Ariel FrisanchoConsejo Directivo Nacional del ForoSaludCoordinador Nacional del Área de Programas de Derechos Sociales de CARE Perú - Puemba, Ecuador - Noviembre 8, 2011
CUARTO ENCUENTRO ANDINO DE SALUD PARTICIPACIÓN y CONTROL SOCIAL en POLÍTICAS de SALUD: DESAFIOS y TENDENCIAS en el ÁREA ANDINA
FOS – Solidaridad Socialista Belga
Situación de Salud en el Perú
Situación de la Salud en el Perú• Perú: amplia diversidad y marcada desigualdad
• Un país con ingresos medios altos, pero con grandes inequidades, discriminación y pobreza
• Avances en promedios nacionales, orientados al logro de los ODM, pero elevada incidencia de enfermedades y muertes evitables en población pobre; ausencia de abordaje integral (determinantes sociales de la salud)
•Limitada rectoría, inequitativo acceso y limitada capacidad de respuesta de los servicios de salud
•Limitado respeto y garantía del derecho a la salud
Población pobre, Perú 2005Población pobre, Perú 2005
Este instrumento clasifica al país en cinco categorías (quintiles), cada una concentra aproximadamente al 20% de la población y va desde los más pobres a los menos pobres y se mide de acuerdo a sus carencias y vulnerabilidad.
Fuente: FONCODES 2006Método de de Pobreza
Esperanza de vida al nacer, Perú 2005 - 2010Esperanza de vida al nacer, Perú 2005 - 2010
En el Perú se tiene una esperanza de vida de 71 años. Existen 11 departamentos con esperanzas de vida superiores al valor nacional. Los departamentos con mayores expectativas de vida son Lima (incluyendo Callao), Ica, Tacna, Moquegua, Arequipa.
Derecho a la Salud
“El Derecho al más alto estándar posible de salud física, mental y social” (OMS)
- Acceso a servicios de salud de calidad (trato digno, respeto a la cultura de las personas, información veraz, oportuna y completa sobre cada proceso personal y las características del servicio que se brinda)
- Impulsar determinantes y condiciones que contribuyan con un buen estado de salud
Principales características de la Situación de Salud en el Perú
1Heterogeneidad de perfiles demográficos y epidemiológicos
2Acumulación de problemas de salud
3 Limitada rectoría, inequitativo acceso y limitada capacidad de respuesta de los servicios de salud
• Enfermedades infecciones emergentes /reemergentes (malaria, dengue, SIDA, TBC MDR)• Persistencia de prevalencia elevada de desnutrición crónica • Elevada morbilidad / mortalidad asociada a la gestación, parto y nacimiento • Incremento de morbi mortalidad por accidentes• Problemas de salud mental• Falta de propuestas específicas integrales que aborden los determinantes sociales
• Áreas rurales y urbano marginales, de mayor pobreza, con predominio de población infantil y adolescente
• Urbanización acelerada y desordenada• Focos geográficos con reducidas densidades poblacionales (en 189 provincias reside 50%
de la población)
• En solo 1/3 de provincias predominantemente rurales / población dispersa existen establecimientos de todos los niveles
Sistema de salud fragmentado, sub-financiado, de cobertura limitada y deficiente calidad de los servicios.
Limitada capacidad de respuesta: maltrato, cobros indebidos, falta de reconocimiento a la cultura de las poblaciones
En 7 provincias reside el 50% de la
población
En 189 provincias reside el otro 50% de la
población
En poblaciones concentradas:
• Se comparten problemas de salud
• En todas ellas existen establecimientos de salud de todos los niveles
• El 60% tiene acceso a servicios cuando lo requiere por enfermedad
• Operan mecanismos de economía de mercado: competencia, economía de escala, oferta-demanda
En poblaciones dispersas: • Son focos geográficos con diferentes problemas
• Solo en aproximadamente en 1/3 existen establecimientos de todos los niveles
• El 70% no tiene acceso a servicios cuando lo requiere por enfermedad
• No operan los mecanismos de economía de mercado. Se requiere mayor participación del Estado
ConcentraciónDispersión
Heterogeneidad de perfiles demográficos Heterogeneidad de perfiles demográficos y epidemiológicos y epidemiológicos
Infecciosas
Crónicas yneoplasias
Estrato I(más pobre)
Estrato II Estrato III Estrato IV Estrato V
Accidentes
Emergentes y reemergentes Acumulación en las dosúltimasdécadas
Pre y post transiciónal mismo tiempo
Grandes ciudadesProvincias conmenos de 10 mil hab.
