Reversión de IDC.
4-CCP / 3-CCP Riesgo de trombosis (1,5%). FEIBA Riesgo de trombosis (8 en 100.000, en hemofilia). rFVIIa Riesgo de trombosis (RR 1.68).
• En total, 35 eventos tromboembólicos ocurrieron en 31 de 494 pacientes (6,3%) a los 90 días
– A los 30 días ocurrieron eventos trombóticos en 4,4% de los pacientes en el grupo A y 4,6% de los pacientes en el grupo B
• Aproximadamente 2/3 no recibían terapia antitrombótica antes del evento
Eventos Nº de pacientes
TEV 15 Ictus isquémico 8 IM 7 Embolismo sistémico 1
Eventos tromboembólicos adjudicados a los 90 días
Actualización final
Episodios tromboembólicos
Edad/Sexo Episodios tromboembólicos
Tiempo tras la administración
de idarucizumab (días)
Indicación de la anticoagulación
Grupo de estudio
Episodio inicial
75/M TVP y EP 2 FANV A HGI
82/F TVP, bilateral 7 FANV B Colecistitis aguda
85/M Trombo auricular, TVP y EP 9 FANV A HIC
86/F IAM, no-ST 13 FANV A HIC
72/F Ictus isquémico 24 FANV B Infección
rodilla izq.
Edad/ Género Grupo tto. RA que conllevó la muerte D. del tto. a la
muerte Episodio inicial
82/F B Parada cardiaca <1 Taponamiento pericárdico maligno
93/M B Colapso circulatorio <1 Isquemia mesentérica aguda
88/F B Colapso hemodinámico <1 Isquemia mesentérica aguda
87/F B Shock séptico 1 Peritonitis
60/M B Sepsis y shock, HGI 1 IRA (inducida por AINE)
60 /M A Insuficiencia respiratoria progresiva 1 HGI
77/M A Nueva HIC 1 Disección raíz aórtica Tipo A
69/M A HIC progresiva 2 HIC
87/M B Fallo multiorgánico 2 IRA
69/M A HIC regresiva 4 HIC
83/F A EAP 11 HIC
78/F B Parada cardiaca 21 IRA y sepsis
72/F B Ictus isquémico 26 Infección de la rodilla I
73 /M A ICC 30 HGI
80/M A Enfermedad de Parkinson 43 HGI
83/M A Deterioro del estado general 42 HIC
86/F A Neumonía 94 HIC
80/M B Progresión neoplásica 101 Absceso escrotal
Exitus
• Se reinició anticoagulación parenteral en el 44% de los pacientes del grupo A y el 71% de los pacientes del grupo B
• Se reinició anticoagulación con dabigatrán en el 29% de los pacientes del grupo A y el 61% del grupo B, generalmente al alta hospitalaria
• Aproximadamente 16% en cada grupo fueron cambiados a otro anticoagulante oral
• Aproximadamente 18% en cada grupo fueron tratados con agentes antiplaquetarios
Reinicio de Terapia Antitrombótica
Actualización final
Antitrombótico (n, %)* Grupo A (n = 298) Grupo B (n = 196)
Frecuencia: Ninguno 82 (28) 19 (10)
Cualquier antitrombótico 216 (72) 177 (90) Tiempo medio para reinicio 5,3 1,2
10
Lag time
Time to peak
Thrombin peak
Thro
mbi
n la
g tim
e
(min
)
5
4
3
2
1
0
Thro
mbi
n tim
e to
pe
ak (m
in)
10
8
6
4
2
0
Thro
mbi
n pe
ak
(mm
ol/L
)
400
300
200
100
0
Idarucizumab
4 g idarucizumab, 5-min infusion (n=6/6) 8 g idarucizumab, 1-hr infusion (n=6/5)
2000
1600
1200
800
400
0
Pre-dose
Thro
mbi
n AU
C (n
mol
*min
/L)
Idarucizumab Pre-dose
ETP (AUC)
AUC = area under the concentration–time curve Glund S et al. Presented at AHA, Dallas, TX, USA, 16–20 November 2013; Abstract 17765
Idarucizumab y ETP
Phase I study NCT02028780: (A) Japanese subjects - 4 g infusion over 5 min. (B) Japanese subjects - 8 g infusion over 1 h. Phase I study NCT01688830: (C) Caucasian subjects - 4 g infusion over 5 min / 8 g infusion over 1 h.
