Dra. Jenniefer Cumes M.
La incidencia en países desarrollados es de 3 a 8%.
40% de los óbitos presentan RCIU!
La incidencia en países en vías de desarrollo y subdesarrollados es de 6 a 30%.
La tasa de mortalidad perinatal es de 6 a 10 veces mayor que los neonatos con peso adecuado para su edad gestacional.
Clin Obstet Gynecol 2003; 46:93
OBSTETRICIA. GABBE 2,004
DANIEL CAFICI
2RCIUDra. J Cumes
Nomenclatura:
Retardo del crecimiento intrauterino
Bajo peso al nacer
Retraso del crecimiento intrauterino
Pequeño para edad gestacional
Restricción del crecimiento intrauterino
OBSTETRICIA. GABBE 2,004
DANIEL CAFICI
3RCIUDra. J Cumes
Seminar perinat 2004;26-30
ACOG 2007
4RCIUDra. J Cumes
Tipo Característica Inicio Apariencia
fetal
Causa
I Simétrico precoz Hipoplásico Genética
Infecciosa
Cromosómica
II Asimétrico tardío Hipotrófico Nutricional
Placentaria
Materno-fetal
EL PRONÓSTICO DEPENDE DE LA CAUSA
OBSTETRICIA. GABBE 2,004
DANIEL CAFICI
5RCIUDra. J Cumes
DANIEL CAFICI
RCIU
ETAPA DE
HIPERPLASIA
ETAPA DE
HIPERPLASIA
HIPERTROFIA
ETAPA DE
HIPERTROFIA
RCIU I RCIU
intermedioRCIU II
0 20 28 40
6RCIUDra. J Cumes
Restricción tipo I:
20-30%
antes de las 20 semanasprovocando reducciónarmónica
Sinónimos: RCIU simétrica, hipoplasica, simétrico, tipo I de Winik o perfil bajo de Campbell.
Dx por medio de USG: biometria disminuida de modosimétrico (CC, DBP, AC, FL)
OBSTETRICIA. GABBE 2,004
DANIEL CAFICI7RCIUDra. J Cumes
- Infecciones fetales
intrauterinas
(TORCH)
- Anomalías
cromosómicas
- Malformaciones
congénitas
Restricción tipo II:
después de las las 20 semanas provocandoreducción no armónica
Sinónimos: RCIU asimétrica, hipotrófico, disarmónico, tipo II de Winik o achatamientotardío de Campbell.
Disminuye tamaño hepático, depositos grasos y masamuscular
OBSTETRICIA. GABBE 2,004
DANIEL CAFICI8RCIUDra. J Cumes
Restricción tipo II:
Redistribución o
centralización de flujo
(poca afección encefálica
y de huesos largos)
DBP y FL acorde a EG
AC bajo 10 P (sospecha!!)
Relaciones corporales
afectadas: FL/AC
OBSTETRICIA. GABBE 2,004
DANIEL CAFICI9RCIUDra. J Cumes
Restricción tipo II:
Insuficiencia placentaria
Hipoxia
Malnutrición fetal
El feto con RCIU presenta una adaptación hemodinámica progresiva a la situación de hipoxia.
10RCIUDra. J Cumes
“ Son aquellos fetos
que han tenido un
potencial genético
para desarrollar un
peso elevado. Es
de notar la
DISCORDANCIA
aunque el peso
esté sobre el
percentil 25”
Son atribuibles a RCIU:
De los embarazos con oligoamnios, el 40% cursan con RCIU.
De los casos con RCIU, el 83% cursan con oligoamnios.
Phillipson
Una mortalidad perinatal 6 – 8 veces mayor que el resto de la población.
El 20% de todas las muertes perinatales.
Tejani y Mann
RCIU 11Dra. J Cumes
Basado en etiología
RCIU Intrínseco: Pequeños por causas fetales como infección intrauterina o anomalías cromosómicas.
