UNIVERSIDAD DE CHILE
Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas
OPTIMIZACIÓN DE LA TERAPIA FARMACOLOGICA EN
PACIENTES ADULTOS MAYORES HOSPITALIZADOS EN LA
UNIDAD DE GERIATRIA DEL HOSPITAL CLINICO DE LA
UNIVERSIDAD DE CHILE
Residencia para optar al Título de Profesional Especialista en Farmacia
Clínica y Atención Farmacéutica
QF. PAOLA ANDREA JARA VIDAL
DIRECTORA:
Dra. Marcela Jirón Aliste
Santiago, Chile
2010
2
AGRADECIMIENTOS
A Dios, porque en él encuentro la fuerza para seguir adelante.
A mi esposo por su amor y paciencia.
A mis hijos por su comprensión cuando la “mamá tenia que estudiar y trabajar en
el computador”.
A todos mis familiares que me ayudaron y apoyaron a cuidar a mis niños cuando
fue necesario.
A mis profesoras Inés Ruiz y Marcela Jirón por su ayuda y compañía en todo
momento.
A mis compañeras y amigas Andrea, Rosita y Yus quienes me acompañaron en
los momentos difíciles.
A mis nuevos amigos Sebastian, Leslie y Nicole por su ayuda y buena onda.
Al equipo de la UGA por la acogida en la realización de mi trabajo.
Y a todos quienes indirectamente me permitieron realizar este sueño….
Gracias
3
PRESENTACIONES A CONGRESOS
• M. Jirón, L. Escobar, S. Orellana, P. Jara, X. Oyarzún, L. Arriagada, H.Griñen.
Prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados en adultos mayores hospitalizados. Santiago, Chile 2008. Presentado en formato póster en: Jornadas de Investigación, Universidad de Chile, Abril 2008
• M. Jirón, L. Escobar, S. Orellana, P. Jara, X. Oyarzún, L. Arriagada, H.Griñen.
Evaluación de la calidad de la prescripción de medicamentos en adultos mayores hospitalizados. Río de Janeiro, Brasil 2009. Presentado en formato exposición oral Congreso ISPOR.
4
TABLA DE CONTENIDO
Páginas
INTRODUCCION……………………………………………………………................12
OBJETIVOS………………………………………………………...............................22
1. General…………………………………………………………………………...22
2. Específicos…….………………………………………………………..............22
METODOLOGIA…………………………………………..………………...................23
1. Tipo de estudio……………………………………………………………….….23
2. Comité de ética y confidencialidad de la información......…………………..23
3. Selección de los pacientes…………………….……………………………….23
4. Recolección y análisis de los datos……………….……………....................24
RESULTADOS………..………………………………………………………………...30
1. Caracterización de la muestra………………………………….…….............31
1.1. Caracterización sociodemográfica, mórbida y funcional….…..............31
2. Caracterización de los medicamentos utilizados en la Unidad Geriátrica
de Agudos (UGA)........................................................................................35
5
3. Calidad de la prescripción de medicamentos durante la hospitalización
en UGA…………………………………………………………………………..37
3.1. Caracterización según calidad de la prescripción de
medicamentos…………………………………………………………………...37
3.2. Caracterización de los pacientes con y sin medicamentos
potencialmente inapropiados (MPI).............................................................40
5. Problemas relacionados con medicamentos (PRM) detectados…………..42
4.1. Caracterización de los PRM……………………………….……………...43
4.2. Medicamentos involucrados en los PRM………………….……………46
4.3. PRM en pacientes con y sin MPI………………………………………...47
4.4. PRM en pacientes con evaluación de funcionalidad…………………..48
6. Intervenciones realizadas en UGA………….………..……..........................49
5.1. Medicamentos involucrados en las intervenciones realizadas en
UGA……………………………………………………………………………….51
5.2. Evaluación de las intervenciones realizadas en UGA.…………….…. 51
DISCUSIÓN………….……………………………………………………………...52
CONCLUSIONES…………………………………………………..……...............69
6
BIBLIOGRAFIA……………………………………………………..……………….73
ANEXOS……………………………………………………………………………..84
1. Ficha de recolección de datos para el estudio……………………85
2. Índice de Barthel…………………………………............................86
3. Criterios de Beers 2003 tabla Nº 1 y 2……………………………..87
4. Clasificación de PRM según Cipolle, Strand y Morley...………....89
5. Índice de Charlson…………………...…........................................91
6. Descripción detallada de los PRM detectados.................…….…92
7. Descripción de las intervenciones realizadas por profesional…..94
8. Descripción de los medicamentos involucrados en las
Intervenciones………………………………………………………...95
7
ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS
Páginas
Figura 1: Flujograma de la metodología……...…………………….........................30
Figura 2: Distribución de los pacientes hospitalizados en la UGA….…..…...........31
Tabla 1: Caracterización sociodemográfica, mórbida y funcional de
los pacientes……………………………………………………………………………..34
Tabla 2: Medicamentos administrados a los pacientes durante la hospitalización
en UGA…………………………………………………………………………………...35
Tabla 3: Principales grupos terapéuticos y medicamentos representativos
administrados durante la hospitalización en UGA.…………………………............36
Tabla 4: Medicamentos potencialmente inapropiados (MPI) según los
criterios de Beers 2003 encontrados en el estudio………………………………….39
Tabla 5: Valores promedio por sexo y su relación con la presencia de MPI……..42
Gráfico 1: Proporción de MPI según sexo en pacientes hospitalizados
8
en UGA………………………………………………………………………..…………37
Gráfico 2: Distribución de proporción de MPI según categoría de
edad en pacientes hospitalizados en UGA…………………………………………..38
Gráfico 3: Caracterización de los pacientes con y sin MPI………………………...41
Gráfico 4: Distribución de los PRM detectados según sexo y categoría de
edad de los pacientes estudiados…………………………………………………….43
Gráfico 5: Distribución según tipo de PRM detectado en los pacientes
estudiados……………………………………………………………………………….45
Gráfico 6: Grupos terapéuticos involucrados en los PRM detectados…………….46
Gráfico 7: Relación de los valores promedio de PRM en pacientes con
y sin MPI……………..............................................................................................47
Gráfico 8: Porcentaje de intervenciones realizadas a los integrantes
del equipo de la UGA.............................................................................................49
9
RESUMEN
En Chile, los adultos mayores (AM) tienen una mayor prevalencia de
enfermedades crónicas no transmisibles, más episodios de enfermedades agudas
y se hospitalizan en una proporción de 2,6 veces más que la población general.
Durante la hospitalización están expuestos a medicamentos que podrían ser
potencialmente inapropiados (MPI), así como también, a desarrollar problemas
relacionados con medicamentos (PRM).
El objetivo del estudio fue optimizar las terapias farmacológicas de los adultos
mayores ≥65 años hospitalizados en una Unidad Geriátrica de Agudos (UGA).
A través de un estudio de seguimiento farmacoterapéutico prospectivo e intensivo
se desarrollaron intervenciones farmacéuticas a los pacientes AM ≥65 años
hospitalizados en la UGA del Hospital Clínico de la Universidad de Chile
(HCUCH), que las necesitaran y que cumplieran los criterios de selección. Se
registró la información desde fichas clínicas, entrevistas y visitas médicas. La
presencia de MPI fue evaluada con los Criterios de Beers 2003 y los PRM
clasificados de acuerdo a la categorización de Cipolle, Strand y Morley. Los datos
fueron analizados con estadística descriptiva y comparativa utilizando STATA
10.1®.
De los 84 pacientes evaluados durante el período en estudio 70(83,3%)
cumplieron los criterios de selección. A 26 (37,1%) pacientes se les administró al
menos un MPI, principalmente ácido acetil salicílico en uso concomitante con
terapia anticoagulante oral (35,5%), amiodarona (19,4%) y analgésicos
antiinflamatorios no esteroidales en uso concomitante con terapia anticoagulante
oral (19,4%). La severidad de los MPI encontrados fue alta para el 90,3% de los
casos. El número promedio de medicamentos para los pacientes con MPI fue
significativamente superior al de los pacientes sin MPI, 11,7 ± 5,0 y 8,6 ± 3,7,
respectivamente (p<0,01).
El 95,7%(67) de los pacientes presentó a lo menos un PRM. De los 568 PRM
encontrados, 353(62,1%) fueron problemas en el cumplimiento de la terapia. Se
10
realizaron intervenciones a los profesionales y personal de apoyo dirigidas a
resolver PRM, obteniéndose un promedio de 4,2 ± 3,3 intervenciones/paciente. El
96,3%(284) de las intervenciones fueron aceptadas. Entre las intervenciones
realizadas destacan la suspensión de medicamentos en 42(14,2%) casos, el
ajuste de dosis en 30(10,2%) y el ajuste de los horarios de administración en
30(10,2%).
Las intervenciones farmacéuticas permitieron resolver y prevenir problemas
relacionados con medicamentos y disminuir la tasa de prescripción de
medicamentos potencialmente inapropiados en AM hospitalizados. Sería
conveniente evaluar las consecuencias clínicas, económicas y humanísticas de
dichas intervenciones a través de estudios posteriores.
11
SUMMARY
In Chile elderly people has a higher prevalence of non transmissible chronic
disease, more episodes of acute diseases, and us are hospitalized 2.6 more times
than general population. During the hospitalization they as a higher risk for
receiving potential inappropriate medications (PIM), as well to develop drug
related problems (DRP).
The aim of this study was to optimize pharmacotherapy use in inpatients elderly
people ≥65 years old in an Acute Geriatric Unit (AGU).
An intensive follow-up and prospective study was carried out developing
pharmaceutical interventions in a hospitalized elderly people aged ≥65 years an
AGU of Hospital Clínico de la Universidad de Chile, who met selection criteria.
PIM was identified using Beers′ Criteria 2003 and DRP classified by Minnesota
Project. Data analyses were performed using STATA 10.1®.
Of a total of 84 patients, 70 (83.3%) met selection criteria. At least one PIM was
prescribed in 26 (37.1%) patients, mainly acetyl salicylic acid and non steroidal
anti-inflammatory analgesics concomitantly with oral anticoagulant therapy (35,5%
and 19,4% respectively), and also amiodarone (19,4%). High severity of PIM was
found in 90.3% of cases. Mean number of medication/patient with PIM (11.7±5.0)
and was significantly higher (p<0.01) than patient without PIM (8.6±3.7). Sixty
seven (95.7%) patient had at least one DRP. Of 568 DRP detected, 353(62.1%)
were problems associated to compliance. Pharmaceutical intervention were done
to professionals and health care team to resolved DRP, founding a men of 4.2±3.3
interventions/patient. Thes intervention were accepted in 96.3% (284) of cases
and included stop therapy (14.2%), change of doses (10,2%) and change of time
administration (10,2%).
Pharmaceutical interventions can help to resolve and prevent DRP as well as to
reduce rate of prescription of potential inappropriate medication in hospitalized
12
elderly. Future studies should be conducted to assess the impact of pharmacist
interventions on clinical, economic and humanistic outcomes.
13
INTRODUCCIÓN
La proporción mundial de personas de 65 años y más está aumentando,
estimándose que para el año 2050 se incrementará a un 16,4%1. En Chile se ha
experimentado un proceso de envejecimiento demográfico acelerado y sin
precedentes históricos. Hasta 1970, las personas mayores de 60 años
representaban un 8% de la población de Chile, en el Censo de 2002 reportó un
11,4%, proyectándose al 20% de la población para el año 20252. Esto se debe,
principalmente, a las variaciones experimentadas en la mortalidad, el descenso
de la tasa de fecundidad y la mayor sobrevida de este segmento de población3.
La relevancia de este proceso es el impacto múltiple en la sociedad, no sólo en el
ámbito de educación y salud, sino también en la economía y en la composición de
la fuerza de trabajo4.
A la transición demográfica de la población chilena se agrega la transición
epidemiológica que conlleva cambios en la estructura de las causas de muerte; el
predominio de las enfermedades infecciosas y parasitarias cede lugar a las
patologías crónicas y de etiología multifactorial como el cáncer y las
enfermedades cardiovasculares5.
