UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACIÓN DE POSGRADO
PORTADA
PROYECTO DE INVESTIGACION PRESENTADO COMO
REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCION DEL TITULO DE
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
TEMA
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y MORBIMORTALIDAD
EN HEMODIALISIS EN EL CENTRO DIALCIVAR DESDE AGOSTO 2016
HASTA ENERO 2017.
AUTOR
DR. WILLIAN EDUARDO TORRES RODRÍGUEZ
TUTOR: DR. BYRON ZUÑIGA PINEDA
AÑO
2017
GUAYAQUIL – ECUADOR
DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTO
Dedico mi Tesis a mi esposa Johanna, quién ha estado a mi lado durante toda
la trayectoria de mi vida profesional y haberme dado su paciencia en esta carrera tan
sacrificada y a la vez hermosa.
A mis hijos que enriquecen día a día mi vida y son la fortaleza para seguir
adelante.
A mis padres, William Torres Y Frella Rodríguez que siempre me apoyaron
incondicionalmente en la parte moral y económica para poder llegar a donde me encuentro.
Y finalmente agradezco al Dr. Byron Zúñiga y al Dr. Manuel Palacios por
haberme dedicado su tiempo en la realización de esta tesis.
iv
ABREVIATURA
MSP: Ministerio de Salud Pública
ECV: Enfermedad Cardiovascular
ERC: Enfermedad Renal Crónica
FRCV: Factor de Riesgo Cardiovascular.
IRC: Insuficiencia Renal Crónica
IRCT: Insuficiencia Renal Crónica Terminal
IAM: Infarto Agudo del Miocardio
AMA: Asociación Médica Americana
KDQQL:"Kidney Disease Quality of life”
OMS: Organización Mundial de la Salud
JCAHCO: “Joint Commission on Acreditation of Health Care Organization”
vi
CONTENIDO
PORTADA ............................................................................................................... i REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA..........................ii
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR............................................................................ iii DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTO.............................................................iv
ABREVIATURA ....................................................................................................vi CONTENIDO ......................................................................................................... vii INDICE DE TABLAS.............................................................................................ix
INTRODUCCIÓN................................................................................................... 1 CAPITULO I………………………………………………………..……..……..3
1.1. EL PROBLEMA ....................................................................................... 3
1.1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .................................................. 3
1.1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ..................................................... 3
1.1.3. JUSTIFICACIÓN...................................................................................... 4
1.1.4. VIABILIDAD ........................................................................................... 4
1.1.5. OBJETIVO GENERAL ............................................................................ 5
1.1.6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................... 5
1.1.7 HIPÓTESIS ............................................................................................... 5
CAPÍTULO II ........................................................................................................ 7
2.1 MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 7
2.1.1 ERC Y CORAZÓN COMO UN CONTINUO EVOLUTIVO....................... 7 2.1.2 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. ....................................... 9
2.1.3 FR TRADICIONALES EN PACIENTES DE HEMODIÁLISIS. ............... 11 2.1.4 LA EDAD EN PACIENTES CON IRC Y HEMODIÁLISIS...................... 18
2.1.5 FR NO TRADICIONALES EN PACIENTES DE HEMODIÁLISIS. ........ 19 CAPÍTULO III ..................................................................................................... 22
3.1 MATERIALES Y MÉTODOS........................................................................ 22
3.1.1. MATERIALES ............................................................................................ 22
LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................................... 22
PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN .................................................................. 22 RECURSOS UTILIZADOS ................................................................................... 22
UNIVERSO Y MUESTRA .................................................................................... 23
vii
3.1.2. METODOS ................................................................................................... 23
CAPÍTULO IV..................................................................................................... 24
4.1 RESULTADOS ............................................................................................... 24 4.2 DISCUSIÓN…………………………………………...……………………..31
CAPÍTULO V……………………………...………………………………....…33 5.1 CONCLUSIONES…………………………………………………………...33 CAPITULO VI………………..………………….…………………………......34
6.1 RECOMENDACIONES……………………..……………………………....34 BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………....35
ANEXOS……..………….…………………………………………………...…..42
viii
INDICE DE TABLAS
Tabla 1: Operacionalización de las variables…………………………………………...6
Tabla 2: Principales Toxinas identificadas en Uremia para Hemodiálisis………….…20
Tabla 3: Características demográficas de los pacientes en estudio………………...….24
Tabla 4: Factores de Riesgo Cardiovascular en pacientes con IRC en Hemodiálisis…25
Tabla5: Causas de Morbilidad…………………………………………….…………...26
Tabla 6: Factores de RCV según condición de fallecido y no fallecido ……………....27
Tabla 7: Factores de Riesgo cardiovascular y su asociación con Mortalidad…………28
Tabla8: Supervivencia según años de Hemodiálisis…………………………………..29
Gráfico 1: Supervivencia según años de Hemodiálisis influida por FRCV…...…....…29
Gráfico 2: Supervivencia según años de HD influida por LDL vs resto de FRCV……30
ix
RESUMEN
Esta investigación se basa en la asociación que existe en hemodiálisis y
factores de riesgo cardiovasculares, aumentando la morbimortalidad de estos pacientes
debido a un manejo inadecuado de factores agravantes a su debido tiempo. Como objetivo
general se propone el identificar la asociación existente entre los pacientes en tratamiento de
hemodiálisis y los factores de riesgo cardiovascular; y como específicos: Conocer las
etiologías más frecuentes de insuficiencia renal crónica en los pacientes estudiados;
Determinar los factores de riesgo cardiovascular para los pacientes de hemodiálisis;
Identificar y/o definir la población de mayor riesgo sometido a tratamiento sustitutivo de
hemodiálisis; Identificar las variables existentes y su relación con la morbimortalidad en este
grupo de pacientes.. El tipo de investigación Observacional, Descriptivo, correlacional, el
diseño de la investigación es no experimental, prospectivo, de corte transversal para los
pacientes en la unidad de hemodiálisis, tomados de diferentes turnos y que cumplan con el
requisito de insuficiencia renal crónica en terapia dialítica. Como resultado se obtuvo las
etiologías más frecuentes fueron hipertensión arterial con el 69.5%, Diabetes mellitus con
23.7%, riñón poliquístico 3.4%; Además la morbilidad se ubicó en el 45.76% de los cuales el
85.18% necesitó ingreso hospitalario asociándose a complicaciones infectológicas seguida de
las Cardiovasculares y metabólicas; la glucosa se asoció como factor de riesgo asociado a
morbilidad, no existió diferencia significativa en cuanto a la edad y sexo de los pacientes con
respecto a la mortalidad, y esta se ubicó en el 16.95% (10/59) en el grupo estudiado, de los
cuales el IAM predominó como causa única de cohorte.
PALABRAS CLAVE: Hemodiálisis, Factor de riesgo, Insuficiencia Renal Crónica
x
ABSTRACT
This research is based on the association that exists in hemodialysis and
cardiovascular risk factors, increasing the morbimortality of these patients due to improper
handling of aggravating factors in due time. As a general objective, it is proposed to identify
the existing association between patients on hemodialysis treatment and cardiovascular risk
factors; And as specific: To know the most frequent etiologies of chronic renal failure in the
patients studied; To determine cardiovascular risk factors for hemodialysis patients; Identify
and / or define the highest-risk population undergoing hemodialysis replacement therapy;
Identify existing variables and their relation to morbidity and mortality in this group of
patients. The type of research Observational, Descriptive, correlational, research design is
non-experimental, prospective, cross-sectional for patients in the hemodialysis unit, taken
from different shifts and meeting the requirement of chronic renal failure in dialysis therapy.
