Sindromes Coronarios Agudos
Dr A.Fajuri
Enfermedades Cardiovasculares : La Causa Principal de Muerte en Todo el Mundo*
Enf.Cardiovasc.
Enfermedades infecciosas
Enfermedades pulmonares
Cáncer
Muertes violentas
SIDA
Número de muertes (x 106)Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276.
0 2 4 6 8 10 12 14 16
*En ocho regiones definidas del mundo, incluyendo áreas desarrolladas y en desarrollo.
Mortalidad de Causa Cardiovascular
1990
Economías desarrolladasEconomías desarrolladas Economías emergentesEconomías emergentes
Economías en vías de desarrolloEconomías en vías de desarrollo
2020
44.6%
54.6%
23%
42.3%
53.7%
33.8%
Murray et al : The Global Burden of Disease.Cambridge,MA,Harvard School of Public Health,1996
(% de la Mortalidad Total)
Mortalidad por Mortalidad por Enfermedad Coronaria Enfermedad Coronaria en Chile (proyección)en Chile (proyección)
0
10,000
20,000
30,000
40,000
1990 2000 2010 2030
Evolución de la AteroesclerosisEvolución de la Ateroesclerosis
NormalNormalEstríaEstría
LipídicaLipídicaPlacaPlaca
FibrosaFibrosa
PlacaPlacaAteros-Ateros-
cleróticaclerótica
RupturaRupturade Placa/de Placa/Fisura &Fisura &
TrombosisTrombosis
SCASCA
ACVACV
IsquemiaIsquemiaCrítica deCrítica deMiembro Miembro inferiorinferior
Clínicamente silenciosoClínicamente silencioso
Muerte CardiovascularMuerte Cardiovascular
Aumento de edadAumento de edad
AnginaAnginaIsquemia cerebral transitoriaIsquemia cerebral transitoria
Claudicación/APClaudicación/AP
2
Clasificación
10
Hospitalizations in the U.S. Due to Acute Coronary Syndromes (ACS)
Acute Coronary Syndromes*
1.57 Million Hospital Admissions - ACS
UA/NSTEMI† STEMI
1.24 million Admissions per year
.33 million Admissions per year
Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171. *Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million
NSTEMI and 0.67 million UA.
05
1015202530
Pre U.Cor U.Cor Reperf.
Mortalidad (%)
Mortalidad intrahospitalaria en IAM
Infarto del Miocardio Infarto del Miocardio en Chileen Chile
n = ± 12.000 por añon = ± 12.000 por año
30%
20%
50%
pre-hospital30 días
Sobreviven FallecenArritmias
Insuf. Cardíaca
tPAtPA
Hosp. USA
Precoz. terapia
C.R.M. previa HTA, DM, Tabaco
Localización IAM
Peso - talla IAM previo
Frecuencia Cardíaca
Clase Killip
Presión Arterial Sistólica
Edad
Gusto Trial, Circ. 95; 91: 1659.1995 Predictores de Predictores de Mortalidad del IAM Mortalidad del IAM a 30 díasa 30 días
Estratificación de riesgo Estratificación de riesgo en IAMen IAM
Presentación inicialPresentación inicial** :: Infarto previoInfarto previo
Localización anteriorLocalización anterior
Sexo femeninoSexo femenino
>70 años>70 años
DiabetesDiabetes
Evolución intrahospitalaria Evolución intrahospitalaria :: Isquemia recurrenteIsquemia recurrente
Clase KillipClase Killip
Alta hospitalaria Alta hospitalaria :: Función ventricularFunción ventricular
Isquemia residualIsquemia residual
Inestabilidad eléctricaInestabilidad eléctrica
* TIMI II. TIMI II. JACC 16:313,1990JACC 16:313,1990
TIMI RISK SCORE for STEMI
Age ≥ 75 65-74D M or HTN or angina
Weight < 67 kg (150 lb)
Time to Rx> 4hrs
Ant eriorSTE or LBBB
H R >100 bpmSBP < 100 mmHg
HISTORICAL
EXAM
PRESENTATION
Killi p -II IV
321
3
21
11
2
RISK SCOR =E Tot alpoints (0 -14)
012345678
> 8
RISKSCORE
Morrow et al. Circulation 2000; 102:2031-7
POINTS30-DAY
MORTALITYIN InTIME I I (%)*
0.81.62.24.47.31216232736
For more info go to www.timi.org
*Entry criteria: CP > 30 min, ST ↑, sx onset < 6hrs, fi brinolytic-eligible
Obstrucción coronaria trombótica
IAM: Conceptos fisiopatológicos básicos
Onda de Necrosisprogresiva
Progresión de la necrosis miocárdica
desde la obstrucción coronaria
4 h30 min 6 - 12 h
Necrosis comienzaen subendocardio
Infarto completado Compromete toda el área en riesgo
Necrosis se extiendehacia subepicardio
Postgrad Med J. 1995;71:534-541
Obstrucción
Trombolisis
Angioplastía
Stent
Reestableceflujo
Salvamiocardio
MejoraSobrevida
Impacto de la Precocidad Impacto de la Precocidad de la Trombolisis Sobre la de la Trombolisis Sobre la
MortalidadMortalidad35
25
1916
0
10
20
30
40
0 -1 h 2 -3 h 4 - 6 h 7 - 12 h
Vidas Salvadas / 1000
Lancet 1994; 343:311
TIMI 1TIMI 1Impacto de permeabilidad a los 90 min
0 8 16 24 32 40 48
Semanas de la randomización
0
5
10
15
20
Mo
r tal
idad
(%
)
Permeable (N=161)
Obstruída (N=128)
Teoría arteria abierta
Dalen, et. al. Am J Cardiol 1988; 62:179-85
BackgroundBackground
Fibrinolytic Rx in STEMI is limited by inadequate Fibrinolytic Rx in STEMI is limited by inadequate reperfusion and/or reocclusion in ~25% of pts.reperfusion and/or reocclusion in ~25% of pts.
