Problemas Ortopédicosen APS
Problemas Ortopédicosen APS
Dra. Angélica Ibáñez L.
Unidad de Ortopedia Infantil
Departamento de Ortopedia y Traumatología
Pontificia Universidad Católica de Chile
¿De que hablar?¿De que hablar?
• Lo que es una urgencia
• Lo que podría dejar secuelas
• Lo frecuente
Problemas ortopédicos
¿De que hablar?¿De que hablar?
• Lo que es una urgencia:
• Infecciones osteoarticulares
• Lo que podría dejar secuelas:
• Displasia del desarrollo de las caderas
• Lo frecuente:
• Deformidades EEII
• Pie plano
• Escoliosis
Problemas ortopédicos
Infecciones Osteoarticulares
Infecciones Osteoarticulares
Infecciones OsteoarticularesInfecciones Osteoarticulares
•Artritis séptica
•Osteomielitis
Infecciones Osteoarticulares
• En niños < 13 años
• 1:5000 casos de Osteomielitis (OM)
• 1:2500 artritis séptica (AS)
• Secuelas en 27% de los casos
• Hasta 40% en AS de cadera
• Con ATB modernos mortalidad ↓
• 50% a < 1%
Nelson J: Adv Pediatr Infect Dis 1991
Infecciones Osteoarticulares
FisiopatologíaFisiopatología
• Bacteremia (foco cutáneo, vía aérea)
• Factores predisponentes:
• Trauma: 30%?
• Enfermedades asociadas
• Inmunodeficiencia
• Cirugía
• Respuesta inflamatoria local pobre
Morrissy RT. J Pediatr Orthop. 1989
Whalen JL.. J Bone Joint Surg Am.1986
Infecciones Osteoarticulares
FisiopatologíaFisiopatologíaInfecciones Osteoarticulares
Ubicación OsteomielitisUbicación Osteomielitis
• Más frecuente en EEII, zonas de crecimiento rápido
• Fémur distal
• Tibia proximal
Infecciones Osteoarticulares
MicroorganismosMicroorganismos
S. aureus, SalmonellaAnemia cél. falciformes
S. aureus, Gram (-)Diabéticos
PseudomonasDrogadicto IV
S. aureus (90%), Haemophilus*, K. kingaeLactantes-Niños
Strepto grupo B, S. aureus, Gram (-), Candida albicansNeonatos (multifocal)
Microorganismo más frecuenteGrupo Edad
Infecciones Osteoarticulares
Microorganismos fastidiosos y
resistentes
• Rechazo a caminar
• Claudicación
• Dolor
• Fiebre
• Sg. Inflamatorios locales
• Aumento de volumen
• Eritema
• Calor local
Clínica
Infecciones Osteoarticulares
Exámenes inicialesExámenes iniciales
1. Ex. generales
• Hemograma
• Leucocitosis
• Desviación Izq
• VHS elevada
• PCR elevada
2. Imágenes
• Rx: 2 proyecciones
Infecciones Osteoarticulares
Artritis séptica o Sinovitis transitoria de cadera?Artritis séptica o Sinovitis transitoria de cadera?
• Criterios diagnósticos
• Fiebre: >38,5° oral
• Leuco: >12.000
• VHS: >40
• Rechazo a caminar
• Pacientes con
• 5 factores: 98% posibilidad AS
• 4 factores: 93%
• 3 factores: 83%
Kocher. J Bone Joint Surg Am. 1999
Kocher MS. J Bone Joint Surg Am. 2004
Infecciones Osteoarticulares
Radiografía OsteomielitisRadiografía Osteomielitis
• Tardía: 7-10 días
• Caries óseas
• Lesiones líticas
• Reacción perióstica
Infecciones Osteoarticulares
Cintigrama óseo Tc-99 / Ga-6Cintigrama óseo Tc-99 / Ga-6
Infecciones Osteoarticulares
Resonancia MagnéticaResonancia Magnética
• Mayor sensibilidad que cintigrama en cambios precoces
• Identificación abscesos intraoseos, subperiósticos y partes blandas
Mazur JM, J Pediatr Orthop. 1995
Kaiser S,. Acta Radiol. 1998
Infecciones Osteoarticulares
ImagenologíaImagenología• Rx
• Sensibilidad 43 a 75%
• Especificidad 75 a 83%
• Cintigrama oseo Tc 99
• Sensibilidad 84-100%
• Especificidad 70 a 96%
• RNM
• Sensibilidad 88 a 100%
• Especificidad 75 a 100%
Infecciones Osteoarticulares
Manejo APSManejo APS
DERIVACION URGENTE:
• Sospecha clínica
• Exámenes generales alterados y/o radiografía positiva
Exámenes y Rx dudosa: ARTOCENTESIS
Infecciones Osteoarticulares
Líquido articularLíquido articular
• Recuento celular total y diferencial
• Gram
• Cultivo
Infecciones Osteoarticulares
Líquido articular
> 75> 75>80.000>80.000InfecciosoInfeccioso
<< 75751500015000--7500075000ARJARJ
<< 50501000010000--1500015000Fiebre reumFiebre reumááticatica
<< 252550005000--1500015000Sinovitis Sinovitis transitoriatransitoria
<< 2525<<200200NormalNormal
PMN (%)PMN (%)Recuento celular x Recuento celular x mm3mm3
Infecciones Osteoarticulares
TratamientoTratamiento
• Quirúrgico
• 7 días ev + 1 mes oral
Rev sistematica.Le Saux BMC Infect Dis 2002
Javeri.. J Pediatr Orthop, 2002
Infecciones Osteoarticulares
Displasia del Desarrollo de Caderas
Displasia del Desarrollo de Caderas
Introducción DDCIntroducción DDC