Entre las enfermedades cardiovasculares encontramos que la hipertensión arterial
y la diabetes mellitus 2, son las enfermedades crónicas no transmisibles de mayor
prevalencia en este grupo etáreo; presentes en el 78,8% y 15,2% de los adultos
14
mayores, respectivamente2. Sin embargo, estos pacientes pueden presentar
múltiples-patologías que aumentan el riesgo en su estado de salud y que por lo
tanto, debieran ser identificados para canalizar oportunamente los esfuerzos de
los sistemas de salud.
Asimismo, los adultos mayores sufren más episodios de enfermedades agudas,
enfrentan un riesgo más elevado de accidentes que el resto de la población y
tienen una proporción de 2,6 veces más que la población general de ser
hospitalizado. Además, se ha observado que presentan un promedio de 9,2 días
de estadía en comparación con los 5 días de la población general2.
Entre las consecuencias de la hospitalización se ha descrito un deterioro
importante en la capacidad funcional al igual que la presencia de enfermedades
que afectan a un grupo concreto de actividades, es por eso que la valoración de
la situación funcional en el adulto mayor permite identificar su nivel de
independencia para realizar las actividades básicas de la vida diaria6. Esta
valoración se puede realizar mediante la utilización de escalas, como el índice de
Barthel7.
Un estudio con 400 pacientes adultos mayores hospitalizados describió la pérdida
de funcionalidad respecto de la que tenían dos semanas previas a su internación,
concluyendo que los pacientes más vulnerables son los de mayor edad, escasos
recursos, con incontinencia urinaria, que han sufrido caídas, mareos, desnutrición,
déficit cognitivo y depresión8.
15
Frente a la presencia de patologías crónicas y agudas es probable que exista uso
de medicamentos, los cuales no están exentos de problemas específicos
producto de su uso, ya sea por que interaccionan entre sí, produzcan efectos
adversos con signos y síntomas que compliquen el proceso diagnóstico, de
errores en la administración u otros9. Los medicamentos utilizados por los adultos
mayores para el tratamiento de sus patologías son prescritos por médicos
especialistas y no especialistas que sumados a la automedicación podrían
transformarse en una numerosa lista, que en general el paciente adulto mayor
cumple de forma más o menos irregular9.
Una revisión de la literatura señala que la polifarmacia sigue aumentando entre
los adultos mayores, principalmente en los mayores de 85 años, siendo un factor
de riesgo importante de reacciones adversas a fármacos, prescripción
potencialmente inapropiada, falta de adherencia a tratamiento, síndromes
geriátricos y de morbi-mortalidad10.
En Estados Unidos los pacientes adultos mayores usan en promedio 2 a 9
fármacos diarios y en Europa el 51% consume más de 6 fármacos por día10, 11.
Chile no esta ajeno a esta situación ya que de acuerdo a la encuesta sobre Salud,
Bienestar y Envejecimiento (SABE) se observó que el 87,3% de los adultos
mayores usan a lo menos 1 fármaco y de ellos el 79,5% consume 7 o más
fármacos12.
16
En el adulto mayor la polifarmacia incrementa la posibilidad de aparición de
reacciones adversas a medicamentos (RAM). Las RAM en la población de edad
avanzada son, por lo general, producto de los efectos habituales de los
medicamentos y no de tipo idiosincrática, provocando consecuencias como el
ingreso hospitalario y el aumento de días de hospitalización13.
Una revisión sistemática que incluyó trabajos realizados en Noruega, Canadá,
Australia y España con pacientes adultos mayores encontró que las RAM
asociadas a los ingresos hospitalarios se manifiestan con altas tasas de
prevalencia en este tipo de pacientes, 10,7%, respecto de 4,1% en niños y 6,3%
en adultos 14.
En pacientes hospitalizados se describen frecuencias de aparición de RAM entre
el 7,1 y el 47,5% de acuerdo a lo descrito por estudios realizados en unidades
geriátricas de hospitales de Estados Unidos, Inglaterra, Alemania y Bélgica15. La
variación en el porcentaje de aparición puede ser explicado porque los métodos
de detección fueron distintos, entre ellos la revisión retrospectiva de fichas,
monitorización del paciente y reporte espontáneo15.
Pese a que las reacciones adversas menos graves son las más comunes y a
veces prevenibles, los pacientes adultos mayores con múltiples patologías y con
un alto número de medicamentos administrados tienen mayor probabilidad de
presentar una RAM fatal16.
17
Las RAM han sido descritas como una causa potencial de uso de medicamentos
inapropiados en los adultos mayores, sin embargo, esta asociación no se ha
podido demostrar17. Entre los resultados encontrados, un estudio publicó que del
6,3% de los ingresos hospitalarios a causa de RAM el 50% se debió a una
prescripción inapropiada18.
La prescripción inapropiada es un concepto amplio que incluye varios factores,
entre ellos, la falta de prescripción de medicamentos que son necesarios, la
prescripción de un número de medicamentos mayor que los clínicamente
necesarios, la prescripción incorrecta de un medicamento que es necesario, la
prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados (MPI) cuando el
paciente tiene una condición clínica en particular o una comorbilidad19.
Los MPI son altamente prevalentes en Estados Unidos y Europa con tasas entre
el 12% en comunidades de adultos mayores y 40% en hogares de ancianos20. La
evidencia sugiere que el uso de medicamentos inapropiados se debe a la
complejidad de la prescripción, dada principalmente por las características del
paciente, los sistemas de salud y los proveedores de medicamentos19. La
prescripción inapropiada puede causar morbilidad y una carga económica
importante para los pacientes y para los sistemas de salud, es por eso, que se ha
convertido en un problema de salud pública en varios países del mundo 19,20.
18
Una de las maneras de evitar los MPI es a través del uso de herramientas de
apoyo en la selección de medicamentos en el AM, tales como los Criterios de
Beers, que son un listado de medicamentos que provee una guía de prescripción
de terapias apropiadas en situaciones clínicas comunes, pero que no reemplazan
el juicio médico21. Sin embargo, estos criterios describen medicamentos que no
están disponibles en todos los países por lo que se sugiere que cada país diseñe
sus propios criterios basados en los formularios nacionales de medicamentos y en
la evidencia clínica de cada condición. Además, debiera fomentarse la realización
de estudios controlados y aleatorizados que evalúen el verdadero beneficio del
uso de estos listados en los pacientes adultos mayores, en términos de morbi-
mortalidad y de los recursos utilizados en salud20.
Aunque la farmacoterapia en el adulto mayor puede tratar enfermedades y
mejorar su bienestar, estos beneficios pueden verse comprometidos con la
aparición de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM)22. Los PRM son
considerables en el adulto mayor y están implicados en 10-30% de los ingresos
hospitalarios, principalmente producto de las RAM que ocurren en la mitad de
estos pacientes23. Los costos asociados a PRM han sido estimados en
USD$177,4 billones por año en pacientes ambulatorios y 4 billones por año en
pacientes de hogares de ancianos o residencias24. Además, se estimó que por
cada dólar gastado en medicamentos en un hogar de ancianos, se consumen
19
USD$1,33 de los recursos en salud en el tratamiento de la morbi-mortalidad
relacionada con medicamentos25.
Un estudio basado en una revisión sistemática evaluó los beneficios de la
incorporación del farmacéutico clínico al equipo médico en la atención de adultos
mayores demostró ser una estrategia utilizada para disminuir los PRM, con el fin
de ayudar a los pacientes, hacer efectivos sus objetivos terapéuticos y lograr los
mejores resultados posibles con la terapia medicamentosa24. Otro estudio mostró
que el farmacéutico clínico puede evaluar PRM en diferentes lugares, tales como
hospitales con equipos multidisciplinarios, hogares de ancianos y en atención
primaria. Además, se destaca que la mayoría (50-80%) de los PRM son
prevenibles y la actitud proactiva más que reactiva del farmacéutico es importante
para su resolución26.
Entre los sistemas de clasificación de PRM, uno de los más utilizados es el de
Cipolle, Strand y Morley, quienes definieron los PRM como cualquier evento no
deseado experimentado por el paciente en el que está implicada la
farmacoterapia o en el que se sospecha esté implicada, y que efectiva o
potencialmente interfiere con el resultado para el paciente27. Esta clasificación
categoriza los PRM en 7 tipos, indicación (medicamento innecesario, necesita un
medicamento adicional), efectividad (medicamento inefectivo, dosificación muy
baja), seguridad (RAM, dosificación muy alta) y cumplimiento (incumplimiento)27.
20
Entre los resultados encontrados se menciona que la participación del
farmacéutico clínico durante las rondas médicas, la entrevista a los pacientes y el
seguimiento farmacoterapéutico dieron lugar a mejores resultados producto de la
reducción de la incidencia de PRM, minimización de errores en la prescripción,
reducción de los costos en los medicamentos y en días de hospitalización25, 26,
28,29.
De acuerdo a estudios realizados en distintas unidades de hospitales en Estados
Unidos la incorporación de los servicios de farmacéuticos clínicos en el cuidado
de los pacientes hospitalizados en general ha dado lugar a un mejor cuidado de
ellos, sin evidencia de daño28 y ha generado un impacto positivo en los sistemas
de salud29.
Además, se ha descrito que los costos ahorrados por la presencia de un
farmacéutico fueron de USD $2.087 y que las intervenciones farmacéuticas
fueron en promedio 6,8 por paciente, siendo aceptadas por el equipo en un 92,3%
de las veces28. En otro estudio realizado en Suiza se aceptó el 80% de las
intervenciones realizadas por el farmacéutico durante la hospitalización y 73% de
las realizadas al alta30. Otras experiencias concluyen que la revisión, el
seguimiento farmacoterapéutico y las llamadas telefónicas post alta, se asocian
con menores tasas de eventos adversos a fármacos, evitando nuevas
hospitalizaciones; sin embargo, se deben realizar más estudios multicéntricos
para evaluar si los servicios de farmacéuticos clínicos son costo-efectivos31.
21
Algunos estudios han reportado beneficios de la prescripción apropiada cuando
se ha trabajado bajo el enfoque geriátrico, sumado a farmacéuticos involucrados
en los cuidados de los pacientes y una red de apoyo informático21. Ejemplo de
ello es otro estudio realizado en Bélgica que reportó que los cuidados
farmacéuticos asociado a los cuidados geriátricos agudos reducen
significativamente la prescripción inapropiada durante la hospitalización y
después del alta23.
El cambio demográfico y epidemiológico que vive nuestro país generará
demandas insospechadas en el sector salud, por lo tanto, el quehacer
farmacéutico ligado al seguimiento farmacoterapéutico podría ser desarrollado e
implementado en forma oportuna y adecuada en las unidades que lo requieran
para reducir la incidencia de PRM y evitar el uso de medicamentos
potencialmente inapropiados en los pacientes adultos mayores hospitalizados,
evitando las consecuencias deletéreas en su funcionalidad por el uso de
medicamentos y por ende los costos económicos asociados a ello.
Finalmente, dados los antecedentes descritos y considerando los factores de
riesgo producto de la polifarmacia en los adultos mayores, el realizar seguimiento
farmacoterapéutico e intervenciones farmacéuticas de forma continuada,
sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y los demás
profesionales del equipo de salud, puede ser una contribución para alcanzar
resultados concretos que mejoren la calidad de vida relacionada con la salud del
22
paciente32. Por esta razón, pareció interesante llevar a cabo un estudio que
permitiera realizar un seguimiento farmacoterapéutico en adultos mayores
hospitalizados en una Unidad Geriátrica de Agudos chilena.
23
OBJETIVOS
1. General
1.1. Optimizar las terapias farmacológicas de los adultos mayores ≥65
años hospitalizados en una Unidad Geriátrica de Agudos (UGA)
del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
2. Específicos
2.1. Caracterizar sociodemográficamente, mórbida y funcionalmente a los
pacientes estudiados.
2.2. Evaluar la calidad de la prescripción de medicamentos de los pacientes en
estudio, a través de los Criterios de Beers.
