SSííndrome de la vejiga dolorosa.ndrome de la vejiga dolorosa.Cistitis intersticial.Cistitis intersticial.
AutorAutor:: Dr. JesDr. Jesúús Marts Martíínez Ruiz nez Ruiz (MIR Urolog(MIR Urologíía)a)TutorTutor : Dr. Rafael Ruiz: Dr. Rafael Ruiz MondMondééjarjar
Jefe de ServicioJefe de Servicio: Dr. Julio A.: Dr. Julio A. VirsedaVirseda RodrRodrííguezguez
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial
Recuerdo histórico.•1808: Philip Syng Physick describe síntomas del
tracto urinario inferior sin etiología.
•1914. Hunner. Concepto de cistitis intersticial.
•1949. Harald. Relaciona el cuadro con
alteraciones del sistema nervioso vesical.
•1978. Messing y Stamey describen y diferencian
entre formas precoces y tardias.
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial
Definición.Grupo de pacientes con dolor vesical o pelviano, síntomas irritativos miccionales (urgencia, frecuencia, nicturia y disuria) y cultivos negativos.
En 1987 el NIADDK estableció unos criterios diagnósticos.
Son criterios muy estrictos.
Tabla 1. definición de cistitis intersticial del NIADDK.
- Criterios de inclusión: glomerulaciones o úlcera de hunner al exámen cistoscópico y dolor relacionado con
la vejiga o la urgencia urinaria.
- La presencia de cualquiera de los criterios siguientes excluye el diagnóstico de cistitis intersticial:1.Capacidad vesical > 350 ml en la cistometría sin anestesia, utilizando gas, líquido o medio de contraste.2.Ausencia de urgencia intensa de vaciar cuando la vejiga está llena de 100 ml de gas o 150 ml de agua durante la cistometría, utilizando un índice de llenado de 30 a 100 ml/min.3.Demostración de la contracción vesical involuntaria por fases a la cistometría, utilizando el índice de llenado anterior.4.Duración de los síntomas < 9 meses.5.Ausencia de nicturia.6.Alivio de los síntomas con antimicrobianos, antisépticos urinarios, anticolinérgicos o antiespasmódicos.7.Frecuencia de las micciones, estando despiertos, < 8 veces al día.8.Diagnóstico de cistitis bacteriana o prostatitis en un período de 3 meses.9.Cálculos vesicales o en el uréter pelviano.10.Herpes genital activo.11.Cáncer de útero, de cuello, de vagina o de uretra.12.Divertículo uretral.13.Cistitis por CMF o química.14.Cistitis tuberculosa.15.Cistitis rádica.16.Tumores vesicales.17.Vaginitis.18.Edad < 18 años.
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial
• Es una entidad rara en niños (DD: síndrome de la frecuencia urinaria infantil.)• Edad media de 40 años. M5:1H• 30% <30 años en la aparición.• 50% remisión espontánea con una duración media de 8 meses.• Es 10 veces más probable que hayan existido antecedentes en la infancia.• Es dos veces más frecuente que existan antecedentes personales de infecciones de la vía urinaria < 1 al año.• Suelen pasar una media de 24 meses desde la aparición del cuadro hasta el diagnóstico.
Epidemiología
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial
EtiopatogeniaIdiopática. Existen muchos factores capaces de producir los síntomas.
Infección.Implicación de los mastocitos.Permeabilidad epitelial.Anomalías urinarias.Mecanismos neurogénicos.Otras
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EtiopatogeniaINFECCIÓN
Realizar cultivo de orina y de epitelio vesical.Buscar bacterias, virus, hongos y otros
Mycobacterium Mycoplasma Campylobacter
Helicobacter
¿DAÑO Y REACCIÓN AUTOINMUNE
O CAUSA DIRECTA?
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EtiopatogeniaIMPLICACIÓN DE MASTOCITOS.
Frío
Drogas
Estrés
ToxinasTraumatismos
Neuronas sensoriales
VasodilataciónLESIÓN DIRECTA DE
LA MUCOSA
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EtiopatogeniaPERMEABILIDAD EPITELIAL.
Estudios contradictorios
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EtiopatogeniaANOMALIAS URINARIAS.
Acceso de un componente de la orina a los
intersticios de la pared vesical que como
consecuencia produce una respuesta inflamatoria.
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EtiopatogeniaMECANISMOS NEUROGÉNICOS.
Nociceptores
Músculo lisoAumento de flujo.
Aumento permeabilidad
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EtiopatogeniaOTRAS.
•Autoinmunidad: similitudes con LES, presencia de ANAs, respuesta a corticoides.
•Aspecto hormonal: Estradiol activa a los mastocitos y posible uso de tamoxifeno.
•Hiperactividad simpática.
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• Diagnóstico de exclusión:Carcinoma in situ, cistitis eosinófila crónica, cistitis tuberculosa.• Gran variación de biopsias entre pacientes e incluso en los mismo pacientes.• En la forma no ulcerosa se describen:
Epitelio no cohesivo con barrera deteriorada y permeable.
