SAM
• Aspiración de meconio fresco a la vía aérea terminal
• Antenatal, intraparto, postnatal
• Complicaciones de asfixia neonatal
• 10-15 % de los partos tienen meconio
• Incidencia de SAM es de 1-5 % en RN con antecedentes
• Mortalidad alta 10-40 %
Etiopatogenia
• Presencia de meconio en LA es raro antes de 37 semanas
• Excepto podálica e infección por listeria
• LA con meconio fluido es fte en embarazos prolongados
• Meconio espeso+ alteración de latidos+acidosis fetal= SFA
• Asfixia induce movimientos respiratorios profundos en el feto, produciendo aspiración de LA con meconio
• En 1º respiración meconio migra a vías terminales y se impacta, produce mecanismo de válvula, por lo tanto entra aire,pero no sale
• Obstrucción > aumento de RP>atrapamiento aéreo con aumento de CRF>dismin. compliance
• En otras áreas la obstrucción puede determinar colapso
• Meconio> neumonitis química>infiltración de neutrófilos, macrófagos y liberación de citoquinas
Inactiva surfactante Disminuye distensibilidad
Poco homogénea
Hiperinsufladas
Condensación
Alt. V/Q
Hipoxemia
Hipercapnia
HTP 2º
Rupturas alveolares
Clínica
RNT o post maduro
Piel impregnada de
meconio
Dificultad respiratoria
precoz
Retracción, abombamiento
Cianosis 2º a HTP o
hipoxemia
Síntomas asfícticos
Convulsiones, IRA, CID
Prevención
1. Monitorización fetal en casos de riesgo (>41s)
2. Amnioinfusión: instila solución isotónica en cavidad amniótica. No hay evidencia ni consenso en esta práctica. Complicaciones : bradicardia, hipertonía uterina, embolía
3. Hasta hace poco se aspiraba al RN al salir cabeza del canal del parto ya no se recomienda
Tratamiento
• RN con DR y meconio: UCI
• Régimen 0
• Monitoreo CR
• Cateterización para monitoreo
• Evitar hipotensión
• Corrección de acidosis, hipocalcemia, hipoglicemia y alteraciones de coagulación
• ATB, meconio facilita crecimiento bacteriano
• Evitar estrés y dolor, principalmente por HTP
• Uso de fentanyl o morfina
• Manejo respiratorio
1. O2, hipoxia. Hood, halo, CPAP. Ideal sat >95% preductales
Manejo ventilatorio
• VM: si PCO2 es >60 ó requerimientos de O2 >70 %
• Ti cortos, pero si hay predominio de obstrucción aumentar Ti
• PEEP 4-5 cm
• Ideal SIMV
• Surfactante: uso repetido y dosis altas (150-200 mg/k) No siempre es bien tolerada
Manejo de HTP
RVP y RVS
Corregir hipoxia
O2 100%
PaO2 >70 y sat pre-d>95%
VM
Acidosis
HCO3 bolos
Corregir hipotensión S
Volumen
DVA: dopa-dobuta-adrenalina
Sedoanalgesia
Evitar estrés y desatu raciones
Reducir cortocircuito D-I
2º etapa
NOi
Vasodilatación pulmonar
IO >25 sin respuesta a terapia convencional
Efectividad 60 %
VAF
Vol. Pequeños a FR suprafisiológicas
Cambio a VAF cuando fracasa convencional
Alternativas:
Alcalinización con BIC HCO3
Hiperventilación controvertida
Inhibidores de F 5, sildenafil
Milrinona
Prostaciclina
ECMO
Bypass
Membrana de oxigenación y
circulación extracorpórea
Terapia convencional
falla
Vafo falla
NO i falla
IO >40
Etiología
1. Espontáneo: neumotórax + fte. 1-2 % de RNT. Generalmente asintomático y resolución espontánea
2. Prematurez : raro ruptura espontánea, frecuentemente en patología con baja compliance
3. Asfixia perinatal y SAM: maniobras de reanimación con VPP, se asocian con mayor RA
4. VM : baro/volutrauma. Enfisema intersticil, neumotórax y neumomediastino
5. 2º procedimientos: catéteres yugular o subclavios
Fisiopatología
Aumento de presión
intraalveolar
2º distensión intrapulmonar u obstrucción
Escape aéreo
Neumotórax
• Puede evolucionar a neumotórax a tensión , con desplazamiento mediastínico y compromiso hemodinámico
• En los prematuros de muy bajo peso, este cuadro puede favorecer hemorragia intraventricular
• La incidencia de neumotórax es 1% en RN
• Presentación clínica brusca, con deterioro respiratorio y progresivo, hemodinámico
• En paciente ventilado se sospecha frente a aumentos de requerimientos de O2 y parámetros ventilatorios
• Asimetría torácica, disminución o ausencia de entrada de aire en lado afectado, hasta desplazamiento de ruidos cardiacos
• El dg se confirma con Rx de tórax
• Tto:
• En neumotórax espontáneo, sin deterioro clínico
Conducta expectante O2 en Hood
Resolución 24-48 hrs
Neumotórax a tensión
• Punción evacuadora de emergencia en 2º-3º EI, línea media clavicular
• Drenaje pleural : 4º EI línea axilar anterior
• Control radiológico
Enfisema pulmonar intersticial
• Pobre compliance pulmonar con VM, SAM
• Puede ser focal, generalizado, uni o bilateral
• Se ha descrito asociado a administración de surfactante, como consecuencia de mejoría desigual de compliance
• Aire en intersticio deteriora más compliance, y puede comprometer débito cardiaco
• Grave en RN, peor pronóstico a <EG y VM con parámetros altos
• Mayor mortalidad si aparición es antes de 24 hrs de vida
• Alteraciones Rx persisten durante semanas y el 50 % de pctes desarrolla DBP
• Si es leve puede resolverse en 1-2 días
Dg
• Sospechar en pctes en VM con agravamiento clínico asociado a alteración radiológica ( imágenes quísticas parahiliares)
• +fte en pulmón derecho
• Tto : optimización de VM, disminuir PIM, Ti cortos y FR altas
• Otros: VAF, prona, intubación selectiva, broncoscopía selectiva
Neumomediastino, neumopericardio,
neumoperitoneo • Neumomediastino, asintomático
• RX tórax
• Tt conservador
• Neumopericardio es la menos frecuente
• Dg radiológico y puede llegar a clínica de taponamiento cardiaco
• Tto de emergencia si taponamiento