Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación”
2014
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REVISION BIBLIOGRAFICA
“PROPIOCEPCION
DE LA
ARTICULACION DE LA MUÑECA.
SU POSIBLE APLICACIÓN EN LA
REHABILITACION”.
Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación”
2014
ÌNDICE:
INTRODUCCIÒN…………………………………………………………………Pág.3
CAPÌTULO I: Aproximación a los estudios actuales sobre la propiocepción de
muñeca……………………………………………………………………………Pág.4
CAPÌTULO II: Propiocepción y su influencia en la estabilidad del
carpo……………………………………………………………………………….Pág.6
CAPÌTULO III: Estimulación propioceptiva aplicada a la rehabilitación de
patologías de muñeca…………………………………………………………Pág.10
CONCLUSIÓN.…………………………………………………………………Pág. 33
BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………Pág. 34
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INTRODUCCIÒN:
El presente trabajo pretende dar continuidad a la revisión bibliográfica iniciada
anteriormente, donde se investigaban aspectos teóricos de la biomecánica de
la articulación de la muñeca y conceptos generales sobre el sistema
propioceptivo.
El término ''propiocepción'' se deriva del latín '' Proprius''-que pertenece a lo
propio, y '' percepción''-de percibir, es decir, la capacidad de detectar y
percibirse a uno mismo.
Este término ha sido utilizado desde principios del siglo XX para referirse a la
percepción sensorial, el control motor, la postura, el equilibrio, la coordinación
audiovisual-motora, y la estabilidad articular.
En los últimos años se han realizado nuevas investigaciones sobre el tema de
la propiocepción de la articulación de la muñeca, lo que implica una
comprensión de ésta como parte de un sistema sensoriomotor en el que la
información aferente de las terminaciones nerviosas de dicha articulación
afecta el control neuromuscular de la misma.
La comprensión de la propiocepción es también esencial para rehabilitar
adecuadamente pacientes después de lesiones en esta articulación.
Nos proponemos rastrear contenidos actuales sobre esta temática para poder
razonar técnicas y tratamientos existentes que utilizan la propiocepción como
herramienta en la rehabilitación de muñeca.
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CAPITULO I: Aproximación a los estudios actuales sobre la
propiocepcion de muñeca.
En los últimos años han surgido nuevas investigaciones sobre el tema de la
propiocepción de la articulación de la muñeca. Sin embargo, la aproximación
teórica al tema es dificultosa ya que existe poca bibliografía y publicaciones
científicas al respecto.
Elisabet Hagert, una de las pioneras en el estudio de la propiocepcion de
muñeca, postula que esto indicaría que “este es un nuevo campo en la terapia
de mano”1.Ella se ha interesado por la distribución de mecanoreceptores en
esta articulación, hallando que los ligamentos del carpo, no tienen la misma
densidad de estos propioceptores. Hay algunos que están muy inervados,
principalmente los que se dirigen al hueso piramidal, otros medianamente
inervados y algunos que directamente no tienen inervación.
Por otra parte, en el Instituto Kaplan de Barcelona, el Dr. Marc Elias García ha
sido otra de las personas que ha contribuido al conocimiento y desarrollo de
estos contenidos.
“Desde 1997, los expertos en el campo de la propiocepcion y estabilidad
neuromuscular de la articulación, han acuñado el termino de “función
sensoriomotora” para referirse a la integración total de funciones sensoriales,
motoras, y los procesos centrales que pertenecen a estabilidad de la
articulación. Por lo tanto, la función sensoriomotora implica tanto las
sensaciones conscientes e inconscientes”2.
La teoría de estabilización biomecánica postula la existencia de un mecanismo
de estabilización directa, reforzado y garantizado por una estabilización
secundaria. Por un lado existen propiedades mecánicas que posibilitan la
estabilidad cinética, pero además existen propiedades sensitivas
“Desde el punto de vista biomecánico, la estabilidad articular puede definirse
como la capacidad que tiene una articulación para mantener una relación 1 Hagert, Elisabet MD, PhD; “Proprioception of the Wrist Joint: A Review of Current Concepts and Possible Implications on the Rehabilitation of the Wrist”; SCIENTIFIC/CLINICAL ARTICLE; 2010.2 Ídem.
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anatómica normal entre los huesos que la forman, bajo cargas fisiológicas, en
todo el arco de movilidad que le es propio”3.
“Desde que se demostró la presencia de estructuras neurales y corpúsculo
sensoriales en los ligamentos de la muñeca, se ha especulado sobre cual seria
el papel de la propiocepcion en la estabilidad carpiana. A partir de esas
especulaciones se han abierto nuevas perspectivas en el conocimiento d la
cinética carpiana, según las cuales hay que distinguir dos fases en el proceso
de estabilización: 1) la fase de estabilización estática o primaria, en la que
participan los ligamentos y las superficies articulares y, 2) la fase de
estabilización dinámica o secundaria, en la que participan los músculos
motores periarticulares como respuesta a una serie de arcos reflejos
desencadenados por los mecanoreceptores capsulo-ligamentosos. El sistema
de estabilización articular necesita pues, una adecuada estabilización tanto
estática, como dinámica. La estabilidad dinámica, se refiere al papel de la
propiocepcion en la regulación de la función de la muñeca, a través de la
existencia de arcos reflejos capsulo-musculares. La información concerniente
la posición articular, la velocidad del movimiento, y la presión intraarticular se
genera desde estas estructuras sensoriales intraarticulares y se usa para
mantener una cinemática normal y una estabilidad dinámica de la muñeca”4.
