Què hi ha de nou en antiagregants a la SCA?
Curs de formació continuada de la Societat Catalana de Cardiologia:
NOVETATS en CARDIOPATIA ISQUEMICA
Pablo Loma-OsorioGirona, 27 de Novembre de 2015
Actualització en antiagregació a la SCA
1. Antiagregació SCA. Rationale. D’on venim2. Raons per continuar buscant respostes en
antiagregació.3. Noves estratègies en antiagregació
1. Augmentar la dosi dels antiagregants “clàssics”.2. Avançar l’administració de P2Y12.3. Modificar la durada de la DAPT.4. Existeix espai per IIb/IIIa?5. Nous agents 6. Monitorització de l’antiagregació.7. Farmacogenetica.
Antiagregació a la SCA
dRRR 20% dRRR 16.2%
1994AAS
2001 clopidogrel 2009 “nous” antiagregants
Tractament antiagregant actual de la SCA
Raons per continuar buscant respostes:
Estudio DIOCLES. Barrabés et al. REC 2015
a) Millorar encara més els endpoints
• 10% tenen un nou esdeveniment el primer any. • 2% trombosi stent• 15% reingrés al mes (estable entre 1999-2009).
b) Disminuir esdeveniments recurrents
Abu-Assi E. Rev Esp Cardiol 2015Fox KAA, EHJ 2010
Tisminetzky. Readmissions in Patients with NSTEMI Am J Med.2015;128(7):760-5.
8,5
5
7,9
10,8
0 2 4 6 8 10 12
CURE
TRITON TIMI-38
PLATO
VIDA REAL
c) millorar la seguritat: sagnat
Eikelboom Circulation. 22 agost 2006;114(8):774-82Mathews R, GWTG REGYSTRY. Am J Cardiol.2011
3. Noves estratègies en antiagregació
1. Augmentar la dosi dels antiagregants “clàssics”.2. Avançar l'administració de P2Y12.3. Perllongar la DAPT.4. Escurçar la DAPT.5. Pacients sense intervencionisme.6. Existeix espai per IIb/IIIa?7. Monitorització de l’antiagregació.8. Farmacogenètica.9. Nous agents.
Mehta SR. CURRENT-OASIS. N Engl J Med. 2010
Mehta SR, PCI-CURRENT-OASIS 7 Lancet. 2010
Endpoint combinat
Trombosi stent
ClopidogrelStandar
dN= 8684
DoubleN=8548
HazardRatio
95% CI P
TIMI Major1 0.5 0.5 1.06 0.70-1.61 0.79CURRENT Major2 1.1 1.6 1.44 1.11-1.86 0.006CURRENT Severe3 0.8 1.1 1.39 1.02-1.90 0.034Fatal 0.15 0.07 0.47 0.18-1.23 0.125ICH 0.035 0.046 1.35 0.30-6.04 0.69RBC transfusion ≥2U
0.91 1.35 1.49 1.11-1.98 0.007
CABG-related Major 0.1 0.1 1.69 0.61-4.7 0.31
Augmentar la dosi dels AA clàssics
Avançar ne l’administracio
Pretractament amb prasugrel: 4100 pacients IAMSEST aleatoritzats a
Prasugrel 30 al Dx+ 30 post KT si ICPPlacebo al Dx+ 60 post KT si ICP
Pretractament amb ticagrelor: 1862 pacients IAMEST aleatoritzats a
180 Tica + Placebo prehospPlacebo + 180 tica hospital
% art oberta / resolucio ST
Perllongar la doble antiagregació: DAPT TRIAL
• Reduccio 30% dST• Reducció MACE 30%• Reducció MI 50%• Augment mortalitat
per totes les causes 35%
• Augment de sagnats moderats i severs 65%
Mauri et al. NEJM 371;23. 2014
AAS+tienop AAS+placebo p
Endpoint primarioMACE+trombosis
211 (4.3%) 285 (5.9%) <0.001
Trombosis stent 19 (0.4%) 65 (1.4%) <0.001
GUSTO severo 38 (0.8%) 26 (0.6%) 0.15
Perllongar després d’IAM:PEGASUS-TIMI-54
• 21000 IAM antics (1,7a).
• Tica 90/60/placebo• Reduccio similar del
MACE 90-60 mg del 15%• Augment de les
hemorragies greus (mes la dosi de 90) x2,3
I escurçar-la?