As a result, the most frequent etiologies were arterial hypertension with 69.5%, Diabetes
mellitus with 23.7%, polycystic kidney 3.4%; In addition, the morbidity was located in
45.76% of whom 85.18% required hospital admission associated with infectious
complications followed by Cardiovascular and metabolic complications. glucose was
associated as a risk factor associated with morbidity. there was no significant difference in
the age and sex of patients with regard to mortality, and this was 16.95% (10/59) in the study
group, of which IAM predominated as a single cause of cohort.
KEYWORD: Hemodialysis, Risk factor, Chronic Kidney Failure.
xi
xii
INTRODUCCIÓN
El propósito de la presente investigación se centra en identificar la asociación
existente entre los pacientes en hemodiálisis y los factores de riesgo cardiovasculares estos
están estrechamente ligados entre sí, debido al deterioro existente de la función renal que
conlleva al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda que contribuye a la elevada tasa de
morbimortalidad en pacientes con insuficiencia renal crónica, si este no es tratado a tiempo
posibilitará a que se incremente el riesgo de muerte debido al desarrollo de las enfermedades
cardiovasculares; se estima que el porcentaje de pacientes afectados es del 40 al 70% al
iniciar la hemodiálisis siendo estos afectados con manifestaciones de enfermedades
cardiovasculares.
El alcance del desarrollo investigativo permitirá al especialista obtener datos
relevantes en cuanto a las etiologías más frecuentes atendidos en el centro donde se efectuará
el estudio de pacientes con insuficiencia renal crónica con ello aportar no solo con la
identificación etiológica sino cual es en la actualidad la población de mayor riesgo.
Permitiendo a la comunidad científica médica obtener resultados positivos en pacientes que
se realizan diálisis; debiéndose efectuar el cambio de estilo de vida de manera inmediata, una
alimentación incorrecta acarreará consecuencias fatales en el paciente; la ingesta de sodio
diaria es una de las principales causas de los factores de riesgo cardiovasculares obteniendo
una evolución desfavorable en el organismo como incremento de los niveles de la presión
arterial, en pacientes con sobrepeso, diabetes, sobrecarga del volumen, etc.
Gran parte de los pacientes mayores de 75 años que son atendidos en el área de
hemodiálisis tienen una reducción en su calidad de vida del 20% mientras que aquellos
pacientes que son menores de 70 años la mortalidad anual se estima en 8,8 al 14%
1
independiente de su sexo, raza y presencia de diabetes; la enfermedad cardiaca
en pacientes que se realiza diálisis presentan dos manifestaciones clínicas como son la
enfermedad vascular arteriosclerótica y la hipertrofia ventricular Izquierda, este riesgo
empieza precozmente con niveles del filtrado glomerular < 50-60 ml/min (Lobos & Brotons,
2012).
Un factor de riesgo predominante en hombres mayores de 40 años es el
tabaquismo los que desarrollaron a lo largo insuficiencia cardiaca, arritmias, evento cerebro
vascular (ECV), cardiopatía isquémica. La obesidad será determinado por el índice de masa
corporal (IMC),el perímetro abdominal >102 cm en varones, >88 cm en mujeres, colesterol
>175 mg/dl, los niveles de triglicéridos >200 mg/dl, en el que se contrarrestaran los datos del
perfil lipídico en razón de los valores de IMC de los pacientes (Balda, Artamendi, Gil, &
Rueda, 2013).
Se implementó el tipo de investigación Observacional, Descriptivo,
correlacional, el diseño de la investigación es no Experimental, Prospectivo, Transversal
utilizándose para la recopilación de datos las historias clínicas de los pacientes y guardando
los protocolos necesarios de confidencialidad no utilizándose datos de nombres de los
pacientes atendidos por insuficiencia renal
2
CAPITULO I
1.1. EL PROBLEMA
1.1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Los factores de riesgo cardiovasculares en pacientes sometidos a tratamiento
de hemodiálisis son frecuentemente asociados a patologías que afectan directamente con una
tasa alta de morbimortalidad en eventos cardiovasculares enfrentando cuadros de anemia
ligado con hipertrofia ventricular izquierda provocando bajo aporte de oxígeno y al
respectivo aumento del gasto cardiaco.
La problemática que se llega a manifestar en los pacientes con hipertensión
arterial está estimada en un 70 al 80% de la población provocando en estos pacientes cuadros
de arteriosclerosis, predisponiendo a desarrollar hipertrofia ventricular izquierda y
alteraciones endoteliales. Siendo necesario identificar las etiologías más frecuentes en
pacientes sometidos a hemodiálisis, así como también determinar los factores de riesgo
presentes en la población de estudio.
1.1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Existen datos actualizados sobre las etiologías más frecuentes presentes en
los pacientes de insuficiencia renal crónica?
¿Se podrá realizar una determinación sobre los factores de riesgo en pacientes
de hemodiálisis en la población de estudio?
3
¿Existe una identificación de la población de mayor riesgo sometidos a
hemodiálisis?
1.1.3. JUSTIFICACIÓN
La identificación de los factores de riesgo cardiovasculares y morbimortalidad
en hemodiálisis en la ciudad de Guayaquil aportará con datos científicos necesarios para la
identificación de los grupos de riesgo, conviniendo así al desarrollo investigativo de la
sociedad médica ecuatoriana; la población a beneficiarse directamente está claramente
determinada desde el inicio de la investigación siendo estos los pacientes atendidos en el
Centro de hemodiálisis Dialcivar.
Como problemática a resolver se da la identificación de la población que se
encuentra en mayor riesgo al someterse al proceso de hemodiálisis, ayudando en el sector
médico para los pacientes con insuficiencia renal que necesitan llevar un control correcto del
tratamiento, incide en la prevención de los factores de riesgo para conseguir modificar la
evolución de la enfermedad en pacientes y así minimizar las consecuencias desfavorables,
con el presente trabajo se evalúa la calidad de diálisis impartida y el control preventivo para
enfermedades cardiovasculares (CV) al identificar enfermos que precisan atención especial.
1.1.4. VIABILIDAD
El presente trabajo investigativo es viable debido a que se dispone de recursos
humanos, materiales y financieros necesarios para el proceso de desarrollo investigativo,
contando además con el apoyo principal del Centro Dialcivar proporcionando la información
necesaria de las historias clínicas de los pacientes para el desarrollo de la identificación de la
investigación.
4
1.1.5. OBJETIVO GENERAL
Identificar la asociación existente entre los pacientes en tratamiento de diálisis,
factores de riesgo cardiovascular y morbimortalidad.
1.1.6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Conocer las etiologías más frecuentes de la insuficiencia renal crónica
en los pacientes estudiados.
2. Determinar los factores de riesgo cardiovascular para los pacientes de
hemodiálisis.
3. Identificar y/o definir la población de mayor riesgo sometido a
tratamiento sustitutivo de hemodiálisis.
4. Identificar las variables existentes y su relación con la morbimortalidad
en este grupo de pacientes.
1.1.7 HIPÓTESIS
Los factores de riesgo cardiovasculares están asociados para los pacientes en
hemodiálisis en el Centro Dialcivar y en qué porcentaje se ha alcanzado las recomendaciones
establecidas por las guías de actuación.
5
1.1.8 VARIABLES Tabla 1: Operacionalización de las variables Fuente: Autor
NOMBRE DEFINICIÓN TIPO MEDIDA
VARIABLES INDEPENDIENTES
Edad Cronológica.
Suma de años de vida desde el nacimiento hasta llegar a la edad actual.
Cuantitativo intervalo
En años
Sexo. Condición biológica que diferencia a hombres de mujeres.