Capitulo 2: “Propiocepcion y su influencia en la estabilidad del carpo”
3 León López, María Maite; “Estudio anatómico y funcional de los mecanismos de control muscular en las
inestabilidades carpianas”; Trabajo presentado para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía;
Directores: Prof.Dr. Manuel LLusá Pérez- Dr. Marc García-Elías; Universitat de Barcelona; Barcelona;
España; 2012
4 Ídem
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“La propiocepción es un sentido somático, que fue descrito por Sir Charles
Scout Sherrington en 1906, para definir unas sensaciones provenientes de las
áreas profundas del cuerpo, que contribuyen a las sensaciones concientes, en
el equilibrio postural y en la estabilidad articular. Hace referencia al sentido de
la posición y de la sensación mecanoreceptiva, que incluye el sentido táctil, y
engloba dos aspectos del sentido de la posición: estático y dinámico. La
propiocepcion estática implica la percepción conciente y la orientación de las
distintas partes del cuerpo con respecto a otras. La propiocepcion dinámica, o
cinestesia, indica la presencia y grado de movimiento.
Los mecanoreceptores son órganos especializados que convierten un estimulo
físico especifico en una señal neurológica, que puede ser descifrada y generar
una respuesta en el sistema nervioso central, para modular la posición y el
movimiento.
Tiene un papel importante en el sentido de la posición articular, así como en el
control del tono muscular y la generación de respuestas reflejas articulares”5.
“En los últimos años, han aparecido diversas publicaciones sobre la presencia
de mecanoreceptores en los ligamentos y la capsula articular de la muñeca, por
lo que se han cuestionado la clásica descripción de los ligamentos como
estructuras que participan solo en la restricción mecánica de los huesos del
carpo, indicando que tienen una función neurosensorial casi igual de importante
que su función mecánica. A partir de aquí se establece un papel propioceptivo
a los ligamentos y la capsula articular de la muñeca. La información
concerniente al ángulo articular, velocidad de movimiento y presión intra
articular se genera desde estas estructuras y se usa para mantener una
cinemática normal y una estabilidad dinámica de la muñeca. Los
mecanoreceptores de los ligamentos pueden señalar la perturbaciones
articulares, creando una información aferente que influencia a los músculos peri
articulares durante el movimiento articular para que, de forma dinámica, se
aumente la estabilidad articular.
5 León López, María Maite; “Estudio anatómico y funcional de los mecanismos de control muscular en las inestabilidades carpianas”; Trabajo presentado para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía; Directores: Prof. Dr. Manuel LLusá Pérez- Dr. Marc García-Elías; Universitat de Barcelona; Barcelona; España; 2012
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Existen diferencias en la composición estructural de los ligamentos intrínsecos
y extrínsecos de la muñeca, con variaciones en el comportamiento
viscoelastico y el nivel de tensión, que se correlaciona con diferencias en las
capacidades cinéticas y cinemática”6.
“Hagert et al observaron que los ligamentos de la muñeca presentan una
composición e inervación diferente, posiblemente indicando una diferencia en
la funciones sensoriales y biomecánicas. Hallaron un colágeno más denso y
una inervación limitada en los ligamentos extrínsecos, y mayor inervación en
los intrínsecos. Los ligamentos con limitada inervación son importes
mecánicamente, actuando como estructuras de restricción mecánica pasiva, y
los ricamente inervados, son importantes sensitivamente, pudiendo
proporcionar información propioceptiva, además de sus funciones cinéticas y
cinemáticas. Encontraron gran inervación y vascularización en los ligamentos
radiocarpiano dorsal, intercarpiano dorsal, escafopiramidal y escafolunar
interóseo dorsal, los cuales sugieren que sean considerados como ligamentos
importantes sensitivamente, mientras que el escafogrande, radiolunar largo,
cubitolunar, escafotrapeciotrapezoide, radioesfaoide, y radioescafogrande,
deberían ser considerados como ligamentos mecánicamente importantes. El
radiolunar corto difiere marcadamente de estos dos grupos de ligamentos y
propone que sea considerado como un refuerzo capsular, más que un
ligamento propiamente dicho.
Cuando se examina la distribución global de la inervación de la muñeca, parece
que los ligamentos dorsales, y los relacionados con el piramidal, están muy
inervados, en cambio, los ligamentos palmares y radiales de la muñeca tienen
un patrón de innervación más variable.
Weber dividió el carpo en dos columnas funcionalmente distintas, una columna
de soporte, que consiste en los huesos del lado radial (hueso grande,
semilunar, y escafoides), y una columna control, consistente en los huesos del
lado cubital de la muñeca, y mas particularmente centrada alrededor del
piramidal, para explicar la cinética y la cinemática carpiana. De acuerdo con
6 León López, María Maite; “Estudio anatómico y funcional de los mecanismos de control muscular en las inestabilidades carpianas”; Trabajo presentado para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía; Directores: Prof.Dr. Manuel LLusá Pérez- Dr. Marc García-Elías; Universitat de Barcelona; Barcelona; España; 2012
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este concepto, Hagert et al, ampliaron esta distinción funcional del carpo,
indicando que cada columna incorpora diferentes ligamentos. La columna de
soporte tiene ligamentos importantes mecánicamente, que permiten transmitir
cargas desde la mano hacia el antebrazo, y la columna control, tiene
ligamentos sensitivamente importantes con demandas mecánicas menores,
que participan en el mantenimiento de la estabilidad cinemática y en todo el
rango de movimiento de la muñeca.
El ligamento interoseo escafolunar, aunque pertenece a la columna de soporte
y ha sido reconocido en varias publicaciones como la clave estructural para
mantener la estabilidad carpiana, es una excepción y presenta un patrón de
innervación pronunciada. Se han examinado las distintas regiones del
ligamento interoseo escafolunar, encontrando que la región palmar contiene
mayor cantidad de estructuras neurales y mecanorreceptores que la dorsal,
atribuyéndole a la región palmar un papel sensitivo mayor, mientras que la
región dorsal del ligamento escafolunar tiene propiedades que le permiten
resistir cargas extremas, y su función principal es restringir el movimiento entre
el semilunar y el escafoides con menor potencia sensorial”7.
“Tras estos hallazgos, Hagert et al describieron la existencia de reflejos
propioceptivos en un estudio experimental realizado en humanos, donde
practican un estudio electromiografico, que recoge la respuesta muscular que
se produce en el antebrazo, tras la estimulación eléctrica del ligamento
escafolunar.