• Def: Alteración del desarrollo de las caderas• Amplio espectro:(Klisic, 1984)
• Displasia Acetabular
• Subluxación
• Luxación reducible/no reducible
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
• Sexo: 7 mujeres : 1 hombre
• Antecedentes familiares (3-34%)
• Presentación podálica 5-10x
• OHA
• MT varo
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Exámen físicoExámen físico
• Columna: signos de disrafia
• Caderas:
• Asimetría de pliegues
• Galeazzi
• Abducción
• Ortolani (1948) reductibilidad
• Barlow (1962) luxabilidad
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Exámen físicoExámen físico
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Exámen físicoExámen físico
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Galeazzi
Abducción
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Ortolani Barlow
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Examen clínico: aún en manos expertas tiene falsos negativos
• Klingberg, Lancet 1976
• Catford, Br Med J 1982
• Leck. Roy coll London 1986
• Clarke, JBJS 1989
• Clegg, JBJS 1999
• Wientrub JBJS 2001
ImagenologíaImagenología
•Rx pelvis AP: en Chile a los 3 meses
•Ecografía de caderas: en Europa central:
al mes
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Radiografía: pelvis APRadiografía: pelvis AP
El médico que recibe la Rx, debe interpretarla independiente del informe
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Hilgenreiner
Perkins
Indice acetabular
Radiografía: pelvis APRadiografía: pelvis AP
• Linea de Hilgenreiner
• Linea de Perkins
• Indice acetabular
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Hilgenreiner
Perkins
Indiceacetabular
borde superior del cartilago tri-radiado
perpendicular a la anterior, pasa por el borde del cotilo
Radiografía: pelvis APRadiografía: pelvis AP
• Linea de Hilgenreiner
• Linea de Perkins
• Indice acetabular:
• 30° en RN
• Baja 1° por mes
• 20° al año
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Radiografía de PelvisRadiografía de Pelvis
• Núcleo de osificación: cuadrante infero-medial
• Metáfisis: > 1/3 medial a línea de Perkins
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Hilgenreiner
Perkins
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Ecografía de CaderasEcografía de Caderas
• Método descrito en 80s (R.Graf, Arch Orthop Traumat 1980)
• Estandarizado• Reproducible• Probado
• Aplicable desde RN hasta aprox 7 meses
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Manejo en APSManejo en APS
• Factores de riesgo
• Ex. Físico alterado
Rx precoz y derivación urgente
Ecografía y derivación urgente
• Rx alterada: derivación urgente
Displasia del Desarrollo de la Cadera
TratamientoTratamiento
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Correas de Pavlik (1944)•Abducción•Flexión
TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera
Deformidades angulares de EEII
Deformidades angulares de EEII
Deformidades angularesDeformidades angulares
Def: Alteración de los ejes de las extremidades inferiores en el plano coronal
• Genu valgo: extremo distal de aleja de la línea madia
• Genu varo: extremo distal se acerca a la línea media
Deformidades EEII
Deformidades angularesDeformidades angulares
La historia natural de las deformidades de las EEII está descrita por Salenius y Vankka
(Salenius P, Vankka E. The development of the tibiofemoral angle in children. JBJS,1975.)
Deformidades EEII
Exámen FísicoExámen Físico• Estatura y proporción
• Enfermedades metabólicas
• Displasias esqueléticas
• Sindromes
• Simetría
• Distancia intermaleolar
• Distancia intercondílea
Deformidades EEII
Etiología Genu valgoEtiología Genu valgo• Fisiológico
• Edad adecuada
• Simétrico
• Asintomático
• Sin dismetría
• Raquitismo hipofosfémico
• Mucopolisacaridosis (tipo IV)
• Displasias óseas:
• Displ.condroectodérmica
• Displ. Espondiloepifisiaria
• Displ. Epifisiaria múltiple
• Post-traumático
• Osteodistrofia renal
Deformidades EEII
Etiología Genu varoEtiología Genu varo• Fisiológico
• Edad: < 18 meses
• Estatura normal
• Simétrico
• Displasias esqueléticas:
• Acondroplasia
• Condrodisplasia metaf. (Schmidt, McKusick)
• Displasia fibrosa focal
• Raquitismo
ImágenesImágenes
• Pedir si no coincide con características fisiológicas
• Teleradiografía de extremidades inferiores.
