Rafael Sepúlveda
Taller Internacional de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria 2013
“La articulación entre los niveles de atención en Salud Mental: elemento indispensable del Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental”
La mezcla óptima de servicios de salud mental (OMS)
La mezcla óptima de servicios de salud mental (OMS)
¿Qué es la APS?
Declaración de Alma-Ata OMS (1978) “La a s is te nc ia s a nita ria e s e nc ia l ba s a da e n m é to d o s y
te c no lo g ía s p rá c tic o s , c ie ntífic a m e nte funda d o s y s o c ia lm e nte a c e p ta ble s , p ue s ta a l a lc a nc e d e to d o s lo s ind iv iduo s y fa m ilia s d e la c o m unida d m e d ia nte s u p le na p a rtic ip a c ió n y a un c o s to q ue la c o m unida d y e l p a ís p ue da n s o p o rta r, e n to da s y c a da e ta p a d e s u d e s a rro llo c o n un e s p íritu d e a uto re s p o ns a bilid a d y a uto d e te rm ina c ió n”
La a te nc ió n p rim a ria d e s a lud (A. P. S . ) p ro ve e “a te nc ió n d e s a lud e s e nc ia l” , la c ua l e s unive rs a lm e nte a c c e s ible a ind iv iduo s y fa m ilia s d e la c o m unida d , y ta n c e rc a c o m o s e a p o s ible d e d o nd e la g e nte v iv e y tra ba ja . Es ta a te nc ió n e s ta ba s a da e n la s ne c e s id a d e s d e la p o bla c ió n, e s ta d e s c e ntra liz a da , y re q uie re d e la a c tiva p a rtic ip a c ió n d e la c o m unida d y d e la fa m ilia .
La enfermedad mental y la Atención Primaria de Salud (APS)
Salud mental y APS: los estudios epidemiológicos
Los trabajos iniciales de Michael Shepherd (años 60)
Los estudios de David Goldberg
Los estudios de la OMS (años 70/80)
Los trabajos iniciales de Michael Shepherd
Una parte significativa de los pacientes en APS tienen problemas psiquiátricos
Muchos de estos pacientes son grandes utilizadores de los servicios
Solamente una parte muy reducida llega a los servicios de salud mental
Los estudios de David Goldberg sobre el acceso a la atención
El camino de los cuidados6
6. GOLDBERG D, HUXLEY P. Mental illness in the community: The pathway to psychiatric care. Tavistock. Londres, 1980.
COMUNIDAD (25-35%)
ATENCION PRIMARIA (22%)
DETECTADOS x GP (10%)
REFERIDOS (4%)
HOSPITALIZADOS (0,5%)
Referencia a SM
Detección
Reconocimiento
Hospitalización
Los estudios de David Goldberg sobre el acceso a la atención
Nivel 1- Personas con TP en la Comunidad Prim e ro Filtro Nivel 2- Personas con TP en APS Se g undo Filtro Nivel 3 - Personas con TP identificadas en APS Te rc e ro Filtro Nivel 4 - Personas con TP en servicios de salud mental
Estudios Internacionales de la OMS
En todos los países la prevalencia de TP es alta (25% o más)
La mayor parte de los casos son T. de ansiedad y depresión
Asociados a un alto nivel de discapacidad
En América Latina, mas de 10% de casos de alcoholismo
La tasa de pacientes identificados es baja
Antecedentes: La enfermedad mental y la Atención Primaria de Salud (APS)
“Co nfe re nc ia Re g io na l p a ra la Re e s truc tura c ió n d e la Ate nc ió n Ps iq uiá tric a d e ntro d e lo s Sis te m a s Lo c a le s d e Sa lud ”
La enfermedad mental como problema ampliamente distribuido, Prevalencias en la comunidad
Prevalencias puntuales mundiales1: 9-30% Prevalencias 6 meses en Chile2: 22%
APS como puerta de entrada y lugar de los “procesos clave”
1. GOLDBERG D, HUXLEY P. Co m m o n Me nta l Dis o rd e rs : A Bio p s ic o s o c ia l Mo d e l. Tavistock. Londres, 1992.2. VICENTE B, RIOSECO P, SALDIVIA S, et al. “Estudio Chileno de prevalencia de patología psiquiátrica”
Re v Me d Chile 2002; v.130 n5:527-536.