La reacción inmediata que se registra, es una estimulación de los músculos
antagonistas, con una corta latencia de inicio que indica que es una manera de
proteger la articulación. Después del reflejo inmediato, aparece un patrón de
coactivación de músculos agonistas y antagonistas (cocontraccion), con un
mayor inicio de latencia siendo importante el control de la estabilidad articular a
largo término, opuesto al reflejo de simple protección articular anterior. La
contracción global de músculos agonistas y antagonistas alrededor de una
articulación, resulta en una rigidez articular general, reduciendo el riesgo de
7 León López, María Maite; “Estudio anatómico y funcional de los mecanismos de control muscular en las inestabilidades carpianas”; Trabajo presentado para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía; Directores: Prof.Dr. Manuel LLusá Pérez- Dr. Marc García-Elías; Universitat de Barcelona; Barcelona; España; 2012
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daño articular y siendo una estrategia efectiva para mantener la estabilidad
articular neuromuscular, pero que gasta mucha energía. La estimulación
prolongada del ligamento, se ha asociado con un aumento del umbral del
reflejo y una disminución reciproca de la actividad electromiografica. Aparece,
pues, al final un periodo de fatiga o inhibición”8.
“Con este estudio queda demostrado que existe reacciones ligamentosas
musculares en la muñeca. Las primeras reacciones pueden servir como una
manera de proteger la articulación, y mas tarde las contracciones indican un
control supraespinal de la estabilidad neuromuscular de la muñeca. Los reflejos
musculares que se objetivan indican que el ligamento interoseo escafolunar
tiene funciones sensitivas y propioceptivas, atribuyéndole un papel protector
articular, y que interviene en el control muscular refinado y en la estabilidad
dinámica de la muñeca.
Se puede afirmar, entonces, que para mantener la estabilidad articular de la
muñeca, se debe conseguir un equilibrio entre las funciones estáticas y
dinámicas.
Mientras la estabilidad estática esa determinada por la congruencia articular y
los restrictotes ligamentosos de la muñeca, la estabilidad dinámica esta
determinada por la influencia neuromuscular y propioceptiva de la articulación
de la muñeca”9.
CAPITULO III: Estimulación propioceptiva aplicada a la rehabilitación de
patologías de muñeca.
8 León López, María Maite; “Estudio anatómico y funcional de los mecanismos de control muscular en las inestabilidades carpianas”; Trabajo presentado para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía; Directores: Prof.Dr. Manuel LLusá Pérez- Dr. Marc García-Elías; Universitat de Barcelona; Barcelona; España; 2012
9 Ídem
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Cuando se sufre una lesión articular, el sistema propioceptivo se deteriora
produciéndose un déficit en la información que le llega al sujeto. De esta forma,
esa persona es propensa a sufrir otra lesión, por lo tanto, es importante trabajar
la propiocepción en la recuperación de cualquier lesión músculo-esquelética
(desde una pequeña afección muscular hasta una fractura grave), tanto para
conseguir una recuperación óptima como para prevenir futuras recaídas.
Los tratamientos de rehabilitación y técnicas centrados en estos aspectos
sensoriomotores pueden llevarse a cabo a través de ejercicios específicos para
responder con mayor eficacia y así poder compensar la pérdida de
sensaciones ocasionada tras una lesión articular.
A continuación describiremos algunas ejercicios, técnicas y / o elementos que
se utilizan actualmente en la rehabilitación de muñeca.
EJERCICIOS .
El diseño y la elección de ejercicios dependerán de la evolución y la etapa
postquirúrgica del paciente al momento de ingreso en Terapia Ocupacional y
de los objetivos de tratamiento planteados para su caso en particular, pudiendo
ser incluidos en los protocolos estandarizados utilizados para la rehabilitación.
La edad de la persona puede influir en la determinación de tipo de ejercitación,
inclusive en el diseño de indicaciones para el hogar que pudieran prescribirse.
Por otro lado, el conocimiento de determinadas técnicas, y la disposición de
materiales puede influir en estos aspectos.
A- EJERCICIOS ACTIVOS LIBRES.
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EJERCICIOS TENODESICOS EN MESA, CON GEL, ACOMPAÑADOS
DE ESTIMULACIÓN PROPICEPTIVA..
Movimiento de flexo-extensión de muñeca con flexo o extensión de dedos respectivamente
(efecto tenodesico), ACOMPAÑADO, no asistido, por la mano del terapeuta.
*Estimulo Propioceptivo: TACTO CON LIGERA PRESIÓN SOBRE CARA DORSAL DE LA MANO.
Análisis de estímulos propioceptivos en contacto manual y ligera presión.
El sentido del tacto permite al organismo percibir cualidades de los objetos y
medios como presión y temperatura. Se halla en la piel, órgano en el que se
encuentran diferentes clases de receptores nerviosos que se encargan de
transformar los distintos tipos de estímulos del exterior
en información susceptible para ser interpretada por el sistema nervioso.
Cada tipo de receptor está inervado por un tipo específico de fibra nerviosa.
Los distintos mecanorreceptores se distinguen por el tamaño de su campo
receptivo, la persistencia de su respuesta y el margen de frecuencias al que
responden.
“Los Corpúsculos de Pacini responden deprisa a cambios en la presión y
tienden a reunirse cerca de las articulaciones, en tejidos profundos. Son
sensores gruesos, e informan al sistema nervioso qué es lo que los presiona y
también qué movimientos hacen las articulaciones o de qué modo están
cambiando de posición los órganos cuando nos movemos. Son sensibles a las
sensaciones de vibración o variación, especialmente las de alta frecuencia. En
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ciertas condiciones de estimulación, solo es necesario que se de un
desplazamiento de 0.001 mm sobre la superficie de la piel para sobrepasar el
umbral de presión y percibirlo como presión, aunque los umbrales de presión
no son iguales para todas las regiones de la piel. Así, la región más sensible a
la presión es el rostro, le siguen en su orden, el tronco, los dedos y los brazos;
las regiones inferiores son las menos sensibles”10.