2.3. Identificar, prevenir y resolver problemas relacionados con medicamentos.
2.4. Evaluar el grado de aceptación de las intervenciones farmacéuticas
realizadas.
24
METODOLOGÍA
1.-Tipo de estudio
El estudio se llevó a cabo a través de un seguimiento farmacoterapéutico
prospectivo intensivo basado en intervenciones farmacéuticas a los pacientes
adultos mayores ≥ 65 años hospitalizados en la Unidad Geriátrica de Agudos
(UGA) del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH), en el período
entre Noviembre del año 2008 y Abril del año 2009.
2.-Comité de ética y confidencialidad de la información.
La atención multiprofesional habitual de los pacientes atendidos en la UGA
incluye la participación e intervenciones de un farmacéutico clínico, por esta
razón, el presente estudio no fue presentado al Comité de Ética del HCUCH.
Para asegurar la confidencialidad de la información, todos los datos fueron
manejados a través de códigos, de acceso restringido sólo para la investigadora
responsable del presente estudio.
3.- Selección de los pacientes
Los pacientes seleccionados cumplieron con los siguientes criterios de selección:
25
Criterios de Inclusión
• Paciente ≥ 65 años de ambos sexos.
• Atendidos por médicos geriatras de la Sección de Geriatría del HCUCH.
• Hospitalizados en la UGA del HCUCH en el período de estudio.
• Con estadía mínima de tres días en la UGA.
Criterios de Exclusión
• Pacientes de otras unidades, trasladados por problemas administrativos.
• Pacientes sin autonomía cognitiva en que no sea posible establecer
contacto con el cuidador.
• Pacientes que ingresen a la unidad para cuidados paliativos de una
enfermedad terminal.
• Cualquier otra condición que interfiera con la recolección de los datos
requeridos para el estudio.
4.-Recolección y análisis de datos
La recolección de la información se realizó diariamente a excepción de los días
festivos y fines de semana, en los cuales la información se recolectó el día hábil
siguiente en la UGA del HCUCH.
26
La recolección se estructuró en 3 etapas de trabajo; la primera consistía en la
recolección de información al ingreso a la Unidad, la segunda que correspondía al
seguimiento y evaluación diaria del paciente y finalmente una evaluación al alta.
4.1. Primera etapa: La información obtenida por la recopilación de los
antecedentes sociodemográficos, mórbidos y anamnesis farmacoterapéutica se
obtuvo desde la ficha médica, ficha de enfermería y entrevistas al paciente y/o
cuidador. Adicionalmente, se solicitó a la familia o al cuidador llevar los
medicamentos utilizados por el paciente a la Unidad para corroborar la
información entregada. Además, un Terapeuta Ocupacional realizaba la
evaluación de la funcionalidad basal (15 días antes del evento agudo) y de
ingreso. Para el registro de los datos se utilizó una ficha farmacéutica
previamente diseñada y validada para geriatría (Anexo 1).
4.2. Segunda etapa: La información correspondiente al seguimiento y evaluación
farmacéutica diaria de los pacientes seleccionados se realizó participando en las
visitas multiprofesionales diarias y de planificación semanal, además de la
revisión de la ficha de enfermería, ficha médica y del programa computacional de
exámenes de laboratorio para obtener la información requerida, de los signos
vitales, de la evolución diaria y de los medicamentos que fueron administrados en
el paciente cotejando las dosis, horarios, forma farmacéutica y vía de
administración en relación a los acuerdos de la visita médica y la ficha médica.
27
La valoración geriátrica integral del paciente en la UGA fue realizada por un
equipo multiprofesional que incluye Médicos Geriatras, Neurólogo, Becado y/o
Interno de Medicina, Enfermera, Farmacéutico Clínico, Terapeuta Ocupacional y
Sicóloga. Además, en las reuniones de planificación semanal se pudo contar, en
caso necesario, con las evaluaciones de una Asistente Social, Nutricionista y
Kinesiólogo.
La valoración integral del paciente geriátrico consta de 4 dimensiones entre las
que se encuentra la funcional, clínica, mental y social.
La dimensión funcional fue evaluada por un terapeuta ocupacional, a través del
índice de Barthel, herramienta que consiste en asignar un puntaje de acuerdo a la
capacidad del paciente de realizar 10 actividades básicas de la vida diaria
(ABVD), que dan cuenta de su grado de dependencia. Este índice clasifica la
funcionalidad en 5 rangos (independiente, dependiente leve, dependiente
moderado, dependiente grave a dependiente total) según un puntaje de 0 a 100,
donde 0 corresponde a dependencia total y 100 independencia absoluta en las
ABVD (Anexo 2).
La dimensión clínica era evaluada por médicos, estudiantes de medicina y
farmacéutico clínico del equipo, quienes discutían los diagnósticos médicos y las
terapias farmacológicas a utilizar.
La dimensión mental era evaluada por el neurólogo y/o sicóloga en caso
necesario.
28
Todos los profesionales contribuían a la evaluación de la dimensión social con el
apoyo de la asistente social.
Para evaluar la calidad de la prescripción de medicamentos se utilizó los Criterios
de Beers del año 200321 (MPI) (Anexo 3) y para clasificar los PRM se utilizó el
sistema de clasificación del Proyecto Minnesota modificado realizada por Cipolle,
Strand y Morley25 (Anexo 4).
Semanalmente, el farmacéutico residente se reunía con el equipo de Farmacia
Clínica de la Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas de la Universidad
de Chile, para el análisis de los casos, revisión en la literatura y definición de las
intervenciones a realizar en función de optimizar al máximo las terapias
farmacológicas.
4.3. Tercera etapa: consistió en una evaluación al alta de los pacientes
seleccionados, que incluía la recopilación de los diagnósticos médicos para el
cálculo del índice de Charlson33 que indica el riesgo de morir a causa de una
comorbilidad, ajustándolo por edad con la herramienta del Institute Algoritmo
Medicine34 (Anexo 5); calidad de la prescripción mediante los Criterios de Beers
2003 y educación al paciente utilizando dos herramientas confeccionadas por el
residente:
1) Informe con datos relevantes de los medicamentos prescritos al alta.
2) Calendario de administración de medicamentos para entregar al paciente.
29
4.4. Análisis de datos
Los datos del estudio se registraron en una base de datos especialmente
diseñada en el programa Microsoft Office Excel 2007 y los análisis estadísticos se
realizaron con el paquete estadístico STATA 10.1® aplicando el test del Chi2 y el
test de t de Student según las variables en estudio, considerando un p<0,05 como
significativo.
La descripción de las actividades realizadas en este estudio se muestra en la
Figura 1.
30
Figura 1: Flujograma de la metodología
Revisión de ficha
Aplicación de criterios de inclusión/exclusión
Ingreso de pacientes al estudio
Visita médica
Intervención farmacéutica
Análisis de casos Búsqueda bibliográfica
Reunión equipo multidisciplinario
Intervención farmacéutica
Paciente de alta
Entrega de informe farmacéutico
Revisión diaria de fuentes
Traspaso de información base de datos
Recopilación de datos Fuentes: • Ficha médica • Ficha de enfermería • Visitas médicas • Entrevista paciente/cuidador • Programa exámenes de laboratorio
Evaluación de funcionalidad
(Basal, ingreso)
Evaluación de funcionalidad
(egreso)
Evaluación presencia de MPI, PRM e intervenciones
Análisis base de datos con programas estadístico
Interpretación de resultados
31
RESULTADOS
Los resultados de la presente investigación muestran las intervenciones y
seguimiento realizado por el farmacéutico residente quien debía evaluar, discutir y
aportar las intervenciones con el fin de optimizar la terapia farmacológica del
paciente.
Como se observa en la Figura 2, de los 84 pacientes evaluados 70(83,3%)
cumplieron con los criterios de selección. Las razones por las cuales los 14
(16,7%) restantes fueron excluidos del estudio fueron el rango de edad inferior al
seleccionado (4 casos), hospitalizaciones por exámenes y/o procedimientos (7
casos) y pacientes con estadías inferiores a 3 días (3 casos).
Figura 2: Distribución de los pacientes hospitalizados en la UGA (n=84).
Pacientes evaluados
n=84 (100%)
Pacientes que cumplen criterios de selección
n=70 (83,3%)
Pacientes que no cumplen
criterios de selección n=14 (16,7%)
Pacientes fallecidos durante
hospitalización n=3 (4,3%)
32
1. Caracterización de la muestra
1.1. Caracterización sociodemográfica, mórbida y funcional de la muestra
La tabla 1 describe las características sociodemográficas, mórbidas y funcional de
los pacientes estudiados, en ella se observa que 38(54,3%) pacientes
correspondían a mujeres.
Los octogenarios constituyen más del 50% del total de la muestra, siendo 80,4 ±
7,7 años la edad promedio de los pacientes del estudio.
El 60,0% era beneficiario de FONASA, principalmente del grupo B y sólo 3(4,3%)
pacientes estaban en alguna institución de larga estancia, como hogares o asilos
de ancianos, antes de la hospitalización.
En esta tabla también es posible ver la caracterización desde el punto de vista
clínico, encontrándose que el principal motivo de ingreso a la UGA fue el delirium
en 17(24,3%) pacientes y el manejo geriátrico en 16(22,9%). El promedio de co-
morbilidades por paciente fue de 3,9 ± 2,0, siendo levemente mayor en mujeres
que en hombres. Entre las patologías más frecuentes destaca la hipertensión
arterial en 42(17,9%) pacientes y la diabetes mellitus 2 en 15(6,4%) pacientes. El
número promedio de días de hospitalización de la muestra tuvo un valor de 9,4 ±
5,3 días en la UGA.
33
Además, en la tabla 1, se describe que el índice promedio de Charlson, ajustado
por edad de los 67(95,7%) pacientes evaluados, al alta fue de 5,4 ± 2,2. Al
comparar por sexo, se observó que las mujeres tenían el puntaje de Charlson
levemente más alto, lo cual indica una mayor probabilidad de morir en un período
de 10 años a causa de sus comorbilidades.
La evaluación de la funcionalidad basal y al egreso se logró hacer en 43(61,4%)
pacientes, de los cuales 20(28,6%) eran hombres y 23(32,8%) mujeres. Como
indica la tabla 1, el valor promedio del índice de Barthel al egreso fue menor que
el valor promedio basal en ambos sexos. La pérdida de funcionalidad (diferencia
funcionalidad egreso-basal) aproximada de 16 puntos fue mayor en los hombres
indicando menor independencia. El grado de dependencia de la muestra es leve
al ingreso y moderada al egreso según la clasificación del índice de Barthel.
34
Tabla 1: Caracterización sociodemográfica, mórbida y funcional de los pacientes
incluidos en el estudio (n=70).
CondiciónHombre (n=32) n(%)
Mujer (n=38) n(%)
Total (n=70) n (%)
Edad (años)* 80,2 ± 8,0 80,7 ± 7,5 80,4 ± 7,7
65-69 5(7,2) 2(2,8) 7(10,0)70-74 4(5,7) 6(8,6) 10(14,3)75-79 4(5,7) 11(15,7) 15(21,4)80-84 8(11,4) 6(8,6) 14(20,0)
85 y más 11(15,7) 13(18,6) 24(34,3)Total 32(45,7) 38(54,3) 70(100)
Previsión %Fonasa 17(24,3) 25(35,8) 42(60,0)Isapre 12(17,1) 8(11,4) 20(28,6)
Otro 3(4,3) 5(7,1) 8(11,4)Total 32(45,7) 38(54,3) 70(100)
InstitucionalizadoSi 0(0) 3(4,3) 3(4,3)
No 32(45,7) 35(50,0) 67(95,7)Motivos de Ingreso
Delirium 7(10,0) 10(14,3) 17(24,3)Manejo geriatrico 7(10,0) 9(12,9) 16(22,9)
Recuperación funcional 2(2,8) 5(7,1) 7(10,0)Neumonia adquirida en la comunidad 2(2,8) 3(4,3) 5(7,1)
Continuar tratamientos 4(5,7) 1(1,4) 5(7,1)Cuadro respiratorio 2(2,8) 2(2,9) 4(5,7)
Otros 8(11,4) 8(11,4) 16(22,9)32(45,7) 38(54,3) 70(100)
Nº comorbilidades * 3,8 ± 2,4 4,1 ± 1,6 3,9 ± 2,0
Índice de Charlson ajustado por edad*5,4 ± 2,3 5,5 ± 2,2 5,4 ± 2,2
Nº días de hospitalización * 9,8 ± 5,9 9,0 ± 4,8 9,4 ± 5,3
Nº de medicamentos * 10,2 ± 5,8 9,4 ± 3,0 9,8 ± 4,5
Funcionalidad basal * (n=43) 66,0 ± 36,1 72,0 ± 33,0 69,2 ± 34,2
Funcionalidad egreso * (n=43) 50,0 ± 29,1 58,9 ± 35,4 54,8 ± 32,5
∆ Funcionalidad egreso-basal * (n=43) (-)16,0 ± 30,5 (-)13,0 ± 21,7 (-)14,4 ± 25,9 *: (Promedio ± DE), DE: desviación estándar. Funcionalidad medida según índice de Barthel. Funcionalidad basal: corresponde a la funcionalidad 15 días antes del evento agudo. Funcionalidad egreso: corresponde a la funcionalidad al momento del alta. ∆ Fun. egreso - basal: Diferencia de funcionalidad entre el valor basal y valor al egreso
35
2.- Caracterización de los medicamentos utilizados en la UGA.