Cualitativa Nominal Dicotómica
Masculino Femenino
Antecedentes patológicos personales
Información potencial de los registros hereditarios de padecimientos actuales o enfermedades posibles.
Cualitativa Nominal Dicotómica
SI / NO
Tiempo transcurrido de Hemodiálisis
Tiempo en el que ha permanecido en el proceso de diálisis determinado en años
Cuantitativo intervalo
<1 año; 1-5 años; >5 años
VARIABLES DEPENDIENTES Hipertensión Arterial
Presión arterial excesivamente elevada
Cuantitativo intervalo
SI / NO
Diabetes Afección crónica caracterizada por la pérdida de capacidad de producción de insulina.
Cuantitativo intervalo
SI / NO
Obesidad Patología caracterizada por el exceso de acumulación de grasa corporal.
Cuantitativo intervalo
Obesidad: > 30 Kg/m2
Obesidad Mórbida: >= 40 Kg/m2
Dislipidemias Alteración de los niveles de lípidos en las sangre.
Cuantitativo intervalo
Colesterol Total; HDL; LDL;
Triglicéridos Sobrecarga de volumen
Ganancia hídrica interdiálisis.
Cuantitativo intervalo
>10ml/kg/H
Anemia Disminución anormal
de los glóbulos rojos Cuantitativo intervalo
Hombres: < 13 g/dl Mujeres: < 12 g/dl
Internación
N°. días ingresado en unidad asistensial.
Cuantitativo nominal Dicotómica
SI/NO
Presión de Pulso
Medida utilizada para ver distensibilidad vascular
Cualitativo
SI >65 mmHg No<65 mmHg
Tabaquismo Consumo excesivo de tabaco.
Cualitativa nominal dicotómica
SI / NO
6
CAPÍTULO II 2.1 MARCO TEÓRICO
2.1.1 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y CORAZÓN COMO UN CONTINUO
EVOLUTIVO.
Las relaciones existentes entre la insuficiencia renal crónica (IRC) con las
enfermedades cardiovasculares son consideradas en el campo médico como principal causa
de muerte; Los pacientes con IRC padecen un alto porcentaje de factores de riesgo que
aceleran las enfermedades cardiovasculares ya existentes en estos pacientes. (Egido, Rojas, &
García, 2013)
En los últimos 10 a 15 años las líneas de estudio de cardiología, han logrado
posibilitar la realización de múltiples estudios sobre la importancia de la función renal y
cómo influye en el desarrollo de su pronóstico fundamental en pacientes con enfermedades
cardiovasculares sobre todo con cardiopatías isquémicas. (KDIGO, 2012)
Los pacientes con deterioro progresivo de la función renal tienen asociados
factores de riesgo cardiovasculares tradicionales, que explican en cierta medida un
incremento en la morbimortalidad observada. Sin embargo, otros factores de riesgo no
tradicionales, especialmente el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda, contribuyen a
incrementar este pronóstico adverso (Egido, Rojas, & García, 2013)
Todas las guías posteriores incluyendo las guías KDIGO 2012 (Kidney
Disease Improving Global Outcomes) publicadas en el 2013 han confirmado la definición de
ERC (independientemente del diagnóstico clínico), como la presencia durante al menos tres
meses de al menos una de las siguientes situaciones: 1. Filtrado Glomerular (FG) inferior a 60
7
ml/min/1.73 m2 y 2. Lesión renal definida por la presencia de anormalidades estructurales o
funcionales del riñón, que pueden provocar potencialmente un descenso del FG . (KDIGO,
2012)
Estudios realizados en el 2010 han proporcionado información sobre pacientes
con insuficiencia renal terminal cuya condición de los pacientes es grave debido a que la
función renal requiere de trasplante para la supervivencia del paciente, en ese año la tasa
promedio de afectación se estableció en el 40 al 70%, además se encontró que las etiologías
frecuentes de pacientes IRC son la diabetes y la nefropatía vascular en edades promedio de
45 a 65 años, reduciéndoles en gran medida su calidad de vida anual del 8,8 al 14% de
promedio. (Martínez, 2012)
El grupo de pacientes con mayor prevalencia se encontró en >75 años con una
tasa promedio anual del 20%, en estos pacientes es habitual encontrar cuadros clínicos
cardiovasculares independientes de su sexo, raza y presencia de comorbilidades. Anotándose
en dichos estudios que las tasas de pacientes en diálisis son propensas a su vez de padecer
infartos de miocardio o insuficiencia cardiaca en un porcentaje del 59 al 73%.(Martínez,
2012)
Los pacientes insuficiencia renal terminal (IRT) sufren un deterioro inmediato
de sus funciones renales, específicamente se ha encontrado en dichos pacientes la reducción
del filtrado glomerular debido al consecuente aumento de creatinina sérica. La fase de
deterioro progresivo de la función renal se desarrolla con mayor predisposición en pacientes
cardiovasculares que en múltiples casos es consecuencia del padecimiento de enfermedad
renal crónica, ya que existe una estrecha relación entre enfermedades renales y enfermedades
8
crónica, este riesgo empieza mucho más precozmente, con filtrados glomerulares < 50-60
ml/min.(González, Casanova, Escobar, & García, 2008)
2.1.2 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR.
En la actualidad los pacientes con alta predisposición a riesgo cardiovascular,
ha generado en la población un problema de salud pública mundial llegándose a desarrollar
en países occidentales con mayor frecuencia en adultos de edades promedio de 40 a 60 años
establecido en múltiples estudios en las regiones aledañas de España, generándose factores de
riesgos que contribuirán al aumento presupuestal de los costes sanitarios del país, a la vez
evidenciándose cuadros de enfermedades isquémicas coronarias, accidentes isquémicos
transitorios, enfermedad arterial periférica, aterosclerosis aortica y presencia de aneurismas.
(García P. , 2011)
En el desarrollo de múltiples estudios dio como resultado de la existencia de
los factores de riesgos cardiovasculares las lesiones vasculares ateroscleróticas en el que se
efectúa un mal funcionamiento de las plaquetas, elementos vasculares y la elaboración de
lipoproteínas necesarias e involucradas en los procesos directos de la función vascular. Los
factores de riesgo cardiovasculares pueden clasificarse por dos tipos de funciones: la primera
en su función condicionante y la segunda en su función predisponente marcándose en ambos
casos una asociación elevada a las enfermedades cardiovasculares (Bayod, Villarroel, Pérez,
& Puzo, 2013).
El factor de riesgo condicionante se encuentra determinado por un papel causal
y la aparición de un alto porcentaje de enfermedades de riesgo cardiovasculares; la asociación
de niveles altos de colesterol que agravan los eventos cardiovasculares conpresencia de
9
índices bajos de triglicéridos séricos, homocisteína sérica elevada, factores protombótico
elevados; a diferencia de los (FRCV) Predisponentes ejercidas por las causales de
sedentarismo, obesidad mórbida, abdominal, registro de antecedentes familiares que
predispongan a enfermedades de riesgo cardiovascular como el caso de enfermedades
coronarias prematuras, por su condición o característica propia de su etnia, insuficiencia renal
crónica (Bayod, Villarroel, Pérez, & Puzo, 2013).
Aunque en los últimos tiempos se ha determinado la existencia de una tercera
categoría en cuanto a los factores de riesgo cardiovasculares como es el caso de la categoría
de factor de riesgo emergente en la cual encontramos a la dislipidemia que se manifiesta por
aumento de colesterol LDL (low density lipoproteins), o en su defecto disminución del
colesterol HDL (High density lipoproteins), sumado a esto el aumento de triglicéridos
considerados como una combinación perfecta para predisponer a los pacientes a riesgos
cardiovasculares (Bayod, Villarroel, Pérez, & Puzo, 2013).