An occluded infarct-related artery is associated An occluded infarct-related artery is associated with a doubling of long-term mortality.with a doubling of long-term mortality.
0 8 16 24 32 40 480
5
10
15
20
Occluded
Patent
Weeks
Mo
rtal
ity
(%)
Dalen, Gore, Braunwald et al.Am J Cardiol 1988;62:179.
Evidence for the open artery hypothesis:
TIMI 1
22
Occluded Artery Trial (OAT)Occluded Artery Trial (OAT)
Eligibility:Eligibility: Confirmed Index MIConfirmed Index MI Total IRA occlusionTotal IRA occlusion 3-28 days (>24 hours)3-28 days (>24 hours)
Exclusion criteria:Exclusion criteria: Significant left main or 3 Significant left main or 3
vessel CAD vessel CAD Hemodynamic or electrical Hemodynamic or electrical
instabilityinstability Rest or low-threshold angina Rest or low-threshold angina
NYHA Class III-IV HF or shockNYHA Class III-IV HF or shock
RESULTS2166 randomized1082 PCI + optimal medical therapy1084 Optimal medical therapy
(MED)
Death, MI, CHF Class IV4 year event rate: 17.2% PCI vs 15.6% MED Hazard Ratio: PCI vs MED=1.16; 95% Cl (0.92, 1.45); p=0.20
Fatal and Non fatal MI4 year event rate: 7.0% PCI vs 5.3% MED Hazard Ratio: PCI vs MED=1.36; 95% Cl (0.92, 2.00); p=0.13
Hochman JS, et al. Am Heart J 2005;150:627-42; Hochman JS, et al. N Engl J Med 2006;355:2395-407.
Angioplastía Primaria vs Angioplastía Primaria vs TrombolisisTrombolisis
22 Estudios Randomizados = 6.889 22 Estudios Randomizados = 6.889
pacientespacientes
Eventos en 30 días
0
5
10
15
20
25
Muerte Muerte/IM/AVE
Angioplastía Trombolisis
Eventos alejados
0
5
10
15
20
25
Muerte Muerte/IM/AVE
Grines et al.Lancet 2003;361:13-20
%
Reducción absoluta de Reducción absoluta de mortalidadmortalidad Angioplastía Angioplastía
versus Trombolisisversus Trombolisis
0.61.3
3
5.9
9.1
01
23
45
67
89
10Registros MITRA y MIR, n = 22.749
< 1 1-2 2-3 3-6 6-12
% reducción
Horas desde inicio de síntomas
TROMBOLISIS
Zahn, Am Heart J 2001
Trombolisis en el Trombolisis en el paciente paciente mayormayor
0
5
10
15
20
25
30
< 55 55-64 65-74 >75
Trombolisis
Control
Edad
% m
orta
lida
d
FTT Collab.groupLancet 343:311,1994
Enfermedad Coronaria y Edad Avanzada
17
3,5
79,5
HospitalariaAlejada
Angioplastía Primaria > 70 añosMortalidad ( 1,7±1,1 años ) ; n = 78 pts
Enfermedad Coronaria y Edad Avanzada
Pérez et al.Rev.Chil.de Cardiol. 19 (4)237-241.2000.
Study Design of CLARITY Study Design of CLARITY TrialTrial
Double-blind, randomized, placebo-controlled trial in3491 patients, age 18-75 years with STEMI < 12 hours
Fibrinolytic, ASA, heparin
Clopidogrel300 mg + 75 mg qd
Coronary angiogram(2-8 days)
Primary endpoint:Occludedartery (TIMI Flow Grade 0/1)or D/MI by timeof angio
randomize
Placebo Studydrug
30-day clinical follow-up
Open-labelclopidogrelper MD in
both groups
As presented by Dr Marc Sabatine to ACC 2005
Sabatine et al. N Engl J Med 2005;352:1179-1189.
Primary Endpoint:Primary Endpoint:Occluded Artery (or D/MI)Occluded Artery (or D/MI)
15.0
21.7
0
5
10
15
20
25
Occluded Artery or Death/MI (%)
PlaceboClopidogrel
P=0.00000036P=0.00000036
Odds ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)
Odds ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)
1.00.4 0.6 0.8 1.2 1.6
Clopidogrelbetter
Placebobetter
n=1752 n=1739
36%Odds reduction
36%Odds reduction
Sabatine et al. N Engl J Med 2005;352:1179-1189.