De los 719 medicamentos prescritos, 685(95,3%) fueron administrados. El
número promedio de medicamentos utilizados durante la hospitalización por
paciente fue de 9,8 ± 4,5. Como se observa en la tabla 2, entre los medicamentos
más frecuentemente administrados estaban la dalteparina en 60(8,8%) casos,
omeprazol en 49(7,2%) y las nebulizaciones de fenoterol/ipratropio en 36(5,3%)
de los casos.
Tabla 2: Medicamentos administrados a los pacientes durante la hospitalización
en UGA (n=685).
Medicamentos Número %Dalteparina 60 8,8Omeprazol 49 7,2Fenoterol /ipratropio 36 5,3Paracetamol 34 5,0Ceftriaxona 28 4,1Insulinas 23 3,4Lactulosa 19 2,8Enalapril 16 2,3Quetiapina 13 1,9Metronidazol 12 1,8Otros 395 57,4
Otros incluyen: Ciprofloxacino, ácido acetil salicílico, levofloxacino, Piperacilina/Tazobactam, entre otros.
En la tabla 3 se indican los grupos de medicamentos administrados a los
pacientes incluidos en el estudio. Se puede ver que los más prescritos fueron los
antibióticos 114(16,6%), antihipertensivos 76(11,4%) y anticoagulantes
73(10,7%).
36
Tabla 3: Grupos terapéuticos y medicamentos administrados durante la
hospitalización en UGA (n=685).
Grupos terapéuticos N (%)Antibióticos Ceftriaxona 28 4,0
Metronidazol 12 1,8Ciprofloxacino 11 1,6Otros 63 9,2Total 114 16,6
AntihipertensivosEnlapril 16 2,3Nifedipino 9 1,3Losartán 7 1,0Otros 44 6,7Total 76 11,4
AnticoagulantesDalteparina 60 8,8Acenocumarol 8 1,2Heparina 3 0,4Otros 2 0,3Total 73 10,7
AntiulcerososOmeprazol 49 7,2Famotidina 9 1,3Esomeprazol 3 0,4Otros 1 0,1Total 62 9,0
AnalgésicosParcetamol 34 5,0Tramadol 5 0,7Ketoprofeno 4 0,6Otros 5 0,6Total 48 6,9
Suplementos Cloruro de potasio 17 2,5Vitamina K 5 0,7Albúmina 4 0,6Otros 22 3,0Total 48 6,8
BroncodilatadorersFenoterol /ipratropio 36 5,3Salbutamol 3 0,4Bromuro de ipratropio 2 0,3Otros 2 0,3Total 43 6,3
AntipsicóticosQuetiapina 13 1,9Haloperidol 10 1,5Risperidona 8 1,2Otros 1 0,1Total 32 4,7
HipoglicemiantesInsulina 23 3,4Metformina 6 0,9Glibenclamida 1 0,1Otros 1 0,1Total 31 4,5
LaxantesLactulosa 19 2,8Fleet enema® 9 1,3Polietilenglicol 2 0,3Total 30 4,4
Otros grupos* Total 128 18,7
Otros* incluye: Antidepresivos, diuréticos, antiagregantes
plaquetarios, antimicóticos, antiprostáticos, entre otros.
37
3. Calidad de la prescripción de medicamentos durante la hospitalización de los
pacientes en UGA
3.1. Caracterización según calidad de la prescripción de medicamentos.
La aplicación de los criterios de Beers 2003 permitió encontrar que el 4,3%
(31/719) de los medicamentos eran MPI. La proporción de pacientes con MPI fue
de 37,1% (26/70), siendo las mujeres 16(42,1%) quienes recibieron mayor
proporción respecto de los hombres 10 (31,3%) (Gráfico 1).
Gráfico 1: Proporción de medicamentos potencialmente inapropiados según sexo
en pacientes hospitalizados en UGA (n=70).
31,2%
42,1%
37,1%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
%
Hombres Mujeres Total
38
En el gráfico 2, se muestra que el grupo de los octogenarios presentó mayor
distribución de MPI entre los pacientes estudiados, correspondiendo al 19,9% del
total, mientras que la categoría de edad entre 65 y 69 años presentó la menor
distribución con un 1,4% de MPI.
Gráfico 2: Distribución de proporción de medicamentos potencialmente
inapropiados según categoría de edad en pacientes hospitalizados en UGA
(N=70).
1,4%
5,8%
10,0%
11,4%
8,5%
0
2
4
6
8
10
12
%
65-69 70-74 75-79 80-84 85 y más
Rango edad (años)
En la tabla 4 se muestran los MPI encontrados en los pacientes según
medicamento y/o diagnóstico/condición clínica. La severidad de los MPI
encontrados fue alta para 28(90,3%) medicamentos.
39
Tabla 4: Medicamentos potencialmente inapropiados según criterios de Beers
2003 encontrados en el estudio (n=31)
Medicamentos Potencialmente Inapropiados (MPI) Cantidad % SeveridaAINE (ketoprofeno, dipirona) en uso concomitante con terapia anticoagulante 6 19,4 AltaAmiodarona 6 19,4 AltaAmlodipino en constipación crónica 1 3,2 BajaAspirina en uso concomitante con terapia anticoagulante 11 35,5 AltaBiperideno 1 3,2 AltaClonidina 1 3,2 BajaClorfenamina 2 6,5 AltaModafinilo 1 3,2 AltaNidefipino acción corta 1 3,2 AltaSertralina 1 3,2 BajaTotal 31 100
Los MPI más utilizados fueron ácido acetil salicílico en uso concomitante con
terapia anticoagulante en 11(35,5%) casos, analgésicos antiinflamatorios no
esteroidales en uso concomitante con terapia anticoagulante en 6(19,4%) y
amiodarona en 6 (19,4%) de los casos.
40
3.2. Caracterización de los pacientes con y sin medicamentos potencialmente
inapropiados.
En el gráfico 3 se muestran los resultados obtenidos de los valores promedio de
las variables en estudio de los pacientes con y sin MPI de la muestra
seleccionada.
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el valor promedio
del número de comorbilidades (4,5 ± 2,3 vs 3,6± 1,8) (p<0,05) y de medicamentos
(11,7±5,0 vs 8,6± 3,7) (p<0,005) utilizados durante la hospitalización entre los
grupos de pacientes con y sin MPI.
Los pacientes con MPI usan en promedio 3 medicamentos más que los pacientes
sin MPI.
Como se observa en el gráfico 3, la funcionalidad basal respecto de la
funcionalidad al egreso disminuyó significativamente durante la hospitalización.
En relación al efecto de la calidad de la prescripción sobre la funcionalidad para la
realización de las actividades básicas de la vida diaria se encontró que la
diferencia entre los valores de funcionalidad al egreso versus la basal de los
pacientes con MPI, disminuyó en 8(18,6%) pacientes, se mantuvo en 5(11,6%) y
aumentó en 2(4,6%) pacientes.
41
Gráfico 3: Caracterización de los pacientes con y sin medicamentos
potencialmente inapropiados (n=70).
4,5 3,6
9,7 9,211,7
8,65,5 5,4
68 69
58
53
0
10
20
30
40
50
60
70
Val
ore
s pro
med
io
Nº
com
orbi
lidad
espr
omed
io
Nº
días
de
hosp
italiz
ació
npr
omed
io
Nº
med
icam
ento
spr
omed
io
Cha
rlson
ajus
tado
por
edad
Fun
cion
alid
adba
sal s
egún
Bar
thel
Fun
cion
alid
adal
egr
eso
segú
nB
arth
el
Con MPI
Sin MPI
Al realizar el análisis según sexo, como se observa en la tabla 5, se encontró que
los hombres con MPI presentan significativamente más número de
comorbilidades y usan en promedio más números de medicamentos que los
hombres sin MPI, siendo esta ultima diferencia de 4,6 medicamentos (p<0,05).
Asimismo, en la tabla 5, se muestra que en el caso de las mujeres con MPI se
encontró que se le indicaron significativamente más medicamentos que las
p<0,05
p<0,005
(n=43)
p<0,005
p<0,05
42
mujeres sin MPI (p<0,05), sin diferencias significativas entre el número de
comorbilidades entre el grupo con MPI versus sin MPI.
Tabla 5: Valores promedio por sexo y su relación con la presencia de MPI.
Hombres con MPI (n=10)
Mujeres con MPI (n=16)
Hombres sin MPI (n=22)
Mujeres sin MPI (n=22)
Nº comorbilidades promedio* 5,1 ± 3,2 4,0 ± 1,3 3,1 ± 1,7 4,1 ± 1,8Nº medicamentos promedio* 13,4 ± 7,1 10,7 ± 3,0 8,8 ± 4,5 8,4 ± 2,7Nº días de hospitalización promedio* 11,1 ± 5,4 8,8 ± 4,0 9,2 ± 6,2 9,2 ± 5,4Charlson ajustado por edad* 5,8 ± 1,9 5,3 ± 2,2 5,2 ± 2,5 5,7 ± 2,3*:(Promedio ± DE) DE:desviación estándar
43
4. Problemas relacionados con medicamentos (PRM) detectados.
4.1. Caracterización de los PRM
De los 70 pacientes estudiados, 67(95,7%) presentaron a lo menos 1 PRM. El
número total de PRM presentes detectados fue de 568 y el promedio de PRM por
paciente fue de 8,1 ± 9,5.
Gráfico 4: Distribución de los problemas relacionados con medicamentos
detectados según sexo y categoría de edad de los pacientes estudiados (n=70)
4,2%2,3%6,5%
11,3%
5,3%
16,6%
5,8%
14,6%
20,5%
9,3%5,1%
14,4%17,3%
24,8%
42,0%47,9%
52,1%
100%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
65-69 70-74 75-79 80-84 85 y más Total
Rango edad (años)
Hombres (n=32)
Mujeres (n=38)
PRM Total (n=568)
En el gráfico 4 se observa que del total de pacientes en la categoría de 85 y más
años 141(24,8%) PRM fueron detectados en mujeres y 98(17,3%) en hombres,
siendo este grupo etáreo el que concentró el mayor número de PRM 239(42,0%)
44
del estudio. El menor porcentaje 6,5%(37 PRM) del total de PRM estaba en la
categoría de edad entre 65 y 69 años.
Los tipos de problemas observados y de acuerdo al sistema propuesto por
Cipolle, Strand y Morley se muestran en el gráfico 5, donde el PRM de
cumplimiento fue el más frecuente con 353 (62,1%) casos, siendo la causa del
incumplimiento en 319 (56,1%) PRM la falta de disponibilidad del medicamento
para el paciente (mayores detalles en anexo 6).