Antecedentes: La enfermedad mental y la APS
Características de APS en Chile Filtro para atención especializada Prevalencias en APS3: 53% Reconocimiento: 14% Carga de trabajo de GP4: 20-25%
Brechas de tratamiento en LA-C5
25-85%
3. ARAYA R, WYNN R, LEONARD R, et al. “Psychiatric Morbidity in Primary Care in Santiago, Chile”. Br J Ps y chia t 1994; 165:530-5334. GOLDBERG D, BRIDGES K. “Screening for psychiatric illness in general practice: the general practitioner versus the screening questionnarie”. J R Co ll G e n Pra c t 1987; 37:15-185. SARACENO B, SAXENA S, CALDAS DE ALMEIDA J, et al. “Los trastornos mentales en América Latina y El Caribe: Asunto prioritario para la Salud Pública”. Re v Pa na m Sa lud Public a 2005; v18 (4-5):229-240.
Razones para Integrar a los Servicios de Salud Mental a la A.P.S.
Reduce el estigma a los enfermos. Mejora el acceso a la atención en salud
mental y cuidado de sus comorbilidades. Mejora la prevención y detección de
trastornos mentales. Mejora el tratamiento y seguimiento:
Mayor accesibilidad, aceptabilidad y menor costo al acudir a los centros de salud primaria.
Razones para Integrar a los Servicios de Salud Mental a la A.P.S.
Reduce la cronicidad y mejora la integración social de pacientes y familias.
Protege los derechos humanos. Entrega mejores resultados terapéuticos. Mejora la disponibilidad de recursos humanos para
salud mental.
Desafíos a vencer para una integración exitosa
Inversión en entrenamiento del personal. Renuencia en el manejo de Enf. Mentales. Disponibilidad de tiempo (más personal). Supervisión adecuada al personal de APS, por
profesionales de Salud Mental (con un buen sistema de referencia-contrareferencia)
Cuidado adecuado del recurso humano.
Recomendaciones clavede la OMS para la Integración
Hacer un cuidadoso ánalisis situacional preliminar Basarse en las redes, estructuras y RR.HH. existentes
Usar y fortalecer las redes de servicios existentes. Clarificar el financiamiento.
Redistribuir desde niveles superiores o disponer de nuevos fondos.
Delimitación clara de Enfermedades Mentales a incluir Determinar algunos trastornos mentales objetivos a tratar en
APS. Entrenamiento del recurso humano.
En identificación y tratamiento de trastornos mentales En conocimiento, destrezas y motivación para manejar pacientes
SM
Recomendaciones clavede la OMS para la Integración.
Contratación y formación de nuevo personal. Disponibilidad de medicamentos. Supervisión y apoyo al equipo de APS, desde nivel 2ª. Sistema de referencia coordinado en red. Enfrentamiento intersectorial y conexiones con los
servicios comunitarios formales e informales. Sistema de registro para monitoreo y evaluación.
La Atención Primaria de Salud y la Salud Mental comparten elementos conceptuales básicos
Existen elementos conceptuales básicos que son compartidos con mayor profundidad por la Atención Primaria de Salud y por la Salud Mental que por otros ámbitos de los servicios sanitarios:
Entre estos destacan los siguientes:
Atención integral de las personas, consideradas en su globalidad y en el contexto cultural, familiar y social en que se desarrollan.
Relevancia de los aspectos relacionados con la comunicación con el paciente
Abordaje interdisciplinario de la atención de salud Intersectorialidad de muchas intervenciones, demandando
recursos de otros sectores: educación, servicios sociales, trabajo, justicia, etc.
Relevancia de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
Necesidad de potentes mecanismos de coordinación entre los diferentes tipos de recursos y dispositivos asistenciales que intervienen en el proceso de atención.
Todos estos elementos, junto con la significación sociológica, clínica y epidemiológica de los problemas de salud mental, demandan el establecimiento de vínculos organizativos potentes entre los dos ámbitos.
La vinculación efectiva requiere cambios culturales de los profesionales de uno y otro ámbito:
Los profesionales de APS deben incrementar su sensibilidad para el trabajo en las dimensiones psicológica y social, así como sus competencias para la prevención, diagnóstico y tratamiento de los problemas prevalentes de salud mental.
