MC Daniel Jugo Torres
Ginecólogo Obstetra
Hospital Albrecht – ESSALUD
Trujillo - Perú
Chereau (1844): Cambios escleróticos ovarios
Stein Leventhal (1935): hiperandrogenismo, anovulación y obesidad. Ovarios agrandados
Enfermedad Poliquística del Ovario
Resistencia a la insulina (Burgen, 1980)
Hallazgos ecográficos (Swanson, 1981 – Adams, 1985)
Síndrome Metabólico
CURIOSIDAD GINECOLÓGICA
ENDOCRINOPATÍAMULTISISTÉMICA
Pasó de ser una
OVARIOS POLIQUISTICOS
SINDROME DE OVARIOS
POLIQUISTICOS
HIPERANDROGENISMO
ULTRASONOGRAFIA
NHI – BETHESDA (1990)
HIPER
ANDROGENISMO
OLIGO
ANOVULACIÓN
ESHRE / ASRM (ROTTERDAM 2003)
OVARIOS POLIQUÍSTICOS
OLIGO
ANOVULACIÓN
HIPER
ANDROGENISMO
EAS (2006)
OVARIOS POLIQUÍSTICOS
OLIGO
ANOVULACIÓN
HIPER
ANDROGENISMO
Oligoamenorrea (oligoanovulación)
Hiperandrogenismo clínico y/o endocrinológico
Cuadro de poliquistosis ovárica (PQO) en ultrasonido
CONSENSO ROTTERDAM 2003
FENOTIPOS ROTTERDAM
A: OLIGOAMENORREAHIPERANDROGENISMOOPQ
B: OLIGOAMENORREAHIPERANDROGENISMO
C: HIPERANDROGENISMOOPQ
D: OLIGOAMENORREAOPQ
A y B: CUMPLEN CRITERIOS NHI
C: ESTADO DE TRANSICIÓN
D: NO CUMPLIRÍA CRITERIOS PARA ALGUNOS
FRANKS S. J Clin Endocrinol Metab, 2006
DIAGNOSTICO BASADO PRINCIPALMENTE EN CARACTERISTICAS CLINICAS
EVITAR NUMEROSAS PRUEBAS DE LABORATORIO QUE NO CONTRIBUYEN EN EL MANEJO CLINICO
Dx ultrasonografía
2 D : > 12 folículos menores de 10 mm y/o
volumen ovárico > 10 ml
3 D : > 20 folículos
Presencia de folículo dominante: repetir examen siguienteciclo
Suficiente que criterios se cumplan en un solo ovario
ALLEMAND M. Fertil Steril, 2006
MEJOR SERIA LLAMARLO
SINDROME POLIFOLICULAR
6% - 10% MUJERES EN EDAD FERTIL
75% CASOS DE INFERTILIDAD ANOVULATORIA
83% CASOS CLINICOS DE ACNE
MAS FRECUENTE EN LESBIANAS (*)
AGRAWAL R, BALEN A. Fertil Steril, 2004
INSULINORESISTENCIA
OBESIDAD
ESTRES
DISREGULACIONDOPAMINERGICA
SOPQ
ALTA PREVALENCIA DENTRO
DE UNA MISMA FAMILIA
FENOTIPO SOPQ BRINDÓ ALGUNA VENTAJA DE
“SUPERVIVENCIA” EN EL PASADO
MENOR TASA DE EMBARAZOS
MAYOR PEÍODO INTERGENÉSICO
MEJORA SUPERVIVENCIA MATERNOINFANTIL
MAYOR AGRESIVIDAD
MEJOR ESTADO DE ALERTA Y TONOMUSCULAR
Stearns S. Proc Natl Acad Sci USA, 2000
FENOTIPO INSULINORESISTENTE Y PROINFLAMATORIO
ACUMULACIÓN DE NUTRIENTES EN AYUNO
MAYOR APORTE DE GLUCOSA AL CEREBRO
AUMENTO DEL TONO SIMPÁTICO
DEFENSA FRENTE A INFECCIONES
EN EL MEDIO AMBIENTE ACTUAL, FENOTIPO INSULINORESISTENTE Y PROINFLAMATORIO
SOPQ
OBESIDAD
SÍNDROME METABÓLICO
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
ESCOBAR F. Endocr Rev, 2005
AFROAMERICANAS (8%)
CAUCÁSICAS (4,3%)
TRUJILLO (10,2%)
ASIÁTICAS: A IGUAL NIVEL DE ANDRÓGENOSMENOS HIRSUTISMO
LATINAS: MAYOR INSULINORESISTENCIA
ETNIA RASGO PREDOMINANTE
ASIA ORIENTAL MENOR IMC E HIPERANDROGENISMOALTA PREVALENCIA SIND METABÓLICO (SM)
HISPÁNICAS ALTA PREVALENCIA DM2 Y SM
AFRICANAS ALTA PREVALENCIA HTA Y ENF CV