Quinto quintilPrimer quintil pobreza
Fuente: Certificados de defunciones 1996-2000
Acumulación epidemiológicaAcumulación epidemiológica
Sistema de salud: Desarticulación e Sistema de salud: Desarticulación e iniciativas dispersasiniciativas dispersas
• Década 1980: Colapso funcional y técnico de los servicios de salud
• Década 1990: Recuperación de capacidad operativa, se privilegia la oferta y extensión de cobertura. Reformas subsectoriales no coordinadas. Reforma silenciosa.
• 1999 a la fecha: Aplicación dispersa de nuevas iniciativas y proceso inicial de acciones de modernización ("Seguros" como subsidio público a la demanda). Generación de marco jurídico parcial.
Establecimientos PUBLICOSde salud para la prestación
de serviciosMINSA, EsSalud, Sanidad,
Establecimientos PUBLICOSde salud para la prestación
de serviciosMINSA, EsSalud, Sanidad,
REGIONREGION
DISADirecciones de
Salud
MINSAMINSA CNDCND DEFENSAINTERIORDEFENSAINTERIOR
TRABAJOTRABAJO
EsSalud
Establecimientos PRIVADOS
Se duplicaninversiones
Se generanconflictos y desordennormativo
Subsidios cruzados que incrementan lainequidad
La rectoríadel sector esdébil
SOAT
TransporteTransporte
SBSSBS
Persistencia de sistema de salud desarticulado
3,115,302 3,161,683
4,145,263
5,164,921 5,347,5764,882,973
5,908,924
6,800,6417,196,933
8,148,216
3,322,531 3,444,128
4,516,771
5,627,814
8,889,8058,524,818
11,577,130
14,076,533
17,168,280
19,063,315
1,529,260 1,678,7892,200,813
2,742,172
3,780,059
7,219,092
10,284,933
13,230,046
15,723,318
18,980,170
0
2,000,000
4,000,000
6,000,000
8,000,000
10,000,000
12,000,000
14,000,000
16,000,000
18,000,000
20,000,000
1,990 1,991 1,992 1,993 1,994 1,995 1,996 1,997 1,998 1999 P/.
Hospital CS PS
P/.: CIFRAS PRELIMINARES
FUENTE : INFORME REGISTRO DIARIO HIS
MINSA-OFICINA DE ESTADISTICA E INFORMATICA
Atenciones del MINSA, según niveles de Atenciones del MINSA, según niveles de atención. Perú : 1990-1999atención. Perú : 1990-1999
Fuente: INEI - Encuestas Nacionales de Salud
• 80% en zonas de mayor pobreza con problemas de acceso a servicios y adecuada capacidad resolutiva
Mortalidad Materna y acceso a la atención Mortalidad Materna y acceso a la atención profesional del parto. Perú, 2000profesional del parto. Perú, 2000
TumbesIca
Lima-CallaoTacna
Arequipa
Moquegua
Madre de DiosPiura
Lambayeque
Ucayali San Martín Ancash
Loreto
La Libertad
Junín PascoAyacucho
ApurimacCuzco
Puno
Huánuco
HuancavelicaCajamarca
Amazonas
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 50 100 150 200 250Tasa de mortalidad materna x 100.000 nv
% p
art
os
ate
nd
ido
s p
or
pro
fesi
on
al
Tendencia de partos en Servicios de Salud Tendencia de partos en Servicios de Salud según Área Urbana / Rural.según Área Urbana / Rural.
