Sesión Clínica Fístulas rectouretrales
Dra. Housari
• Varón de 70 años
• Prostatectomía radical laparoscópica por adenocarcinoma de próstata en otro centro
• Sin afectación extraprostática y márgenes quirúrgicos negativos
• 17 día postquirúrgico:– Neumaturia– Fecaluria
• Cistouretrografía ascendente y miccional
• Sonda vesical• Tratamiento con ciprofloxacino • Colostomía transversa lateral izquierda
Remitido a nuestro hospital2 meses
• Colonoscopia izquierda : canal anal orificio limpio de 4mm que corresponde al orificio fistuloso
• Fistulectomía por vía transesfinteriana posterior de Bevan-York Mason (aposición de colgajo glúteo sobre sutura de pared rectal posterior)
• Anatomía patológica: trayecto fistuloso sin alteraciones histológicas
3 meses
• Alta al 5º día con sonda vesical y ciprofloxacino
• Al mes se retira sonda vesical comprobando la ausencia de síntomas
• A los 2 meses asintomático y con cistouretrografía de control
• Pendiente de cierre de colostomía
Fístulas recto-uretrales
EtiologíaCongénitas
Enfermedad inflamatoria intestinal
Infecciones
Neoplasias
Traumatismos pélvicos
Iatrógenas
Iatrógenas• Patología prostática (60%):
Prostatectomía radical – Radioterapia/Braquiterapia– HIFU (high-intensity focused ultrasound
therapy)– Criocirugía
• Patología colorrectal
Prostatectomía radical• “Rare complication that can lead to
disastrous consequences for the patient”• Abierta o laparoscópica (0,7-3,9%)• Factores predisponentes: – Enfermedad localmente avanzada– Radioterapia– Prostatitis bacterianas– RTU (resección transuretral) – Biopsias múltiplesRectal injury ocurring at radical retropubic prostatectomy for prostate cancer:
etiology and treatment. McLaren RH, Barrett DM. Urology 1993; 42:401-5
• Si se visualiza la lesión intraoperatoriamente:
– Sutura primaria
– Derivación urinaria
– Dieta de absorción alta vs colostomía de protección
• Si no se visualiza la lesiónFístula
rectouretral
ClínicaNeumaturia
Fecaluria
Salida de orina por el recto
Disuria e infecciones urinarias de repetición
Diarrea
Exploración física
Exploración general
Tacto rectal
Pruebas complementariasUrología:– Entrevista clínica y niveles
de PSA – Cistoscopia– Cistouretrografía
retrógrada y miccional
Proctología:– Escala de Wexner– Manometría– Rectoscopia
BiopsiaRMN abdominal
Tratamiento
Conservador
Quirúrgico
Conservador
• Derivación urinaria:– Sonda vesical– Talla suprapúbica
• Colostomía de protección ?Inflamación local extensa y sepsis
• Cierre espontáneo en el 60% tras la derivación urinaria ± colostomía
• Primeros 2 meses
• Ninguno asociaba fecaluria
Rectourethral fistula following laparoscopic radical prostatectomy. Chun L, Abbas MA, Tech Coloproctol 2011; 15: 297-300
QuirúrgicoDepende de:– Etiología y morfología– Condición basal del paciente– Experiencia del cirujano– Existencia de patología urinaria o rectal
Momento de la intervención: 6 meses
“RESOLUCIÓN PREVIA DE CUALQUIER PROCESO INFECCIOSO”
Quirúrgico
Transanal
Transesfinteriana posterior
Perineal
Transanal
• Técnica de reparación transanal de Latzko
• Colgajo de avance mucoso con o sin malla biológica
• “Microcirugía transanal endoscópica (TEM)”
• “Sellantes biológicos de fibrina”
Transanal67% de éxito
Mínimo dolor postoperatorio
Posibilidad de repetir el procedimiento (83%)
No útil en fístulas por enfermedad de Crohn ni en fístulas traumáticas
Rectal advancement flap repair of rectourethral fistula: a 20 year experience. Garofalo TE, Delaney CP. Dis Colon Rectum. 2003; 46:762-9.
