Screening Neonatal
Bioquímica Ahumada FlorenciaBioquímica Iguiñiz CarinaHospital de Niños “Dr. Ricardo Gutierrez”.
Screening neonatal Generalidades
Historia Inicio del SN en el país Definición
Componentes de un programa de SN Criterios de inclusión de patologías Muestreo Diagrama general de SN
Patologías de pesquisa obligatoria
HC
PKU
FQ Otras patologías que pueden ser pesquisadas.
Galactosemia
HSC Perspectivas del SN en el país
Screening neonatal Generalidades
Historia Inicio del SN en el país Definición
Componentes de un programa de SN Criterios de inclusión de patologías Muestreo
Diagrama general de SN Patologías de pesquisa obligatoria
HC
PKU
FQ Otras patologías que pueden ser pesquisadas.
Galactosemia
HSC Perspectivas del SN en el país
La detección neonatal de errores congénitos del metabolismo (ECM), conocida también como screening
neonatal, constituye una de las más contundentes herramientas que ha desarrollado la profilaxis pediátrica
moderna.
(Avances en el diagnostico bioquímico y molecular. FBA. Año 1 Nro 1. 1997).
Historia
1954 (UK), Bickel y col influencia de la dieta en niños con PKU.
Prueba piloto de screening neonatal ( Test de cloruro férrico en muestra de orina).
Década del ´60 (EEUU) Robert Guthrie, test de inhibición bacteriana, muestra de sangre Tarjetas de Guthrie.
1969 Consenso internacional papel de filtro.
A partir de este momento...
Programas de screening neonatal actuales.
1979 FEI, pesquisa de HC sobre población de recién nacidos de riesgo.
1984 Ley Nro 23.108 de prevención de la discapacidad por enfermedades inaparentes al nacimiento (no fue promulgada por el P.E.)
1985 FEI inicia un programa de pesquisa masiva neonatal.
1990 Ley 23.413 y su modificatoria Ley 23.874. Declara obligatorias la detección precoz de HC y PKU en todos los recién nacidos.
1994 Ley 24.438. Se incorpora el screening de FQ (aún no esta en vigencia).
Estas Leyes: NO especifican que deben ser aplicadas en todo el
territorio nacional. NO asignan un presupuesto a ser destinado para
tal fin. NO aclaran la manera en que debe llevarse a cabo.
“ En nuestro país tratar de implementar programas de pesquisa neonatal ha sido y es una ardua tarea por
las dificultades económicas y falta de uniformidad de criterios respecto a las prioridades en salud ”.
No existe aún un programa de cobertura nacional.
Se estima que la cobertura del país es de aproximadamente solo del 45 – 50% de la población.
¿Qué es Screening neonatal?
Es la búsqueda de enfermedades congénitas del metabolismo sobre una
muestra no seleccionada de la población con el objeto de que los pacientes sean tratados oportunamente ya que estas
enfermedades no pueden ser detectadas mediante una revisión médica de rutina
al nacer.(Avances en el diagnostico bioquímico y molecular. FBA. Año 1 Nro 1. 1997).
Screening neonatal = medicina preventiva
Screening neonatal Generalidades
Historia Inicio del SN en el país Definición
Componentes de un programa de SN Criterios de inclusión de patologías Muestreo
Diagrama general de SN Patologías de pesquisa obligatoria
• HC
• PKU
• FQ Otras patologías que pueden ser pesquisadas.
Galactosemia
HSC Perspectivas del SN en el país
Componentes de un programa de detección
neonatal
1. Educación de padres y médicos.2. Obtención y transporte adecuados de muestra.3. Métodos de screening confiables y de rápida
realización.4. Ubicación inmediata y seguimiento de los
individuos con resultados anormales.5. Diagnóstico definitivo con métodos bioquímicos
de confirmación.6. Educación, consejo genético y apoyo psicológico
para las familias de los niños afectados.7. Manejo médico apropiado de los pacientes.8. Evaluación sistémica de los resultados.
Aspectos de un programa de screening neonatal
a) Laboratorio: – De screening test de screening.
– De confirmación test confirmatorios.
Pueden o no coexistir en un mismo lugar
• Rendimiento y eficiencia.• Límite aceptable de falsos positivos y negativos.• Procesamiento diario de las muestras.• Centros regionalizados.
Rendimiento ideal: 50.000 a 150.000 muestras anuales.
b) Comunicación: Sistema altamente eficiente para facilitar:
– El traslado seguro y sin demoras de las muestras.