EJERCITACIÓN CON PELOTA :
Elongación de musculatura radial Elongación de musculatura cubital Elongación de flexores y
Extensores de muñeca.*Estímulos
propioceptivos:
Descarga de
peso (sobre
pelota).
La resistencia
ejercida por la
pelota sobre la
cara palmar de la mano.
Presión de una mano sobre la otra.
Estabilización del codo.
(Ver análisis de estímulos propioceptivos de ejercicios con pelota Pág.13)
10 Mark R. Rosenzweig,S. Marc Breedlove,Neil V. Watson, Ignacio Morgado, Receptores sensoriales (
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El apoyo de la cara palmar del carpo sobre la cuña, permite darle a este una mayor estabilidad
a la muñeca, permitiendo un descenso de los huesos del carpo y por ende un mayor
acomodamiento de estos.
*Estímulos propioceptivos:
El apoyo de la cara palmar de la muñeca sobre la cuña ( provee
estabilidad a la articulación de la muñeca y de estímulos táctiles)
La resistencia ejercida por la pelota sobre la cara palmar de la mano.
Presión que ejerce la mano al apretar la pelota.
Análisis de estímulos propioceptivos de ejercicios con pelota:
“Estos estímulos proveen o favorecen de sensaciones provenientes de las
áreas profundas del cuerpo, que contribuyen a que el paciente las pueda hacer
concientes y de este modo favorecer el equilibrio postural y la estabilidad
articular. Hace referencia al sentido de la posición y de la sensación
mecanoreceptiva, que incluye el sentido táctil, y engloba dos aspectos del
sentido de la posición: estático y dinámico”11.
ELONGACIONES
Elongación de la musculatura
flexora de muñeca.
Elongación de la musculatura
extensora de muñeca.
11 León López, María Maite; “Estudio anatómico y funcional de los mecanismos de control muscular en las inestabilidades carpianas”; Trabajo presentado para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía; Directores: Prof. Dr. Manuel LLusá Pérez- Dr. Marc García-Elias; Universitat de Barcelona; Barcelona; España; 2012
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*Estimulo propioceptivo: ELOGANCIÓN DE LAS FIBRAS MUSCULARES
CORRESPONDIENTES Y ACTIVACIÓN DEL HUSO NEUROMUSCULAR.
“El huso neuromuscular es un receptor sensorial propioceptivo situado dentro
de la estructura del músculo (Vientre muscular) que se estimula ante
estiramientos lo suficientemente fuertes.
Mide la longitud (grado de estiramiento) del músculo, el grado de estimulación
mecánica y la velocidad con que se aplica el estiramiento y manda la
información al SNC.
Su “función clásica” sería la inhibición de la musculatura antagonista al
movimiento producido (relajación del antagonista para que el movimiento se
pueda realizar de forma eficaz). Ante velocidades muy elevadas de incremento
de la longitud muscular, los husos proporcionan una información al SNC que se
traduce en una contracción refleja del músculo denominado REFLEJO
MIOTÁTICO O DE ESTIRAMIENTO, que sería un reflejo de protección ante un
estiramiento brusco o excesivo.
La información que mandan los husos musculares al SNC también hace que se
estimule la musculatura sinergista al músculo activado, ayudando a una mejor
contracción. (En este hecho se basan algunas técnicas de facilitación
neuromuscular empleadas en rehabilitación, como las técnicas de KABAT, en
las que se usa el principio de que un músculo pre-estirado se contrae con
mayor fuerza)”.12
B- EJERCICIOS ACTIVO ASISTIDOS.
12 Fisioterapia: ¿Qué es la propiocepción y por que trabajarla? Disponible en: http://fissioterapia.blogspot.com.ar/
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Movimiento de flexo-extensión de muñeca con flexión o extensión de dedos respectivamente (efecto tenodesico), ASISTIDO por la mano del terapeuta.
*Estimulo Propioceptivo: TACTO CON LIGERA ELONGACIÓN DE FIBRAS MUSCULARES.
(Ver análisis de estímulos propioceptivos en contacto manual (…) Pág.11)
C. EJERCICIOS ACTIVO-RESISTIDOS.
En etapa de fortalecimiento muscular
E
x t
e n
s i
ó n
activo-resistido
Flexión activo resistido
*Estimulo propioceptivo: FUERZAS DE CONTRACCIÓN (TRABAJO
MUSCULAR CONCÉNTRICO DE EXTENSORES Y FLEXORES
RESPECTIVAMENTE)
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FLEXO – EXTESIÓN DE MUÑECA CON PESAS.
DESVIACIÓN CUBITAL-RADIAL CON PESAS.
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PRONOSUPINACIÓN DE ANTEBRAZO CON PESAS.
*Estimulo Propioceptivo: PESO (aumenta la demanda de FUERZA DE
CONTRACCIÓN MUSCULAR DE LOS GRUPOS CORRESPONDIENTES).
Análisis de estímulos propioceptivos: PESO.
El peso es un estímulo propioceptivo que permite graduar la fuerza de
contracción muscular.
La potencia de la contracción muscular, varia en proporción a la tensión
ejercida por la fuerza que se opone a su acción (peso de mancuerna, banda
elástica, etc.). Esta variación en la potencia de la contracción es posible,
gracias al sistema de unidades motoras.
Cada músculo se haya formado por un considerable número de unidades
motoras, por ello, la potencia de un músculo depende de la cantidad de
unidades motoras activadas.
Al aumentar la demanda de contracción muscular, se estimulan los
mecanorreceptores, tras el cual el sistema nervioso redundara sobre una
respuesta de mayor estabilización de la articulación.
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Trabajo muscular concéntrico de flexores de muñeca; TM excéntrico de flexores de muñeca.
Estímulo propioceptivo:
Resistencia (Fuerza Opuesta) ejercida por la banda elástica, la
cual aumenta la demanda de FUERZA DE CONTRACCIÓN
MUSCULAR DE LOS GRUPOS CORRESPONDIENTES).
