Inflamación sistémica
Ricardo Poveda JaramilloFellow Anestesia Cardiovascular
Universidad CES
“Muchas complicaciones postoperatorias parecen ser causadas por una respuesta
proinflamatoria sistémica exagerada al trauma
quirúrgico”
Terminología
InflamaciónProceso patológico consistente en un
complejo dinámico de reacciones citológicas y químicas que se producen en los vasos sanguíneos afectados y tejidos
adyacentes en respuesta a una lesión física, química o biológica, conduciendo a (1 ) reacciones locales, ( 2 ) destrucción o eliminación del material perjudicial, ( 3 )
reparación y cicatrización.
Infección
Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la
invasión de tejido del huésped normalmente estéril por esos
organismos.
Bacteremia
Presencia de bacterias viables en la sangre.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
Respuesta inflamatoria sistémica a una variedad de insultos clínicos graves. La
respuesta se manifiesta por dos o más de las siguientes condiciones:
① Temperatura >38 °C o <36 °C② Frecuencia cardíaca >90 latidos por minuto③ Frecuencia respiratoria >20 respiraciones
por minuto o PaCO2 <32 mmHg ④ Recuento de leucocitos > 12.000/mm3,
<4000/mm3, o inmaduros (bandas) >10%
SepsisRespuesta sistémica a la infección,
manifestada por dos o más de las siguientes condiciones:
① Temperatura >38 ° C o <36 ° C② Frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto ③ Frecuencia respiratoria >20 respiraciones
por minuto o PaCO2 <32 mm Hg ④ Recuento de leucocitos >12.000 / mm3,
<4000 / mm3 , o formas inmaduras (bandas) > 10 %
Severa sepsis
Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión.
Anormalidades de hipoperfusión pueden incluir, pero no se limitan a,
acidosis láctica, oliguria o una alteración aguda en el estado mental.
Shock séptico
Hipotensión a pesar de reanimación adecuada con líquidos, junto con la
presencia de alteraciones de la perfusión que pueden incluir, pero no
se limitan a, acidosis láctica, oliguria, o una alteración aguda en el estado
mental.
Hipotensión inducida por sepsis
Presión arterial sistólica <90 mm Hg o una reducción de ≥40 mmHg desde el
valor basal en ausencia de otras causas de hipotensión.
Síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS)
Presencia de función de órgano alterada en un paciente agudamente
enfermo tal que la homeostasis no pueden mantenerse sin intervención.
Fisiopatología
Citoquinas
Las citoquinas que han recibido la mayor atención en relación con la
cirugía cardíaca incluyen TNF e IL- 1, antagonista del receptor de
interleucina- 1 (IL- 1ra), IL- 6 , IL- 8 e IL- 10.
“Excessive levels of cytokines, however, may result in an exaggerated
degree of systemic inflammation, which may lead to greater secondary
injury”.
El balance deseado
IL-10 and IL-
1ra TNF, IL-1, IL-6 e IL-8
El sistema del complemento
Efecto de los productos del complemento
Endotoxemia
De dónde?
Aunque las endotoxinas se pueden encontrar en los fluidos estériles
administrados a los pacientes, se cree que la mayoría de endotoxina surge a
través de la barrera intestinal deteriorada de un paciente.
Concentración letal de endotoxina
1 ng/mL
Tolerancia tardía
Aumenta el aclaramiento de endotoxina en el sistema
reticuloendotelial, así como la neutralización directa
Los anticuerpos
Específicos a las cadenas laterales de polisacárido
O de las endotoxinas
Son realmente importantes las endotoxinas?
