Reacciones Adversas a la Transfusión Sanguínea.
Lic.TM Fernando Palacios ButronServ. Bco. Sangre. HNGAI.- EsSALUDProf. Asoc. Cátedra Banco de Sangre
Reacciones adversas, RAT???
Hoy ni nunca han sido seguras
Son complicaciones surgidas durante y post transfusión
Las consecuencias son sus efectos
Algunas reacciones se previenen, otras No.
Clasificación
CLASIFICACION RAT
Reacciones Transfusionales
POR EL TIEMPO DE
OCURRENCIA
POR EL MECANISMO DE ORIGEN
POR EL EFECTO
QUE CAUSAN
POR SU COMPLICACION
Inmediatas Tardías InmunesNO
InmunesCitolíticas
NoCitolíticas
InfecciosasNo
Infecciosas
CLASIFICACION RAT
Reacciones Transfusionales
AGUDAS TARDIAS
INMUNOLOGICASNO
INMUNOLOGICASINMUNOLOGICAS
NO INMUNOLOGICAS
REACCIÓN FEBRIL NO HEMOLÍTICA (RFNH)
Incidencia: Con GR 0,5 - 1%. En politransfundidos adultos 6% y en niños 12%. Con CP 20-30%, dependiendo del T de almacenamiento y del n° de leucocitos contaminantes
Etiología: Acs contra leucocitos del donante. Acumulación de citoquinas en la bolsa
Síntomas y Signos: Temblor, hipertermia, cefalea, malestar y vómitos
Laboratorio: Ac Anti leucocito, Citoquinas (investigación) Terapéutica: Premedicación antipirética, leucodepleción
REACCIONES ALÉRGICAS
Involucra la reacción entre proteínas plasmáticas y la IgE (superficie de basófilos y cel mastoides) en individuos sensibilizados
• Tipos: Alérgica, anafiláctica y anafiláctoide
• Incidencia: Reacciones alérgicas: 1%-3%; anafiláxia: 1:20.000 - 1:170.000. Solo en un 18% están involucrados los acs contra la IgA
•Síntomas y Signos:
Cutáneos: Prurito, urticaria, eritema y angioedema
Respiratorios: Estridor, ansiedad, cianosis, disnea, obstrucción vías respiratorias superiores, disfonía, tos, dolor en tórax, quejido, sibilancias
Cardiovascular: Pérdida de conciencia, hipotensión, taquicardia, arritmias, shock y paro cardíaco
Gastrointestinal: Calambres, náuseas, vómitos y diarrea
REACCIONES ALÉRGICAS
• Laboratorio: Inmunodeficiencia de IgA, altos títulos de IgG anti-IgA. No hay ninguna indicación de pruebas post-transfusionales.
• Tratamiento:
Reacciones alérgicas: Disminuir la velocidad de infusión o detenerla hasta resolver la eventualidad, antihistamínicos VO, IM ó IV
Anafiláxia: Suspender la transfusión, adrenalina vía SC, esteroides, hidratación, oxigenoterapia, antihistamínicos y en caso de hipotensión, vasopresores
CONTAMINACIÓN BACTERIANA
• Incidencia: Cultivos positivos: CG 0,43% y CP 0,35%-5% (BMS 3,3%)
Reacción Transfusional: CG 1:30.000 - 1:1.000.000 CP 1:1.500 - 1:1.700 Plaquetaféresis 1:20.000
• Mortalidad: CG 71 % (BMS 1:136.164) CP 26% (BMS 1:83.916)
• Síntomas y Signos: Escalofríos, náuseas, vómitos, fiebre, disnea, diarrea, shock, CID
• Laboratorio: Pacientehemocultivo y lo que se considere necesario para el manejo de la emergencia
Componente aspecto, gram, cultivos, cambios bioquímicos, determinación de endotoxinas.