– La inmediata localización de los pacientes con resultados anormales.
c) Tratamientos:– Centros de atención especializada.– En forma centralizada.
d) Industria: capacitada para cumplir con los requerimientos metodológicos y del tratamiento.
e) Investigación: Dirigida al desarrollo y actualización de nuevas metodologías y tratamientos.
f) Aspectos económicos: > número de patologías analizadas < costos
relativos
Estudios en otros países, han demostrado que la inversión realizada en la detección precoz de un
individuo afectado es mínima, respecto al costo queimplica la atención en instituciones especializadas
con educación diferencial de un individuo no detectado,aún más allá del costo que implica para su familia.
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HC
PKU
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Criterios de inclusión de patologías ( Wilson y Junger.
1968)
1. La condición a buscar debe ser un problema de salud.
2. Debe existir un tratamiento aceptado para la enfermedad.
3. Deben existir facilidades para el diagnóstico y el tratamiento.
4. Debe carecer de signos clínicos en el período neonatal.
5. Debe existir una prueba adecuada para detectar la enfermedad.
6. La prueba debe ser aceptada por la población pesquisada.
7. La historia natural de la patología, incluyendo el desarrollo del estado latente a la enfermedad declarada, debe ser conocida.
8. Debe existir consenso sobre el tratamiento de la enfermedad.
9. El costo del hallazgo de los casos debe estar económicamente balanceado con relación a los gastos del cuidado médico integral.
10. Debe poseer una incidencia suficientemente alta para justificar su investigación.
Además de cumplir con estos criterios se debe contar con un sistema adecuado de recolección, transporte y almacenamiento de muestras.
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FQ Otras patologías que pueden ser pesquisadas.
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HSC Perspectivas del SN en el país
Muestreo – Recomendaciones
Muestra de elección SANGRE ENTERA
Soporte papel de filtro especiales
(Schleicher Schuell #903
o Whatman BFC 180 )
Tarjetas de Guthrie
Pasos a seguir para la toma de muestra
1 2
34
5 6
7 8
Momento de la toma de muestra
Academia Americana de Pediatría
48 – 72 hs
No > 7 ddv
Debe considerarse
Tipo de alimentación
Ingesta de ATB
Diálisis
Transfusiones
pueden generar falsos
negativos
RN con nutrición parenteral Cuando normalice alimentación
Tomar 2da muestra
e/ 1ra y 2da semana de vida
lactanciaPKU
GALT
etc.
24 hs previas a la extracción
Otro tipo de muestra
Cordón umbilical
SI
NO
HC
PKU
FQ
GALT
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Componentes de un programa de SN Criterios de inclusión de patologías Muestreo
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FQ Otras patologías que pueden ser pesquisadas.
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Consentimiento de los padres
Obtención de la muestra
Envió de la muestra
Recepción de la muestra Procesamiento
Notificación de los casos
sospechosos
Confirmación del
diagnósticoTratamiento
Diagrama general de screening neonatal
• Velásquez Arellano A.; Adelantándose al daño: el tamiz neonatal. Bol Med Hosp Infant Mex. 2003
Seguimiento y reporte del screening
Muestra de sangre
Negativo Positivo Muestra
inadecuad
aSe reporta como normal
Repetir sobre = muestra
Resultados (+) o border
lineNotificar y
localizar al niño
Nueva toma de muestra
Test confirmatorio
Exclusión diagnóstica
Confirmación diagnóstica
Notificar y localizar al niño
Nueva toma de muestra
Metodología
Los métodos de screening deben ser:
EspecíficosSencillosBajo costo cantidad de muestrasSensibles falsos negativos
Control de calidad
Existen numerosos programas, el más importante CDC (EEUU)
A nivel nacional PEEC (FBA)
Control de calidad interno
Control de calidad externo
Estricto seguimiento de la
performance
IMPORTANTE = soporte de la muestra
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Componentes de un programa de SN Criterios de inclusión de patologías Muestreo
Diagrama general de SN Patologías de pesquisa obligatoria
HC
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FQ Otras patologías que pueden ser pesquisadas.
Galactosemia
HSC Perspectivas del SN en el país
HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO CONGENITOCONGENITO
Definición Desorden de la función de la glándula tiroidea.
Producción disminuída de hormonas tiroideas.
1 de cada 3000 RN vivos.
70% diferenciación cerebral 1ros 6 meses de vida.
Manifestaciones clínicas
Ictericia prolongada.Caída tardía del cordón.Fontanela posterior .Retraso en la eliminación del meconio.Edad ósea retrasada.