Estudios realizados en Hospitales de España ha dado como resultado
presencias de concentraciones elevadas de lipoproteínas en concentraciones superiores a
3,5% veces de los parámetros de valores normales establecidos que son (30 mg/dl) o 1.7
mmol/. Considerándose esto como una incidencia de riesgo cardiovascular de 13%; se ha
logrado además identificar que los valores plasmáticos elevados mayores de 150 mg/dl son
considerados también como marcadores Predisponentes de factores de riesgo
cardiovasculares (García P. , 2011)
La proteína C cumple como condición de factor de riesgo CV considerándose
que existiría la posibilidad a largo plazo de la presencia de enfermedad arterial periférica,
siendo necesario que estos factores de riesgo emergente sean considerados para posibles
10
estudios posteriores y obtener mayor información al respecto, consiguiendo así beneficios en
la reducción de los factores incidentes de riesgo cardiovasculares. (Bayod, Villarroel, Pérez,
& Puzo, 2013)
El riesgo cardiovascular se lo ha cuantificado como riesgo bajo, moderado,
alto, estableciéndose como riesgo cardiovascular alto cuando se obtiene un 20% de
predisposiciones a presentar enfermedades coronarias en una tasa de probabilidades a 10 años
aproximadamente y una tasa del 5% de fallecer por un evento cardiovascular siendo
recomendable para aquellos pacientes la modificación de sus hábitos de vida como son:
alimentación saludable y equilibrada, dejar el consumo de tabaco, dejar el sedentarismo y
realizar por lo menos 30 minutos de actividad de ejercicio diario, evitar el incremento anual
de sobrepeso abdominal, mantener los niveles de colesterol por debajo de 200 mg/dl. (Lobos
J. , 2013).
2.1.3 FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES EN PACIENTES DE
HEMODIÁLISIS.
Diabetes en pacientes de hemodiálisis
La diabetes es considerada una afección prevalente en pacientes de
hemodiálisis, considerado mundialmente como un problema de salud pública por ende
requerirá mayor atención por parte de las entidades de salud; se ha determinado a estos
pacientes como un grupo de riesgo especial debido a los porcentajes estadísticos de
morbimortalidad y a los estudios que han arrojado como resultado un riesgo de hipoglucemia.
(Gómez H. , Martínez, Artola, & Górriz, 2014).
11
La diabetes como la IRC son patologías prevalentes estableciéndose un
impacto del 14% en población adulta, la misma que en el proceso requerirá de asistencia
médica coordinada, así también como recursos para el abordaje y su desarrollo; a la diabetes
se lo determina como un factor de riesgo modificable en pacientes con insuficiencia renal
crónica, los niveles de proteinuria se incrementaran en un paciente diabético a partir de haber
transcurrido 15 años sin que esta patología se haya tratado y erradicado.
Estudio realizado en España demostró que de un porcentaje de 22% de estudio
de pacientes con diabetes tipo 2 se encontró que los niveles de filtrado glomerular por debajo
de los 60 ml/min, siendo este causal del 24,7% de sustitución renal la tasa de impacto en los
pacientes en el estudio se determinó en 45%. La población afectada en dicho estudio es
adultos mayores de 50 años ya que estos presentan mayor probabilidad de sufrir problemas
cardiovasculares como son dislipidemias, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca. Para
esto es necesario que el paciente lleve un control glucémico tomándose en consideración que
se puede llegar a generar la identificación de un falso descenso de Hemoglobina Glucosilada
(HbA1c), en contraste como solución algunos especialistas aseguran para encontrar una
alternativa certera deberá ejecutarse un control estricto de la glucemia capilar (Sánchez,
Buch, Santos, & Barbosa, 2013)
Se ha encontrado necesario que los pacientes con IRC y diabetes efectúen
cambios sustanciales en el estilo de vida con la finalidad de que los factores modificables en
este caso se realice un tratamiento intensivo de glucemia ya que se ha demostrado en
múltiples estudios que al ser controlados los pacientes con diabetes las complicaciones
cardiovasculares bajan a una tasa del 25% mientras que la progresión de proteinuria se
establece en una tasa de 39%(Egea & Romero, 2012).
12
La aplicación del control de diabetes y disminución de factores de riesgos
inherentes a los pacientes con IRC solo llegaría a ser aplicable a los pacientes con diabetes e
insuficiencia renal leve cuyos valores (FG se establezcan en >60 ml/min/1,73 m), debido a
que se deberá realizar un control riguroso de la glucemia obteniéndose a la vez una situación
de retraso en la progresión de la lesión renal. Mientras aquellos pacientes con insuficiencia
renal moderada (FG se establezca en <60ml/min/1,73 m) en esta condición se lo determinara
como riesgoso debido a la presencia de cuadro de hipoglucemias, en cuyo caso se manejan
valores (HbA1c < 8,5 %). (Serra & Romero, 2015)
La resistencia a la insulina que se da en estos casos es la disminución de la
capacidad de la insulina para ejercer sus acciones biológicas en los tejidos diana (musculo
esquelético, hígado y tejido adiposo). La IR, junto con la hiperinsulinemia compensadora, es
un rango común de múltiples afecciones metabólicas y no metabólicas que al agruparse
constituyen cuadros que contribuyen a acelerar el desarrollo de la enfermedad
Cardiovascular.
Es indispensable que el paciente guarde una consciencia de su estado
estableciendo mecanismos como son la medicación, cambio de estilo de vida, alimentación
saludable, eliminación del estado de desnutrición, y proceder a los controles de hemodiálisis
necesarios indicados por el personal médico (Gálvez, Torres, Cruz, & Rivera, 2012)
Para tener en cuenta la magnitud de esta enfermedad, aproximadamente 4
millones de personas padecen ERC en España. De ellas unas 50.909 están en tratamiento
renal sustitutivo, la mitad en diálisis y el resto con un trasplante renal funcionante. Cada año
unas 6 mil personas con insuficiencia renal progresan hasta la necesidad de seguir uno de los
13
tres tipos de tratamiento sustitutivo renal (TSR): Hemodiálisis (HD), diálisis peritoneal (DP)
y trasplante renal (Tx).
La ERC se presenta asociada a cuatro patologías crónicas de alta prevalencia
como son la Diabetes, Hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica,
según evidencia del registro oficial de diálisis y trasplante de la Sociedad Española de
Nefrología de 2011. En la práctica mucho de estos pacientes son pluripatológicos y pacientes
crónicos complejos.
Los rangos de edades establecidos son personas de 20 - 40 años en adelante
existirá una prevalencia de 2.8%; en un rango de edad de 65 años; el rango de 40 a 64 años
11%, mientras los mayores de 65 años el porcentaje de prevalencia es de 22,4% siendo
necesario que el paciente desarrolle un programa de control del metabolismo de la glucosa,
llevando un control en su estilo de vida, hasta dejar a un lado el sedentarismo. La
hipoglucemia es una de las complicaciones más frecuentes situado en margen inferior a 50
mg/dl, los pacientes de hemodiálisis con hipoglucemia se sugiere efectuar un rápido
tratamiento de glucosado hipertónico por vía oral siempre ya que podría darse el caso en el
que el paciente desarrolle hipoglucemia tardía. (Gálvez, Torres, Cruz, & Rivera, 2012)
Hipertensión arterial en pacientes de hemodiálisis
Afección que aparece con gran frecuencia en paciente de hemodiálisis en un
porcentaje del 90% siendo su origen multifactorial, causante común de factores de riesgo de
pacientes con IRC en diálisis, a medida que se progrese la enfermedad esta incrementará
considerablemente; los factores que influyen suelen ser varios desde la ubicación geográfica,
toxinas urémicas, vasodilatación, exceso de volumen extracelular, corrección de la anemia.