• Tratamiento: prevención, antibióticos y tratamiento anti-shock
TRALI Incidencia: 1:5.000 - 1:190.000 Etiología: Anticuerpos contra Ags HLA / neutrófilos del
receptor que generan aumento de la permeabilidad capilar pulmonar a nivel intersticial y alveolar
Mortalidad: 5-8% (por complicaciones) Signos y síntomas: Edema pulmonar bilateral severo,
hipoxemia severa, taquicardia, fiebre, hipotensión, cianosis, PVC normal y presión en cuña pulmonar normal o baja
Laboratorio: Hipoxemia. Rx de tórax con infiltrado alveolar e intersticial. Demostración de acs linfocitotóxicos, HLA o anti granulocito en el suero del donante
Terapéutica: Oxigenoterapia, respiración mecánica, terapia para la hipotensión
CLASIFICACION RAT HEMOLITICAS
Reacciones HEMOLITICAS
INMUNOLOGICASAGUDAS
INMUNOLOGICASTARDIAS
NO INMUNOLOGICAS
AGUDAS
NO INMUNOLOGICAS
TARDIAS
R H INTRAVASCULAR
R H EXTRAVASCULAR
R H RETARDADA
HEMOLISIS POR LESIONES
LESIONINTRINSECAHb, ENZIMAS
HEMOLISISTRAUMATICA
LESION OSMOTICA
HEMOLISIS POR ACORTAMIENTO
DE VIDA MEDIA
Reacción Hemolítica Intravascular
Síntomas y signosFiebre y calofríosDolor en pechoOpresión torácicaDolor lumbarHipotensiónEnrojecimientoDisneaHemoglobinuria
OtrosDolor en sitio de
punciónCefaleaSangramientoShock
R H I
ANASTESIADOSHipotensión
arterialSangramiento
operatorioHemoglobinuria
SECUELASIRAC ID17 – 53%
MUERTE
RHI
CAUSAS Incompatibilidad ABO Otros sistemas
sanguineos Error Humano
ID- Receptor Laboratorio RID- Receptor
Anticuerpo NaturalIg M del ReceptorGR del
Donante
ACTIVACIONDEL COMPLEMENTO
C3aC5a
HIPOTENSION
CID
Consumo de Factores de laCoagulación yDe plaquetas
Depósito deFibrina
VASODILATACION
HEMOGLOBINEMIA
HEMOGLOBINURIA
Se fija a la Haptoglobinay a la Albúmina
HEMORRAGIA
HEMOLISIS
INSUFUCIENCIA
RENAL
Fisiopatología
Revisión de Frecuencias
ESTUDIO NY 1990 (10 Años)
INCIDENCIA
INCOMPATIBILIDAD ABO 1:38,000
CORREGIDO 1:14,000
ENCUESTA CAP (5 AÑOS)
INSTITUCIONES 3601
RHT 843
REACCION FATAL 50
SHOT (Reino Unido) 5 años
ABO INCOMPATIBLE 161
CASOS FATALES 9
ASOCIADOS SEGUROS 5
ESTIMACION GLOBAL
GR Transfundidos 2,500,000
Tasa Incompatibilidad 1:78,000
Tasa Mortalidad1:600,000 a
1:1,000,000
DIAGNOSTICO
Vigilar primeros minutos transfusión Detener la transfusión Obtener muestras con y sin anticoagulante Hb libre 25 a 50 mg/dl : 5 a 10 ml sangre
hemolizada Bolsa de sangre debe retornar al Banco para
investigación Evaluación clínica paciente Verificar registros Receptor y donante Recoger muestra de orina (125 a 150 mg/dl)
TRATAMIENTO
Hipotensión y Shock: grave pronosticoDeterminar Vol. Sangre incompatible y
magnitud de hemólisisPrevenir IRAPrevenir o corregir sangramiento
Incrementar flujo sanguíneo renalReducir estasis y trombosisPrevenir isquemia tubular
TRATAMIENTO
Corregir la hipotensión: 1Lt x HrUso drogas incrementen flujo sanguíneo
renalManitol 100 ml al 20%Furosemida 40 a 80 mgHeparinaPlasma y/o plaquetas
IRA: diálisis peritoneal
IgG
MAC
C3b
Complemento
C3a, C5a
Inmunización por Ag Alo anticuerpos
Poli transfundidos
Riesgo sensibilización:1% Acs involucrados: igG Ags frecuentes: RH, Fy,
Jk, Kell Tipo inmune, tardía Destrucción RES Hemólisis lenta no grave
Reacciones Hemolíticas Extravasculares
TF
TNFIL-1IL-6IL-8
MCP-1
CR3
FcR
C5aR
CD11b/CD18
IL-1ra
FISIOPATOLOGÍA DE LAS REACCIONESHEMOLÍTICAS TRANSFUSIONALES
Activación de la Fagocitosis
Reacciones Hemolíticas Extravasculares
SINTOMAS Similares a RHI pero
menos intensos Hiperbilirrubinemia Raro Hb libre
DIAGNOSTICO Ausencia de
hemoglobinemia TCD Positivo Acs irregulares B. indirecta:
incrementada PCM incompatible ABO Compatible
Reacción Hemolítica Tardía
Hemólisis se presenta 5 a 14 diasDos formas (PCM Compatibles)
Primera vezSíntomas tardíos y moderadosAnemia, TCD +, Hiperbilirrubinemia
En transfundidos, 2do estimulo1 a 5 días hemólisisRápida caída Hb e hiperbilirrubinemiaLisis intravascular y hemoglobinuria