Fuente: ENDES 2004. Informe preliminar
Los partos en el periodo 2005-2007 atendidos en los servicios de salud a nivel nacional ha presentado un aumento importante del 0.6% con respecto al periodo 2004-2006.
73
8291 92.3
15
24
45 48.3
55 58
72 72.6
0
20
40
60
80
100
Area Urbana Area Rural Nacional
199620002004-20062005-2007
Evolución de los Seguros Estatales. Perú Evolución de los Seguros Estatales. Perú 2001- 20062001- 2006
2001: Incluye el Seguro escolar y el materno perinatal; 2002, 2003, 2004,2005, 2006: Seguro Integral de Salud
El SIS basado en los anteriores Seguro Escolar y el Seguro Materno infantil, tiene por finalidad lograr el acceso hacia los servicios de salud. Dentro de sus planes de beneficio incluye actividades preventivas de carácter individual y las atenciones recuperativas. Desde que se creo el SIS se observa un incremento en el número de afiliados en todos los grupos de riesgo, con un ligero descenso en el grupo de 0 a 4 años.
0
1,000,000
2,000,000
3,000,000
4,000,000
5,000,000
6,000,000
7,000,000
8,000,000
2001 2002 2003 2004 2005 2006
Nº
Afi
lia
cio
ne
s
Gestantes/ Puérperas 0 a 4 años Escolares Adultos
SIS: Afiliaciones por plan de beneficiarios y SIS: Afiliaciones por plan de beneficiarios y estratificación por quintiles de pobreza. Perú 2006. estratificación por quintiles de pobreza. Perú 2006.
Fuente: Seguro Integral de Salud. MINSA
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 Mas Pobre 2 3 4 5 MenosPobre
% A
filia
cio
nes
/ at
enci
on
es
Afiliaciones Atenciones
Estratos según porcentaje de desnutrición crónica
5.4 - 12.3
12.4 - 24.124.2 - 32.4
32.5 - 42.842.9 - 53.4
Fuente: Elaboración propia OEASIST / OGE / MINSA a partir de datos del ENDES 2000
Perú: 25.4
Pears
on corre
latio
n = 0
.961
605040302010
50
40
30
20
10
UCAYALI
TUMBES
TACNA
SAN MARTIN
PUNO
PIURA
PASCO
MOQUEGUA
MADRE DE DIOS
LORETO
LIMA
LAMBAYEQUE
LA LIBERTAD
JUNIN
ICA
HUANUCO
HUANCAVELICA
CUSCO
CAJAMARCAAYACUCHO
AREQUIPA
APURIMAC
ANCASH
AMAZONAS
Ta
sa d
e D
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utr
icio
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ica
(%
)
Indice Absoluto de Pobreza
Se observa la fuerte relación que existe entre la pobreza y la desnutrición. Los departamentos con mayor tasa de desnutrición son Huancavelica, Apurimac, Cajamarca, Cusco y Amazonas.
Agenda Pendiente –Agenda Pendiente –Desnutrición crónica y su relación con la PobrezaDesnutrición crónica y su relación con la Pobreza
Brechas en el acceso a servicio de Brechas en el acceso a servicio de agua potableagua potable, Perú, Perú 2003 2003
Fuente: Censo 1981-2003, ENAHO 2003 (SUMARIA)Población sin agua Perú 2003: 28.5Población sin agua Perú 2003: 28.5
% Población sin acceso% Población sin acceso
Tendencia del no acceso a agua potable
54.2 - 7036.2 - 54.230.8 - 36.215.1 - 30.86.2 - 15.1
-
64 grupos Étnicos en el Perú64 grupos Étnicos en el Perú
Ser indígena aumenta las probabilidades de ser pobre de un 13% a 30%. Los indicadores de salud, son peores entre los indígenas (Mortalidad Materna, Mortalidad infantil, desnutrición; cobertura partos hospitalarios, vacunas etc).La mitad de las muertes ocurren antes de los 42 años, veinte años menos de vida en relación al promedio nacional.