El análisis de este estímulo propioceptivo seria el mismo que el efectuado al
estudiar el peso (Ver Análisis de estimulo propioceptivo: Peso. Pág. 17), ya que
al igual que él, aumenta la demanda de fuerza de contracción muscular. Sin
embargo, la banda elástica, nos permite variar el esfuerzo modificando el brazo
de resistencia, mientras que con la pesa esto no se puede modificar.
TÉCNICAS.
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“La facilitación neuromuscular propioceptiva.
El método de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) fue desarrollado
por un grupo de fisioterapeutas a finales de los años cuarenta.
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Principalmente se basa en introducir antes del estiramiento del músculo, algún
tipo de procedimiento para conseguir la estimulación de los propioceptores con
el fin de promover la relajación muscular mediante la inhibición de los reflejos
del estiramiento. El método FNP, permite alcanzar mayor amplitud articular en
un tiempo más corto.
Supone una contracción global de los músculos de toda una cadena cinética (o
trabajamos con todo el miembro superior; con el inferior; o con cabeza y tronco
Recurre a esquemas motores almacenados durante el aprendizaje motor
(movimientos frecuentes durante la ejecución de AVD), que da lugar a un
respuesta fisiológica y de mayor calidad.
Incluye un COMPONENTE ROTACIONAL DE MOVIMIENTO (antes eran
movimientos puros, ahora combina distintos planos)
Emplea resistencias manuales (contacto manual sobre la zona a tratar): siempre
va a ser cinesiterapia activa resistida.
Utiliza la irradiación o desborde de energía de los músculos fuertes a los débiles
(con esta técnica intentamos también que el músculo débil trabaje, que no
quede excluido) (porque el objetivo de las cadenas facilitadotas es que los
músculo más fuertes irradien energía a músculos débiles)
Técnicas especiales de la FNP.
Las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva son métodos
terapéuticos utilizados con el fin de obtener respuestas específicas del sistema
neuromuscular a partir de la estimulación de los propioceptores orgánicos.
El movimiento normal requiere la correcta integración entre la información
sensitiva procedente de los receptores artrocinéticos (músculos, tendones,
ligamentos y cápsulas articulares) y exteroceptores (piel), el sistema nervioso
central y la musculatura esquelética como órgano efector de la respuesta
motora.
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EL funcionamiento anormal de alguno de estos componentes dará como
resultado un movimiento desorganizado, es decir, una pérdida de la integración
del movimiento.
La realización de los movimientos voluntarios está ligada a un mecanismo
complejo de asociaciones musculares. Del mismo modo, los ejercicios
terapéuticos en las técnicas de facilitación solicitan, frente a la fisioterapia
analítica, grupos musculares o patrones cinéticos similares a la actividad motora
normal del individuo para lograr así la reeducación neuromuscular y restablecer
los movimientos funcionales que devuelven al paciente su independencia.
La utilización de un patrón cinético hace posible efectuar contracciones
isotónicas e isométricas para reforzar músculos débiles, proporcionar
estabilidad y amplitud articular, restablecer la coordinación y el equilibrio y dar
mayor velocidad al movimiento
Mecanismos neurofisiológicos.
El propósito de las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva es
facilitar la respuesta del sistema neuromuscular por la estimulación de los
propioceptores. Esta facilitación se puede conseguir aumentando la
excitabilidad del sistema nervioso central por la llegada masiva de estímulos
periféricos o aumentando la conductividad de las vías nerviosas utilizadas por
los impulsos en razón al uso repetido de las mismas, mediante técnicas que
actúan por medio de diferentes mecanismos neurofisiológicos.
Resistencia máxima: Constituye la base de todas las técnicas
facilitadores. Al aplicar resistencia al movimiento voluntario se facilita la
respuesta muscular, siendo máxima cuando la resistencia opuesta es
máxima, por desencadenar el mecanismo de irradiación. Se emplean
contracciones isométricas, isotónicas y excéntricas.
Reflejos: El movimiento voluntario puede ser facilitado por medio de
reflejos de estiramiento, posturales y de enderezamiento, o inhibido por
reflejos dolorosos o de los antagonistas, los cuales hay que evitar.
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Irradiación: La contracción de grupos musculares fuertes mediante la
aplicación de resistencia facilita, por irradiación, la respuesta contráctil de
los músculos débiles del mismo patrón cinético.
Inducción sucesiva: Es un mecanismo por el que el antagonista fuerte
se convierte en fuente de facilitación para el agonista débil y aumenta su
efectividad en el movimiento voluntario si los músculos están
previamente estirados.
Inervación recíproca: Utiliza la contracción contra la resistencia de los
músculos agonistas en un movimiento voluntario, para inhibir a los
antagonistas.
MÉTODO KABAT
El método Kabat o de los movimientos complejos es la más representativa de
las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva. Se fundamenta en una
serie de principios básicos y utiliza técnicas estimuladoras o relajadoras en
función del efecto deseado.
Los principios básicos en los que se fundamente el método Kabat son:
Movimientos complejos: Los patrones de movimiento utilizados en este
método son globales, en masa, similares a los desarrollados en los actos
de la vida diaria. El sentido de los mismos es diagonal y espiroideo, en
consonancia con la disposición diagonal y rotatoria de huesos, músculos
y articulaciones. Se realizan según 3 dimensiones: Flexión-Extensión,
Abducción-Adducción y Pronosupinación; y se organiza alrededor de una
articulación principal o pívot. Cada segmento del cuerpo (cabeza y cuello,
tronco superior, tronco inferior y extremidades) tiene dos diagonales de
movimiento y cada una consta de dos patrones, antagónicos entre sí. El
movimiento se ejecuta desde la mayor amplitud, donde las fibras
musculares están elongadas, al máximo acortamiento del recorrido,
aprovechando toda la amplitud del movimiento, y desde la parte más
distal del segmento a tratar para recibir el mayor número de estímulos
propioceptivos facilitadotes.