Reacción Transfusional Hemolítica Retardada
14
13
12
11
10
9
8
7
HEMOGLOBINA( g100 ml )
NIVEL DEANTICUERPOS
1 2 3 4Semanas transcurridasdespués de la Transfusión
No hay Acs. fijadoa los Hematíes
Hay Acs. fijadoa los Hematíes
TIEMPO DE TIEMPO DE VIDA REDUCIDOVIDA REDUCIDO
TIEMPO DETIEMPO DE VIDA NORMALVIDA NORMAL
REACCIONES HEMOLITICAS
INCOMPATIBILIDAD DONANTES Transfusiones masivas Plasma Donante Vs
Ags otro donante Depende del titulo del
Anticuerpo
HEMOLISIS POR TRANSFERENCIA PASIVA DE ACS Acs plasma del donante
Vs Ag del Receptor Casos
Hemofílicos Receptor A de plasma o
ST de GS O (hemolisinas)
REACCIONES HEMOLITICAS NO INMUNES
LESION OSMOTICA Fluctuación Temp. Sobrecalentamiento GR solución No
isotónica Inyección Agua
HEMOLISIS MECANICA Calibre estrecho Bomba oxigeno Muy viscosa
HEMOLISIS POR DEFECTO INTRISECO Enzimopatias Hemoglobinopatias Conservación
inadecuada
Hemólisis por contaminación bacteriana
Complicaciones Infecciosas de la Transfusión.- Enf. Hemotransmisibles
Pruebas tamizaje y Confirmatorias
Aspectos Legales
Agencias reguladorasFDA, AABBCruz Roja, Media Luna, etc..
PERUDL 26454, DS 003-95-SARM 338-97-SA-DMNT 011,012,013 y 0147 pruebas obligatorias:HIV, HBV, HCV, Chagas,
HTLV, Sífilis.
Agentes Infecciosos por Transfusión
PARASITOS Plasmodium Trypanosoma
BACTERIAS Gram Negativas y Positiva
Treponema Brucella
VIRUS Hepatitis, HTLV, HIV, CMV, Herpes etc.
OTROS Priones : ECJ
HIV 1662 1350 1367 1516 1459 1263 1725 1458 1430 1551 1606 16 387POSITIVOS 8 7 0 6 10 0 20 12 19 16 8 106(%) 0.481 0.519 0.00 0.396 0.685 0.00 1.159 0.823 1.329 1.032 0.498 0.647HTLV 1662 1350 1367 1516 1459 1263 1725 1458 1430 1551 1606 16 387POSITIVOS 15 14 11 8 10 20 19 12 12 16 18 155(%) 0.903 1.037 0.805 0.528 0.685 1.594 1,101 0.823 0.839 1.032 1.121 0.946HBsAg 1662 1350 1367 1516 1459 1263 1725 1458 1430 1551 1606 16 387POSITIVOS 6 13 2 10 3 10 6 6 3 5 6 70(%) 0.361 0.963 0.145 0.66 0.206 0.792 0.348 0.412 0.21 0.322 0.374 0.427HBc 1662 1350 1367 1516 1459 1263 1725 1458 1430 1551 1606 16 387POSITIVOS 91 80 67 71 90 67 91 64 78 83 92 874(%) 5.48 5.93 4.90 4.68 6.17 5.3 5.28 4.39 5.46 5.35 5.73 5.33 HCV 1662 1350 1367 1516 1459 1263 1725 1458 1430 1551 1606 16 387POSITIVOS 20 7 15 23 33 27 24 30 29 31 32 271(%) 1.2 0.52 1.01 1.52 2.23 2.14 1.39 2.06 2.03 1.99 1.99 1.65LUES 1662 1350 1367 1516 1459 1263 1725 1458 1430 1551 1606 16 387POSITIVOS 16 28 60 61 67 51 73 61 43 60 52 572 (%) 0.96 2.07 4.39 4.02 4.6 4.04 4.2 4.2 3.01 3.87 3.2 3.49 CHAGAS 1662 1350 1367 1516 1459 1263 1725 1458 1430 1551 1606 16 387POSITIVOS 2 4 1 1 -1 2 8 23 0 0 1 41
(%) 0.12 0.296 0.07 0.07 -0.07 0.15 0.464 1.57 0.00 0.00 0.06 0.25
9.507 11.33 11.41 11.87 14.87 14.01 13.97 14.26 12.87 13.6 13.01 12.75
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV TOTAL
Seroprevalencia en donantes
Enfermedad Chagas
Agente etiologicoT. Cruzi: contacto piel o mucosas
Transmisionpicadura y deyección de vinchucas
CaracterísticasParasitemia residual de bajo nivel20 a 40% crónicos : cardiopatías3 casos en USA (0.1 a 0.2%)USA: no obligatorio
Contaminación Bacteriana
1986 a 1991 : CDC 29 casos (16%) morbimortalidad 21 casos x sepsis Transfusional: Yersinia enterocolitica Componentes: 26% de mortalidad
Tasa 1:1700 unid. Plaquetas donadores múltiples 1:500,000 unid eritrocitarios
Etiología Punción venosa bacteremia insospechada
SIFILIS Agente etiológico
Treponema pallidum Espiroqueta, móvil, No cultivable
Transmisión Contacto sexual
Características Fase espiroquetemia es breve Patógeno extracelular Se adhiere a sitios receptor de Cel Huésped Susceptible a calor y desecación 3 casos en 27 años Serologia no evitan la transmisión
SIFILIS
ETAPAS Sífilis Primaria y Secundaria: Infección Sífilis Terciaria: Después latencia y daño cels.