También fue posible detectar el uso de medicamentos innecesarios en los
pacientes, los cuales fueron clasificados como PRM de indicación en 51(9,0%)
casos. Entre los problemas de efectividad se identificaron 83(14,6%) PRM debido
a la presencia de un medicamento inefectivo.
Finalmente, los problemas de seguridad en 44(7,8%) PRM se presentaron por la
presencia de posibles reacciones adversas en 27(4,8%) oportunidades y en
17(3,0%) por dosis altas.
45
Gráfico 5: Distribución según tipo de problemas relacionados con medicamentos
detectados en los pacientes estudiados (n = 568).
Medicamentoinnecesario Necesita
medicamento Medicamentoinefectivo Dosis baja
Reacciónadversa Dosis alta
Incumplimiento
C 1
C 2
INDICACION15,5% EFECTIVIDAD
14,6%
SEGURIDAD7,8%
CUMPLIMIENTO
9,0%
6,5% 8,8%
5,8%4,8%
3,0%
62,1%
0
10
20
30
40
50
60
70
%
CUMPLIMIENTO
46
4.2. Medicamentos involucrados en los PRM detectados.
De los 377 medicamentos que estuvieron involucrados en los PRM, destacan los
grupos terapéuticos que se observan en el gráfico 6. Los antifúngicos en
85(14,9%) PRM, los analgésicos en 68(11,9%) PRM y los antibióticos en 59
(10,4%) PRM.
Gráfico 6: Grupos terapéuticos involucrados en los problemas relacionados con
medicamentos detectados (n=377).
14,9%
11,9%
10,4%9,0%
7,6%6,9%
6,2% 6,0%4,8%
3,7%2,6% 2,3%
13,7%
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
%
Antifú
ngico
Analgé
sico
Antibiót
ico
Bronco
dilatod
or
Antihipe
rtensiv
o
Antiulce
roso
Antico
agula
nte
Suplem
ento
Laxa
nte
Antipsic
ótico
Corticoid
e
Antidep
resiv
o
Otros
Otros incluyen: Hipoglicemiantes, antiprostáticos, antiparkinsonianos, tratamiento terapia hormonal tiroidea, antiarrítmico, antiagregante plaquetario, ansiolíticos, antidemenciantes, entre otros.
47
4.3. PRM en pacientes con y sin medicamentos potencialmente inapropiados.
En el gráfico 7 se observa que el valor promedio de los PRM detectados en el
grupo de pacientes con MPI (9,7 ± 7,9) fue mayor que el valor promedio de los
PRM detectados en los pacientes sin MPI (7,2 ± 10,2), pero estas diferencias no
fueron significativas.
Gráfico 7: Relación de los valores promedios de problemas relacionados con
medicamentos en pacientes con y sin medicamentos potencialmente inapropiados
(n=70)
9,7
7,2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Val
ore
s p
rom
edio
Pacientes con MPI Pacientes sin MPI
Pacientes con MPI
Pacientes sin MPI
48
4.4. PRM en pacientes con evaluación de funcionalidad (n=43).
Se detectaron 327(57,5%) PRM en los pacientes que recibieron evaluación según
el índice de Barthel, encontrándose que los 24(55,8%) pacientes en que la
funcionalidad basal disminuyó presentaron 190(33,4%) PRM. A diferencia de los
13(30,2%) pacientes que mantuvieron y 6(12,0%) pacientes en que aumentó la
funcionalidad basal, presentaron un número menor de PRM (137, 24,1%).
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las variaciones
de funcionalidad entre el basal y el egreso para los grupos con 5 o más PRM
comparado con el grupo con menos de 5 PRM (p<0,1279).
49
5.- Intervenciones realizadas en UGA.
Se realizaron 295 intervenciones en 568 PRM detectados con una tasa de
eficiencia del 51,9%. De estas intervenciones 284(95,9%) fueron acogidas y se
ejecutaron 270(91,5%). El promedio de intervenciones por paciente fue de 4,2 ±
3,3.
En el gráfico 8 se muestra a los integrantes del equipo multidisciplinario que
recibieron las intervenciones. Se destaca que 181(61,3%) intervenciones se
dirigieron a quienes prescriben los medicamentos.
Gráfico 8: Distribución de intervenciones realizadas dirigidas a los diferentes
miembros del equipo (n=295).
36,9%
24,4%22,4%
3,4%
10,5%
2,4%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
%
Médico Geriatra Becado Medicina Enfermera Interno de Medicina Auxiliar de Enfermería Cuidadores/Pacientes
50
Entre las intervenciones destacan la suspensión de medicamentos en 42(14,2%)
casos, el ajuste de dosis en 30(10,2%) y el ajuste de los horarios de
administración en 30(10,2%) de los casos. El tipo de intervenciones realizadas
por profesional se describen detalladamente en el anexo 7.
Entre las 11(3,7%) intervenciones rechazadas se encontró que los médicos
geriatras rechazaron 10(3,4%) intervenciones; entre las que se encontraban la
suspensión de medicamentos 3(1,0%), realizar receta por medicamento indicado
3(1,0%), ajuste de dosis 2 (0,7%), cambiar vía de administración 1(0,3%) y
corregir falta de medicamento en indicaciones 1(0,3%).
51
5.1. Medicamentos involucrados en las intervenciones realizadas en UGA.
Se involucraron 295(43,1% del total administrado) medicamentos en las
intervenciones realizadas, destacando la aparición frecuente de omeprazol
16(5,4%), dalteparina 11(3,7%), lactulosa 8(2,7%) y paracetamol 7(2,4%),
coincidiendo con los medicamentos más administrados a los pacientes durante la
hospitalización.
Entre el resto de los medicamentos se encuentran: Carvedilol, enalapril,
imipenem, prednisona, cloruro de potasio, fenoterol/ipratropio, tramadol, zolpidem,
entre otros (detalles en anexo 8).
6.- Evaluación de las intervenciones realizadas en UGA.
Para el 51,1% de las intervenciones realizadas fue posible evaluar la condición
clínica de los pacientes. En 140 (47,4%) intervenciones se pesquisó una
evolución favorable, en 11(3,7%) en forma desfavorable y en 144(48,9%) no se
pudo evaluar la evolución clínica.
Las intervenciones que evolucionaron desfavorablemente se realizaron en 4
pacientes, 3 de ellos padecían una situación clínica grave. Entre las
intervenciones realizadas a dichos pacientes destacan el ajuste de dosis (n=5),
iniciar tratamiento para el dolor (n=2), monitorizar INR (n=1), entre otras. Las
intervenciones no influyeron en la situación clínica desfavorable del paciente.
52
DISCUSIÓN
Este estudio permitió caracterizar y realizar seguimiento farmacoterapéutico a una
muestra de pacientes adultos mayores hospitalizados en una Unidad Geriátrica
de Agudos (UGA) de un hospital universitario. Esta UGA cuenta con un
farmacéutico clínico en su equipo de trabajo, lo cual ha permitido considerar al
profesional farmacéutico un complemento en la evaluación de las terapias
farmacológicas. Hasta la fecha, en Chile no han sido publicados estudios de
seguimiento farmacoterapéutico en unidades geriátricas.
Al caracterizar la muestra se encontró información coincidente con los datos
aportados por la Superintendencia de Salud de Chile2 expresando que la
población femenina (54,3%) es mayor respecto de los hombres y los días de
hospitalización en promedio alcanzarían un valor de 9 días, siendo similar a lo
encontrado en el presente estudio (9,4 ± 5,3).
Por otra parte, la edad promedio (80,4 ± 7,7) de los pacientes estudiados coincide
en rango etáreo con estudios realizados en unidades geriátricas de otros países23,
35, 36,37.
El promedio de comorbilidades por paciente mostró ser levemente superior en
mujeres (4,1± 1,6) que en hombres (3,8 ± 2,4) y el índice promedio de Charlson
ajustado por edad encontrado (5,4 ± 2,2) fue similar en ambos sexos. Estos
parámetros podrían indicar la condición de salud deteriorada de la muestra,
53
producto de la edad avanzada y de la comorbilidades concomitantes. Entre las
patologías más frecuentes de los pacientes estudiados se encontró la
hipertensión arterial y la diabetes mellitus 2, coincidiendo con las estadísticas
nacionales descritas al respecto2.
En el presente estudio se encontró que los pacientes hospitalizados en la UGA
utilizaron un promedio cercano a 10 medicamentos durante la hospitalización,
cifra similar a la encontrada en un estudio Belga23; y superior a lo reportado por
estudios realizados en EEUU38, 39. Posiblemente, estas diferencias se deban a
que los hábitos de prescripción de medicamentos pueden variar de un país a otro,
o bien, a diferencias metodológicas entre los estudios.
Al considerar la polifarmacia, definida según la OMS (http://www.who.int/es/)
como el uso de 3 o más medicamentos, estaría presente en el grupo estudiado.
Sin embargo, se debe mencionar que la polifarmacia ha sido definida de múltiples
formas en la literatura describiendo tasas de prevalencia e incidencia que difieren
entre los estudios. Fulton y Allen revisaron la literatura entre los años 1993 al
2001 estableciendo que la polifarmacia era considerada importante por la mayoría
de los autores y que podía evitarse revisando el uso de medicamentos sin
justificación clínica, como los de venta libre o los productos naturales. Además,
describieron que una definición basada en el número de medicamentos podría ser
inadecuada en pacientes con múltiples comorbilidades40.
54
Sin perjuicio de lo anterior, estudios han encontrado que el uso de varios
medicamentos se asocia con resultados negativos para la salud ya sea porque
incrementan el riesgo de recibir MPI, aumenten la posibilidad de desarrollo de
RAM, disminuyan la adherencia a los tratamientos, aumente la morbi-mortalidad e
incrementen riesgos de síndromes geriátricos10,11,15,. Por ello se recomienda a los
profesionales de la salud ser conscientes del riesgo del uso de varios
medicamentos y evaluar su uso en el paciente adulto mayor10.
Respecto de los motivos de ingreso se observó que el delirium fue el diagnóstico
más frecuente entre los pacientes estudiados (24,3%), corroborando la
información que señala una prevalencia en pacientes hospitalizados que fluctúa
entre un 10-30%41. Sin embargo, el adulto mayor es un grupo vulnerable que
puede alcanzar una prevalencia de hasta un 60%, no obstante, la evaluación
integral realizada en la UGA permite realizar el diagnóstico en forma oportuna, a
diferencia de otras unidades y/o servicios hospitalarios, como lo confirma el
estudio realizado por Carrasco y cols. en Chile que refleja un severo
subdiagnóstico y subtratamiento del delirium42.
La OMS (1982) propone como indicador más representativo para el adulto mayor
el estado de independencia funcional. Un estudio realizado en Chile en 1985
reveló que el 66,7% de los adultos mayores eran independientes, 30% frágiles y
3,3% totalmente dependientes. Dicha investigación motivó la realización de una
55
preevaluación de funcionalidad en el adulto mayor para que finalmente en el año
2003 se desarrollara y aplicara a los pacientes de atención primaria un
instrumento denominado EFAM (evaluación funcional del adulto mayor) 43. Los
estudios en Chile son incipientes en este tema y como la hospitalización de un
paciente adulto mayor conlleva consecuencias en su estado funcional, por ello, la
evaluación de funcionalidad realizada a los pacientes hospitalizados de la UGA
pareció interesante. En el presente estudio dicha evaluación se realizó con el
instrumento denominado Barthel, que verifica la capacidad para realizar las
ABVD, encontrándose en la muestra estudiada un valor promedio basal de
funcionalidad cercano a los 70 puntos y de egreso cercano a 55, siendo
comparable con resultados de un estudio español cuyos valores fueron 65 y 39,
respectivamente. Sin embargo, se debe reconocer que el tamaño de muestra
(n=340)44 del estudio español fue superior al presente.
Del mismo modo, se determinó que el 83,7% de la muestra estudiada presentó a
lo menos 1 dificultad para realizar las ABVD, porcentaje mayor que el encontrado
en un estudio de Hanlon et al, donde el 18,3% tenía a lo menos 1 dificultad en las
ABVD, no obstante, el instrumento utilizado en el estudio de Hanlon fue diferente,
ya que se utilizó el índice de Katz45, pese a ello, dichos valores podrían evidenciar
el grado de dependencia leve a moderada de la muestra estudiada.