Transesfinteriana posterior de Bevan-York Mason
Técnica de Bevan-York MasonAcceso a través de tejidos no cicatrizalesBuen campo de exposición con menor sangradoIncontinencia fecal <1% (biofeedback)
Imposibilidad de interponer tejido vascularizadoDolor postoperatorio, complicaciones de la herida,
fístula rectal Contraindicaciones:– Radioterapia previa– Incontinencia fecal
• Éxito 100% (seguimiento 24 meses)• 2 pacientes incontinencia urinaria y 2 con
estenosis uretral • No incontinencia fecal ni estenosis anal ( un
paciente con soiling)• No complicaciones de la herida ni fístula rectal
Outcome of a Modified York Mason Technique in Men With Iatrogenic Urethrorectal Fistula After Radical Prostatectomy. Rouanne M, Vaessen C. Dis Colon Rectum 2011;
54: 1008-1013
Perineal
PerinealBuena exposición de la uretra
Interposición de colgajos musculares pediculados (gracilis, dartos, glúteo mayor)
Útil en fístulas grandes, complejas y radiadas
Tratamiento concomitante de la estenosis uretral
Presencia de tejido cicatrizal
Impotencia por lesión neurovascular
Estenosis uretral o incontinencia urinaria
Complicaciones del pedículo muscular
• 74 pacientes: 68 gracilis y 6 otros colgajos• 35 a cirugía:– 100% éxito (20 meses seguimiento)– No estenosis uretral– 1 infección herida y 1 parestesias en muslo
• 39 a RT (34 parche de mucosa oral):– 84% éxito– 7 estenosis uretral– 10% derivación urinaria permanente– 31% colostomía permanente– 1 infección herida
Manegment of Surgical and Radiation Induced Rectourethral Fistulas With an Interposition Muscle Flap and Selective Buccal Mucosal Onlay Graft. Vanni A.J,
Buckley C. The Journal of Urology 2010; 184: 2400-4
Indicaciones de Cirugía• Estadio I: < 4cm del margen anal
• Estadio II: > 4cm del margen anal No
irradiadas
• Estadio III: < 2cm diámetro
• Estadio IV: > 2cm diámetro
• Estadio V: gran tamaño y complejidad
Irradiadas
Transanal
York Mason
Perineal con colgajos
PostoperatorioCistouretrografía control
Retirada de sonda vesical a las 6-8 semanas
Cierre de colostomía a los 3 meses
ConclusionesMúltiples procedimientosEstudios heterogéneos con pocos casos y
corto período de seguimientoIndividualizar el tratamientoPrimer intento de reparación debe ser el
definitivo
Bibliografía1. Rectourethral fistula following laparoscopic radical prostatectomy. Chun L , Abbas MA.
Tech Coloproctol (2011) 15:297–3002. Outcome of a Modified York Mason Technique in Men With Iatrogenic Urethrorectal
Fistula After Radical Prostatectomy. Rouanne M, Vaessen C. Dis Colon Rectum 2011; 54: 1008-13
3. Manegment of Surgical and Radiation Induced Rectourethral Fistulas With an Interposition Muscle Flap and Selective Buccal Mucosal Onlay Graft. Vanni A.J, Buckley C. The Journal of Urology 2010; 184: 2400-4
4. Incidence, Clinical Symptoms and Management of Rectourethral Fistulas After Radical Prostatectomy. Thomas C, Jones J. The Journal of Urology. 2010; 183: 608-12
5. Gracilis Muscle Transposition for Iatrogenic Rectourethral Fistula. Zmora O, Potenti FM. Annals of Surgery. 2003; 4: 483-7
6. Tratamiento de la fístula rectouretral tras prostatectomía radical mediante la exposición transesfinteriana posterior de York Mason. Pera M, Alonso S. Cir Esp 2008; 84: 323-7
7. The York Mason Technique for Rectourethral Fistulas. Crippa A, Dalloglio MF. Clinics 2007; 62: 699-704