RCIU Extrínseco: Por elementos ajenos al feto como trastornos placentarios o enfermedad materna.
RCIU Combinado: factores extrínsecos e intrínsecos.
RCIU Idiopatico OBSTETRICIA. GABBE 2,004
12RCIUDra. J Cumes
MATERNAS FETALES UTERO
PLACENTARIAS
Desnutrición
Factores
ambientales
Hipoxia (asma,
fumadoras,
cardiopatas)
Nefropatías
SAAF
Infecciones
fetales
Anomalías
cromosómicas,
Malformaciones
congénitas
Embarazo
gemelar
Anomalías
uterinas
Insuficiencia
placentaria
(ultimo eslabón
de muchas
causas)
OBSTETRICIA. GABBE 2,004
RCIU
Dra. Ana Lucía Campos R.
Residente IV DANIEL CAFICI13RCIUDra. J Cumes
Insuficiencia placentaria primaria
Mecanismo de defensa de la madre que
produce respuesta inflamatoria con
inadecuada invasión trofoblastica
14RCIUDra. J Cumes
Sangre materna: Descarte de anemia e
hipoproteinemia grave. Infección congénita (Ig. M)
toxoplasmosis.
Biopsia de trofoblasto, amniocentesis, cordocentesis:
cariotipo, madurez pulmonar.
Estriol sérico y urinario, h LP sérico materno (en
desuso).
RCIU 15Dra. J Cumes
Respuesta fetal a la hipoxia:
Adaptación hemodinámica
Redistribución flujo (cerebro, corazón, riñón) -“brain sparing” effect
Incremento en el riesgo de muerte
16RCIUDra. J Cumes
INSUFICIENCIA PLACENTARIA
RESULTADO DE INVASIÓN TROFOBLASTO
< FLUJO DE LA PLACENTA
> DEMANDA OXIGENO FETAL
<DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN
DANIEL CAFICI
17RCIUDra. J Cumes
Sospecha:
Anamnesis y factores de riesgo
AU/EG!!!
Calcular EG:
Útil usg 1er trimestre (antes de 24s)
Si no, usar DBP, FL, Diámetro cerebeloso.
18RCIUDra. J Cumes
Evaluar biometría fetal, PFE y clasificar:
AC mejor medida aislada, más SENSIBLE.
Estudiar flujometría en todo feto con peso bajo 10 P o con discordancias marcadas
OBSTETRICIA. GABBE 2,004
RCIU
DANIEL CAFICI19RCIUDra. J Cumes
Relación CC/AC
CC/AC mayor a 1 antes de la 35-37s.
No se altera en el RCIU I, pero si en el RCIU II
Relación FL/AC
Equivalente intraútero del índice ponderal posnatal
Valor Cte. A partir de la 21S
Ultil en RCIU II
OBSTETRICIA. GABBE 2,004
RCIU
DANIEL CAFICI20RCIUDra. J Cumes
Maduración placentaria
OBSTETRICIA. GABBE 2,004
DANIEL CAFICI21RCIUDra. J Cumes
CLINICAS DE PERINATOLOGÍA
RCIU
22RCIUDra. J Cumes
RCIU 23Dra. J Cumes
RCIU 24Dra. J Cumes
RCIU 25
Interpretación del espectro Doppler.
PLACENTA ANORMAL
DOPPLER UTERINAS ANORMAL•RIESGO AUMENTADO 5 A 8 VECES EN RESULTADO PERINATAL ADVERSO•70% RCIU•90 % PREECLAMPSIA
“RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz, Presidente FLAUS. (Chile) XXXIV Congreso Nacional de GOseptiembre 2007.
ARTERIAS UTERINAS
Dra. J Cumes
RCIU 26
Dominio de la Arteria Umbilical.