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Resistencia máxima: La aplicación de la máxima resistencia manual,
base de todas las técnicas de facilitación, es fundamental para conseguir
el desarrollo de la resistencia y de la potencia muscular. Facilita los
mecanismos de irradiación e inducción sucesiva.
Contactos manuales: La presión manual ejercida sobre la piel que cubre
músculos y articulaciones, se utiliza como mecanismo facilitador para
orientar sobre la dirección del movimiento y demandar una respuesta
motora.
Comandos y órdenes: Las órdenes han de ser claras, sencillas, rítmicas
y dinámicas para facilitar el esfuerzo voluntario del paciente por medio de
la estimulación verbal, siendo las más usuales “tire”, “empuje” y
“sostenga”.
Compresión y tracción: Ambas maniobras estimulan los receptores
propioceptivos articulares y favorecen, respectivamente, la estimulación
de los reflejos posturales y la amplitud articular.
Estiramiento: La elongación de las fibras musculares, provoca por
mecanismo reflejo, un incremento de la contracción muscular. El
movimiento impreso para obtener el reflejo de estiramiento debe ser
breve y sincrónico con el esfuerzo voluntario del paciente.
Sincronismo normal: Es la secuencia de la contracción muscular en la
realización de un movimiento coordinado. En el desarrollo morfogenético
normal, el control proximal se adquiere antes que el distal, pero la
secuencia se efectúa en sentido contrario al existir a nivel distal mayor
recepción de estímulos motores.
Refuerzo: En un patrón cinético, los componentes musculares se
refuerzan entre sí y particularmente los débiles, a expensas de los fuertes
al aplicar una resistencia máxima, por el mecanismo de irradiación. Los
diversos patrones de los distintos segmentos corporales pueden
combinarse para reforzarse entre ellos.
Patrones cinéticos: Son movimientos integrados que tienen un carácter
global y se realizan en diagonal y espiral, es decir, con componentes de
rotación, produciendo de forma muy exacta los movimientos que se
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realizan en las actividades de la vida diaria y en los movimientos de los
deportes.
En las diagonales, configuradas en forma de “X” existen en cada una de ellas
dos patrones antagonistas uno del otro, y constan de flexión o extensión, Abd o
adducción, y rotación interna o externa. Con la excepción de los patrones de
cabeza, cuello y tronco donde solamente se combinan momentos de flexión o
extensión con rotación derecha o izquierda.
En la extremidad superior la flexión va ligada siempre a la rotación externa,
siendo variable interna, como también lo es la abducción o la aducción.
Respecto a la extremidad inferior, la abducción va unida siempre a la rotación
interna, mientras que la aducción a la rotación externa, siendo variable la flexión
o extensión. En los miembros superiores e inferiores existen pivotes proximales
(hombro y cadera) y pivotes intermedios (codo y rodillas) y pivotes dístales
(muñeca y tobillo).
Existen dos tipos de patrones cinéticos:
Patrones cinéticos Base: En cada diagonal de los miembros superiores
e inferiores, no se genera movimiento en las articulaciones pivote
intermedias: codo y rodilla.
Patrones quebrados o mixtos: Son aquellos en los que intervienen las
articulaciones o pivotes intermedios, codo o rodilla. Lo que permite partir
de la posición de extensión y finalizar el recorrido de la deflexión o
viceversa. Son adecuados para dar énfasis a los pivotes intermedios y
dístales.
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DIAGONAL PRIMITIVA FUNCIONAL DE KABAT.
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DIAGONAL PRIMITIVA MODIFICADA DE KABAT.
Técnicas específicas.
Con frecuencia estas técnicas se emplean de manera combinada, debiendo ser
seleccionadas según el tipo de lesión. Pueden ser de dos tipos: de refuerzo y
potenciación, o de relajación o estiramiento:
a- Refuerzo y potenciación
Contracciones repetidas: Se trata de repetir los mismos movimientos o
patrón. La resistencia será la máxima que el paciente pueda soportar; se
puede añadir el estiramiento y se realiza de dos maneras: por repetición
del reflejo de estiramiento o por contracciones alternantes isométricas-
isotónicas. En esta última, al final del recorrido isotónico se pide una
contracción isométrica. Estas contracciones repetidas no están indicadas
en postoperados recientes y los ortopédicos agudos.
Inversión lenta: El paciente realiza un patrón contra resistencia máxima
seguido inmediatamente del patrón antagonista. El cambio debe
realizarse con rapidez.
Inversión lenta y sostén: Lo mismo que el anterior, pero se añade una
contracción isométrica al final de cada amplitud de movimiento.
Estabilización rítmica: Se emplea una fuerte contracción isométrica del
patrón agonista, seguido de una contracción isométrica del antagonista.
b- Relajación o estiramiento: Estas técnicas facilitan la movilidad.
Encontramos:
Sostener-relajar: Se aplica en pacientes que
presentan una importante limitación de la amplitud
articular. No provoca dolor. Se coloca el segmento
en la máxima amplitud articular y se pide una
contracción isométrica, sin permitir el movimiento.
Después se relaja y se intenta ganar amplitud
articular.
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Contraer-relajar: Igual que la precedente, pero se
permite el movimiento de rotación, puede hacerse
en puntos sucesivos del recorrido.
Inversión lenta, sostén y relajación: El objetivo
es estimular al agonista después de relajar el
antagonista. El paciente realiza el patrón hasta el
límite de la movilidad articular. Seguidamente se
provoca una contracción isométrica de los
antagonistas, y se mantiene si es posible
30 segundos. A continuación, relajación progresiva, seguida de contracción
isotónica del patrón agonista.
Iniciación o técnica rítmica: Está reservada para
pacientes que sufren alteraciones
extrapiramidales, como rigidez o temblor. Tiene el
propósito de promover la habilidad para iniciar el
movimiento y aumentar la rapidez del mismo.
Primero se ejecutarán los patrones de forma
pasiva, por tanto, esta técnica estará
contraindicada donde no se puedan realizar
movilizaciones pasivas.