Agenda Pendiente - Agenda Pendiente - Población Indígena Amazónica – acceso Población Indígena Amazónica – acceso a servicios de salud – interculturalidad a servicios de salud – interculturalidad
Tasa de Profesionales Médicos por 10 000 habitantesAño 2006
14,1
8,58,1
7,46,6 6,5 6,3
5,8 5,6 5,2 4,9 4,9 4,6 4,5 4,4 4,4 4,1 4,0 3,8
10,710,9
3,3
9,410,4
15,8
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0
LIM
A
AR
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UIP
A
ICA
MO
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EG
UA
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A
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RU
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DR
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JA
MA
RC
A
Fuente: Observatorio Nacional de Recursos Humanos – Ministerio de Salud – 2006 e Informe Mundial de la Salud OMS - 2006
Perú: Grave Inequidad en la Distribución de Profesionales de la Salud
- Afganistán (1.9)- Bangladesh (2.6)
- Bolivia (12.2)
- Canadá (21.4)
- Colombia (13.5)
- Ecuador (14.8)
- Kenia (1.4)
- Japón (19.8)
- Malasia (7.0)
- Namibia (3.0)
- Pakistán (7.4)
- Surinam (4.5)
Tasa Nacionalde Médicos
GOBIERNO Y REGULACIÓN
FINANCIAMIENTO
PRESTACIÓN
Red / Microrred
MEF
MINSASIS
Gobierno Regional
Hospital DIRESA / DISA
Gastos Fijos
Gastos Variables
S. ColectivaS. Individual
DESCENTRALIZACIÓN
La descentralización política en curso
definió el escenario de la
separación de las funciones en
salud
Descentralización y Separación de FuncionesDescentralización y Separación de Funciones
Tasa de fecundidad, 2 a 3 veces mayor en selva y ámbitos rurales Tasa de fecundidad, 2 a 3 veces mayor en selva y ámbitos rurales respecto de la costa y grandes ciudadesrespecto de la costa y grandes ciudades
Tasa de mortalidad infantil, < 20 por 1000 nv en Lima MetropolitanaTasa de mortalidad infantil, < 20 por 1000 nv en Lima Metropolitana y grandes ciudades, >80 en provincias como Yauyos (Lima) y grandes ciudades, >80 en provincias como Yauyos (Lima)
Tasa de mortalidad materna, < de 100 por 100,000 nv en LimaTasa de mortalidad materna, < de 100 por 100,000 nv en Lima > 400 en Huancavelica, Pasco, Ayacucho > 400 en Huancavelica, Pasco, Ayacucho
Prevalencia de desnutrición crónica, 12 % en Lima Metropolitana,Prevalencia de desnutrición crónica, 12 % en Lima Metropolitana,> 50% en el trapecio andino> 50% en el trapecio andino
Población <15 años de edad, 20% en grandes ciudades,Población <15 años de edad, 20% en grandes ciudades,50% en la ceja de selva, sierra rural y selva rural50% en la ceja de selva, sierra rural y selva rural
En el Perú el 51.6% de la población es considerada pobre y un 19.2% En el Perú el 51.6% de la población es considerada pobre y un 19.2% pobres extremos.pobres extremos.