Durante la hospitalización el grupo terapéutico de medicamentos más utilizado
por los pacientes en la UGA fueron los antibióticos, que se indicaron cuando
56
existía el diagnóstico de NAC, en la continuación de tratamientos (4º y 5º motivo
de ingreso) de los pacientes derivados desde servicios como cirugía y
gastroenterología, entre otros. Los antihipertensivos y los anticoagulantes fueron
el segundo y tercer grupo más empleado por los pacientes, correspondiendo a
medicamentos que actúan en el sistema cardiovascular. Estudios internacionales
realizados en unidades geriátricas describen a los fármacos que actúan a nivel
del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular, entre los principales
utilizados35, 37, 46,47.
Por otro lado, al realizar el análisis de medicamentos en forma individual,
dalteparina y omeprazol fueron los más administrados durante la hospitalización,
siendo utilizados para profilaxis de eventos trombóticos y riesgo de aparición de
úlceras, respectivamente.
De acuerdo a los criterios de Beers 2003, durante la hospitalización se encontró
una proporción de medicamentos potencialmente inapropiados cercana al 37%,
valor alto y/o bajo de acuerdo a los datos con los que se compare. En estudios
realizados en hospitales universitarios de Irlanda se encontraron valores
similares35, 48, sin embargo, dos revisiones publicadas en el año 2000 y 2007
describieron valores que fluctuaban entre 12% y 40%20,49, sin embargo es
importante mencionar que hubo diferencias metodológicas entre los estudios.
57
Gallaguer et al. señaló que en Europa se han desarrollado estudios basados en
éstos criterios mostrando una menor prevalencia que en EEUU20, por ello, parece
interesante establecer valores que reflejen la realidad local.
En los últimos años se han desarrollado herramientas como el IPET (Improved
Prescribing in the Elderly Tool) el cual contiene 14 categorías de medicamentos
explícitamente contraindicados o que presentan interacción con patologías
preexistentes35 y el STOPP (Screening Tool of Older Persons` Potentially
Inappropriate Prescriptions) que consiste en un listado de 65 indicaciones de MPI
ordenadas por sistemas fisiológicos para facilitar su uso, ambas en búsqueda de
mejorar la calidad de la prescripción en el adulto mayor50. Sin embargo, IPET
identificó menos MPI que los criterios de Beers en un estudio Irlandés35 y STOPP
requiere de otro programa denominado START (Screening Tool to Alert doctors to
Right Treatment) para ser utilizado. Al respecto, los investigadores señalan que
ambos instrumentos deben ser sometidos a más estudios para corroborar la
efectiva utilización de ellos35, 50.
Entre los MPI encontrados en el estudio, la asociación de aspirina y AINES en
uso concomitante con terapia anticoagulante o con la condición de desórdenes de
la coagulación sanguínea se presentó en 11(35,5%) y 6(19,4%) oportunidades,
respectivamente, lo cual se explica por el uso de aspirina indicado en dosis bajas
para la prevención de eventos cardiovasculares51, de heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) para evitar la aparición de trombosis venosa profunda (TVP) y
58
tromboembolismo pulmonar (TEP) y el uso de AINES en caso de dolor.
Recientemente se ha publicado que las HBPM reducen el riesgo de sangrado en
presencia de TVP y TEP52, por lo que el uso de HBPM no debería estar
contraindicado, sin embargo, habría que evaluar el uso de aspirina y AINES en
uso concomitante con terapia anticoagulante durante la hospitalización, ya que el
uso de ambos medicamentos pueden prolongar el tiempo de coagulación y elevar
el valor de INR o inhibir la agregación plaquetaria, resultando en un incremento
potencial de sangrado21.
Además, entre los MPI identificados destaca el uso de amiodarona en fibrilación
auricular (FA), lo cual es esperable dado que este tipo de arritmia se incrementa
significativamente con la edad52.
Recientemente, una revisión describió que en el adulto mayor, amiodarona es el
medicamento más seguro para ejercer la cardioversión química, facilitar la
cardioversión eléctrica y evitar la recurrencia de FA en administraciones a corto
plazo. Sin embargo, también se señala que se debe prestar atención a los efectos
secundarios del medicamento en terapias a largo plazo53. El uso de amiodarona
se ha asociado con problemas en el intervalo QT, riesgo de provocar torsades de
pointes y falta de eficacia en el adulto mayor21. Por otro lado, un estudio con
dronedarone indica que este medicamento sería una de las alternativa a
amiodarona dado su perfil de seguridad más benigno; sin embargo, sólo pudo
establecerse que pacientes con FA tratados con dronedarone tuvieron una
reducción significativa en la tasa de hospitalización por eventos cardiovasculares
59
o de muerte en comparación con placebo54. También, a partir de los resultados
del estudio denominado DIONYSIO (aún en curso) que compara amiodarona
versus dronedarone en el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con FA,
podrán establecerse nuevas conclusiones55. Dado que el uso de amiodarona es
cuestionado en varios estudios, los investigadores han evaluado nuevos
tratamientos entre ellos los de ablación por radiofrecuencia como una alternativa
al tratamiento de FA en adultos mayores53.
El uso de MPI en el adulto mayor se reconoce como un problema grave en varios
países del mundo, de ahí la importancia de conocer la situación local y evaluar la
calidad de los medicamentos a través de los criterios de Beers, lo anterior,
permitió establecer que los pacientes que recibieron MPI presentaron diferencias
significativas en el valor promedio del número de comorbilidades y del número
promedio de medicamentos utilizados durante la hospitalización respecto de los
pacientes que no recibieron MPI, por lo que se podría extrapolar que existen
consecuencias directas e indirectas del uso de MPI en los pacientes
hospitalizados, ya sea que afecte la mayor asistencia médica y/o los costos
implicados56,57.
Respecto de la funcionalidad no se observaron diferencias significativas entre los
grupos con y sin MPI, por lo que posiblemente el número de pacientes evaluados
fue insuficiente para detectar diferencias o que la administración de
60
medicamentos inapropiados no afecte directamente la funcionalidad sino que son
las patologías que dan origen a estas prescripciones las que pueden afectar la
funcionalidad, sin embargo, entre los grupos hubo diferencias respecto de la
funcionalidad del egreso versus la basal, confirmando que la hospitalización
afecta significativamente la funcionalidad6, 58.
Frente a la presencia de medicamentos apropiados o inapropiados, existe la
posibilidad de generar problemas relacionados con medicamentos (PRM). Cipolle
et al. describen que al detectar PRM el farmacéutico está obligado a resolverlos o
en caso que el paciente no presente PRM, debe garantizar el cumplimiento de la
terapia evitando el desarrollo de un nuevo problema27.
Los PRM son comunes en la población geriátrica, debido a la polifarmacia y a los
cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos relacionados con la edad 59.
Durante el presente estudio un 95,7% de los pacientes presentó a lo menos un
PRM y el promedio por paciente fue de 8,1 PRM. Un estudio realizado en
Noruega comparó los PRM detectados en distintas unidades médicas
identificando que el 81,0% de los pacientes presentó a lo menos un PRM y
específicamente en la unidad geriátrica se detectaron 2,0 PRM/paciente60. Sin
duda, la diferencia del número de PRM por paciente es importante, pero debemos
reconocer que los sistemas de clasificación presentan diferencias ya que son
realizados con distintos términos, definiciones y utilizadas por autores e
instituciones diferentes, por ello, han sido sometidos a varios estudios con el fin
61
de evaluar su uso y describir las características de cada uno visualizando sus
similitudes y diferencias61, 62. Existen clasificaciones que concentran la atención
en el paciente, en los resultados de la terapia e incluso se han orientado hacia los
procesos de prescripción, dispensación y uso de medicamento61, generando
controversia en la definición de un sistema óptimo y universal para su aplicación.
Así mismo, la naturaleza compleja de los PRM que ocurren en la práctica, hace
difícil desarrollar un sistema que permita una clasificación coherente basada en
una única opción, por lo que se hace necesario utilizar criterios complementarios
para los casos ambiguos61. Esta situación estuvo presente en el presente estudio
haciendo necesario agregar causas que se ajustaran al PRM encontrado.
Los resultados de PRM encontrados son difíciles de comparar con estudios
internacionales, ya que tanto el tipo de población como los sistemas utilizados
difieren de un estudio a otro, sin embargo, entre los PRM más frecuentes
identificados en unidades geriátricas, encontramos un estudio realizado en un
hospital de Noruega donde se detectó un 32,0% de dosis no óptima y 24,7% de
medicamento innecesario60 .En una clínica ambulatoria de EEUU se detectó un
50,9% de medicamento innecesario y un 11,4% de indicación no tratada59. Ambos
estudios utilizaron sistemas de clasificación diferentes al empleado en este
estudio, constituyendo una de las razones que podría, eventualmente, explicar la
diferencia con los datos encontrados, ya que los PRM detectados más frecuentes
fueron medicamento no disponible para el paciente (56,1%) y de medicamento
62
innecesario (10,0%). Los grupos farmacológicos involucrados fueron los
antifúngicos, analgésicos y antibióticos, a diferencia de otros estudios donde los
agentes antitrombóticos y los psicotrópicos fueron los más involucrados en el
desarrollo de los PRM59, 60.
En el presente estudio se destaca que el 62,1% de los PRM correspondió a
problemas de incumplimiento, posiblemente la diferencia con los otros estudios se
deba a que los sistemas de dispensación, control de administración y registro de
los medicamentos en la ficha clínica de otros países sean distintos a los
nacionales, ya sea por el manejo informático o por la forma de dispensación de
medicamentos.
Con respecto al manejo de los medicamentos en la UGA, generalmente, se
mantenían dos caseteras con medicamentos para el paciente, una de ellas
contenía los dispensados desde la farmacia central y los otros, correspondían a
los que el paciente utiliza en forma habitual y que había traído al momento de la
hospitalización. Los pacientes llevaban sus medicamentos a la unidad para
confirmar la información entregada en la anamnesis, evitar los cobros de
medicamentos por parte del hospital y/o frente a la posibilidad de que ellos no
existieran en el arsenal del establecimiento.
La presencia de 2 caseteras podría conducir a errores durante el proceso de
administración y por ende, a PRM de incumplimiento. Además, la elaboración de
cartillas de administración de medicamentos por enfermería para el personal de
63
apoyo es otro punto crítico en el proceso de administración, dado el cambio de las
terapias farmacológicas de acuerdo a la evolución del paciente. Dichas cartillas
deben ser revisadas diariamente, de lo contrario podrían ocurrir errores en la
administración que lleven a PRM de incumplimiento.
Se debe considerar que la UGA es una unidad de pacientes con patologías
agudas, adultos mayores, que cuando cursan con delirium algunos podrían
rechazar la administración de los medicamentos, contribuyendo al incumplimiento,
como fue el caso, en algunas ocasiones, de las nebulizaciones de
fenoterol/ipratropio, de administración de medicamentos orales, entre otros. Otra
situación consignada, es el criterio utilizado respecto de la falta de registro en la
ficha de enfermería, ya que es imposible determinar si dicho medicamento fue
efectivamente administrado. En estos casos, se consideró como que el
medicamento no fue administrado (Ej. Clotrimazol, fenoterol/ipratropio, entre
otros), lo cual puede haber aumentado los casos de incumplimiento.
Dado que en un paciente hospitalizado los problemas de incumplimiento no
debieron haber existido, el análisis del trabajo sería diferente si obviamos esa
información. Sin embargo, los criterios establecidos y la metodología utilizada
condujeron a los resultados encontrados. Dichos resultados podrían servir para
realizar nuevos trabajos haciendo énfasis en el control y manejo de los
medicamentos administrados.
64
Por otro lado, la presencia de PRM podría estar relacionada con diferencias en la
funcionalidad, destacándose que los pacientes que disminuyeron el valor basal de
funcionalidad presentaron un mayor porcentaje de PRM (33,4%) comparado con
los pacientes que aumentaron y mantuvieron su funcionalidad.
