Curso MonográficoMedicina basada en evidencias
INTRODUCCIÓN
•¿El uso de miel en úlceras por presión infectadas mejora el pronóstico?
•¿Cuál es el impacto clínico del Oseltamivir en pacientes con Influenza?
•¿Es útil el Benzonatato para disminuir la tos?
•¿El uso de paracaídas en seres humanos previene la muerte y trauma mayor en caída libre ?
•¿El uso de paracaídas previene la muerte y trauma mayor ?
•¿El uso de paracaídas previene la muerte y trauma mayor ?
Medicina clínica-Arte científico-
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
Mézquita-Ortiz JF. El arte del diagnóstico. Med Int Mex 2006;22:246-52.
Lifshitz A. La nueva clínica. Academia Nacional de Medicina. México: Intersistemas, 2014.
Medicina basada en evidencias
Evidencia Experiencia
Preferencia Costos
Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach It. 4th ed. Churchill Livingstone; 2010.
“El valor de la experiencia no radica en ver mucho, sino en ver sabiamente”
-Sir William Osler
¿MBP?
•Efectividad y eficiencia: Reflexiones al azar en servicios de salud (1972)
Archibald Leman Cochrane (1909-1988)
•Medicina basada en evidencias* (1990)
Medicina basada en evidencias
Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.Straus SE, Green ML, Bell DS, et al. Evaluating the teaching of evidence based medicine: conceptual framework. BMJ 2004. 329(7473):1029-32.
Usa las recomenda-
ciones
Interpreta la evidencia
Hace la evidencia
Replicante Usuario Productor
¿Qué papel quieres desempeñar en la PBE?
Práctica basada en evidencias
Ejercer mediante
Decisiones
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Mejor conocimiento posible
Curso MonográficoMedicina basada en evidencias
•Objetivos: • Aprender a aplicar la mejor evidencia en el
paciente de la manera más fácil y rápida posible•Mediante un proceso educativo accesible y
colaborativo
Dinámica
•Presencial (9 sesiones): • Sesiones con diversas técnicas• Talleres
•En línea: •Material de apoyo básico•Material de actualización• Valoraciones• Actividades interactivas
http://residentesmedicinainterna.com/
Referencias recomendadas
• Internet (y su casi infinita cantidad de información)
Referencias recomendadas
Referencias recomendadas
Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.Straus SE, Green ML, Bell DS, et al. Evaluating the teaching of evidence based medicine: conceptual framework. BMJ 2004. 329(7473):1029-32.
Replicante Usuario Productor
Nuestra finalidad es:
• Ejercicio educativo• Pragmático• Sencillo
¿Qué queremos?
• Participación en 3 libros• 14 artículos• Tesis: 6 responsable, 16 asociado• Profesor Diplomado en Investigación UdG
•Matemáticas con orientación en estadística• Análisis económicos• Cursos en línea
•Dr. Carlos Alberto Jiménez Bernardino•Médico internista y docente
Guías
• Revisor MORE de McMaster (2014-2016)• Participación en 3 libros• 8 artículos• Tesis: 6 responsable, 9 asociado• Profesor Diplomado en Investigación UdG
•Medicina basada en evidencias• Docencia y técnicas educativas• Cursos en línea
•Dr. Ramiro Israel Esparza Pérez•Médico internista y docente
Guías
5. EVALUAR
4. APLICAR
3. LEER CRÍTICAMENTE
2. INDAGAR
1. PREGUNTAR
Etapas de la MBE
Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.
5. EVALUAR
4. APLICAR
3. LEER CRÍTICAMENTE
2. INDAGAR
1. PREGUNTAR
Etapas de la MBE
Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.
2 preguntas por cada 3 pacientes
Se responden 30%
Consultas de pasillo
Lee en promedio 60 mins por semana
1.Osheroff J A; Forsythe D E; Buchanan B G; Bankowitz R A; Blumenfeld B H, Miller R A. Physicians' information needs:analysis of questions posed during clinical teaching. Ann Intern Med 1991;114:576-81.2.Oxman A, Guyatt G H: The science of reviewing research. Ann NY Acad Sci 1993;703:125-134
¿MBP?¿Qué hacemos los médicos?
Pubmed indexa:
1500 artículos diarios
55 ensayos clínicos aleatorios
Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.