1. Presencia de alta resistencia asociado a flujo D inverso hay riesgo de muerte fetal en un 40% ( 3 a 4 semanas)
2. Asociado a derivación en ACM, riesgo 33% de muerte fetal ( 2 a 3 semanas)
3. La alteración de la OVF umbilical se produce cuando hay una obstrucción fetal vellositaria de 50-60%.
“RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz, Presidente FLAUS. (Chile) XXXIV Congreso Nacional de GO. septiembre 2007.
ARTERIAS UMBILICALES
El intérvalo entre la desaparición del flujo telediastólico y laaparición de desaceleraciones en el NST es de aprox. 12 días en 90%.
J.M. Carrera, F. Figueras y E. Antolín HEMODINAMIA FETAL: MEDIANTE DOPPLER Clin InvestGin Obst 2003;30(8):242-69
Dra. J Cumes
RCIU 27
Dominio de la Aorta Descendente. ARTERIA CEREBRAL MEDIA
•LA DISMINUCION DE LA IMPEDANCIA
VASCULAR EN EL TERRITORIO CEREBRAL
ES UN SIGNO DE HIPOXIA FETAL
“RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz, Presidente FLAUS. (Chile) XXXIV Congreso Nacional de GO. septiembre 2007.
Dra. J Cumes
RCIU 28
FLUJOS VENOSOS FETALES: DV
Dra. J Cumes
Disminución de la presión venosa umbilical
Presión venosa central aumenta según la hipoxia
Aumento de la resistencia periferica y placentaria
Disminución de la contractilidad cardiaca por hipoxia
RCIU 29
Disminución de las velocidades minimas
Velocidades maximas normales, con aumento del
Flujo reverso en DV
Disminucion de flujo en VU
Aumento de postcarga ventricular derecha“RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz,
Presidente FLAUS. (Chile) XXXIV Congreso Nacional de GO. septiembre 2007.
Pulsatilidad en VU + insuficiencia cardiaca
congestiva Kiserud y cols..
Dra. J Cumes
RCIU 30
Disfunción miocardica donde las ondas E/A se igualan o
invierten
Por baja contraccion sistolica y aumento de volumen ventricular.“RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz,
Presidente FLAUS. (Chile) XXXIV Congreso Nacional de GO. septiembre 2007.
Dra. J Cumes
RCIU y OLIGO Aumento AU/ ACM 3 SEM
RCIU 31
PRE RCIU arteria uterina y LA 1 mes
HIPOXIA PBF Y DV 1 SEM
HIPOXIA Alteración DV y VU 1 dia
“RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz,
Presidente FLAUS. (Chile) XXXIV Congreso Nacional de GO. septiembre 2007.
Dra. J Cumes
MENOS DE 24 SEM CONSERVADOR
RCIU 32
32 A 34 SEM INTERRUMPIR
24 A 32 SEMANAS
Llevar 26 a 29 y 30 a 33 sem
MEJORA RESULTADO PERINATAL“RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz,
Presidente FLAUS. (Chile) XXXIV Congreso Nacional de GO. septiembre 2007.
Dra. J Cumes
ANEUPLOIDIAS: bajo peso, LA normal o aumentado, marcadores bioquimicos
DOPPLER NORMAL
RCIU 33
CONSTITUCIONAL: bajo peso, LA normal
DOPPLER NORMAL
INFECCIOSO: bajo peso, LA normal o
disminuido, calcificaciones cerebrales o hepaticas
DOPPLER ANORMAL ( AU y/o ACM)
RCIU: bajo peso, LA disminuido
DOPPLER ALTERADO (AU y ACM)
DUCTUS VENOSO ALTERADO“RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan Muñoz,
Presidente FLAUS. (Chile) XXXIV Congreso Nacional de GO. septiembre 2007.
Dra. J Cumes
FLUJO
SISTÓLICO Y
DIATÓLICO
NORMAL
> RESISTENCIA.