Participa I. Humoral e I. Celular Inmunidad Humoral:
Existen Acs No específicos (Reaginas) y específicos Los AITP, se hallan en sueros pacientes sífilis La frecuencia de AITP, aumenta en relación etapas Confiere inmunidad parcial en conejos
Patrón de produccionde Acs cambian Sífilis Secundaria: IgG+IgM (ambos) Latencia : IgG Treponema +IgG,IgM Cardiolipina
Dx Inmunologico
S. Primaria y Secundaria: Campo Oscuro 14-21post infección: respuesta serologica Pruebas Ac Reaginicos o Wasserman
VDRL RPR
Pruebas Ac Treponemicos ITP AFT AFT-Abs MHA.TP
Sífilis Lesión1ª y 2ª
HVB - GENERALIDADES
El cuadro clínico es muy variableLa enfermedad clásica la desarrollan un 25
a 35% de los pacientes infectadosEl sintomático puede recuperarse
plenamente, fallecer (1,5% de los hospitalizados), o evolucionar a la cronicidad
• Periodo de Incubación: Promedio 60-90 díasRango 45-180 días
• Enfermedad Cínica (ictericia): <5 años, <10%5 años, 30%-50%
• Promedio de casos agudos fatales: 0.5%-1%• Infección Crónica: <5 años, 30%-90%
5 años, 2%-10% • Mortalidad prematura por
Enfermedad Hepática Crónica: 15%-25%
Hepatitis B – Cuadro Clínico
Prevalencia HBsAg
8% - Alto
2-7% - Intermedio
<2% - Bajo
Distribución Geográfica de la Hepatitis Crónica
HVB – Descripción del Agente Familia: Hepadnaviridae
(virus DNA) Virion: 42 a 47nm de
tamaño Core: 27nm 1010 partículas/ml
Alelos AgsHBV: d o y, w o r
Subtipos principales:
adw, ayw,adr,ayr
Hepatitis B - Serología
Marcadores de InfectividadAntígeno de Superficie (HBVsAg)Antígeno “e” (HBVeAg)
Potencialmente InfectanteCore Total (HBVc)Core IgM (HBVcIgM)
SeroconversiónAnticuerpo anti HBVeAgAnticuerpo anti HBVsAg
Hepatitis B Aguda – Serología
Hepatitis B Crónica – Serología
Resultado del AnálisisInterpretación
HBsAg Anti-HBs Anti-HBc
+ - - Infección aguda temprana. Requiere confirmación.
+ (+/-) + Infección aguda o crónica. Se debe diferenciar con IgM anti HBc. El nivel de replicación se debe determinar con el HBeAg o HBV DNA
- + + Indica infección previa por HBV e inmunidad.
- - + Infección pasada, portador crónico de bajo título, ventana desaparición HBsAg – antiHBs. Reacción falsa positiva. Investigar IgM anti HBc. Cuando se encuentra presente el HBe ayuda a validar la reactividad antiHBc
- - - Otro agente infeccioso, daño hepático tóxico, desórden inmunológico enfermedad hereditaria del hígado, trastorno del tracto biliar
- + - Respuesta tipo vacunación
HCV - Generalidades
Antecedentes Prevalencia mundial:
0.2 a 2% en donantes de sangre.80% en drogadictos EV.
Formas de transmisión:ParenteralHemodiálisisExposición ocupacional
El 50% a 80% de casos evoluciona a la forma crónica
HCV Prevalencia por Grupos Estados Unidos
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Hemofílicos
Drogadictos endovenosos
Cirujanos, Tr. Salud
Hemodialisis
Promedio porcentual Anti-HCV Positivo
Adultos pob. Gral.