El farmacéutico clínico puede evaluar PRM en diferentes contextos, ya sea, en
equipos multidisciplinarios de hospitales, en hogares de ancianos o en atención
primaria. Por lo tanto, las intervenciones farmacéuticas contribuyen a la
optimización de la terapia farmacológica del paciente por medio de la resolución
de problemas y/o por la evaluación clínica de los resultados26. Una revisión de
Hanlon et al. evaluó los servicios de farmacia clínica en la resolución de PRM
concluyendo que las intervenciones realizadas por el farmacéutico clínico redujo
la aparición de PRM en el adulto mayor24. Asimismo, un ensayo clínico realizado
en Holanda mostró una influencia positiva de las intervenciones farmacéuticas en
la reducción de PRM potenciales en pacientes adultos mayores, mencionando
que las nuevas investigaciones deberían centrarse en resultados reales,
incluyendo los efectos sobre la calidad de vida, morbilidad y mortalidad63.
La eficiencia de las intervenciones farmacéuticas obtenida en el presente estudio
fue baja si se considera que el 48,1% de los PRM no tuvo intervención. Entre las
causas posibles de la falta de intervención se encuentra la escasa experiencia del
farmacéutico residente (como alumna en formación) en el área específica de
65
geriatría asociada a la capacidad de detección y respuesta tardía. Además, la
ausencia en la UGA durante los horarios vespertinos y fines de semana no
permitió incluir la revisión de cartillas y caseteras, constituyendo también un factor
importante a considerar.
Desde otro punto de vista, se debe reconocer que un hospital universitario trabaja
con rotación de alumnos y profesionales que deben interactuar para aprender el
sistema de trabajo multidisciplinario y lograr el objetivo del equipo, lo cual, implica
tiempos que podrían destinarse a labores académicas a costa de las asistenciales
o administrativas.
Pese a lo anterior, se aceptaron y ejecutaron el 91,5% del total de intervenciones
realizadas por el farmacéutico residente en los pacientes estudiados. El número
promedio de intervenciones fue de 4,2/paciente, destacándo la suspensión de
medicamentos (14,2%), el ajuste de dosis (10,2%) y el ajuste de horarios de
administración (10,2%). Similares resultados se encontraron en un estudio
realizado por Spinewine et al. donde se aceptó un 87,8% de las intervenciones,
pricipalmente la suspensión de medicamentos (24,5%), adición de un
medicamento (18,6%) y ajuste de dosis (13,7%) 64. Por otro lado, un estudio
desarrollado en una clínica geriátrica ambulatoria registró que el 80% de las
intervenciones realizadas por el farmacéutico fueron aceptadas con un número
promedio de 5,7/paciente36. También, existe un estudio realizado en una unidad
de medicina interna, donde el farmacéutico realizó intervenciones siendo
aceptadas en un 92,3%, con un número promedio de intervenciones igual a
66
6,8/paciente28, sin embargo, dichos valores no pueden ser comparados debido a
diferencias en el tamaño de muestra y metodología utilizada.
Dentro de las limitaciones del estudio describimos que la herramienta utilizada
para la detección de los MPI (Criterios de Beers 2003), incluye medicamentos que
no están disponibles en nuestro país y excluye otros que podrían estar en el
listado. Dicha situación también fue descrita por Aparasu y Mort quienes
señalaron que varios autores han tenido que modificar el listado para poder
detectar los MPI49, mientras que O`Mahony et al. reconocen que pese a ser
ampliamente utilizadas, las herramientas existentes han sido diseñadas sobre la
base de América del Norte encontrando que el listado presenta medicamentos
que no se utilizan en la actualidad, que se omiten otros que son importantes y que
falta claridad en la presentación de los criterios20. Dado lo anterior, en Francia un
consenso de expertos determinó, en base al formulario nacional y evidencia
científica, un listado con 34 criterios que incluyeron medicamentos inapropiados
para el adulto mayor65, iniciativa que podría ser imitada por cada país que
requiera evaluar la calidad de la prescripción en éste grupo etáreo.
Dado que éstos listados son los más utilizados para la determinación de MPI en
los estudios internacionales, Jano et al. señalan que es necesario fortalecer la
validez de predicción de estos criterios en todos los escenarios de la atención
médica si se pretenden utilizar como medida de calidad56.
67
El sistema de clasificación de PRM también dificultó la realización de la
categorización, ya que no incluye situaciones que ocurren en el ámbito
hospitalario, principalmente porque fue diseñada para su utilización en pacientes
ambulatorios27.
El tamaño de muestra fue pequeño y los resultados obtenidos reflejan la realidad
local de un adulto mayor hospitalizado con una situación de morbilidad aguda
atendido en una unidad especializada, lo cual no está disponible en los centros
asistenciales representativos a nivel nacional, por ende los resultados no son
extrapolables, pero tienen la riqueza de aportar información innovadora de la
realidad nacional en éste tema.
En estudios futuros sería interesante realizar evaluaciones de costos frente a la
presencia o no de un profesional farmacéutico entrenado en áreas de interés
como la geriatría, que implican un alto consumo de medicamentos y costos
asociados durante la hospitalización.
Finalmente, Zelada et al. señalan que el uso de unidades especializadas en
geriatría son recomendables para las personas adultos mayores hospitalizadas,
ya que no sólo contribuyen a reducir el deterioro funcional, sino que también
acortan la estadía hospitalaria, todo ello sin aumentar los costos66. Mientras que
O`Mahony et al. comentan que pese a la realización de estudios en el tema de la
prescripción inapropiada, la tasa de incidencia de MPI no está disminuyendo,
68
haciéndose necesario que la formación de los estudiantes y profesionales del
área de la salud (médicos, farmacéuticos, personal de enfermería) se incluyan las
herramientas de detección de MPI y conozcan los tratamientos farmacológicos
adecuados para el adulto mayor67.
69
CONCLUSIONES
• La muestra estudiada fue principalmente femenina (54,3%), con un
promedio de edad de 80,4 ± 7,7, beneficiarios de FONASA y no
institucionalizados.
• Entre los motivos de ingreso a la UGA más frecuentes se encontró el
delirium (24,3%), manejo geriátrico (22,9%) y recuperación funcional
(10,0%).
• El promedio de comorbilidades de los pacientes fue 3,9 ± 2,0, con un
índice de Charlson ajustado por edad de 5,4 ± 2,2. Los días de
hospitalización fueron en promedio 9,4 ± 5,3 días/paciente y el número
promedio de medicamentos consumidos durante la hospitalización fueron
9,8 ± 4,5 medicamentos/paciente.
• La funcionalidad basal promedio (69,2 ± 34,2) respecto a la de egreso
promedio (54,8 ± 32,5) disminuyó en ambos sexos, siendo mayor la
diferencia en los hombres. Según el índice de Barthel, el grado de
dependencia de la muestra fue leve al ingreso y moderada al egreso.
70
• Se prescribieron 719 medicamentos, el 4,7% de ellos no se administró. Los
medicamentos más utilizados durante la hospitalización fueron dalteparina,
omeprazol y fenoterol/ipratropio. Al realizar el análisis por grupo
farmacológico, los más frecuentes fueron los antibióticos, antihipertensivos
y anticoagulantes.
• La proporción de MPI encontrada entre los 70 pacientes estudiados fue de
37,1% siendo el 90,3% de los casos de severidad alta, afectando
principalmente a las mujeres. Entre los MPI se encontraron ácido acetil
salicílico en uso concomitante con terapia anticoagulante (35,5%),
amiodarona (19,4%) y analgésicos antiinflamatorios no esteroidales en uso
concomitante con terapia anticoagulante (19,4%).
• Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el número
promedio de comorbilidades y de medicamentos utilizados durante la
hospitalización entre los grupos de pacientes con y sin MPI. Los valores
fueron 4,5 ± 2,2 y 3,6 ± 1,8 para las comorbilidades/paciente, 11,7 ± 5,0 y
8,6 ± 3,7 para los medicamentos/paciente, respectivamente (p<0,05).
• Del total de pacientes estudiados, 67(95,7%) presentaron a lo menos 1
PRM. Entre los 568 PRM detectados, 239(42%) PRM se presentaron en la
categoría de edad entre 85 y más años.
71
• Los PRM más frecuentes fueron los problemas de cumplimiento (62,1%),
de indicación (15,5%) y de efectividad (14,6%). Entre los grupos
terapéuticos involucrados en los PRM destacan los antifúngicos,
analgésicos y antibióticos.
• Para evitar y resolver PRM se realizaron 295 intervenciones a los
profesionales y personal de apoyo de la UGA. Se aceptaron 284 (96,3%)
intervenciones y el número promedio por paciente fue de 4,2 ± 3,3
intervenciones.
• Entre las intervenciones destacan la suspensión de medicamentos
(14,2%), el ajuste de dosis (10,2%) y el ajuste de los horarios de
administración (10,2%). Los medicamentos involucrados más frecuentes
fueron omeprazol, dalteparina, lactulosa y paracetamol.
• En el 51,1% de las intervenciones realizadas fue posible evaluar la
evolución clínica del paciente, siendo favorable en el 47,4% y desfavorable
en el 3,7% de las intervenciones.
En conclusión, el presente trabajo describe los resultados de un estudio de
seguimiento farmacoterapéutico prospectivo con intervención farmacéutica a
pacientes adultos mayores hospitalizados en una unidad geriátrica de agudos
72
de un hospital universitario, donde las intervenciones se realizaron en función
de optimizar las terapias farmacológicas de los pacientes, alcanzando un alto
porcentaje de aceptación entre el equipo multidisciplinario.
Finalmente, sería interesante desarrollar estudios que permitan comparar
estos resultados para generar estrategias que permitan evitar problemas
relacionados con medicamentos y el uso de medicamentos potencialmente
inapropiados en el paciente adulto mayor
73
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84
ANEXOS
85
Anexo 1: Ficha de recolección de datos para el estudio
86
Anexo 2: Índice de Barthel. COMER:
(10) Independiente. Capaz de comer por sí solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona.
(5) Necesita ayuda. Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo.
(0) Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona. LAVARSE (BAÑARSE):
(5) Independiente. Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del baño. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente.
(0) Dependiente. Necesita alguna ayuda o supervisión. VESTIRSE:
(10) Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda. (5) Necesita ayuda. Realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable. (0) Dependiente.
ARREGLARSE: (5) Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Los complementos
necesarios pueden ser provistos por otra persona. (0) Dependiente. Necesita alguna ayuda.
DEPOSICIÓN: (10) Continente. Ningún episodio de incontinencia. (5) Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas y
supositorios. (0) Incontinente.
MICCIÓN (Valorar la semana previa): (10) Continente. Ningún episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por sí solo. (5) Accidente ocasional. Máximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Incluye necesitar ayuda
en la manipulación de sondas y otros dispositivos. (0) Incontinente..
USAR EL RETRETE: (10) Independiente. Entra y sale solo y no necesita ningún tipo de ayuda por parte de otra persona. (5) Necesita ayuda. Capaz de manejarse con pequeña ayuda: es capaz de usar el cuarto de baño.
Puede limpiarse solo. (0) Dependiente. Incapaz de manejarse sin ayuda mayor.
TRASLADO AL SILLON/CAMA: (15) Independiente. No precisa ayuda. (10) Minima ayuda. Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física. (5) Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada. (0) Dependiente. Necesita grúa o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado.
DEAMBULACION: (15) Independiente. Puede andar 50 m, o su equivalente en casa, sin ayuda o supervisión de otra
persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastón, muleta), excepto andador. Si utiliza prótesis, debe ser capaz de ponérsela y quitársela solo.
(10) Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona. Precisa utilizar andador.
(5) Independiente. (En silla de ruedas) en 50 m. No requiere ayuda o supervisión. (0) Dependiente.