Recambio del urotelio.Perfiles quecifiloides del músculo detrusor.
Daño de las paredes de los nervios y vasos sanguíneos.
Anatomía patológica
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial
Anatomía patológica
Imagen 1: Segmento de pared vesical visto desde su mucosa, en partes rojiza y erosionada, en partes abollonada, de pared gruesa, con una cistitis crónica intersticial, en una vejiga retraída.
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial
Anatomía Patológica
Imagen 2: Cistitis crónica intesticial con infiltrado inflamatorio redondocelular en la submucosa con abundantes células
cebadas. Al centro filete nervioso. May Grünwald-Giemsa x 500
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Diagnóstico.Diagnóstico de exclusión:Carcinoma in situ, cistitis eosinofílica, malacoplaquia y endometriosis.
Herramientas:Historia clínica, exploración física, urodinamia, cultivo de orina, citología, cistoscopia con hidrodistensión y biopsia.Se puede utilizar anestesia si es posible de modo terapéutico.
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DiagnósticoCistoscopia:Con anestesia local, sin biopsia si la citología y el cultivo son negativos.
Llenar 80 cm de H2 O 1-2 minutos.Vaciar y volver a llenar.Glomerulaciones: significativa si existe aumento
de la frecuencia, dolor y urgencia.Estados avanzados: retracciones vesicales,
úlceras típicas, áreas hemorrágicas.
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TratamientoDatos a tener en cuenta:
1. Pocos tratamientos han sido controlados por placebo.
2.Puede esperarse mejoría el 35% de los pacientes con placebo.
3.Remisión espontánea 11-50%.
4.Si los síntomas son tolerables es razonable aplicar una “pauta expectante”.
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TratamientoHidrodistensón:
Exámen cistoscópico inicial..Obtener orina para citología.Distender la vejiga durante 60-120” a 80 cm de
H2O.Vaciar vejiga.Volver a llenar en busca de glomérulos o
ulceraciones.Distensión terapéutica duranto 8´.± biopsia.
Capacidad < 200 ml= bajo éxito.
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TratamientoTratamiento oral:
• Antidepresivos: 1. Anticolinérgicos.
2. Bloquean la recaptación de los NRT.
3. Sedantes.
Amitriptilina. 25-100 mgdía.
• Antihistamínicos:1. Bloquean los mastocitos.
Hidroxicina. 50 mg (N)-25 mg (M).
Cimetidina.
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Tratamiento oral:
• Esteroides. Prednisona. 25 mg/día.
• Inmunomodiladores:1. Inhiben la activación de mastocitos.
Ciclosporina.
Metrotexato.
Tonsilato de suplalast
(no mejora la pauta miccional)
(Ulcerativa)
Tratamiento
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TratamientoTratamiento intravesical:
Tabla 2. Medicaciones intravesicales para el tramiento del SVD/CI
Fármaco Éxito Estudio aleatorizado de control
Nitrato de plata 60 No
Clorpactina (WCS-90) 60 No
DMSO 70 Si
BCG Eficacia probada Si
RDT Eficacia no probada Si
Ácido hialurónico Eficacia probada Si
Heparina 60 No
Sulfato de condroitina 33 No
Lidocaína 65 No
Capsaicina Eficacia demostrada No
Oxibutina Indicios de edicacia No
Doxorrubicina Eficacia anecdótica No
Pentosanpolisulfato 40 Si
La más antigua1. Penetra en las membranas.
2. Mejor sbsorción.
3. Antiinflamatorio.
4. Analgésico.
5. Disuelve el colágeno.
6. Libera histaminas
Inhibe la ACo. Parálisis flácida.Analegésico
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TratamientoNeromodulación
Pacientes con dolor indentificable y disfunción de los músculos pélvicos.
Estimulación percutánea 3-4 días sobre S3. (prueba)
Si hay éxito se implanta una prótesis neural permanente.
Permite disminuir significativamente la necesidad de narcóticos.
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TratamientoTratamiento quirúrgico:Cuando todos los intentos de terapia
conservadora han fracasado.
El objetivo en aumentar la capacidad funcional de la vejiga o desviar el chorro urinario.
• Cistoplastia de aumento.
• Desvío urinario con cistectomía o sin ella.
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Algoritmo diagnóstico
SÍNTOMAS
Evaluación
Dolor de vejiga.Frecuencia/nicturia,con o sin urgencia
HistorialFrecuencia/VolumenExamen físicoAnálisis y cultivo orinaCitología
RadiografíaEndoscopia
Infección
Reevaluación y tratamiento
SCD complicadoIncontinencia: UIVHematuriaSignos ginecológicos
Citología + cistoscopiaSVD SIMPLENORMAL
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Algoritmo Terapéutico
Tto 1ª línea
Tto 2ª línea
Educación del pacienteManipulación de alimentosAnalgesiaRelajación del suelo pélvico
Clínica de dolorNeuromodulación
SVD SIMPLE
No mejoría
Tratamiento vesical, oral o ambos
Hidrodistensión
No mejoría
Cirugía