Indicaciones
Teniendo en cuenta que los objetivos de las técnicas de FNP son el
reforzamiento muscular, el aumento de la estabilidad y de la amplitud articular,
el restablecimiento de la coordinación, el reentrenamiento del equilibrio y la
relajación muscular, su uso puede estar indicado a diferentes niveles:
neuropatías periféricas, patología del sistema nervioso central, traumatología,
reumatología, ortopedia, patología cardio-respiratoria, geriatría y medicina
deportiva.
En función del tipo de lesión y el efecto deseado, se hará la elección de la
técnica a utilizar, teniendo además presente la edad del paciente, el estado
físico y psíquico y la tolerancia al esfuerzo.
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ELEMENTOS.
Utilización de la POWERBALL como método de rehabilitación
La powerball es un dispositivo giroscópico útil en la rehabilitación como en la
prevención de lesiones de muñeca y brazos. Se utiliza tomando la powerball
con la mano a trabajar y con la otra se
toma una cuerda (que la hará arrancar), o
manualmente con los dedos pulgares.
A partir de aquí, mediante sucesivos giros
de muñeca, la mano que la agarra, irá
aumentando la velocidad de rotación de
la powerball.
Cuanto mayor sea la velocidad angular de
la powerball (10.000-15.000 rpm
aproximadamente), mayor será la fuerza centrífuga que ejercerá la powerball
sobre el brazo, y más pesará la bola (15 kg a 10.000 revoluciones por minuto
las convencionales).
Debido a que podemos controlar su velocidad de giro, manejaremos más o
menos carga, sin necesidad de cambiar de utillaje como en una mancuerna.
Con 10 minutos al día durante un mes, se notarán progresos en fuerza.
Un estudio de Sebastian Axel y Marc García Elías, publicado en el 2008, se
analiza una powerball de 250 Hz con el propósito de incrementar la máxima
fuerza de agarre y la resistencia muscular del antebrazo. “Se escogieron 10
adultos (5 hombres y 5 mujeres) sin patologías en antebrazos y trabajaron con
la powerball durante 1 mes cada uno. Los
voluntarios ejercitaron el brazo dominante con
2 series diarias de 3 minutos en las 2
primeras semanas, y 2 series diarias de 5
minutos en las últimas 2 semanas. En el
segundo período ellos no llevaron a cabo
ningún fortalecimiento muscular. El ejercicio
fue ejecutado mientras estaban sentados, con
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el codo flexionado 90º, y apoyado en una superficie firme. La rotación de la
powerball fue conducida mediante el giro de muñeca en el sentido de las agujas
del reloj en el caso de voluntarios con el brazo derecho dominante, y giro en
sentido contrario a las agujas del reloj, en voluntarios zurdos. En cualquier caso,
se intentó desarrollar la máxima velocidad posible que pudiera mantener la
powerball bajo control durante todo el ejercicio. Para evaluar la fuerza, ambos
brazos fueron analizados antes y después del primer período de ejercicios, y de
nuevo, tras un mes de descanso. Se evaluó la fuerza de agarre con un
dinamómetro tanto al final del mes, así como después de un periodo de
descanso de un mes. La fuerza media inicial resultó ser 38 kg, y tras el 1er mes,
42,9 kg (fuerza máxima media de agarre de los diez individuos).Tras el primer
mes se puede observar una ganancia de un 15% en la fuerza máxima de
agarre. En cuanto a la resistencia muscular, se observa una ganancia de un
109%. El segundo mes resulto ser de 40,6kg. Respecto al índice de resistencia
muscular, la media inicial fue 15.7, tras el primer mes 31.6, y tras el segundo
mes, 29.5. Para obtener la máxima fuerza de agarre, los voluntarios tuvieron
que comprimir las 2 barras que posee el dinamómetro, tan fuerte como fuera
posible, alternando ambas manos. Para evaluar la resistencia muscular, se
estableció el siguiente método de evaluación: los voluntarios alternaron
períodos de 3 segundos de máximas contracciones con 3 segundos de
relajación hasta que la lectura digital era equivalente al 40% de la máxima
fuerza de agarre determinada con anterioridad.
Debido a que la powerball genera fuerzas en diferentes direcciones aleatorias
para el antebrazo, al contrario que una mancuerna por ejemplo, es probable
que estimule una mayor eficiencia neuromuscular de la muñeca, ya que obliga a
la musculatura del antebrazo a reaccionar de una manera impredecible,
estimulando la propiocepción, cualidad
muy importante en lesiones y
rehabilitaciones, pues las articulaciones
lesionadas quedan con secuelas, y
debemos reeducarlas a realizar las
funciones que venían desarrollando antes
de la lesión.
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Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación”
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Por tanto, el uso de la powerball en pacientes con deficiencias en propiocepción
del antebrazo está por demás justificada”13. Su uso está recomendado, tanto
para prevenir como en fase de rehabilitación para movilizar
y fortalecer progresivamente músculos y tendones de mano, muñeca, y brazos.
Incluso como calentamiento de las muñecas.
Los autores de dicho estudio creen que el control muscular que se requiere
para contrarrestar las fuerzas centrífugas generadas por éste tipo de utensilio es
de hecho un ejercicio excéntrico que induce elongaciones en las fibras.
Utilización de ELECTROESTIMULADOR y propiocepción.
“Gracias a los efectos producidos por el trabajo de electroestimulación, con el
que conseguimos un mayor reclutamiento de unidades motoras y podemos
llegar a niveles de estimulación neuromuscular realmente altos, los beneficios
del trabajo propioceptivo se pueden ver favorecidos en la medida que:
Un reclutamiento de UM mayor, significa un mayor número de receptores
sensorio-motores activados, ya que éstos se encuentran en el músculo,
tendones y articulación.
