NUTRICIÓN ENTERAL II
Núria MundóDUE – [email protected]
Nutrición y Dietética ClínicaICMDM
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA
NUTRICIÓN ENTERAL
� MECÁNICAS Relacionadas con la sonda: rotura, desplazamiento, pérdida, obstrucción
� GASTROINTESTINALES Náuseas-vómitos, distensión abdominal, regurgitación, estreñimiento, diarrea
� INFECCIOSASBroncoaspiración. Otitis, sinusitis
� METABÓLICAS Hiperglucemia o hipoglucemia, deshidratación, alteraciones electrolíticas
COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA NUTRICIÓN ENTERAL
IMPLICACIONES CLÍNICAS
SUSPENSIÓN TRANSITORIA DE LA DIETA O
RITMO DE INFUSIÓN
VOLUMEN APORTADO
APORTE DE NUTRIENTES
DÉFICIT NUTRICIONAL
COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA NUTRICIÓN ENTERAL
COMPLICACIONES INFECCIOSASESTANCIA HOSPITALARIAMORTALIDAD
� MECÁNICAS
�
� INFECCIOSAS
� METABÓLICAS
GASTROINTESTINALES
COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA NUTRICIÓN ENTERAL
PREVENCIÓN / TRATAMIENTO
� Erosiones de la mucosa(lesiones nasales, esofágicas )
� Sondas flexibles de pequeño diámetro� Rotación/movilización diaria de la sonda� Cambiar la sonda de orificio nasal
SONDAS NASOGÁSTRICAS Y NASOENTÉRICAS
� Obstrucción de la sonda
� Colocación errónea
� Desplazamiento parcial/total
� Comprobación emplazamiento sonda:
� Marcar el punto de entrada y fijar
Aspiración contenido gástricoDeterminación del pHAuscultación del aire insuflado
SNG
SNE Comprobación radiológica
SONDAS NASOGÁSTRICAS Y NASOENTÉRICAS
� Lavados periódicos de la sonda Especialmente importante en SNE !!!
� Precaución con los fármacos� Maniobras de desobstrucción (bebidas
carbonatadas, enzimas pancreáticos)
COMPLICACIONES MECÁNICAS
� Correcta fijación de la sonda (soporte externo, comprobar balón hinchado,…)
� Calibre adecuado
� Higiene diaria (agua, jabón, antiséptico)
� Irritación de la piel
� Fístula enterocutáneapersistente
� Cierre quirúrgico del estoma
� Obstrucción de la sonda � Lavados periódicos de la sonda Especialmente importante en Yeyunostomías !!!
� Precaución con los fármacos� Maniobras de desobstrucción
� Pérdida o migración de la sonda
� Control fijación externa� Control sujeción interna: pérdida líquido balón
� Aviso médico � Preservar el estoma (sonda provisional)
PREVENCIÓN / TRATAMIENTO
COMPLICACIONES MECÁNICAS
OSTOMÍAS
� MECÁNICAS
�
� INFECCIOSAS
� METABÓLICAS
COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA NUTRICIÓN ENTERAL
GASTROINTESTINALES
COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA NUTRICIÓN ENTERAL
Estudio COMGINE. Crit Care Med 1999
TIPO Porcentaje (%)
TOTALES 56.25
Distensión abdominal 13.2
Aumento del residuo gástrico 39
Diarrea asociada a la NE 14.7
Regurgitación 5.5
Estreñimiento 15.7
Broncoaspiración 1.5
AUMENTO DEL RESIDUO GÁSTRICO
� Situación clínica: lesión cerebral, cirugía mayor, traumatismo medular
� Fármacos: opiáceos, dopamina, antiácidos
� Alteraciones patológicas previas: DM, vagotomía, pseudo-obstrucción
intestinal
� Alteraciones bioquímicas: hiperglucemia, hipopotasemia
� Fórmula nutricional: muy fría o con elevado contenido graso. Infusión
rápida
� Otros factores: estrés, sepsis, dolor
FACTORES QUE PUEDEN ALTERAR EL VACIADO GÁSTRICO
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
� Control aspirado gástrico c/ 4-6 h o antes de cada toma
� Adaptación de la fórmula
� Disminuir ritmo de infusión
� Utilización bombas perfusión
� Administración intermitente VS continua
� Paciente incorporado 30-45º
� Si es posible, modificar medicación opioide
� Fármacos procinéticos
Valorar infusión más distal
AUMENTO DEL RESIDUO GÁSTRICO
Sondas postpilóricasSondas de descompresión gástrica
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
Interrupción de la NE
VALORACIÓN
Volumen < 200 ml Volumen > 200 ml Volumen > 250 ml
Reintroducir el volumen aspirado en la última
jeringa
Continuar la administración
Desechar el aspiradoInterrumpir laadministración y
revalorar 4 h despuésValorar procinéticos
Interrumpir NEValoración clínica
Reiniciar la NE a la mitad del ritmo y progresar cada 4-6 h si los aspirados continúan < 200 ml
Volumen < 200 ml
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALESVRG aceptable…
CONTROL DEL RESIDUO GÁSTRICO
� Interrupción transitoria de la NE
� Asegurar correcta colocación de la SNG
� Método administración: bolus continua
� Posición paciente: incorporado 30-45º
� Valorar fórmula nutricional
� Fármacos procinéticos
NÁUSEAS Y VÓMITOS
Valorar infusión más distal Sondas postpilóricas
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
DISTENSIÓN ABDOMINAL
� Cambio en la exploración abdominal, con timpanismo
y/o ausencia de ruidos peristálticos
� Interrupción de la NE
� Valoración clínica del paciente
� Descartar patología abdominal (íleo, obstrucción,
impactación fecal)
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
DIARREA ASOCIADA A LA NUTRICIÓN ENTERAL (DANE)
� Características de la fórmula(lactosa, osmolaridad, etc.)