14
En estudios efectuados en pacientes IRC en hemodiálisis a los cuales se le detecto
hipertensión arterial en un porcentaje del 50 al 80% de los cuales se le redujo la presión
arterial manejando un chequeo constante en la reducción del volumen extracelular, además de
corregir los valores de anemia. Para ello se efectúa un tratamiento de uso de eritropoyetina
recombinante humana sumado al hecho de que el paciente deberá realizar una constante
revisión en los procesos de diálisis, el control de análisis de alteraciones endotelial, factores
genéticos que son predictores de la enfermedad. (Faubel, 2013)
La hipertensión arterial (HTA) de origen renal pueden estar involucrados
varios mecanismos tales como: Retención de Sodio y agua, aumento de la actividad del eje
renina-angiotensina-aldosterona, aumento de la actividad del sistema nervioso simpático y
disminución de vasodilatadores endógenos derivados del endotelio; pueden existir otros
mecanismos según el estadio de clasificación, en especial en la etapa 5, tales como: estrés
oxidativo, rigidez y calcificación de vasos, hormona paratiroidea y efecto de fármacos como
eritropoyetina.
Estudios de Framingham en población de pacientes IRC adulta que presentan
cuadros hipertensivos se podrán determinar por factores tradicionales como son la edad del
paciente, genero, si ha existido registros de patologías posteriores que incidan a contribuir el
riesgo cardiovascular; además de los factores inherentes con la uremia y los que se
encuentran compatibles con el proceso de diálisis del paciente (Méndez, 2013).
La prevalencia de la hipertensión arterial sistémica (HAS) en la IRC depende
de la edad y del deterioro de la falla renal, la proteinuria y la enfermedad renal subyacente.
Basados por un estudio nacional de una representativa muestra de adultos no
institucionalizados en EEUU, se estima que la hipertensión ocurre en 23.3% de personas sin
15
ERC, en 35.8% de los pacientes con estadio 1, en 48.1% en estadio 2, en 59.9% en estadio 3
y en 84.1% en los pacientes en estadios 4 y 5.
La HAS es muy común en los pacientes en hemodiálisis o diálisis peritoneal y
en quienes son sometidos a trasplante renal. A diferencia de pacientes con diálisis peritoneal,
la sustracción de líquidos en los pacientes en hemodiálisis intermitente tres veces por semana
es episódica, liderando las diferencias entre pre, post y la presión sanguínea interdiálisis; Esta
modificación entre la presión sanguínea imposibilita una clara descripción de hipertensión y
el objetivo de la presión sanguínea en pacientes en hemodiálisis.
La presión arterial y su control en los pacientes en programa de hemodiálisis
es un importante componente del manejo de los factores de riesgo CV; las cifras óptimas
previas y posteriores a la diálisis son < 140/90 mmHg y < 130/80 mmHg, respectivamente.
(Méndez, 2013).
Dislipidemia en pacientes de hemodiálisis
Los pacientes de hemodiálisis sufren de cambios en los niveles de lípidos
séricos siendo la patología más frecuente la Hipertrigliceridemia afectando a una población
aproximada de 10%, mientras la tasa de mortalidad se establece en 50% manteniéndose como
un factor de riesgo cardiovascular en pacientes de insuficiencia renal. La dislipidemia
presenta ciertos factores como son: un efecto de alteración del metabolismo mineral, se
produce en el paciente estrés oxidativo, se desencadena un proceso de inflamación, el
paciente muestra cuadro de anemia y albuminuria (Bernardo & Vega, 2012)
La dislipidemia es común encontrarlo en pacientes en hemodiálisis por lo
general en estadios tempranos a la función renal evidenciándose en mayor énfasis en el
16
proceso de filtrado glomerular, así como también que el paciente aumente sus niveles de
triglicéridos y su colesterol descienda. El paciente de hemodiálisis que presente elevación de
los niveles de triglicéridos se manifiesta a las altas concentraciones de producción de
lipoproteínas y el bajo índice de eliminación.
Los riesgos cardiovasculares de los pacientes se determinarán por las fases de
su estadio debido a que, si el paciente muestra avanzado progreso en su etapa de IRC este
paciente, a priori tendrá un diagnóstico poco favorable debido a que entre más avanzado se
encuentre el estadio surtirá en el organismo la calcificación y la rigidez vascular cardiaca;
contribuyendo a riesgo de arritmias e insuficiencia cardiaca. El estudio SHARP ( Study of
Heart and Renal Protection) en el tratamiento de dislipemia en pacientes con insuficiencia
renal es considerado en la actualidad como el más relevante en el campo médico y hasta la
fecha no existe un estudio similar, el estudio realizado tiene como población 9270 pacientes
con IRC (eGFR media de 27 ml/min/1,73 m2) los mismos que recibieron de manera aleatorio
simvastatina 20 mg más ezetimibe 10 mg diariamente durante un periodo de cinco años.
(Egido, Rojas, & García, 2013)
El tratamiento de simvastatina combinado con ezetimibe provocó en los
pacientes que se le suministro la combinación una reducción relativa 17% del riesgo de
eventos aterosclerosis en comparación con aquellos pacientes 6247 pacientes que se le
suministro placebo no produjo cambios significativos, el mencionado estudio en la actualidad
ha marcado un impacto positivo en cuanto a las recomendaciones sobre el empleo de
simvastatina combinado con ezetimibe (Egido, Rojas, & García, 2013)
17
Hipertrigliceridemia
La Hipertrigliceridemia es común encontrar en pacientes con IRC
representados en cifras estadísticas del 20 al 70%, sobre todo en pacientes con hemodiálisis,
predisponiendo al paciente a aumentar las partículas LDL; no siempre se encontrará en los
pacientes con fenotipo III. El tratamiento más acertado para el paciente IRC en tratamiento de
hemodiálisis es realizarle una dosificación de fibrato, que vaya acorde al grado de su función
renal; dependiendo de las mejoras del paciente se podría ir alternando la dosificación a la
mitad, siempre y cuando se efectúen los controles de creatincinasa y transaminasas. La
medición de perfil lipídico es importante como objetivo inicial terapéutico en el paciente.
(Pintó Sala, 2013)
2.1.4 LA EDAD EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Y
HEMODIÁLISIS.
Los pacientes con IRC en estadio V, se sugiere por parte de los especialistas
realizar el tratamiento de sustitución de la función renal obteniendo este una tasa anual del 5
al 10%, motivo por el cual se ve reflejada una incidencia de pacientes con IRC de avanzada
edad es decir adultos mayores sumados el hecho de que muchos de ellos presentan además un
cuadro de diabetes tipo 2. Prevaleciendo la tasa alta de enfermedad renal crónica que a su
vez se ve ligado al incremento de pacientes con factores comórbidas cardiovasculares, siendo
necesario que el paciente sea tratado de manera multidisciplinaria. (Francisco, y otros, 2012)
18
2.1.5 FACTORES DE RIESGO NO TRADICIONALES EN PACIENTES DE
HEMODIÁLISIS.
Uremia.
La Uremia se manifiesta en los pacientes IRC de diversas formas, pero el más
específico es la baja excreción de productos en la función hemostática de los riñones debido
al hecho de que la función glomerular, y la secreción renal tubular no logra efectuarse de
manera correcta en pacientes de síndrome urémico (Castro Martínez & Rubio Guerra , 2013,
pág. 287).Se atribuye al proceso de uremia a la retención de compuestos de la orina,
incapaces de ser excretados en forma normal como son el caso de pacientes sano.