Niveles de tensión altos, significan también la
activación de más receptores. En este sentido,
tras la aplicación de electroestimulación a
intensidades altas sobre una musculatura,
podemos obtener una estimulación
especialmente grande de los aparatos de Golgi,
facilitando así la relajación posterior de la musculatura gracias a la
activación del reflejo miotático inverso. Esta metodología se emplea con
asiduidad en procesos de rehabilitación en los cuáles hemos perdido
movilidad en alguna de las extremidades.
Si aplicamos electroestimulación en la fase excéntrica de la realización
de un ejercicio, conseguiremos una mayor estimulación de los husos
13 Marc Garcia et al; “Utility of the powerball in the invigoration of the musculature of the forearm”; Hand
Surg. 2008; 13(2):79-83.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19054838
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musculares (ya que el músculo se está alargando en esta fase de
contracción). Así, gracias a una potenciación del reflejo de estiramiento,
conseguiremos aplicar una mayor fuerza en la fase concéntrica del
movimiento.
Ahora imaginemos que realizamos el ejercicio anterior sobre una base
inestable y con los ojos cerrados. Indudablemente estaremos trabajando
nuestro sistema propioceptivo como nunca”14.
Utilización de VIBRADOR (adaptación de función del
masajeador).
Dada la ubicación de los receptores propioceptivos
(articulaciones y músculos), presión y vibración se convierten
en estímulos que permiten la excitación de los mismos.
Incorporando ejercicios de movilidad articular de la muñeca,
utilizando vibraciones, se generan estimulación de los mecanoreceptores,
posibilitando por este medio, información al SNC acerca de la posición de la
muñeca en el espacio.
Utilización de VENDAS. (Vendaje
elástico con tracción.
Tracción hacia la supinación
14 Ricardo Mirella. “Las nuevas metodologías del entrenamiento de la fuerza, la resistencia, la velocidad y la flexibilidad”. Ed. Paidotribo. (2001)
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*Estimulo Propioceptivo: TRACCIÓN.
Consiste en la elongación de un grupo muscular y el direccionamiento de un
segmento corporal hacia un determinado movimiento (en este caso,
supinación), y la ejercitación hacia el sentido opuesto (pronación). De esta
manera, la tracción funciona como una fuerza que se opone a un movimiento,
aumentando la respuesta de los mecanorreceptores.
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CONCLUSIÓN.
El presente rastreo bibliográfico se nos encomendó como parte de nuestra
practica pre-profesional, en la Clínica de Fracturas y Ortopedia.
Lo que al principio constituyo para nostras un gran desafío por desconocer
sobre el tema de la propiocepcion de la articulación de la muñeca, y por
encontrarnos con algo novedoso, recientemente investigado y de lo que no hay
mucha información, hoy nos abre una puerta al conocimiento de un tema que
nos ha resultado muy interesante, y que al igual que a otras personas nos deja
interrogantes para seguir conociendo mas al respecto.
A partir de la bibliografía explorada hoy sabemos que después de una lesión o
de un tiempo en reposo, los receptores propioceptivos se atrofian o pierden.
Por lo tanto, los protocolos de rehabilitación de un problema ligamentoso no
deben dejar de lado ejercicios destinados a recuperar este sistema ya que de
no hacerlo, cabe la posibilidad de que el paciente tenga una recaída.
En el caso especifico de la articulación de la muñeca, no debemos pasar por
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alto que por años ha sido estudiada como un complejo biomecánico,
conociéndose en profundidad su estructura ósea, ligamentaria y muscular, pero
que recién desde hace algún tiempo, investigadores como el Dr. Elías Marc
García y la Dra. Elizabeth Hagert han logrado entenderla como una articulación
de carga, donde la presencia de mecanorreceptores logra darle estabilidad y
protegerla ante cargas excesivas.
La investigación bibliografica de este tema, encuentra el escollo de no contar
con muchas fuentes. La mayoría de los textos redundan sobre lo estudiado por
los doctores mencionados, no aportando mas datos que los por ellos descriptos.
Sin embargo, la posibilidad que surge de conocer la existencia de una
inervación diferente en cada ligamento de la muñeca, y la mayor o menor
presencia de mecanorreceptores, constituye una herramienta valiosa para la
rehabilitación, ya que plantea la posibilidad de enfocar ejercicios propioceptivos
específicos, con el fin de reforzar la estabilidad y la función de carga del
segmento, consiguiendo mucho mas que la simple recuperación de la amplitud
articular y fuerza muscular.
BIBLIOGRAFÍA:
Cosentino, R. y cols; “Miembro superior: semiología con consideraciones
clínicas y terapéuticas”; Serie Ciencia; Argentina; 2001.
Fisioterapia: ¿Qué es la propiocepción y por que trabajarla?
Disponible en: http://fissioterapia.blogspot.com.ar/.
Hagert, Elisabet MD, PhD; “Proprioception of the Wrist Joint: A Review of
Current Concepts and Possible Implications on the Rehabilitation of the
Wrist”; SCIENTIFIC/CLINICAL ARTICLE; 2010.
León López, María Maite; “Estudio anatómico y funcional de los mecanismos
de control muscular en las inestabilidades carpianas”; Trabajo presentado
para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía; Directores: Prof.Dr.
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Revisión Bibliográfica “Propiocepción de la articulación de la muñeca. Su posible aplicación en la rehabilitación”
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Manuel LLusá Pérez- Dr. Marc Garcia-Elias; Universitat de Barcelona;
Barcelona; España; 2012.
Marc Garcia-Elias, MD, PhD; Elisabet Hagert, MD, Ph; Paul LaStayo, PhD,
PT CHT; Applying Basic Science to Clinical Practice: Using the Wrist as
a Model; Combined Annual Meeting of the ASSH and ASHT
Bridges: Connecting the Past and the Future; Hand Therapy: Instructional
Course 37; San Francisco; CA; USA; 2009
Disponible en:
www.assh.org/AnnualMeeting/AnnualMeetingArchives/Instructional%20Course
%20Handouts/045_IC37.PDF.
Marc Garcia et al; “Utility of the powerball in the invigoration of the
musculature of the forearm”; Hand Surg. 2008; 13(2):79-83.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19054838
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