SUBIR / BAJAR ESCALERAS: (10) Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión de otra persona. (5) Necesita ayuda. Precisa ayuda o supervisión. (0) Dependiente. Incapaz de salvar escalones Evalúa diez actividades básicas de la vida diaria, y según estas puntuaciones clasifica a los pacientes en:
1- Independiente: 100 ptos (95 sí permanece en silla de ruedas). 2- Dependiente leve: >60 ptos. 3- Dependiente moderado: 40-55 ptos. 4- Dependiente grave: 20-35 ptos. 5- Dependiente total: <20 ptos.
87
Anexo 3: Criterios de Beers 2003 (Tabla Nº1)
Fickn D., Cooper J., Wade W., et al. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate
Medication Use in Older Adults Results of a US Consensus Panel of Experts. Arch Intern Med.
2003, 163:2716-2724.
88
Criterios de Beers 2003 (Tabla Nº 2)
Fickn D., Cooper J., Wade W., et al. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate
Medication Use in Older Adults Results of a US Consensus Panel of Experts. Arch Intern Med.
2003, 163:2716-2724.
89
Anexo 4: Clasificación de problemas relacionados con medicamentos según Cipolle, Strand y Morley.
Necesidades relacionadas con medicamentos
Categorías de problemas relacionados con medicamentos
Causas de problemas relacionados con medicamentos
Indicación
1. Farmacoterapia innecesaria
2. Necesidad de
farmacoterapia adicional
• No hay indicación válida para esta farmacoterapia en este momento.
• Se están usando múltiples medicamentos para una condición que necesita una terapia simple.
• La condición médica es tratada más apropiadamente con terapia no medicamentosa.
• Se esta usando farmacoterapia para tratar una reacción adversa evitable asociada con otro medicamento.
• El problema está siendo causado por abuso de fármacos, alcohol o consumo de cigarrillos
• Una condición medica necesita que se
inicie farmacoterapia • Se necesita farmacoterapia preventiva
para reducir el riesgo de desarrollar una nueva condición.
• Una condición médica necesita farmacoterapia adicional para alcanzar efectos sinérgicos o aditivos.
Efectividad
3. Fármaco inefectivo 4. Dosificación muy baja
• El fármaco no es el mas efectivo para el problema medico
• La condición médica es refractaria al medicamento
• La forma farmacéutica del producto es inapropiada.
• El producto no es efectivo para la indicación médica que se está tratando.
• La dosis es muy baja para producir la
respuesta deseada. • El intervalo entre dosis es muy amplio
para producir la respuesta deseada. • Una interacción medicamentosa reduce
la cantidad disponible de fármaco activo.
• La duración de la farmacoterapia es muy breve para producir la respuesta deseada.
Seguridad
5. Reacción adversa a medicamento
• El producto causa una reacción adversa que no es dosis dependiente.
90
6. Dosificación muy alta
• Se necesita un medicamento mas seguro debido a factores de riesgo.
• Una interacción de medicamentos causa una reacción indeseable que no esta relacionada con la dosis.
• El régimen posológico fue administrado o cambiado muy rápidamente.
• El producto medicamentoso causa una reacción alérgica.
• El producto está contraindicado debido a factores de riesgo.
• La dosis es demasiado alta. • La frecuencia entre dosis es
demasiado corta. • La duración de la farmacoterapia es
demasiado extensa. • Ocurre una interacción medicamentosa
que resulta en una reacción toxica al medicamento.
• La dosis del medicamento se administra de forma demasiado rápida.
Cumplimiento
7. No cumplimiento • El paciente no comprende las instrucciones.
• El paciente prefiere no tomar los medicamentos.
• El paciente olvida tomar su medicación. • El medicamento es demasiado caro
para el paciente. • El paciente no puede tragar o
administrarse en forma adecuada el medicamento.
• El medicamento no está disponible para el paciente.
Nota: Versión traducida
Cipolle R., Strand L., Morley Pedro Therapy problems. En: Pharmaceutical Care Practice. The
Clinician’s Guide 2th Edition .USA, Mc Graw-Hill, 2004, 171-200.
91
Anexo 5: Índice de Charlson
(http://wwww.medalreg.com/qhc/medal/ch1/1 13/01-13-01-ver9.php3.)
92
Anexo 6: Descripción detallada de los PRM detectados
Necesidades relacionadas con medicamentos
Categorías de problemas relacionados con medicamentos
Causas de problemas relacionados con medicamentos
Indicación (n=88)
1. Farmacoterapia innecesaria (n=51) 2. Necesidad de farmacoterapia adicional (n=37)
1.1 No hay indicación válida para esta farmacoterapia en este momento (n=49). 1.2 Se están usando múltiples medicamentos para una condición que necesita una terapia simple (n=0). 1.3 La condición médica es tratada más apropiadamente con terapia no medicamentosa(n=1). 1.4 Se esta usando farmacoterapia para tratar una reacción adversa evitable asociada con otro medicamento(n=1). 1.5 El problema está siendo causado por abuso de fármacos, alcohol o consumo de cigarrillos (n=0). 2.1 Una condición medica necesita que se inicie farmacoterapia (n=24). 2.2 Se necesita farmacoterapia preventiva para reducir el riesgo de desarrollar una nueva condición (n=6). 2.3 Una condición médica necesita farmacoterapia adicional para alcanzar efectos sinérgicos o aditivos.(n=7)
Efectividad (n=83)
3. Fármaco inefectivo (n=50) 4. Dosificación muy baja (n=33)
3.1 El fármaco no es el mas efectivo para el problema medico (n=3). 3.2 La condición médica es refractaria al medicamento(n=0). 3.3 La forma farmacéutica del producto es inapropiada o se está administrando en forma inadecuada (n=13). 3.4 El producto no es efectivo para la indicación médica que se está tratando(n=2). 3.5 El horario no es el adecuado para obtener mejores resultados terapéuticos (n=25) 3.6 La frecuencia de administración es inadecuada o necesita ser optimizada (n=7) 4.1 La dosis es muy baja para producir la respuesta deseada (n=15). 4.2 El intervalo entre dosis es muy amplio para producir la respuesta deseada (n=3). 4.3 Una interacción medicamentosa reduce la cantidad disponible de fármaco activo (n=14).
93
4.4 La duración de la farmacoterapia es muy breve para producir la respuesta deseada (n=0) 4.5 Una interacción medicamento-alimento reduce la cantidad disponible de medicamento libre(n=1).
Seguridad (n=44)
5.Reacción adversa a medicamento (n=27) 6.Dosificación muy alta (n=17)
5.1 El producto causa una reacción adversa que no es dosis dependiente (n=9). 5.2 Se necesita un medicamento mas seguro debido a factores de riesgo (n=7). 5.3 Una interacción de medicamentos causa una reacción indeseable que no esta relacionada con la dosis (n=5). 5.4 El régimen posológico fue administrado o cambiado muy rápidamente (n=0). 5.5 El producto medicamentoso causa una reacción alérgica (n=1). 5.6 El producto está contraindicado debido a factores de riesgo (n=5). 6.1 La dosis es demasiado alta (n=13). 6.2 La frecuencia entre dosis es demasiado corta (n=4). 6.3 La duración de la farmacoterapia es demasiado extensa (n=0). 6.4 Ocurre una interacción medicamentosa que resulta en una reacción toxica al medicamento (n=0). 6.5 La dosis del medicamento se administra de forma demasiado rápida (n=0).
Cumplimiento (n=353)
7. No cumplimiento (n=353)
7.1 El paciente no comprende las instrucciones (n=28). 7.2 El paciente prefiere no tomar los medicamentos (n=0). 7.3 El paciente olvida tomar su medicación. 7.4 El medicamento es demasiado caro para el paciente(n=0). 7.5 El paciente no puede tragar o administrarse en forma adecuada el medicamento (n=6). 7.6 El medicamento no está disponible para el paciente (n=319).
Nota: Las frases subrayadas se incorporaron para clasificar situaciones no consideradas en la versión original.
94
Anexo 7: Descripción de las intervenciones farmacéuticas realizadas por
profesional.
Tipo de Intervención Cantidad Acogida ejecutada Acogida no ejecutada RechazadaMédico Geriatra
Administrar placebo 1 1 0 0Agregar medicamento a indicaciones 3 3 0 0Ajuste de dosis 15 13 0 2Ajuste frecuencia de dosificación 4 4 0 0Ajuste horario de administración 5 5 0 0Cambiar forma farmacéutica 2 2 0 0Cambiar vía de administración 3 2 0 1Corregir indicaciones 3 1 1 1Educación sobre uso correcto de medicamento 4 4 0 0Evaluación paciente post-alta 2 2 0 0Iniciar tratamiento farmacológico 16 15 1 0Modificar receta 2 2 0 0Monitorizar INR 2 2 0 0Monitorizar medicamento 10 9 1 0Realizar receta por medicamento indicado 10 7 0 3Reiniciar tratamiento farmacológico 1 0 1 0Solicitar examen de laboratorio 3 2 1 0Suspender gradualmente medicamento 1 1 0 0Suspender medicamento 22 19 0 3
109 94 5 10Becado de Medicina
Agregar medicamento a indicaciones 2 2 0 0Ajuste de dosis 15 15 0 0Ajuste horario de administración 2 2 0 0Ajuste equivalencias corticoides 1 1 0 0Ajuste frecuencia de dosificación 1 1 0 0Cambiar medicamento 3 2 1 0Cambiar vía de administración 5 5 0 0Corregir indicaciones 1 1 0 0Iniciar tratamiento farmacológico 6 6 0 0Monitorizar INR 1 1 0 0Realizar receta por medicamento indicado 10 9 1 0Solicitar examen de laboratorio 1 1 0 0Suspender gradualmente medicamento 5 5 0 0Suspender medicamento 19 19 0 0
72 70 2 0Enfermera
Actualizar cartilla de administración 9 8 0 1Administrar dosis pendiente 2 2 0 0Ajuste horario de administración 21 21 0 0Corregir cartilla de administración 9 9 0 0Educación sobre uso correcto de medicamento 6 5 1 0Eliminar cartilla de administración 6 6 0 0Evitar atraso administración 1 1 0 0Realizar cartilla de administración 3 3 0 0Revisar disponibilidad del medicamento 8 8 0 0Suspender próxima dosis medicamento 1 1 0 0
66 64 1 1Interno de Medicina
Agregar medicamento a indicaciones 1 1 0 0Ajuste frecuencia de dosificación 1 1 0 0Ajuste horario de administración 2 2 0 0Corregir receta 1 1 0 0Iniciar tratamiento farmacológico 2 1 1 0Realizar receta por medicamento indicado 1 1 0 0Solicitar examen de laboratorio 1 1 0 0Suspender Medicamento 1 1 0 0
10 9 1 0Personal de apoyo
Administrar dosis pendiente 1 1 0 0Educación sobre uso correcto de medicamento 5 5 0 0Realizar registro en ficha de enfermería 7 3 4 0Revisar disponibilidad del medicamento 18 18 0 0
31 27 4 0Cuidador/Paciente
Cambiar presentación farmacéutica 1 1 0 0Educación sobre uso correcto de medicamento 3 2 1 0Revisar disponibilidad del medicamento 3 3 0 0
7 6 1 0
95
Anexo 8: Descripción de los medicamentos involucrados en las intervenciones
realizadas en UGA (n=295).
Tipo de intervención n(%) Medicamento involucrado
Suspender medicamento 42 (14,2%) Omeprazol, lactulosa, famotidina,ceftriaxona, cloruro de potasio,entre otros.
Ajustar dosis 30 (10,2%) Dalteparina, carvedilol, enalapril, imipenem, omeprazol, mirtazapina, vancomicina, ceftazidima, entre otros.
Ajustar horarios de administración 30 (10,2%) Omeprazol, metronidazol, prednisona, cloruro de potasio, enalapril,metformina,levotiroxina, quetiapina, entre otros.
Revisar disponibilidad de medicamentos 29 (9,8%) Paracetamol, fenoterol Ipratropio, dalteparina, metronidazol, fenoterol ipratropio, tramadol,entre otros.
Iniciar tratamiento farmacológico 24 (8,1%) Paracetamol, carga de potasio, tramadol, zolpidem, dalteparina, lactulosa, metformina, enalapril, cefadroxilo, entre otros.