MEDITERRÁNEAS GRAN FRECUENCIA HIRSUTISMO
MEDIO ORIENTE GRAN FRECUENCIA HIRSUTISMO
ZHAO Y, Steroids, 2013
SECRECIÓN INADECUADA DE GONADOTROFINAS
HIPERANDROGENISMO
RESISTENCIA A LA INSULINA
GnRH SENSIB. GnRH
IGF I
libre LH
LH : FSH INHIBINA
DETENCIONFOLICULOGENESIS
INHIBINA
RESISTENCIA INSULINA
HIPERANDROGENISMO
AUSENTE EN MAS DEL 50% DE PACIENTESPULSO LH INVERSAMENTE PROPORCIONAL A IMCAUMENTO LH PRODUCIRÍA MADURACIÓN
“PREMATURA” DE OVOCITO Y LUEGO,DISMINUYE POSIBILIDAD DE FECUNDACIÓN OFECUNDACIÓN PERO MAYOR FRECUENCIA DE
ABORTOS
REGAN L, OWEN R. Lancet, 1992
RESISTENCIA A LA
INSULINA
HIPERINSULINEMIA
HIPERANDROGENISMO
RESISTENCIA A LA INSULINA
RESISTENCIA A LA INSULINAPARADOJA
RESISTENCIA A LA INSULINA
1. RECEPTOR INSULINA o IGF-1 SINERGIZA CON LH2. INHIBE SHBG3. ALTERACIÓN GnRH: AUMENTA LH4. SUPRARRENALES: AUMENTO ESTEROIDOGÉNESIS5. OVARIOS: ESTIMULA CITOCROMO P450-c17
HIPERANDROGENISMO
WARREN ULANCH J. Human Prens, 2008
SCHACHTER L, Hum Reprod, 2005
•ABORTOS
•PRE ECLAMPSIA
•RIESGO CARDIOVASCULAR
HISTORIA CLÍNICA:
ALTERACIONES MENSTRUALES: AMENORREA, OLIGOMENORREA, IRREGULARIDAD, DISMENORREAINFERTILIDAD POR ANOVULACIÓNABORTOS PREVIOSDEPRESIÓN, ANSIEDAD, PÉRDIDA DE AUTOESTIMA
EVALUACIÓN FÍSICA
PRESIÓN ARTERIALIMC (25-30: SOBREPESO, 30: OBESIDAD)ICC ( 0,84: OBESIDAD CENTRAL)ACNÉ, HIRSUTISMO, ALOPECÍA
ANDROGÉNICA, ACANTOSIS NIGRICANS
LABORATORIO
HIPERANDROGENEMIAEXCLUSIÓN OTRAS CAUSAS: PRL, TSHEVALUACÓN METABÓLICA: TOLERANCIA A LA
GLUCOSA, PERFIL LIPÍDICO
OLIGOMENORREA 66,2 %
AMENORREA 9,5
IRREGULARIDAD 10,8
HIRSUTISMO 43,8
ACNE 42,4
OBESIDAD CENTRAL 41,2
(Jugo D, Paredes F; 2002)
OBESIDAD
ACANTOSIS NIGRICANS
HIRSUTISMO
RESISTENCIA A CC
LH Y LH:FSH
DELGADAS
AUMENTO DE SENSIBILIDAD OVARICA A LA INSULINA
LEGRO 2004
Aumento de prevalencia de DM (12.6 vs 1.4) y ITG
30-40% DM e ITG
Oligomenorrea: predice 2-2.5 riesgo de DM
Screening para DM en toda mujer con PCOS a partir de los 30 años
Dislipidemia aterogénica refleja insulinoresistencia: factores genéticos, étnicos, obesidad y estilo de vida
HDL bajo y TG elevados en pacientes con IR y SOPQ obesos y no obesos
Indice TG/HDL>3 predice IR en SOPQ
Obesidad exacerba IR en SOPQ
Combinación HDL bajo y LDL alto es prevalente en PCOS independiente de grado de obesidad
REVIEWS IN OBSTETRICS & GYNECOLOGY, 2009
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
HIPERPROLACTINEMIAAMENORREA HIPOTALÁMICAINSUFICIENCIA OVÁRICA PRIMARIA
HIPERPLASIA OTUMORES SUPRARRENALHIRSUTISMO IDIOPÁTICO
La RI es un concepto relativamente abstracto del que no existe una estrategia diagnóstica definida.Además, no hay pruebas de que las pacientes con RI sean las únicas que respondan a los insulinosensibilizantes
LEGRO RS. Obstet Gynecol Surv, 2004
DIFICULTAD EN DIAGNÓSTICO
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
NORMALES ?
PATOLÓGICAS ?