Conclusiones
En pacientes que presentan un IAM existen elementos que permiten estratificar el riesgo en las distintas fases de la enfermedad
Algunos de ellos pueden ser corregidos mediante intervenciones médicas
La revascularización precoz mediante trombolíticos o angioplastía es la medida mas tracendente y de mayor impacto en IAM con supradesnivel del segmento ST
Clasificación
Edad ≥ 65
≥ 3 CAD fact. de riesgo
Desviación ST ≥ 0.5 mm
↑ enzimas
Reciente (≤24H) angina severa
HISTORIA
PRESENTACIÓN
RISK SCORE = Total Puntos (0 - 7)
CAD conocida(estenosis ≥ 50%)
ASA en últimos 7 días
0/12345
6/7
RISKSCORE
Riesgo de Eventos (%)al 14 Día en TIMI 11B*
33571219
Antman et al JAMA 2000; 284: 835 - 842
1
1
1
1
1
1
1
TIMI RISK SCORE para AI /NSTEMIPUNTOS
MuerteO IM
Muerte, IM oREVASC URGENTE
5813202641
*Entry criteria:UA or NSTEMII defined as ischemic pain at rest within past 24H, with evidence of CAD (ST segment deviation or +marker)
Terapias evaluadas en SCA
ASAHeparina no fraccionadaRISC,1990
HBPMESSENCE,1997TIMI 11B,1999
Inh.GP IIb/IIIaPRISM,1998PURSUIT,1998PRIM-PLUS,1998GUSTO IV,2000
ClopidogrelCURE,2001
RevascularizaciónTIMI III B,1994VANQUISH,1998FRISC II,1999TACTICS-TIMI 18,2001RITA 3,2002
Principios “clásicos” de manejo de SCA
• Estratificar riesgo
• Proveer una terapia médica apropiada
• Identificar la anatomía coronaria en los pacientes de alto riesgo y decidir revascularización
• Efectuar test de provocación de isquemia en los pacientes de bajo riesgo
• Manejo médico a largo plazo con énfasis en la prevención secundaria
Impacto favorable de nuevas terapias no se
observa en los grupos de menor riesgo
( salvo excepciones )( salvo excepciones )
0.00
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0.12
0.14
Cumulative Hazard Rate
Clopidogrel Clopidogrel + ASA*+ ASA*
33 66 99
Placebo Placebo + ASA*+ ASA*
Months of Follow-UpMonths of Follow-Up
11.4%11.4%
9.3%9.3%
20% RRR20% RRRPP < 0.001 < 0.001
N = 12,562N = 12,562
00 1212
* In combination with standard therapy
The CURE Trial InvestigatorsThe CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
Primary End Point - Primary End Point - MI/Stroke/CV DeathMI/Stroke/CV Death
Trat.Conservador vs Intervencionista
CateterismoCateterismo
IntervencionistaIntervencionista
A todos los pacientes con SCA
ConservadorConservador
Sólo a pacientescon angina refractaria
o isquemia inducida bajo full terapia
Circulation (84)1545;1994
N Engl J Med;(338) 1785; 1998
Lancet (354)708;1999
RITA 3Lancet (360)743:2002
Riesgo acumulativo de Muerte,Infarto,Angina Refractaria o Revascularización no randomizada a 1 año
0
50
100
150
200
250
300
350
Invasiva Conservadora
n
N.Engl.J.Med (344)1879;2001
Intención de tratar vs datos reales
Otros beneficios de la estrategia invasiva
• Reducción de la estadía hospitalaria :
Bueno para los hospitales y sistemas de salud
• Provee información médica rápida
Bueno para el paciente
ACC/AHAPractice Guidelines
Recomendaciones
Clase I
1.- Approach agresivo (nivel de evidencia A)
a.-Angina recurrente o refractariab.-Aumento de troponinasc.-Angina asociada a ICd.-Alto riesgo en tests no invasivose.-Depresión función ventricularf.-Inestabilidad hemodinámicag.-Arritmias ventriculares sostenidash.- Antecedentes de PTCA en últimos 6 mesesi.-Antecedentes de CABG
ACC/AHAPractice Guidelines
Recomendaciones
Clase I
2.- En la ausencia de estos hechos ambos approachs son válidos (nivel de evidencia B)
Clase II a
1.- Se recomienda estrategia invasiva en pacientes con SCA de bajo riesgo con antecedentes de SCA previos (nivel de evidencia C)
¿Es el paciente un buen candidato a revascularización?
Si No
Conclusiones
Los SCA representan uno de los temas mas relevantes de la Cardiología actual
Sus terapias están en permanentes cambios y evaluaciones
En pacientes de bajo riesgo cualquier estrategia es válida en términos de mortalidad y/o infarto
En pacientes de alto riesgo la estrategia invasiva ofrece los mejores resultados
La estrategia invasiva posee ventajas adicionales