Hernia umbilical.Constipación.Macroglosia.Abdomen distendido.Cabello grueso.Piel fría.Hipotermia.
Solo 5% de los HC son diagnosticados en base a la
clínica.
Pombo Arias M.; Tratado de Endocrinología Pediátrica. Segunda edición. 1997.
El HC puede ser:
• Terciario.
• Secundario.
• Primario.
Clasificación etiológica del HC
• Hipotiroidismo primario:
Permanente: Disgenesia tiroidea (atireosis, ectopía).Dishormonogénesis.Déficit endémico de I2.
Transitorio:
Exceso de I2/bociógenos.
Ac anti-tiroideos maternos.
Prematuro.
Compensado.
Idiopático.
• Hipotiroidismo secundario/ terciario:Deficiencia aislada de TSH o TRH.Panhipopituitarismo.Displasia septoóptica.
96-97% HC 1rio.
Niveles hormonales en el período neonatal
Hipertiroidismo
fisiológico
Pombo Arias M.; Tratado de Endocrinología Pediátrica. Segunda edición. 1997.
Diferentes modalidades de pesquisa de HC:
Medición de TSH:– Más sensible (más
Falsos +)– Mayor poder
diferenciador HC primario
– Antes de 24hs,falsos +
Medición de T4:– Permite detectar HC
secundario y terciario
– No es especifica de HC primario
• El protocolo donde se miden ambos analitos, es el más adecuado.
H ipot iroidismo
H C, (ver dader o f also
negat ivo por er r or en el
scr eening)
N or mal con una segunda
mues t r a-
aument o de T S H
t r anscient e.
N ivel
aument ado.
A nor malidad
confi r mada.
H ipot iroidismo congenito.
Per manent e.
T r ans ient e.
tardio
V er dader o nor mal
T S H por deb aj o del valor de cor t e
S e r epor t a como nor mal
N iveles int er medios de T S H
R equier en una segunda
mues t r a a la 4 t a semana
(papel de fi lt r o)
M ar cado incr ement o en la T S H
S e r equier e segunda muest r a
(venopunción)
T S H en M ues t r a de sangr e
Algoritmo de screening de HC
+ +
+ +
DELFIA
INCUBACION
Solución intensificado
ra
F. sólida.-Ac
TSH
Ac-Eu
Fluorescencia
Metodología : DELFIA
Valores de corte:• < 11 UI/ml NORMAL
• 11 – 25 UI/ml 2da mtra papel de filtro
• >25 UI/ml ANORMAL
Métodos diagnósticos
Para establecer diagnóstico:– FT4 y TSH (niño).
– FT4, TSH y ATPO (madre).
Para establecer etiología:– Centellografía– Ultrasonografía
– Captación de I2– Tiroglobulina sérica– Test de perclorato
– I2 urinario
– TRAb (madre)
Transciente o permanente ¿?
Tratamiento (2años)
Suspender terapia (1 mes)
Medir TSH y FT4
Recomendaciones para el muestreo
Muestra óptima Luego de 24 hs de vida.
< 34 semanas de gestación tardío de TSH
Se recomienda tomar 2da mtra (2da-4ta
semana de vida)
Tratamiento
Sustitución de hormona tiroidea (levotiroxina) antes de los 21 días
de vida.
HIPERFENIALANINEMIAHIPERFENIALANINEMIA
FENILCETONURIAFENILCETONURIA
Definición
La diferenciación entre hiperfenilalaninemia y PKU es arbitraria.
hiperfenilalaninemia
PKU
Phe en orina
Phe entre 120-1000 M
Phe > 1000 M + tolerancia a la Phe dietaria
El origen de estos desordenes se encuentra en la alteración del pasaje de Phe a Tyr en el
hígado.
Phe TyrPhe-hidroxilasa
BH4 4-OH- BH4
BH2
Dihidroneopterina trifosfato
Neopterina en orina
Deshidratasa Reductasa
Clásica o AtípicaClásica o Atípica
Behrman Kiegman J.; Nelson Tratado de Pediatría. Décimo sexta edición.
La incidencia de esta patología es de 1/10.000 nacidos vivos, y tiene un patrón de herencia
autosómico recesivo.
Si la forma clásica no es tratada, lleva a:Retraso mental severo.Convulsiones.Hipertonicidad muscular.Microcefalia.Reflejos hiperactivos.Incapacidad de hablar y caminar. Etc.
Se presenta entre los 6 y 12 meses de vida.