1. OLIGOAMENORREA 2 AÑOS POST MENARQUIAO AMENORREA PRIMARIA EN MAYORES DE 16
2. OVARIOS POLIQUÍSTICOS3. HIPERANDROGENISMO DE LABORATORIO
FAUSER B, LEGRO R. Fertil Steril, 2012
AMBIENTE
HIPERANDROGÉNICO
ETAPA
PRENATAL
SOPQ-like
BIRCH RA, PADMADABHAN V. Endocrinology, 2003
FACTORES DE RIESGO
PUBARQUIA PRECOZ
BAJO PESO AL NACER
AUMENTO IMC
ANTECEDENTES FAMILIARES
SOPQ ADOLESCENCIA
EXC. TEJ. ADIPOSO RES. INSULINA
HIPERANDROGENISMO
TESTOSTERONA DISTRIBUCIÓN ADIPOCITOS
INDEPENDIENTE DE IMC
VILLMAN L. Horm Res Pediatr, 2012
HIPERANDROGENISMO HIPERINSULINISMO
PERFIL LIPÍDICO ATEROGÉNICO
ALTERACIONES ADIPOCITOCINAS: INTERLEUCINA 6ADIPONECTINA
LEUCOCITOSIS RELATIVA
OBESIDAD CENTRAL
IBAÑEZ L et al. J Clin Endocrinol Metab, 2005
Diabetes tipo II
Enf cardiovascular
SÍNDROME METABÓLICO
ANTECEDENTES FAMILIARES:SOPQ, DIABETES II, DISLIPIDEMIAS
BAJO PESO AL NACERMENARQUIAIRREGULARIDADES MENSTRUALES: SIGNO MÁS PRECOZ
INSULINORESISTENCIA: GLICEMIA E INSULINA BASALES
TOLERANCIA A LA GLUCOSA: CASOS DE SOBREPESO OCON BAJO PESO AL NACER
PERFIL LIPÍDICO
ECOGRAFÍA PÉLVICA: MENOS ÚTIL QUE EN ADULTAS
MILCHELMORE KF et al. Clin Endocrinol, 2001
METFORMINA
METFORMINA + FLUTAMIDA O CIPROTERONA
METFORMINA + ACO (DROSPIRENONA O CIPROTERONA)
METFORMINA EN PUBARQUIA PRECOZ : PREVIENESOPQ CLÍNICO
IBAÑEZ L. J Clin Endocrinol Metab, 2004
SINTOMATOLOGÍA METABÓLICA
OBESIDAD
HIPERINSULINEMIA
OBESIDAD CENTRAL
ACANTOSIS NIGRICANS
OBESIDAD
RESISTENCIA
INSULINA
Mejor OBESIDAD CENTRAL que IMC
variable
Jean Vague (1956):
“diferenciaciónmasculina de la obesidad”
0.6
0.65
0.7
0.75
0.8
0.85
0.9
0.95
0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2
Testosterona ng/ml
RC
C
Serie1
Jugo D, Paredes F. (2002)
P < 0.01
ES UN MARCADOR CLINICO VALIDO DE ANDROGENIZACION EN EL
SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS
HIPERPROLACTINEMIA se asocia a un ESTADO DE RESISTENCIA INSULÍNICA
CAUSASÁCIDOS GRASOS LIBRES
DISMINUCIÓN RECEPTORES
DISFUNCIÓN POST RECEPTOR
TUZCU A, TURGUT C. J Endocrinol Invest, 2005
ALTERACIONES METABÓLICAS
ABORTO RECURRENTE
DIABETES GESTACIONAL
PRE ECLAMPSIA
METFORMINA
GLUECK C, HUANG P. Hum Reprod, 2004PANG LH. Reprod Biol Endocrinol, 2013
(RELACIÓN CONTROVERTIDA)
FACTORES ?