• Medición de ángulos
• Características estructurales del hueso
Deformidades EEII
Deformidades EEII
TratamientoTratamiento
•Observación
•Educación
•NO: férulas, plantillas, zapatos especiales, etc
Deformidades EEII
Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico
• Indicación:
• Deformidades patológicas
• Genu valgo > 10 años
• Hemiepifisiodesis
• Transitoria
• Definitiva
• Osteotomía femoral o tibial
Deformidades EEII
Pie PlanoPie Plano
DefiniciónDefinición
• Def: Caída del arco longitudinal medial
• Cuanto????
• No hay definición universal
Pie plano
Definición
• A/B > 0,6
Staheli L: JBJS 1987
A
B
Pie plano
ClasificaciónClasificación
•Pie plano laxo
•Pie plano rígido: < 1%
Pie plano
PodoscopíaPodoscopía
Pie plano
Etiología pie plano laxoEtiología pie plano laxo
• Hiperlaxitud ligamentosa
• Panículo adiposo
Pie plano
Historia NaturalHistoria Natural
• Resolución espontánea durante la primera década
• 10% adultos tiene pie plano flexible
• Asintomático
• Función normal
Wenger D., JBJS-A 1989
Pie plano
Tratamiento pie plano laxoTratamiento pie plano laxo
• Asintomático (gran mayoría)
• No requiere tratamiento
• Educación padres
• Modificaciones del calzado no han demostrado cambiar historia natural
• En resumen: ESPERAR Y EDUCAR
Gould. Foot and anckle 1989
Wenger. JBJS 1989
Pie plano
Tratamiento pie plano laxoTratamiento pie plano laxo
• Sintomático (dolor plantar)
• Estudiar: Rx y derivar
• Plantillas con realce medial
• No usar “tratamientos alternativos”
Pie plano
Pie plano rígidoPie plano rígido
• < 1%
• Etiología:
• Sinostosis tarsiana.
• Astrágalo vertical (pie en mecedora)
• Tratamiento: Quirúrgico
Pie plano
Estudio UC 2004Estudio UC 2004
• Campaña Institucional: 610 niños
• Edad: 0 a 15 años
• 53% hombres y 47% mujeres
• Excluídos por patología ortopédica: 10 niños
Pie plano
ResultadosResultados
Grupo Edad (años)
13-1510-127-94-61-3
Frec
uenc
ia (%
)100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
PIES
plano
normal
Pie plano
Resultados: DolorResultados: Dolor
PIES
planonormal
Frec
uenc
ia (%
)100
90
80
70
60
50
40
30
20
100
DOLOR
frecuente
a veces
deportes
no
810
135
13 80
66
5
Pie plano
Escoliosis
Escoliosis
EscoliosisEscoliosis
• Def: Desviación plano coronal de la columna vertebral, asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos.
• La desviación lateral
debe tener una magnitud
mínima de 10°.
Escoliosis
Escoliosis IdiopáticaEscoliosis Idiopática
i) Infantil
ii) Juvenil
iii) Adolescente
Escoliosis
Escoliosis idiopática del AdolescenteEscoliosis idiopática del Adolescente
Angulo de Cobb Prevalencia(%)> 10° 2 - 3> 20° 0.3 - 0.5> 30° 0.1 - 0.3> 40° < 0.1
Prevalencia en niños de 10 - 16 años
Lonstein y Carlson, JBJS (Am) 1984Brooks, Azen y Gerberg, JBJS (Am) 1975Rogala, Drummond y Gurr, JBJS (Am) 1978
Escoliosis
A B C
A. Asimetría de escápulas, cintura, pelvis
B. Balance coronal a través de línea a plomo desde C7
C. Test de Adams
Examen físicoEscoliosis
Escoliosis
Signos de alarma
• Dolor
• Rigidez
• Desviación hacia un lado durante test de Adams
• Alteración neurológica
• pie cavo
• debilidad muscular
• reflejos abdominales asimétricos
• clonus
Escoliosis idiopática del AdolescenteEscoliosis idiopática del Adolescente
Estos casos merecen evaluación con RM
Escoliosis
Estudio radiológico:
• Rx columna total AP y L
• Angulo de Cobb
• Medición de rotación (Nash-Moe)
• Risser
Escoliosis idiopática del AdolescenteEscoliosis idiopática del Adolescente
Escoliosis
EscoliosisEscoliosis
Escoliosis
65°
.
.
Corsé de Milwaukee TLSO
Algunos tipos de Ortesis (corsé)
Corsé de Boston
Escoliosis
Escoliosis
Gracias