Whiskers extend to the minimum/maximum observations, box starts from the first quartile and ends at the third quartile; median line in box. SD, standard deviation.
Schmohl M. Thromb Haemost 2017; 117: 269
Idarucizumab y ETP
Andexanet alpha
PRT was temporally associated with a transient reduction in tissue factor pathway inhibitor (TFPI) activity and increase in F1+2, but no change in D-dimer.
Ageno W. Thromb Haemost 2016; 116: 1003
Managing reversal of direct oral anticoagulants in emergency situations. Anticoagulation Education Task Force White Paper.
Levy JH. Am J Emerg Med 2016; 34 (11S): 14
Reinicio de anticoagulantes orales directos tras suspensión
Rev Esp Anestesiol Reanim 2012 ;59:321
Consenso de la ESRA-España
Paciente con dabigatrán
Con hemorragia potencialmente mortal o no controlada o que requiere
una intervención o procedimiento invasivo
urgente
Discontinuar dabigatrán
24 horas 0 horas
Administrar idarucizumab Reiniciar dabigatrán
Reversión de dabigatrán
Reinicio de TAO: Supervivencia y complicaciones tras HIC.
RETRACE (German-wide Multicenter Analysis of Oral Anticoagulation-associated Intracerebral Hemorrhage) on behalf of IGNITE (Initiative of German Neurointensive Trial Engagement)
JAMA. 2015; 313: 824 Am J Med 2016;129 (11S): S19
1322 Patients had OAC-associated ICH 19 Centers
Reinicio de TAO tras HIC.
Ntaios G. Curr Opin Neurol 2016; 29:42
One may consider restarting anticoagulants in patients with high thrombotic risk (e.g., a CHADS2 ≥4 or a CHA2DS2-VASc ≥4) and low/moderate bleeding rate (e.g., HAS-BLED ≤3). Several timings have been suggested for resume anticoagulation ranging from 14 days to 30 weeks.
Reinicio de anticoagulantes tras sangrado
Milling,TJ. Am J Med 2016;129 (11S): S54
Many patients with OAC-associated ICHs can restart OAC at some point between 1 and 30 weeks, but careful risk stratification must be performed. OAC therapy should be resumed after 1-2 weeks in patients with deep ICH and high risk of cerebral ischemia (ie, patients with NVAF and a CHA2DS2-VASc score of 4 or a mechanical heart valve), but restart should be later (ie, after 4 weeks) in other patients. Most patients with OAC-associated clinically stable GI hemorrhages can restart OAC at 1 week post index bleed.
Conclusiones
El tratamiento con idarucizumab y con andexanet alfa se ha asociado con eventos trombóticos posteriores a su empleo. Los eventos trombóticos se deben esencialmente a no reiniciar precozmente la anticoagulación tras la reversión del anticoagulante una vez solucionada la causa que la motivó. Andexanet alfa provoca un cierto grado de activación de la coagulación, lo que no hacen idarucizumab ni ciraparantag. El reinicio de la anticoagulación debe ser lo más precoz posible una vez que se haya resuelto la causa que motivó el tratamiento con el agente reversor y cuando disminuya el riesgo hemorrágico. En la situación habitual debería reiniciarse en las primers 24 horas. En el caso de las hemorragias intracraneales, si está indicado anticoagular de nuevo, debería reiniciarse la anticoagulación en la primera semana los pacientes de riesgo elevado ( CHA2DS2-VASc score ≥4). El resto deberían reiniciarla entre la semana 2 y la 4.