• Adaptación de la fórmula
� Factores relacionados con la técnica de administración
• Enlentecer el tiempo de administración• Bombas de perfusión• Reducir la velocidad de infusión• Temperatura de la fórmula nutricional
� Contaminación de la fórmula • Medidas básicas de higiene• Correcta manipulación de la fórmula:
Uso de sistemas cerrados Marcar fecha y hora de preparaciónConservación a Tº adecuadaNo mantener abierta > 24hCambiar equipos c/ 8-12 h
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
Definición: > 3 deposiciones líquidas o > 1500ml/día
� Patología subyacente (isquemia intestinal, síndromes de malabsorción, insuficiencia pancreática, alteraciones de la motilidad intestinal, etc)
Reposo intestinal prolongado, desnutrición severa, hipoalbuminemia, etc
� Fármacos administrados al paciente (antibióticos, laxantes,procinéticos, antiarritmicos, antihipertensivos, jarabes con sorbitol, etc.)
DIARREA ASOCIADA A LA NUTRICIÓN ENTERAL (DANE)
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
� Alteración de la flora intestinal Sobrecrecimiento bacteriano por enteropatógenos(C.difficile u otras bacterias)
• Tratamiento médico
La NE no es el único factor responsable de la DANE
Suspender la NEValorar agente antidiarreicoDescartar otras causas
SI PERSISTE LA DIARREA
Precoz ( < 48-72h del inicio de NE)
Momento de aparición de la diarrea
Tardía ( > 48-72h del inicio de NE)
Cursar Coprocultivos y Clostridium DifficilePosibilidad de “falsa diarrea”
Seguir NE
SI
ES UNA VERDADERA DIARREA?
NO
Disminuir transitoriamente el ritmo de infusiónConsulta a Nutrición para valorar cambio de fórmula
(> fibra soluble, < osmolaridad, etc)
Disminuir ritmo de infusión 50%Aporte progresivo
Descartar causas “identificables”:Fármacos: Laxantes, Procinéticos, ATB, etc.
Impactación fecal
SI PERSISTE EL ESTREÑIMIENTO
FACTORES
Laxantes
FibraHidrataciónMovilidad
Enema de limpiezaExtracción fecalomas
TACTO RECTAL
Anormal Normal
PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS
Alteración motilidad intestinal secundaria a proceso patológico
FármacosCaracterísticas de la fórmula (sin fibra insoluble)Hidratación insuficienteInmovilidadHábito intestinal del paciente
TRATAMIENTO Valoración y descartar patología abdominal. Rx abdomen
Alteración motilidad intestinal secundaria a proceso patológico
FármacosCaracterísticas de la fórmula (sin fibra insoluble)Hidratación insuficienteInmovilidadHábito intestinal del paciente
FACTORES
Alteración motilidad intestinal secundaria a proceso patológico
FármacosCaracterísticas de la fórmula (sin fibra insoluble)Hidratación insuficienteInmovilidadHábito intestinal del paciente
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
ESTREÑIMIENTO
� MECÁNICAS
�
� INFECCIOSAS
� METABÓLICAS
GASTROINTESTINALES
COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA NUTRICIÓN ENTERAL
� BRONCOASPIRACIÓN• Paciente incorporado 30-45º• Control volumen gástrico residual • Stop NE durante higiene de paciente
encamado• Comprobación correcto emplazamiento
de la sondaValorar : Gastrostomía / Yeyunostomía
• Utilización de sondas finas• Recambiar la sonda de orificio nasal
� OTITIS � SINUSITIS
• Uso de sistemas cerrados • Marcar fecha y hora de preparación• No mantener abierta > 24h• Cambiar equipos c/ 8-12 h• Fecha de caducidad
� CONTAMINACIÓN FÓRMULA
• Detectar signos de alarma• Atención al dolor del paciente
� PERITONITIS(ostomías)
GASTROENTERITIS
PREVENCIÓN / TRATAMIENTO
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
• Detectar signos de alarma• Atención al dolor del paciente
� PERITONITIS(ostomías)
� ALTERACIONES DEL METABOLISMO GLUCÍDICOHiperglucemia, hipoglucemia
� ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS
� DESHIDRATACIÓN, HIPERHIDRATACIÓN
COMPLICACIONES METABÓLICAS
MONITORIZAR (I)
� Correcta identificación del tipo de sonda: SNG, SNE, gastrostomía(endoscópica, radiológica o quirúrgica), yeyunostomía
� Residuo gástrico: Cada 4 - 6 horas (admón. contínua)Antes de cada toma (admón. discontinua)(NO realizar en yeyunostomías o SNE !!)