DISMINUYE FD
Ausencia de flujo
diastólico
Flujo reverso
DANIEL CAFICI
DOPPLER EN OBSTETRICIA
34RCIUDra. J Cumes
- Arteria cerebral media: junto con A. cerebral anterior dan mayor flujo cerebral. Util para valorar el flujo cerebral y descartar una redistribución*.
- Indice AB: > 4 (a partir de las 26 semanas)
DOPPLER EN OBSTETRICIA
DANIEL CAFICIDra. Ana Lucía Campos R.
Residente III35RCIUDra. J Cumes
RCIU
OBSTETRICIA. GABBE 2,004
• Primera adaptación fetal: DETIENE
ACTIVIDADES NO ESENCIALES
• Segunda adaptacion:
REDISTRIBUCIÓN
• “OLIGOAMNIOS OLIGURICO”
36RCIUDra. J Cumes
Identificación de pacientes portadoras de fetos pequeños.
Reconocer factores de alto riesgo
Pacientes con fechas no fiables
Pacientes con crecimiento uterino anormal.
Control preparto del feto con RCIU
Determinar el momento optimo del parto valorando constantemente la FcF, el AFI, amniocentesis para determinar maduración pulmonar.
37RCIUDra. J Cumes
Valorar Oligohidramnios como indicador de un feto gravemente comprometido.
PARTO: ASFIXIA INTRAPARTO es la principal causa de morbimortalidad en el feto con RCIU.
El feto con RCIU tiene capacidad reducida para tolerar el sufrimiento del parto…
Depleción de reservas energéticas (nivel hepático y TCSC)
Cuando hay hipoxia la reserva de energía se consume rápidamente. Su metabolismo se desvía hacia la vía anaerobia, se manifiesta con Apgar bajo a los 5 minutos.
38RCIUDra. J Cumes
Reposo en cama, DLI.
Suplemento nutricional materno.
Eicosanoides : PGI.
Oxígeno.
Fármacos: aspirina, betamiméticos.
Suplemento nutricional fetal.
Terapia mecánica.
Inducción de madurez pulmonar fetal: corticoides.
RCIU 39Dra. J Cumes
El aporte de O2 al feto es vital para su crecimiento normal.
Enf. Cardíaca cianótica, neumopatía crónica, altitud, etc: disminuyen aporte de O2 al feto y se asocian a RCIU.
La oxigenación materna contribuye más a disminuir la mortalidad perinatal del RCIU, pero no aumentan el peso al nacer.
La hiperoxigenación materna (O2 al 55%, 8 lt/min) a las 26 – 34 sem. : mejoran parámetros sanguíneos del feto: O2, CO2, PH y la mortalidad perinatal fue menor.
RCIU 40Dra. J Cumes
Con pruebas de bienestar fetal normales, la gestación
debería llegar hasta las 37 sem.
La cesárea es el método de parto de elección.
De elegir la vía vaginal: Monitoreo Intraparto Intensivo
es obligatorio.
El Neonatólogo debe brindar los cuidados de
reanimación necesarios al RN, quien en 50%
presentará meconio en la tráquea.
RCIU 41Dra. J Cumes
RCIU
OBSTETRICIA. GABBE 2,004
Muerte intrautero
TPP
Hipoxia perinatal
Hipoglicemia
Policitemia
Convulsiones
Hemorragias endocraneanas
Déficit de desarrollo neurológico y
motor
42RCIUDra. J Cumes
ECOGRAFIA DE DANIEL CAFICI
ECOGRAFIA FLEISCHER- MANNING – JEANTY
ECOGRAFIA DE CALLEN
“RCIU: hasta cuando esperar” . Dr. Hernan
Muñoz, Presidente FLAUS. (Chile) XXXIV
Congreso Nacional de GO. septiembre 2007.
DOPPLER ENDOVAGINAL DE BONILLA
MUSOLLES
INTERNET
RCIU 43Dra. J Cumes
RCIU 44Dra. J Cumes