La acumulación de los solutos urémicos retenidos en la función renal genera
procesos bioquímicos denominados Toxinas urémicas, dichas acumulaciones generaran en el
paciente IRC efectos negativos, directamente en un cuadro de intoxicación gradual endógena,
debido a la retención de solutos que a pesar del efecto generado en el organismo del paciente
no son considerados como agentes tóxicos, pero si marcadores de otros elementos con grados
más altos de toxicidad (Castro Martínez & Rubio Guerra , 2013).
19
Principales toxinas identificadas en uremia para Hemodiálisis.
Tabla 2: Principales toxinas identificadas en uremia para Hemodiálisis.pag.287-290
Fuente:(Castro Martínez & Rubio Guerra )
Malnutrición.
Los pacientes IRC en tratamiento de hemodiálisis presenta un metabolismo
diferente a los pacientes en condiciones normales debido a que la función excretora de los
riñones de funcionan al 100% de su capacidad. Los riñones son órganos encargados de
ejecutar el metabolismo, la prevalencia existente en pacientes con malnutrición se encuentra
presente en múltiples enfermedades como son la diabetes, hipertensión arterial, lupus,
infecciones urinarias que pueden agravar la situación si no se tratan a tiempo, y en especial
consideración la malnutrición.
Es indispensable que el paciente atienda de forma estricta su alimentación,
modificando en pequeños pasos su alimentación, podrán generar en los pacientes un manejo
Principales toxinas identificadas en uremia para hemodiálisis.
Fenoles Ácido fenilacético, el fenol, p–cresol, por ruptura de tirosina, fenilalanina, y por bacterias anaerobias como Bacteroides,
Lactobacillus, Enterobacter, Bifidobacterium y Clostridium.
Indoles Índoles y metabolitos del triptófano de fuentes vegetales
producidos de manera endógena.
Aminas Descarboxilación de lisina y ornitinacon resultado de poliaminas, cadaverina y putrescina.
Guanidinas Derivadas de la arginina (como la urea); como creatinina y metilguanidina.
Aminas alifáticas Compuestos simples, incluyendo la monometilamina (MMA),dimetilamina (DMA), y trimetilamina (TMA)
Ácido úrico Incremento en la excreción de ácido úrico y metabolitos: xantinas e hipoxantina.
20
nutricional eficiente y contrarrestar los efectos negativos propios de IRC. Debido a que en
pacientes IRC afecta directamente al metabolismo de micro y macro nutrientes necesarios en
el día a día del paciente, evidenciándose mejoras en el estado de salud del paciente al obtener
una dieta y estilo de vida equilibrada (Castro Martínez & Rubio Guerra , 2013).
Aumento del estrés oxidativo.
En la insuficiencia renal crónica existe un aumento del estrés oxidativo
(Tucker et al., 2015; Popolo et al., 2013; Himmelfarb et al., 2002) implicado en desarrollo de
diferentes patologías tales como, la aterosclerosis, la diabetes mellitus, tumores malignos,
enfermedades cardiovasculares, enfermedad hepatobiliar, trastornos pulmonares y renales;
enfermedades neurodegenerativas, y enfermedades inflamatorias e infecciosas. El estrés
oxidativo es un estado en el que las especies reactivas de oxígeno pueden causar oxidación
celular y de las macromoléculas de la matriz, incluyendo azúcares, proteínas, ácido
desoxirribonucleico y lípidos. La evidencia creciente sugiere que el estrés oxidativo puede
tener un papel significativo en el desarrollo de complicaciones en pacientes con enfermedad
renal en etapa terminal que requiere diálisis, jugando un papel importante en la patogénesis
de la lesión vascular y la progresión de aterosclerosis y por tanto relacionada con la
disfunción endotelial (Camarero Temiño , 2016).
21
CAPÍTULO III 3.1 MATERIALES Y MÉTODOS
3.1.1 MATERIALES
LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
La investigación se realizó en el Centro de Hemodiálisis Dialcivar en la
ciudad de Guayaquil, en el cual se recopilará los datos de las historias clínicas de los
pacientes y guardando los protocolos necesarios de confidencialidad no utilizándose datos de
nombres de los pacientes atendidos por insuficiencia renal.
PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN
El periodo de investigación será desde agosto 2016 hasta enero 2017.
RECURSOS UTILIZADOS
Recursos humanos
• El investigador
• El tutor
Recursos físicos
• Computadora
• Impresora
• Documentos fotocopiados
• Textos para proceso de investigación
22
UNIVERSO Y MUESTRA
En el universo identificado para esta investigación se han definido 59 casos en
la unidad de hemodiálisis, pacientes que fueron tomados en diferentes turnos al azar, para
identificar con esto las etiologías más frecuentes presentes en los pacientes con insuficiencia
renal crónica; determinación la población de mayor riesgo e Identificar las variables
existentes y su relación con la morbimortalidad en este grupo de pacientes.
Al constar el universo con 59 casos, el mismo es considerado como mínimo
por lo cual para la investigación se usará la totalidad del universo como muestra.
3.1.2 MÉTODOS
Se implementó el tipo de investigación Observacional, Descriptivo,
correlacional, el diseño de la investigación es no Experimental, Prospectivo, Transversal.
3.1.3 Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva e inferencial. Las variables continuas fueron
expresadas como medias ± desviación estándar (DE) para distribuciones normales, o como
mediana y rango intercuartil (RI) para distribuciones no normales; las variables categóricas se
expresaron como frecuencias y porcentajes. Se utilizó la prueba de Chi cuadrado para
comparar variables cualitativas y prueba de Mann-Whitney para cuantitativas. Se utilizó
regresión logística y análisis de regresión de Cox para evaluar asociación entre factores de
riesgo cardiovascular y desenlaces como morbilidad y mortalidad. Se tomó como
significativa una p <0,05. El análisis estadístico fue hecho bajo entorno MedCalc Statistical
Software versión 16.4.3.
23
CAPÍTULO IV
4.1 RESULTADOS
Se estudiaron un total de 59 pacientes consecutivos con diagnóstico de IRCT,
el 71,19% (42/59) hombres y el 28,81% (17/59) mujeres, con una media de edad de 59.96 ±
12.72 años y una mediana de 3.00 años (RI 1.25 -5.00) en terapia renal sustitutiva
(hemodiálisis). El 8.5% (5/59) de los pacientes utilizaba catéter temporal, el 88.1% (52/59)
fístula arteriovenosa y el 3.4% (2/59) prótesis vascular para este fin.
Tabla 3. Características demográficas de los pacientes
Edad (X ± DE) 59,96 ± 12.72
Sexo (% n) ♂71,19% (42/59)
♀ 26,76% (17/59)
Años de HD (Me; RI) 3.00 años (RI 1.25 -5.00)
Acceso vascular (% n)
Catéter temporal 8.5% (5/59)
FAV 88.1% (52/59)
Prótesis vascular 3.4% (2/59)
APP (% n)
HTA 69.5% (41/59)
DM 23.7% (14/59)
Riñón poliquístico 3.4% (2/59)
LES 1.7% (1/59)
GMN 1° 1.7% (1/59)
Fuente: Autor
X: media; DE: desviación estándar; Me: mediana; RI: rango intercuartil; APP: antecedentes patológicos personales; HD: hemodiálisis; FAV. Fístula arteriovenosa, HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; LES: lupus eritematoso sistémico, GMN 1°: glomerulonefritis primaria
24
Como antecedentes patológicos personales de relevancia se encontró hipertensión
arterial en el 69.5% (41/59), diabetes mellitus en el 23.7% (14/59), riñón poliquístico en el
3.4% (2/59), lupus eritematoso sistémico en el 1.7% (1/59) y Glomerulopatía primaria en el
1.7% (1/59). (Tabla 3).