BMJ. 2015 Apr 16;350:h1618
Segueix existint lloc per els IIb/IIIa ?
Bosch X. Cochrane Database Syst Rev. 2013;11
TRITON
PLATO
Segueix existint lloc per els IIb/IIIa ?
Nous agents
Cangrelor- Anàleg ATP ev, vida mitja curta (10
minuts).- Tres estudis amb clopidogrel on
varia el moment d’administració del fàrmac (abans o després de PCI): CHAMPION-PCI, CHAMPION-PLATFORM (fallits) i CHAMPION PHOENIX (favorable)
- Metanàlisi 25000 pacients amb cangrelor peri PCI (69% per SCA)- 19% RRR
mort+IAM+revasc+TAS en 48h- Augment del sagnat 0.9 vs
0.6%Bhat D.N Engl J Med 2013
Monitorització de la reactivitat plaquetar
Stone GW,ADAPT-DES. Lancet. 17 agost 2013
Def
inite
/Pro
babl
e ST
(%)
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
2.0
Days0 5 10 15 20 25 30
1691 1665 1663 16401688 1657 1657 16301705 1677 1676 16561666 1633 1631 1607
Number at RiskQuintile 1Quintile 2Quintile 3Quintile 4
0.18%0.24%0.36%
0.79%0.78%
P2Y12 PRU Q1 (≤94) (n=1691)P2Y12 PRU Q2 (95-160) (n=1701)P2Y12 PRU Q3 (161-216) (n=1705)P2Y12 PRU Q4 (217-275) (n=1666)P2Y12 PRU Q5 (≥276) (n=1691)
Antiagregació segons resposta plaquetaria en ICPARTIC
Pacients programats per implant DESn= 2440
Monitoratge de la reactivitat plaquetariaabans ICP (n=1213)
Estrategia convencional (sense monitoratge) (n=1227)No responedors Clopi /AAS:
419 Pacients (34.5%)•Inhibidors Gp IIb / IIIa•Dosi carrega:
•Clopi 600 mg•Prasugrel 60 mg
•Manteniment: •Clopi 150 mg.•Prasugrel 10 mg
Monitoratge de la reactivitat plaquetaria 14-30 dies post-ICP
Collet et al. NEJM 2012; 367; 2100
Alta inhibició plaquetaria;Reducció a clopidogrel 75 mg
Si baixa inhibició plaquetaria186 pacients (15.6% );
•Clopi 150 mg.•Prasugrel 10 mg
Verifynow
Tractament antiagregant; Clopidogrel 75 mgPrasugrel 10 mg
Antiagregació segons resposta plaquetaria en ICP:ARTIC
Maneigconvencional
Monitoratgeplaquetari
OR 95% IC p
Endpoint primari: Mort, IAM, AVC, trombosi stent, necessitatrevasc.
382 (31.1%) 420 (34.6%) 1.13 (0.98-1.29) 0.10
Endpoint secundari; trombosistent, necessitat revasc.
57 (4.6%) 60 (4.9%) 1.06 (0.74-1.52) 0.77
Collet et al. NEJM 2012; 367; 2100
Farmacogenètica
• Els polimorfismes genètics influeixen en la resposta als fàrmacs a través de canvis en la seva metabolització i distribució.
• Les noves tècniques de genotipat ràpid (a la capçalera del llit) permeten identificar els pacients i augmentar l’eficàcia i la seguretat
• L’elecció de la dosi o el fàrmac en funció del genotip està donant resultats esperançadors en estudis experimentals
• 700 pacients, 50% genotipats classificats en resistents o sensibles a clopidogrel
• Dels genotipats, 60% sensibles tractats amb clopi, 40% resistents tractats amb prasugrel o ticagrelor
• Millora endpoint primari (mort o nou event trombòtic)
conclusions• La plaqueta és una diana terapèutica fonamental i la
seva farmacologia ha ajudat a disminuïr els events en SCA.
• Malgrat l'ús extensiu de la DTA existeix marge de millora, particularment en esdeveniments recurrents, risc residual i millora en la seguretat.
• L’augment de la potència antiagregant porta aparellat un excés d’hemorràgies, fent que actualment l'antiagregació a la SCA tingui una finestra terapèutica petita.
• Les estratègies amb més projecció no estan relacionades tant amb augmentar la potència antiagregant com amb millorar la selecció de pacients.