� Deposiciones (frecuencia, consistencia, volumen, aspecto)
� Vómitos (características, volumen)
� Otras pérdidas: drenajes, fístulas
� Glucemias capilares
� Interrupciones de la N.E.
� Aporte real suministrado
� Sueroterapia e hidratación
� Diuresis
NUTRICIÓN ENTERAL
� Existencia de dolor o distensión abdominal
� Existencia de edemas o signos de deshidratación
� Peso semanal
� Analítica periódica con perfil nutricional
MONITORIZAR (II)
NUTRICIÓN ENTERAL
� Limpiar diariamente la parte externa de la sonda y el estoma con una gasa,
agua tibia y jabón, haciendo movimientos circulares desde la sonda hacia
fuera sin apretar. Aplicar una solución antiséptica suave.
� Comprobar diariamente que alrededor del estoma no existe irritación
cutánea, inflamación o secreción gástrica.
� El soporte externo puede levantarse o girarse ligeramente para limpiar
mejor pero nunca hay que tirar de él. No debe oprimir la piel del paciente.
� Girar diariamente la sonda una vuelta completa para evitar que quede
adherida a la piel. Recolocar el anillo protector.
� Cambiar diariamente la cinta adhesiva y el lugar de sujeción de la sonda de
gastrostomía.
� Procedimiento habitual de: Hidratación, administración de medicación,
higiene cavidad oral, etc.
GASTROSTOMÍA: CUIDADOS DE LA SONDA Y LA OSTOMÍA
� Periódicamente debe comprobarse el volumen del balón. Para ello hay que aspirar con una jeringa el agua a través de la entrada lateral. Después volver a hincharlo.
� Puntos de sujeción de la sonda� Se desprenden solos al cabo de
2-3 semanas� NO volver a poner los puntos
PEXIAS (botones)
CUIDADOS ESPECÍFICOS
SONDAS CON BALÓN
� EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS SIN SEDACIÓN (TAC, RNM, ...)
Suspender la NE 2 horas antes de la exploraciónAspirar todo el contenido gástricoSNG en declive / cerrada
Al finalizar la exploración, colocar al paciente en posición anti-reflujoReiniciar NE
Reinicio con: 100% del ritmo previo a la exploración
Si requiere administración de contraste al tubo digestivo Ayuno de 4-6h
INTERRUPCIONES DE LA N.E.NORMAS DE ACTUACIÓN
Administración GÁSTRICA
� CIRUGÍA MENOR (traqueostomías, desbridamiento de heridas quirúrgicas,...)
Suspender la NE 2 horas antes Aspirar todo el contenido gástricoSNG en declive /cerrada
A las 4-6 horas de la IQ o la exploración valorar débito de SNGSi es < a 150ml reiniciar NE
Reinicio con: 50% del ritmo previo
� EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS CON SEDACIÓN(Broncoscopia, TAC, RNM, ...)
INTERRUPCIONES DE LA N.E.NORMAS DE ACTUACIÓN
Si requiere administración de contraste al tubo digestivo Ayuno de 4-6h
Administración GÁSTRICA
� Permite nutrir correctamente al paciente, que por la patología
que presenta no puede alimentarse de la forma habitual.
� Conserva la función absortiva intestinal, manteniendo la integridad
anatómica y funcional de la mucosa.
� Coste económico inferior a la nutrición parenteral.
� El conocimiento de la técnica y la prevención de las complicaciones.
favorecen la tolerancia a la nutrición enteral.
� Los cuidados de enfermería son indispensables para optimizar los
resultados del tratamiento y favorecer el confort del paciente.
NUTRICIÓN ENTERAL
CONCLUSIONES