Así mismo se evaluaron los factores de riesgo cardiovascular (tradicionales y no
tradicionales) en estos pacientes, los cuales se describen en la Tabla 4.
Tabla 4. Factores de riesgo cardiovascular en pacientes con ERC en hemodiálisis
Fuente: Autor CT: colesterol total; HDL: lipoproteinas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad; TG: triglicéridos; IMC: índice de masa corporal; Hb: hemoglobina; Gluc: glucosa; Alb: albúmina; SH: sobrecarga hídrica; PP: presión del pulso; TAPD:tensión arterial prediálisis. DE: desviación estándar; RI: rango intercuartil.
Algún tipo de morbilidad se encontró en el 45,76% (27/59) de los pacientes y
requirieron ingreso hospitalario 23 de estos (85.18%). Las complicaciones infectológicas
Variable N Media DE Mediana RI Distr. Normal
CT 59 148,964 32,8437 147,000 129,375 - 167,525 0,2212 HDL 59 36,898 10,0406 36,000 28,200 - 44,050 0,0496 LDL 59 87,086 123,9552 69,000 53,125 - 91,750 <0,0001
TG 59 202,576 112,2241 170,000 114,250 - 277,750 0,0116 IMC 59 25,608 4,5535 25,500 22,450 - 28,850 0,3186
Hb 59 10,441 1,3838 10,300 9,725 - 11,175 0,0092 Gluc 59 145,514 82,7904 115,000 100,500 - 159,750 <0,0001 Alb 59 3,846 0,4829 3,900 3,600 - 4,200 0,0418
SH 59 2,253 0,6459 2,310 1,755 - 2,625 0,6507 PP 59 68,186 21,3376 66,000 52,000 - 84,000 0,1340 TAPS sist. 59 142,949 27,1518 142,000 123,000 - 162,000 0,3263 TAPD diast. 59 74,763 10,8092 76,000 67,000 - 81,750 0,2920
25
fueron la principal causa de morbilidad, seguida de complicaciones cardiovasculares y
metabólicas. (Tabla 5).
Tabla 5. Causas de Morbilidad
Causas n (%)
Infectológicas (pie diabético, Infección de catéter, infección del tracto urinario, gastroenteritis)
9/27(33.33%)
Cardiovasculares (crisis hipertensivas, insuf. Cardiaca descompensada, IAM)
7/27 (25.92%)
Metabólicas (hipoglucemia) 3/27 (11.11%)
Gastrointestinales (hemorragia digestiva Alta y Baja)
2/27 (7.40%)
Otras (derrame pleural, cáncer, desnutrición, deshidratación, neuropatía, paratiroidectomia)
6/27(22.22%)
Fuente: Autor
Infectológicas: pie diabético (4), infección de catéter (3), infección del tracto urinario (1), gastroenteritis (1). Cardiovasculares: crisis hipertensiva (5), insuficiencia cardíaca descompensada (1), IAM: infarto agudo de miocardio (1). Metabólicas: hipoglucemia (3), Gastrointestinaleas: hemorragia disgestiva alta (1) y baja (1).). Otras: derrame pleural (1), cáncer (1), desnutrición (1), deshidratación (1), neuropatía (1), paratiroidectomía (1).
Se analizó mediante regresión logística multivariada el efecto de los factores de riesgo
cardiovascular sobre la morbilidad. Si bien el modelo de regresión no fue significativo (p
0,1201), este reveló que Glucosa es un factor de riesgo asociado a morbilidad (p 0.0146, OR
20.77; IC 95% 1.81 a 237.19)
26
La mortalidad fue del 16,95% (10/59) en este grupo de pacientes, infarto agudo
miocardio fue la causa única en esta cohorte (10/10).
No existió diferencia estadísticamente significativa en la edad de los pacientes
respecto a si fallecieron o no (62.20 vs 59.51; p 0.5470). Así mismo no existió diferencia
significativa respecto a la mortalidad y el sexo de los pacientes (7 ♂ vs 3 ♀; p 0.7701). El
análisis de factores de riesgo cardiovascular respecto a la mortalidad se muestra en la (Tabla
6).
Tabla 6. Factores de riesgo cardiovascular según condición de fallecido o no fallecido.
Vivos Óbitos p
CT (Me, RI) 147,00 (128,05 -165,50) 150,50 (135,50 – 178,80) 0,5180
HDL (X ± DE) 36,60 ± 10,20 38,35 ± 9,56 0,900
LDL (X ± DE) 68, 29 ± 25,42 179,17 ± 290,21 <0,001
TG (X ± DE) 213,55 ± 114,94 148,80 ± 82,63 0,290
IMC (X ± DE) 25,80 (22,82 – 29,02) 21,95 (18,50 – 25,70) 0,0675
Hb (X ± DE) 10,51 ± 1,40 10,09 ± 1.27 0,806
Glucosa (X ± DE) 147,02 ± 85,28 138,10 ± 72.84 0,640
Albúmina (X ± DE) 3,91 ± 0,37 3,50 ± 0,78 0.001
SH (Me, RI) 2,25 (1,69 – 2.61) 2,56 (1,93 – 2,92) 0,2104
PP (X ± DE) 68,00 (51,75 – 85,50) 65,00 (60,00 – 75,00) 0,8163
TAPD sist. (X ± DE) 142,00 (122,75 – 163,00) 151,50 (139,00 – 162,00) 0,6494
TAPD diast. (X ± DE) 75, 00 (66,50 – 80,25) 81,00 (75,00 – 90,00) 0,1321
Fuente: Autor CT: colesterol total; HDL: lipoproteinas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad; TG: triglicéridos; IMC: índice de masa corporal; Hb: hemoglobina; SH: sobrecarga hídrica; PP: presión del pulso; TAPD: tensión arterial prediálisis. X: media; DE: desviación estándar; Me: mediana; RI: rango intercuarti.
27
Mediante regresión de Cox se evaluó la relación entre mortalidad y factores de
riesgo cardiovascular para pacientes con IRC, encontrado que HDL constituye un factor
protector (p 0,0228; HR 0,0124; IC 95% 0,0003 a 0,5324) mientras que LDL es un factor de
riesgo considerable (p 0,0407; HR 44.0187; IC 95% 1,19 a 1621,44). (Tabla 7) (Grafico 2).
Tabla 7. Factores de riesgo cardiovascular y su asociación con mortalidad
Variable b SE Wald p HR IC 95% de HR CT 1.4476 1.4483 0.9991 0.3175 4.2530 0.2525 - 71.6466 HDL -4.3886 1.9273 5.1849 0.0228 0.0124 0.0003 - 0.5324 LDL 3.7846 1.8495 4.1875 0.0407 44.0187 1.1950 - 1621.4447 TG -9.0230 264.6257 0.001163 0.9728 0.0001 9.47703E-229 - 15.34809E+219
IMC 2.3378 1.4135 2.7356 0.0981 10.3586 0.6581 - 163.0511 Hb -1.7231 1.1634 2.1936 0.1386 0.1785 0.0185 - 1.7256 Gluc -0.8443 1.1477 0.5412 0.4620 0.4299 0.0459 - 4.0299 Alb 1.7422 1.0597 2.7027 0.1002 5.7096 0.7230 - 45.0874 SH 2.8514 2.0449 1.9443 0.1632 17.3119 0.3210 - 933.5347 PP 0.2155 1.2311 0.03063 0.8611 1.2405 0.1125 - 13.6837 TAPD 2.5478 1.9366 1.7309 0.1883 12.7793 0.2927 - 557.8979
Fuente: Autor CT: colesterol total >200 mg/dl; HDL: lipoproteínas de alta densidad >100 mg/dl; LDL: lipoproteínas de baja densidad, >100 mg/dl; TG: triglicéridos > 150 mg/dl; IMC: índice de masa corporal > 30; Hb: hemoglobina <10.5 mg/dl; Gluc: glucosa >126 mg/dl; Alb: albúmina > 3.5 mg/dl; SH: sobrecarga hídrica > 10ml/k; PP: presión del pulso >65 mmHg; TAPD: tensión arterial prediálisis > 140/90 mmHg; HZ. Hazard ratio.