Militares
Clientes STD
Gestantes
Incidencia Estimada de Infección Aguda por HCV
Estados Unidos, 1960-1999
0
20
40
60
80
100
120
140
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1989 1995 1999
Años
Infe
ccio
nes
nuev
as/1
00,0
00
Disminución en receptores de transfusiones
Disminución en IVDUs
Fuente: Hepatology 2000;31:777-82; Hepatology 1997;26:62S-65S
- - + + + - -
Hepatitis C - Curso Agudo
ALT (
U/L
) anti-HCV
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AñosMeses
200
400
600
800
1000HCV - RNA
Tiempo de exposición
- - + + + + +
Hepatitis C - Curso Crónico
Tiempo después de la Exposición
ALT
(U/L
) anti-HCV
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AñosMeses
200
400
600
800
1000HCV - RNA
Hepatitis C Post-transfusional
0
5
10
15
20
25
30
1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
Year
% o
f Rec
ipie
nts I
nfec
ted
All volunteer donors
HBsAg
Donor Screening for HIV Risk Factors
Anti-HIV
ALT/Anti-HBc
Anti-HCV
Improved HCV Tests
Adapted from HJ Alter and Tobler and Busch, Clin Chem 1997
Diagnóstico - EIA
capside Proteinas deenvoltura
proteasa/helicasa RNA-dependiente RNA polymerasa
c22
5’ core E1 E2 NS2 NS3
33c
NS4
c-100
NS5 3’
ELISA – 1
ELISA – 2
ELISA – 3
C100–3
C22 – 3 C200
C22 – 3 C33-C C100–3 NS5
HIV. Características del VirusGénero LentivirusFamilia RetroviridaeGrupos geneticos HIV-1: M, O y N. El grupo
M domina la pandemiaM: subtipos A – D, F – H y K
La respuesta humoral se dirige sobretodo contra las glicoproteínas de la envoltura viral (Env, gp120 y gp41)
DETECCIÓN DEL HIV
HTLV-I/II
Retrovirus oncogenico: LTA.Afectan 2 a 4% infectadosFocos endémicosAsintomaticaTransmisión: linfotropicos1988 : 1:5000 und, 0.02%1997: riesgo Transfusional I/II: 1/500,000
CITOMEGALOVIRUS
Herpes virusTransmisión: secreciones1% RN infectan Donantes Sanos : 40 - 90%AsintomaticosAsociados: MononucleosisVida intrauterina: Ictericia
CMV
Importancia: prematuros y Transplante Infectividad : menos 1% transfusionesPrevención
Receptores CMV NegativosFiltración de Leucocitos menos 5 x 106
OTROS
EBVMononucleosis infecciosa: L de BurkittDonantes 90% seropositividad
HERPETICOS 6 y 8PARVOVIRUS
infectan precursores eritrocitariosDonantes 1/3300 a 1/40000
PRIONES : E CJ
E. CREUTZFELDT-JAKOB
Cuadro degenerativo cerebral 85% infectados por partículas proteinaceas 10 a 15% es familiar: mutación Gen f: 1xMillon hab. Etiología
Hormona hipofisiaria crecimiento aloinjertos de duramadre
nvECD: encefalopatia espongiforme bovina
Efectos Adversos por complicaciones infecciosa por
Transfusión
Disminución Riesgo Transfusional Inactivacion/destrucción agentes infecciosos Inmunoglobulinas Hemovigilancia Factores coagulación Notificación de infecciones origen
Transfusional Enfoque infecciones post transfusionales
Donante implicadoNotificación y Tratamiento
La cadena transfusional
DonanteDonacióntubos y bolsas
Producto
Producto Producto
Envío del producto
ReceptorReceptor
Donante potencialde sangre
Centro de Transfusión Servicio de TransfusiónHospitales y Clínicas
Selección médica( Entrevista)
Extracción
Pruebas de detección de ETT ( VIH, VHB, VHC)
Preparacióny
Almacenamientodel
Producto
Indicaciónde latransfusión
Pruebas cruzadas
Transfusión
Reacciones transfusionales
Receptor Receptor
INFECCIONES TRANSMISIBLES POR LA TRANFUSIÓN (EEUU)
Hepatitis B : AgsHB 1: 66.000
NAT 1: 205.000Hepatitis C : Anti VHC 1: 276.000
NAT 1: 1.935.000VIH : Anti VIH 3ra g 1: 492.610
“ + Ag p24 1: 675.000
NAT 1: 2.135.000
FIN………