prevention. 2011. Active Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infections Program Network, Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus, 2011.
AGRADECIMIENTOS
Dr Javier MurillasDra Luisa Martin
Dra Helem VilchezServicio de Medicina Preventiva
Servicio de Microbiologia