La tasa de supervivencia se mantuvo estable durante los primeros años de hemodiálisis, pero
disminuyó drásticamente para el octavo año. (Tabla 8) (Grafico 1).
28
Tabla 8. Supervivencia según años de hemodiálisis
A la media de los factores de riesgo Años de HD
HR acumulativo Supervivencia
0.5 0.001 0.999 2 0.011 0.990 3 0.024 0.976 4 0.058 0.944 8 0.493 0.611
Fuente: Autor HR: Hazard ratio
Grafico 1. Supervivencia según años de hemodiálisis, influida por factores de riesgo cardiovascular.
Fuente: Autor
29
Grafico 2. Supervivencia según años de hemodiálisis, influida por LDL vs resto de factores de riesgo cardiovascular
Fuente: Autor
- - - - - LDL
_____ Resto de factores de riesgo cardiovascular
0 5 10 15 200
20
40
60
80
100
Años de hemodiálisis
Prob
abili
dad
de s
uper
vive
ncia
(%)
30
4.2 DISCUSIÓN
La enfermedad renal crónica está considerada un problema de
salud pública, esta incidencia va en aumento debido al creciente número en la población de
diabéticos, hipertensos y al envejecimiento de la población. En nuestro estudio hubo una
muestra de 59 pacientes en programa de hemodiálisis de los cuales el 71.19% fueron hombres
y el 28.81%, mujeres. Se evidenció en gran parte la presencia de enfermedades crónicas no
transmisibles como la hipertensión arterial en el 69.5%, seguido de diabetes mellitus con un
23.7%. En la población general se llevan a cabo grandes estudios epidemiológicos que se
asocian varios factores de riesgo con una mayor morbimortalidad CV. En general, la
valoración de los factores de riesgo CV en los pacientes con IRCT sigue los lineamientos de
los estudios poblacionales. (Locatelli F, 2004;19).
En nuestro estudio se evaluó el efecto de los factores de riesgo CV sobre la
morbilidad, aunque este no fue significativa, sin embargo reveló que la Glucosa es un factor
de riesgo asociado a la morbilidad; en Similar estudio realizado en Marzo del 2016 en los
centros Hospital San Millán y Centro de diálisis Nefro-Rioja de Logroño, España en donde se
evaluaron 92 pacientes, se realizó una comparación de los diferentes factores de riesgo entre
las poblaciones de diabéticos y no diabéticos, al igual que nuestro estudio hubo pocas
diferencias significativas, pero en el paciente diabético fue el que acusó peor control de los
factores de riesgo CV (Transpl, 2007;28)
En lo que respecta a la morbilidad de nuestro grupo en estudio se ubicó en el
45.76% (27/59), de las cuales requirieron ingreso hospitalario por distintas causas el 85.18%
(23); las complicaciones infectológicas (9/27) fueron la principal causa de morbilidad,
seguida de las complicaciones cardiovasculares (7/27) y metabólicas 3/27). En Estados
31
Unidos, aproximadamente un tercio de primeras hospitalizaciones en estos pacientes son
debidas a enfermedad cardiovascular, lo que representa una incidencia de 40 primeras
hospitalizaciones por 100 pacientes/año. (Sarnak MJ, 1999).
La mortalidad CV de pacientes en hemodiálisis suele ser elevada (40-50% de
la población de renales crónicos), siendo de 10 a 20 veces superior al de la población general.
La mortalidad en este estudio se estimó en el 16.95% (10/59), en la cual la única causa fue
infarto agudo de miocardio (10/10). Se hace referencia a un estudio realizado en un centro de
hemodiálisis en Salvador, BA, estudio observacional, prospectivo, longitudinal, incluyendo
334 pacientes desde el 04/02/2004 al 31/1/2007.
Se evaluaron clínica y laboratorialmente en la cual en los óbitos hubo una
prevalencia mayor de antecedentes de infarto agudo de miocardio (7 (19,7%)), además se
observó que la mayor parte de los 72 óbitos, 30 (41.7%), ocurrió por causa CV, dividida entre
causa cardiaca 26/30 (86.7%) y vascular cerebral, 4/30 (13.3%); seguida de causa infecciosa,
16/72 (22.2%). Cerca de un cuarto, 20 (27.8%), de esos pacientes falleció por causas
clasificadas como CIE-10, R 68.8 (síntomas relacionados con otras causas). (Fatima A, 2010;
94(2))
32
CAPITULO V
5.1. CONCLUSIONES
De acuerdo al desarrollo de la investigación efectuada y en base a la resolución
de los objetivos se determinó que la mayor población estudiada con IRCT en terapia de
Hemodiálisis estuvo representado por Hombres en el 71.19% (42/59) y mujeres en un
28.81% (17/59); Entre las etiologías más frecuentes predominó la hipertensión arterial con
69.5% (41/59), Diabetes mellitus en un 23.7% (14/59), Riñón poliquístico con 3.4% (2/59) y
finalizando LES y Glomerulonefritis Primaria, cada una con el 1.7% (1/59), esto evidencia el
predominio de las enfermedades crónicas como principal causa en pacientes con Insuficiencia
Renal crónica Terminal que reciben tratamiento sustitutivo de Hemodiálisis.
Además se observó que la morbilidad se ubicó en el 45.76% (27/59) de los
cuales el 85.18% (23/59) requirieron ingreso hospitalario asociándose a este complicaciones
de tipo Infectológicas (como pie diabético, infección de catéter, infecciones de vías urinarias,
etc) seguidas cardiovasculares y metabólicas; Se analizó mediante regresión logística
multivariada el efecto de los factores de riesgo cardiovasculares sobre la morbilidad, este no
fue significativo (p 0,1201), sin embargo se observó una asociación entre Glucosa como
factor de riesgo asociado a morbilidad.
Respecto a la mortalidad asociada a la edad y sexo de los pacientes, no existió
diferencia significativa, en el grupo estudiado, esta se estimó en el 16.95% (10/59) de los
cuales IAM predominó como causa única de cohorte (10/10)
33
CAPITULO VI
6.1. RECOMENDACIONES
Se recomienda a futuro realizar nuevos estudios que permitan al campo
científico identificar los pacientes en hemodiálisis y así también cuantificar la existencia de
los factores de riesgo cardiovasculares y morbimortalidad anualmente en la ciudad de
Guayaquil, el mencionado estudio permitiría al campo médico determinar soluciones a dichas
patología que es frecuente encontrar en el país para los pacientes en hemodiálisis, aportando
notabilidad científica a nivel mundial.
Se recomienda mayor atención en los pacientes masculinos del grupo etario
pertenecientes entre 51 a 60 años sometidos a este tratamiento debido a que no existe un
cuidado apropiado en su calidad de vida, es muy frecuente encontrar patologías como la
diabetes mellitus, hipertensión arterial y obesidad debiendo desarrollar de forma inmediata
medidas que contrarresten dichas etiologías ocasionadas por un mal manejo de los factores de
riesgo tradicionales, lo que ocasiona que se incremente la morbi-mortalidad en esta
población.
34
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CENTRO DE HEMODIALISIS DIALCIVAR
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