¿MBP?¿Qué hacemos los médicos?
75 ensayos clínicos diarios
11 revisiones sistemáticas diarias
200 revistas al año
1.Oxman A, Guyatt G H: The science of reviewing research. Ann NY Acad Sci 1993;703:125-134
¿MBP?¿Qué debería saber para estar actualizado?
“Es mucho más simple comprar libros que leerlos y más fácil leerlos que absorber sus contenidos.” -Sir William Osler
Medicina
“Necesitaremos médicos que comprendan y
acepten la naturaleza incompleta del
conocimiento clínico, pero que sepan gestionar
esa ignorancia con sabiduría”
Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.
1. ¿Cuántos artículos lees por mes?2. ¿Cuál fue el último artículo que leíste?3. ¿Dónde lo obtuviste?4. ¿Revisan artículos en tu servicio de manera
crítica?
Encuesta
• No es solo leer artículos• Es seleccionarlos adecuadamente• Examinarlos de manera detallada• Aplicar los conocimientos
¿Leer?
Greenhalgh T. How to read a paper the basics of evidence-based medicine, 4th ed. Wiley-Balckwell; 2010.
«La información no es conocimiento»-Albert Einstein (1879-1955).
“Los límites de mi lenguaje son los límites de mi mundo”
-Ludwig Wittgenstein
Dudas que generan necesidad de nueva información.
Tipos
Básicas o de preparación
(Background)
Clínicas o de acción (Foreground)
Mayer D. Essential Evidence-Based Medicine. 2nd ed. New York: Cambridge; 2010.
Preguntas en la MBE
Qué, quién, dónde, cómo, cuándo, por qué
Preguntas básicas
Verbo
Aspecto en salud
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Conocimiento general de
una enfermedad
¿Qué es la anemia de células falciformes?
•Fuentes:• Libros de texto• Artículos de
revisión.
Preguntas básicas
Conocimiento específico sobre el
manejo de un paciente
Repercusión directa en un paciente, en la vida real.
•Fuentes:• Los libros de texto no son
suficientes.•Multitud de estudios.
Preguntas clínicas
Años de práctica
PreguntasBásicas
PreguntasClínicas
Porc
enta
je
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Componentes de una pregunta clínica
Población/Problema de interés
Intervención a considerar
Comparación
Resultado (Outcome)
Soto M, Rada G. Formulación de Preguntas en Medicina Basada en la Evidencia. Rev Med Chile 2003; 131: 1202-1207.
Componentes de una pregunta clínica
Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.
Población Intervención Comparación DesenlacePacientes
parecidos al mío,
problema de interés
Diagnóstico, tratamiento, etiología, pronóstico
No en todos los casos
Variable a estudiar
Diabetes Mellitus tipo 2
Glibenclamida
Pioglitazona
Efecto sobre la HbA1c
Tratamiento
Ejemplo
Pacientes con ELISA (+)
Western Blot
RT-PCR
Diagnóstico de VIH
Diagnóstico
Ejemplo
Diabetes Mellitus tipo 2
Glucosa venosa en ayuno
Hemoglobina A1c
Detección temprana
Tamizaje
Ejemplo
• Traer la siguiente sesión una pregunta clínica con formato PICO
Actividad 1
5. EVALUAR
4. APLICAR
3. LEER CRÍTICAMENTE
2. INDAGAR
1. PREGUNTAR
Etapas de la MBE
Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.
«Nos ahogamos en información, pero estamos sedientos de conocimiento»
-John Naisbitt (1929-)
INFOXICACIÓN
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•Preguntas básicas:
Libros de texto
Artículos de revisión
ClinicalKey
Medscape
Fuentes de información
•Preguntas clínicas:
PubMed
Cochrane
Bibliotecas digitales y motores de búsqueda
Bases de datos de MBE
Fuentes de información
Diseños de estudios y preguntas en MBE
Diseños de estudios y preguntas en MBE
• Revisión sistemática-meta análisis
• Cohorte• Casos y Controles
Etiología
• Revisión sistemática-meta análisis
• CohortePronóstico
• Revisión sistemática-meta análisis
• Estudios transversales o ensayos clínicos
Tamizaje
Diseños de estudios y preguntas en MBE
Mayer D. Essential Evidence-Based Medicine. 2nd ed. New York: Cambridge; 2010.