Los profesionales de salud mental, por su parte, deben incrementar su implicación comunitaria y promover la coordinación de los recursos sanitarios y no sanitarios involucrados en el proceso de atención, incluyendo a los equipos de APS.
En esta perspectiva de interrelación APS-Salud Mental, son relevantes los aportes de; los Programas de Especialización en Medicina
Familiar , y la puesta en práctica progresiva en Chile del
Mo de lo Inte g ra l d e Sa lud , con sus expresiones: el Mo de lo d e Sa lud Fa m ilia r e n la APS y el Mo de lo Co m unita rio d e Ate nc ió n e n Sa lud Me nta l
El problema del bajo nivel de identificación de los TM en APS
La tasa de identificación de los TM en APS es muy bajo. WHO Collaborative Study on Strategies for Extending
Mental Health Care Adultos – cerca de 1 en cada 3 casos identificados (Harding,
et al. 1980) Niños – cerca de 1 en cada 6 casos identificados (Giel, et al.
1981) WHO Collaborative Study on Psychological Problems
in General Health Care (Ustun & Sartorius 1995). Cerca de 50% de los casos identificados
Principales razones para el bajo reconocimiento
Entrenamiento inadecuado Presentación de los casos a través de
síntomas somáticos Estigma Convicciones falsas sobre la naturaleza y
tratamiento de los TM.
WHO Collaborative Study on Strategies for Extending Mental Health Care - 1
Iniciado en 1975 Realizado en siete países:
Brasil, Colombia, Egipto, India, Filipinas, Senegal, Sudan
Cuatro componentes (Sartorius & Harding 1983): Desarrolo de encuestas para determinar la magnitud
de los TM; Capacitación de los profesionales de APS para
mejorar el reconocimiento y el manejo de los TM; Evaluación de los programas de capacitación
WHO Collaborative Study on Strategies for Extending Mental Health Care - 2
Resultados de la evaluación :
Mejoría al nivel de los conocimientos y actitudes de los profesionales de APS en relación a los TM
Mejoría da la capacidad diagnóstica
No fueron evaluados los resultados clínicos
Modelos clásicos de colaboración entre salud mental y APS
Modelo de Articulación simple Modelo de Consulta Especializada en la
APS Modelo de Consultoría Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó
Cuidados Compartidos
Modelo de Articulación simple
Se establecen principios de referencia e contra-referencia de casos
No hay seguimiento conjunto de pacientes Alguna colaboración en actividades de
capacitación
Modelo de Consulta Especializada en la APS
Los equipos de salud mental hacen consultas en los espacios de APS
Y aseguran la mayor parte de los cuidados clínicos a los pacientes con TM
Modelo de Consultoría
Los equipos de salud mental aseguran consultoría a los profesionales de APS
Pero no aseguran directamente las responsabilidad de los pacientes
Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados Compartidos)
Los equipos de salud mental y los equipos de APS colaboran a varios niveles: Consultoría Seguimiento conjunto de pacientes Discusión regular de casos Capacitación
Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados Compartidos
Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados Compartidos)
Consultoría-enlace Profesionales de SM salen de sus hospitales a
asesorar profesionales AP sobre sus pacientes Resolución de problemas colaborativa Doble dimensión.
Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados Compartidos)
Objetivos del modelo C-E Articular red de atención Fortalecer foco de cuidado en APS capacidad
resolutiva
Beneficios del modelo C-E Uso eficiente recurso especialista APS primera línea de cuidados Mejoría de conocimientos, habilidades y
actitudes de profesionales APS Impacto sobre acceso y equidad de cuidados
Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados Compartidos)
Estudios de efectividad de C-E Problemas con generalización 4 líneas de investigación