Agenda Pendiente - Heterogeneidad de perfiles Agenda Pendiente - Heterogeneidad de perfiles demográficos y epidemiológicosdemográficos y epidemiológicos
Causas subyacentes:
Discriminación:•Limitados recursos asignados a propuestas y estrategias orientadas a las poblaciones más vulnerables, lo que se agrava en algunos contextos regionales•Maltrato de las personas pobres, indígenas y rurales en los servicios de salud
Políticas Sociales inadecuadas o implementadas con limitaciones:• Leyes y normas que no se implementan a plenitud•Fragmentación intersectorial y entre niveles de gobierno
•Ausencia de propuestas orientadas al acceso a servicios de salud de calidad para quienes viven en condiciones de pobreza y vulnerabilidad• Limitadas capacidades para la articulación de la planificación con la asignación adecuada de recursos, la implementación y seguimiento eficaz•Limitada disponibilidad y capacidad de respuesta de los RRHH en salud
Modelo de desarrollo económico excluyente y poco sostenible:•Población pobre y vulnerable con limitado desarrollo de determinantes de su salud / Asignación presupuestal insuficiente e ineficiente
Débil ejercicio de ciudadanía:•Limitada participación de la comunidad y de los colectivos de ciudadanos en espacios de toma de decisiones y en vigilancia social de las políticas sociales y de salud•Relaciones de poder inequitativas afectan y excluyen a los pobres• Escasos mecanismos de rendición de cuentas de los niveles de gobierno
Ausencia de un proyecto nacional que articule integralmente la eliminación de la pobreza:•Inadecuada articulación de las políticas de salud con políticas nacionales de reducción de la pobreza
Decisores de Política
POBLACIÓN / CIUDADANOS/AS
PRESTADORES
MUY DINAMICAS
RELACIONES
¿De qué depende el éxito de las Políticas Públicas?
Ruta Larga
Ruta Corta
Banco Mundial, Triángulo de Rendición de Cuentas ( 2004) World Development Report
2. Marco normativo
- Ley Nº 26300 - Ley sobre Participación y Control Ciudadanos
- Ley Nº 26842 - Ley General de Salud
- Ley Nº. 27783 – Ley de Bases de la Descentralización
- Ley Nº. 27867 – Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales
- Ley Nº 27806 - Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública
- Ley Nº 29124 - La Ley de Cogestión y Participación Ciudadana en Salud
- Ley Nº 29344: Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento (D.S. N° 008-2010-SA)
- Ley Nº 29414 - Ley Derechos de las Personas usuarias de los SS
- RM N° 589-2007/ MINSA – Aprueba el Plan Nacional Concertado de Salud
- RM Nº 519-2006/ MINSA: Sistema de Gestión de la Calidad en Salud- RM Nº 422-2008/MINSA Directiva Administrativa N° 133-2008-
INSA/DST- V.01 Reconocimiento de los Comités Vigilancia Ciudadana en Salud
- RM Nº 727-2009/MINSA: Política Nacional de calidad en Salud
Resaltada como un componente esencial de la Campaña Nacional “Calidad y Seguridad en la Atención: Nuestro Derecho” (lanzada por el MINSA en abril del 2009 y que está vigente hasta marzo del 2011).
Acuerdo de Partidos Políticos en Salud (marzo del 2006), suscrito por 16 partidos políticos de ámbito nacional):
“promover la participación activa de los usuarios en la vigilancia de los servicios de salud, preparando las condiciones sociales, facilitando procesos y revalorando las prácticas locales” y
-“desarrollar los mecanismos e instrumentos que faciliten la vigilancia ciudadana en salud”.
5. Condiciones para el desarrollo de la participación / vigilancia ciudadana
a) marco normativob) el “apropiamiento” y apoyo a las iniciativas por parte de
las autoridades nacionales / regionales: implementación de los arreglos institucionales para su funcionamiento, análisis y provisión de los recursos necesarios para su implementación y sensibilización a los funcionarios
c) el desarrollo de capacidades, tanto a nivel de quienes implementarán las acciones de participación / vigilancia ciudadana en salud (ciudadanos/ ciudadanas) como de quienes van a promover y facilitar su implementación (autoridades y funcionarios)
d) existencia / generación de espacios representativos de diálogo estado – sociedad civil a los que se llevará las recomendaciones y opciones de mejora de los establecimientos, con
- reglas de juego participativas y - capacidad de respuesta a las demandas y necesidades
de las personas
e) (deseable) ciudadanos/as informados sobre sus derechos y responsabilidades en salud y con capacidad y organización para que planteen/ negocien sus propuestas de mejora
f) Implementación de una estrategia comunicacional