Si la forma atípica no es tratada:
Las manifestaciones dependerán de los niveles de Phe alcanzados en sangre.
Metodología
Inhibición bacteriana de Guthrie (BIA)FluorometríaCromatografía
Inhibición bacteriana de Guthrie
Medio de cultivo DEMAIN con agregado de -2-D-L-
tienilAla
Bacillus subtilis ATCC 6633
Valor de corte: 3 mg/dl
Fluorometría
Phe + Ninhidrina Hidrantina + CO2 + Fenilacetaldehido + NH3.
Fenilacetaldehido + Leu-Ala Base de Schiff + H2O
Base de Schiff + Ninhidrina Compuesto fluorescente + H2O
Valor de corte:
< 2.0 mg/dl Negativo
2.0-5.0 mg/dl Zona gris (repetir mtra)
5.0 mg/dl Positivo
Test diagnóstico
Determinación cuantitativa de Phe y Tyr en sangre.Determinación de Dihidroptiridin reductasa.Perfil urinario de pteridina: biopterina + neopterina.
Recomendaciones para el muestreo
Tomar mtra luego de 24 hs de ingesta protéica.
Nutrición parenteral Falsos +
Mtra tomada < 24 hs de vida 2da mtra a las 2 Sem
Niños prematuros 5to – 7mo día de vida
Método de Guthrie tener en cta tto ATB
Retestear a los 7 días se suspensión
Tratamiento
Dieta especial restringida en Phe, antes del mes de vida.
En caso de BH4, suplemento de cofactor, L-Dopa y 5-OH-Triptofano.
FIBROSIS QUISTICAFIBROSIS QUISTICA
Definición
Enfermedad crónica. Autosómica recesiva. Afecta las glándulas exócrinas, conduciendo a la obstrucción de sus conductos excretores. 1 de 2.500 RN vivos en todo el mundo. 2-10% de la población sería portador.
Defecto en la proteína CFTR.
Trasporte de Cl- en las células pancreáticas, glándulas sudoríparas, salivales, intestinales y
del tracto reproductor y respiratorio.
Más de 850 mutaciones descriptas.
F508
G542X
Manifestaciones clínicas
Varían desde la enfermedad grave y florida hasta formas inaparentes.
Tracto respiratorio
Pseudomona
Estafilococos
Páncreas
moco espeso
obstrucción Infecciones crónicas
esteatorrea, deficiencia nutricional, íleo meconial
(20% de los neonatos con FQ)
Si bien aún no se dispone de una curación para la enfermedad, su
tratamiento sintomático ha permitido que los pacientes tengan una
supervivencia más larga y con mejor calidad de vida.
Principal precursor enzimático del páncreas. Marcador funcional específico.El páncreas exócrino secreta dos formas, catiónico y aniónico forma catiónica es la que se mide.Espesamiento de las secreciones bloqueo de los conductos pancreáticos IRT en sangre. Posteriormente IRT atrofia secundaria y degeneración de acinos pancreáticos con reemplazo por tejido fibroso.
Tripsinógeno inmunoreactivo (IRT)
IRT no debe medirse mas allá de los 30 días de vida.
Metodología
Test de screening DELFIA Valor de corte: > 70 ng/ml Positivo
< 70 ng/ml Negativo
Pueden existir situaciones con IRT ,
sin FQ ( IR). Falso +
Test confirmatorios: • Test del sudor ( 2 pruebas positivas)
• Caracterización genotípica (por lo menos 2 mutaciones del gen)
Algoritmo del screening de FQ
Mtra de sangre en papel de filtro
1era IRT
2da IRT Sin FQ
Sin FQPrueba del Sudor
Análisis de ADN
> 70 ng/ml < 70 ng/ml
< 70 ng/ml> 70 ng/ml
Gruñeiro de Papendieck, L.; Programa Piloto de Pesquisa Neonatal de Fibrosis Quística. Rev Hosp Niños Baires. 2002
Recomendaciones para el muestreo
La muestra debe recolectarse entre las 48 hs y 10 días de vida, y no más allá de los 30 días.
Tratamiento
Nutrición parenteral y oral.Suplementos de vitaminas liposolubles y enzimas pancreáticas.Fórmulas predigeridas.Terapia broncodilatadora.Terapia ATB, DNAasa. Drenaje bronquial con fisioterapia.
Si bien el diagnóstico de FQ en el período neonatal permite reducir la
extensión y severidad de la morbilidad y la tasa de mortalidad
temprana, todavía es muy discutida la inclusión de esta enfermedad en
los programas de screening.