• Revisión sistemática-meta análisis
• Estudio transversal con Estándar de oro
Diagnóstico
• Revisión sistemática-meta análisis
• Ensayo clínico asignado al azar, doble ciego
Tratamiento
• Revisión sistemática-meta análisis
• Estudio de cohorteIncidencia
Diseños de estudios y preguntas en MBE
Mayer D. Essential Evidence-Based Medicine. 2nd ed. New York: Cambridge; 2010.
Fuentes de información
Primarias
Estudios originales
Secundarias
Análisis de estudios
originales
Terciarias
Análisis de estudios
secundarios
Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.
Ensayo
s clínicos, azar
, doble
ciego
Cohorte
Casos y controles
Reporte de caso, serie de casos
Editoriales, opinión de expertos
Pirámide clásica de la calidad de la evidencia
Akobeng AK. Understanding randomised controlled trials. Arch Dis Child 2005;90:840–844.
Sistemas Sumarios
Sinopsis de síntesis
Síntesis
Sinopsis de estudios
eStudios
DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.
Pirámide tipo “6S” de la calidad de la evidencia
Sistemas Sumarios
Sinopsis de síntesis
Síntesis
Sinopsis de estudios
eStudios
DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.
Pirámide tipo “6S” de la calidad de la evidencia
DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.
Estudios originales
Sistemas Sumarios
Sinopsis de síntesis
Síntesis
Sinopsis de estudios
eStudios
DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.
Pirámide tipo “6S” de la calidad de la evidencia
DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.
Sinopsis de Estudios
Resúmenes de estudios
originales
• McMaster PLUS Database• EvidenceUpdates• NEJM Journal Watch
Sinopsis de Estudios
Sinopsis de Estudios
Sinopsis de Estudios
Sinopsis de síntesis
Sinopsis de síntesis
Sistemas Sumarios
Sinopsis de síntesis
Síntesis
Sinopsis de estudios
eStudios
DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.
Pirámide tipo “6S” de la calidad de la evidencia
DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.
Síntesis
Revisiones sistemáticas
• Cochrane• Pubmed• EMBASE
Síntesis
Sistemas Sumarios
Sinopsis de síntesis
Síntesis
Sinopsis de estudios
eStudios
DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.
Pirámide tipo “6S” de la calidad de la evidencia
Sinopsis de síntesis
Análisis crítico de Revisiones sistemáticas
• ACP Journal Club (Annals of Internal Medicine
• BestBETS• DARE (NIHR
Dissemination Centre)• Buscar en: Epistemonikos
o TRIP Database
Sinopsis de síntesis
Sinopsis de síntesis
Sinopsis de síntesis
Sinopsis de síntesis -Búsqueda
TRIP Database
Epistemonikos
Sistemas Sumarios
Sinopsis de síntesis
Síntesis
Sinopsis de estudios
eStudios
DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.
Pirámide tipo “6S” de la calidad de la evidencia
Sumarios
La mejor evidencia disponible
sobre un solo tema
• DynaMed• UptoDate• BMJ Clinical Evidence• Guías de práctica clínica
Sumarios
Sumarios
Sistemas Sumarios
Sinopsis de síntesis
Síntesis
Sinopsis de estudios
eStudios
DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.
Pirámide tipo “6S” de la calidad de la evidencia
Sistemas
Simulaciones
• Sistemas de soporte de decisión clínica
• Expedientes electrónicos con retroalimentación
• Alarmas• Notificaciones• Robótica
Sistemas
Futuro
Sistemas
Duda PICO Busco
Recapitulemos…
¿Dónde busco primero?
Sistemas Sumarios
Sinopsis de síntesis
Síntesis
Sinopsis de estudios
eStudios
¿Dónde busco después?
Ensayo
s clínicosCohorte
Casos y controles
Reporte de caso, serie de casos
Editoriales, opinión de expertos
« Para cambiar un paradigma existente no tienes que luchar para tratar de cambiar el modelo problemático. Tienes que crear un nuevo modelo y hacer el antiguo obsoleto».
-Buckminster Fuller (1895-1983).
« Tortura a los números y confesarán cualquier cosa».
-Gregg Easterbrook (1953-).
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