1. Estudios de percepción y actitudes actitudes positivas y satisfacción de profesionales APS, psiquiatras y pacientes.
2. Estudios de adherencia a tratamiento mejora en adherencia
3. Estudios de cambios de conductas resultados contradictorios (referencia, conocimientos, detección, diagnóstico, manejo, prescripción farmacológica, comunicación)
4. Estudios pronósticos resultados negativos
Dudas sobre la efectividad de la capacitación
Muchos estudios coinciden en mostrar reducida efectividad de los modelos clásicos de capacitación
Los modelos más efectivos incluyen: Programa estructurado Enlace APS-Equipos especializados Capacitación en el trabajo conjunto
Estudios randomizados doble ciego sobre Intervenciones de capacitación en APS
Muestran: Mejoría en los conocimientos y actitudes en los
médicos y/o profesionales de APS Efectos moderados en el proceso de tratamiento Mejoría no significativa en los resultados clínicos
Algunos datos sobre la cooperación entre APS y Servicios Psiquiátricos en la Red de Salud Mental del SSMS
La Red de Servicios de Salud Mental del SSMSLa Red de Servicios de Salud Mental del SSMS
Es parte de la Red de Servicios General del SSMS Los 31 centros de Atención Primaria de Salud son parte
clave de esta Red de Salud Mental Todos los centros de APS participan sistemáticamente
en actividades de Consultoría y Enlace con Psiquiatría de Adultos e Infanto Juvenil, excepto el Consultorio Esteban Gumucio
La atención ambulatoria especializada en Psiquiatría Adultos está completamente sectorizada
En 2 Comunas los recursos han permitido organizar CESAM, para 4 Comunas Equipos de Psiquiatría Comunitaria multiprofesionales.
En el resto existen Equipos territoriales
RED DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA SSMS
3 CENTROS SM
COMUNITARIO
CDT/CRS:ATENCION AMBULATORIA
ESPECIALIZADA; INFANTIL y ADULTOSTERRITORIALIZADA
MEDIANA ESTADIA
TRABAJO CON APOYO Y
EMPRESA SOCIAL
HOSP. GENERAL:CAMAS CORTA
ESTADIA/ ENLACE
17 HOGARESPROTEGIDOS
Y 2 RESIDENCIASCENTRO APS
COMUNIDADAGRUPACIONESDE FAMILIARES
AGRUPACIONESDE USUARIOS
COMUNAEDUCACION PUEBLOS INDIGENASTRABAJO JUSTICIA
SAPU
URGENCIA
PRAIS
SISTEMA PSIQUIATRIA
FORENSESISTEMA
ALCOHOL Y DROGAS
H de Día
Consultoría y Enlace
Figura 1. Temporal evolution of Psychiatric Emergency Consultation rate between with and without CMMHC (A), and incidece Rate Ratio beween with and without CMMHC (B).A B
Nuevos modelos de cooperación entre APS y Servicios Psiquiátricos
Los nuevos modelos de cooperación
Resultantes de investigación de servicios La responsabilidad de atención es compartida
entre salud mental y APS, pero con base en la última
Se basan en los principios de gestión de enfermedades crónicas y de mejoría de calidad
Los nuevos modelos colaborativos o de cuidados escalonados (stepped care)
Se trata de una estrategia negociada y diseñada en función de una patología específica
Incluyen intervenciones estandarizadas, basadas en la evidencia y que buscan resultados muy objetivos
Los pacientes reciben intervenciones diferenciadas de acuerdo con las necesidades evaluadas al largo de la evolución de la enfermedad
Modelos colaborativos
Ingredientes clave: Cuidados compartidos por profesionales de salud
mental y de APS Utilización sistemática de tratamientos basados en
la evidência Monitoreo del tratamiento, adherencia y resultados Programas paso a paso (Stepped-care programs):
aumentando la referencia a los servicios de salud mental cuando el tratamiento en APS no logra resultado
Resultados de estudios sobre la efectividad de los modelos colaborativos
Hay evidencia significativa de que mejoran la calidad del tratamiento, la satisfacción de los pacientes y los resultados clínicos
Mayores beneficios para los pacientes que tienen resultados peores con el tratamiento usual
Intervenciones de Care Management (Cuidados Administrados)
El objetivo principal es lograr una mejor utilización de los recursos de APS existentes (con menos dependencia de la atención especializada)
Generalmente el Care manager es un profesional de nivel medio, que sigue un protocolo específico
Incluye siempre un componente de gestión de la medicación: monitoreo de la adherencia, efectos secundarios y adversos, resultados clínicos
Pueden incluir o no programas: de psicoterapia y/o de psicoeducación.
Desafíos
¿Cuál es la conveniencia de Programas específicos en SM en la APS?
¿Cuál es límite de inclusión en los Cuidados Compartidos en la atención a los enfermos severos?
¿Cómo puede sostenerse la Colaboración en programas de prevención/promoción?