Lipid A antagonist (E5564)
Perfusión asplácnicaDurante la cirugía:• Disminuye perfusión (Hamilton-Davies
eliminaron el 25% del volumen de sangre de seis voluntarios: perfusión de la mucosa gástrica, medido por tonometría salina, fue la primera variable en declinar)
• Aumenta permeabilidad (cantidad de celobiosa administrado por vía oral presente en la orina de los pacientes)
Perfusión asplácnica
Hipoperfusión asplácnica
Resultado postoperatori
o adverso
Complicaciones postoperatorias atribuibles a
la inflamación
Tipos de complicaciones• Activación generalizada de del sistema de
complemento agotamiento de los factores del complemento pérdida de opsonización eficaz
• Degranulación de los neutrófilos células menos capaz de destruir las bacterias a través de la fagocitosis
• CPB reducciones en los niveles de inmunoglobulina a través de desnaturalización
• Reducción de células B y células T en el período post-CEC reducción de los niveles de anticuerpos aumento de las tasas de infección después de la cirugía cardíaca.
Incidencia de complicaciones
Hipoperfusión asplácnica,
endotoxemia e inflamación
sistémica sólo se producen
complicaciones "raras"
”Baja" tasa de
mortalidad después de la cirugía cardiaca
Corticoides
Previene aumentos en TNF, reduce la
hipertermia e hipotensión postoperatoria. Reduce la
intubación prolongada, los aumentos
intraoperatorios en endotoxina e IL-6, la
activación del complemento, la
fibrilación auricular de inicio reciente, el
sangrado postoperatorio, y la duración de la
estancia en UCI
Dexametasona (1 mg/kg en inducción)
Metilprednisolona (30 mg/kg)
Papel de la circulación extracorpórea
• Circuitos recubiertos de heparina?• Bombeo vórtice centrífugo Vs
bombeo rodillo estándar?• Flujo pulsátil Vs flujo no pulsátil?• Oxigenador de membrana Vs
oxigenador de burbuja?• Hipertermia Vs hipertermia?• En bomba o fuera de bomba?
Inactivación del complemento
Pexelizumab
Ensayo aleatorizado, doble, 3099 adultos sometidos a cirugía CABG en 205 hospitales en América del Norte y Europa Occidental
UltrafiltraciónJournois et al (20 pacientes quirúrgicos cardíacos pediátricos):• Menos fiebre postoperatoria• Menor pérdida de sangre
perioperatoria • Reducción del tiempo de extubación • Menor gradiente de oxígeno alveolar-
arterial postoperatorio
Depleción de leucocitos
• Eliminación de los leucocitos durante la CEC
• Plasmaféresis• Administración de glóbulos rojos
leucorreducidos ✔
Aprotinina
NO
Antagonistas del FNT
…pero empeoran el proceso de cicatrización
E5564 (Eritoran)
Reducción significativa en:• Aumento de la temperatura• Niveles de PCR • Recuento de glóbulos blancos • Niveles de citoquinas (TNF - α e IL -
6)
Pentoxifilina• Menor número de días con ventilación
mecánica• Menor necesidad de hemofiltración• Estancia más corta en UCI • Menos la disfunción del injerto pulmonar y
reducción significativa en la mortalidad de 60 días
• Aumento postoperatoria en PCR, elastasa polimorfonuclear, IL- 6, IL- 8.
• Duración de la ventilación mecánica
Etilpiruvato
NO
Estatinas
El uso de estatinas reduce los niveles de IL-6,
IL-8, PCR, y TNF-α
Metaanálisis de 8 ensayos con un total de 638 pacientes
N-acetilcisteína
Previene FAMetaanálisis de N - acetilcisteína para mejorar la morbilidad postoperatoria incluyó 1.338 pacientes de 13 ensayos
Los anestésicos
Ketamina (0,25 mg/kg) antes de CPB impide
aumento de IL-6, inhibe la producción de TNF y la adhesión de leucocitos, y suprime la producción de radicales de
oxígeno in vitro
Gases
Isoflurano
Halotano, enflurano o propofol
Inodilatadores
Milrinone Amrinone
Dopexamine DobutamineEnoximona
Descontaminación digestiva selectiva
Polimixina ETobramicina
Amfotericin B
“Più alto ci sono posti, più umilmente, dovremmo
camminare”. Marco Tullio Cicerone
Grazie