Screening neonatal Generalidades
Historia Inicio del SN en el país Definición
Componentes de un programa de SN Criterios de inclusión de patologías Muestreo
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Galactosemia
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OTRAS PATOLOGIAS QUE PUEDEN SER
PESQUISADAS ...
Galactosemia Es un desorden del metabolismo de
la galactosa, donde se altera el pasaje de galactosa a glucosa.
Gal UDP-Gal UDP-Glu Gal-1P Gal-
kinasa UDP-Glu-Gal-1P uridiltransferasa
UDP-Glu-4-epimersa
Existen 3 formas según la enzima afectada:
UDP-Glu-Gal-1P-uridiltransferasa (GALT) Forma Clásica Galactokinasa
UDP-glucosa-4-epimerasa
La forma clásica es la más severa de las tres. Es necesario un rápido y correcto diagnóstico para implementar el tratamiento.Sin tratamiento el 20-30% muere.Con tratamiento tardío desarrollan retraso mental, espasmos, cataratas, enfermedad hepática crónica y cirrosis.Con tratamiento a tiempo logran una sobrevida normal sin alteraciones neurológicas.
Es una enfermedad autosómica recesiva, con una incidencia de 1 en 60.000 RN vivos.
Método: enzimático fluorométrico. Mide galactosa y galactosa-1P. Permite detectar las tres formas de la enfermedad.
Recomendaciones para el muestreo: 24 hs previa de ingestión de leche.
Tratamiento: eliminación dietaria de la galactosa. Fórmulas a base de leche de soja.
Hiperplasia suprarrenal congénita
Grupo de desordenes causados por un defecto enzimático en la vía biosintética de los esteroides.
Las enzimas afectadas pueden ser:
21-Hidroxilasa (90%).
11 -Hidroxilasa (5%).
17 -Hidroxilasa.
17,20-Liasa.
3 -Hidroxiesteroide deshidrogenasa.
Su patrón de herencia es autosómico recesivo, y su incidencia es de 1 en 12.000 RN vivos.
La deficiencia de 21-hidroxilasa se divide en 3 categorías:
Forma perdedora de sales (clásica) Déficit severo o ausencia total
(66%)
Déficit parcial
Déficit muy leve
Forma virilizante simple
Forma no clásica-tardía
Forma clásica más severa.Presentación: 4to y 5to día de vidaExcesivos vómitos, diarrea, pérdida de peso por deshidratación, hiperkalemia, hiponatremia.
Exceso de andrógenos masculinización de los genitales externos femeninos.
Sin diagnóstico y tratamiento rápido crisis adrenal colapso cardiovascular y muerte.
Metodología: DELFIA
Se determina 17-hidroxiprogesterona, precursor del cortisol que se acumula como resultado de la alteración.
Recomendaciones para el muestreo:– No tomarla antes de las 48hs por el aumento
fisiológico de glucocorticoides provocado por el stress del parto.
– En las formas no clásicas donde los niveles de 17OHprogesterona son menos elevados, tomar una segunda muestra entre la primera y segunda semana de edad.
Tratamiento: reemplazo de glucocorticoides y mineralocorticoides.
En resumen...Patología Analito Método
Valor de corte
PKU Phe Fluorométrico >2mg/dl>5mg/dl
HC TSH DELFIA>11 UI/ml>25 UI/ml
FQ IRT DELFIA > 70 ng/ml
GALTGalactosa y Gal-1P
Enzimático-Fluorométrico
> 8 mg/dl
HSC 17-OH-P DELFIA>37.9 mol/l
Espectrometría de Masa en Tandem
Esta comenzando a utilizarse en algunos centros.Permite detectar más de 20 errores congénitos en una única mtra.
Un test = varios desordenes
Permite incorporar nuevas enfermedades.
Es una prueba complementaria, NO sustituye a las pruebas clásicas.
Conclusiones Los inconvenientes económicos y legales.La falta de concientización de profesionales de la salud.
Programa de Programa de
SN NacionalSN Nacional
Argentina
NE NO SUR Bs. As.
Cap.
Fed.
Laboratorio de Screening y Diagnóstico
Centro de tratamiento especializado.
Comisión del Ministerio de Salud
• Estudio epidemiológico, fiscaliza y acredita.
CENTR
O
Considerando...
675.000 nacimientos/año...
225 casos de HC 68 casos de PKU 270 casos de FQ
563 niños protegidos
45-50% de cobertura 280 RN desamparados.
Recordemos...
“Un sola gota de sangre puede evitar un mar de
lágrimas”