AUMENTO LH
OBESIDAD
HIPERINSULINEMIA
AUMENTO NIVELES PAI-1
HIPERHOMOCISTEINEMIA
HIPERANDROGENISMO
INSULINO RESISTENCIA
ACANTOSIS NIGRICANS
MAYOR MORBILIDAD DIABETES MELLITUS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
ECV
HUNT E. Hum Reprod, 2008
PREVALENCIA SÍNDROME METABÓLICO EN SOPQ
Enfermedad CV subclínicaHipertrofia de ventrículo izquierdo y disfunción
diastólica
Disfunción endotelial: ↑ Endotelina-1 y PAI-1, ↓ de la
dilatación mediada por flujo
Incremento del espesor de la íntima carotidea
Nuevos marcadores ↑PCR
↑Cuenta leucocitaria
Orio F y col. Fertil Steril, 2006
SOPQ: CONSECUENCIAS A MEDIANO Y LARGO PLAZO
INFERTILIDADABORTO ESPONTÁNEODEPRESIÓN/ANSIEDADDISLIPIDEMIASHIPERTENSIÓN ARTERIALDIABETES MELLITUS IIATEROESCLEROSIS CORONARIAACCIDENTES CEREBROVASCULARESCÁNCER ENDOMETRIAL
ANOVULACIÓN
HIRSUTISMO
Revertir hiperandrogenismo
Protección endometrial del hiperestrogenismo
Modificar hábitos
Evitar consecuencias de hiperinsulinismo crónico
Lograr que la mujer ovule
PÉRDIDA DE PESO
DISMINUCIÓN INSULINA AUMENTO SHBG
DISMINUCIÓN LEPTINA
HOLTE J. J Clin Endocrinol Metab, 1995
Desbloquea eje H-H-O
HIPERANDROGENISMO: OBJETIVOS
1. DISMINUIR ANDRÓGENOS2. INHIBIR RECEPTORES
ANDROGÉNICOS3. CONTROLAR CONVERSIÓN DE
TESTOSTERONA EN DEHIDROTESTOSTERONA
4. INCREMENTAR SHBG
ESTRÓGENO + CIPROTERONAESTRÓGENO + DROSPIRENONA
ESPIRONOLACTONACIPROTERONA
1. INSULINOSENSIBILIZANTE
2. INHIBE GLUCONEOGÉNESIS
3. DISMINUYE GLUCOGENÓLISIS
REDUCCIÓN NIVELES GLUCOSA
EFECTO PROTECTOR CARDIOVASCULAR
1. AUMENTA HDL
2. DISMINUYE LDL
3. DISMINUYE TRIGLICÉRIDOS
4. DISMINUYE PAI-1
REDUCCIÓN MODESTA DEL PESO
1. DESCENSO DEL APETITO
Reduce la producción de andrógenos
Proteje el endometrio contra el efecto estrogénico
Soporta los cambios de estilo de vida para alcanzar un peso normal
Disminuye el riesgo de ECV y DM
Induce ovulación
European Journal of Endocrinology (2010)
METFORMINA + CLOMIFENO
1. MEJORA TASA DE OVULACIÓN2. MEJORA TASA DE EMBARAZOS
LORD J et al. BMJ, 2004
HMG
HCG
FSH “pura”
FSH recombinante
aGnRH
Inhibidores de la aromatasa: Letrozol
Cambios en el estilo de vida, dieta yejercicio, son de lejos, superiores ala metformina.
Adam Balen, MD
Bajo peso al nacer
Adrenarca precozPubarca precoz
Menarca tardíaAlteraciones del cicloObesidad
EsterilidadIRDBT 2AnovulaciónObesidad
Cáncer de endometrioSíndrome metabólico
BPN PEDIATRA ALIMENTACION
ACNE HIRSUTISMO
DERMATOLOGOCREMAS TABLETAS
OLIGOMENORREA GINECOLOGO HORMONAS
INFERTILIDAD GINECOLOGO INDUCCION
DIABETES
HTA
INFARTO
ECV
CA ENDOMETRIO MUY TARDE
TRANSTORNO COMUN
SERIO PROBLEMA DE SALUD
NO DEBIDA IMPORTANCIA
SOPQ: NUEVO ENFOQUE
La definición de SOPQ ha sido ampliada de, un desorden que se presenta en la
menarquía y termina con la menopausia, a un desorden que puede
estar presente del nacimiento a la senectud
Hay asociación entre la obesidad en la
adolescencia, particularmente en la presencia
de obesidad central, y la manifestación de
síntomas de SOPQ en la adultez
Entonces, la prevención de la obesidad y la
obesidad central en las mujeres jóvenes es
muy importante
DULEBA A, BANASZEWSKA B, SPACZYNSKI R. Fertil Steril, 2003
Debido a los efectos beneficiosos de la pérdida de peso, los programas de intervención en estilo de vida deben representar el “objetivo de primera línea”
ALTA PREVALENCIA DEPRESIÓN Y ANSIEDAD
EVALUACIÓN SICOLÓGICA
BAZARGANIPOUR F. Health Qual Life Outcomes, 2013
Programas multidisciplinarios que incluyan educación, dieta, ejercicios, manejo del stress,
soporte sicosocial, tendrán un gran impacto en la reducción del riesgo cardiovascular en
pacientes con SOPQ, sobre todo en jóvenes
FRECUENTE
CRÓNICA
COSTO BIOLÓGICO
COSTO SOCIAL
COSTO ECONÓMICO
SOPQ
No debemos limitar el estudio y tratamiento aproblemas de aspecto físico e infertilidad.
Se hace necesario que el SOPQ, sea enfocado comoun PROGRAMA PREVENTIVO PROMOCIONAL, paraevitar ver comprometida la sobrevida de las que lopadecen…