Taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN)
Juan José ALBA CAPITAINEMarzo de 2016Ushuaia, TDF
HISTORIA
● Mary Ellen Avery
● 1966
● JAMA
DEFINICIÓN
• Dificultad respiratoria neonatal
• Comienzo precoz
• RN término-pretérmino tardío
• No infecciosa
• Autolimitada
SINÓNIMOS
• Reabsorción lenta de líquido pulmonar fetal
• Síndrome de dificultad respiratoria neonatal tipo 2
• Pulmón húmedo neonatal
• Edema pulmonar neonatal
EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia en parto vaginal = 5 / 1000 nv
• Factores de riesgo Cesárea c/ TP incidencia 12 / 1000 nv⇒ Cesárea s/ TP => incidencia 35 / 1000 nv
Prematuros tardíos (34-36), término precoz (37-38)
Macrosomia
Hijo mamá asmática/fumadura
Asfixia/depresión perinatal
FISIOLOGÍA
Transición cardiopulmonar
• reabsorción líquido pulmonar fetal• producción de surfactante• inicio respiración espontánea• ↓ resistencias arteriales pulmonares• cierre cortocircuitos I D
FISIOLOGÍA
(Modified from Guglani L, Lakshminrusimha S, Ryan RM: Transient tachypnea of the newborn, Pediatr Rev 29:e59-e65, 2008. Copyright Satyan Lakshminrusimha.)
Fluido pulmonar fetal: balance entre● Producción:
cotransportador Na/K/2Cl
● Absorción: canal epitelial de Na (ENaC)
Volumen (a término)● 20-30 ml/kg/d
FETO NEONATO
02corticoidesadrenalina
FISIOLOGÍA
llanto, expansión pulm
02 ambiental
pico adrenalina
fuerzas mecánicas transpulm
cambios ENaC
FISIOPATOLOGÍA
• < Reabsorción líquido pulmonar– ↓ Fuerzas mecánicas transpulmonares (cesárea)– Ausencia pico adrenalina (cesárea sin TP)– Hipoxia, asfixia– Inmadurez, polimorfismos genéticos– HTP ↑ PVC ↓ drenaje linfático
• Deficiencia/inmadurez surfactante ?• ↓ Filtración glomerular ?• Deficiencia de vitamina D?
Surfactante
• RN > 37 sem con cesárea electiva• 22 TTRN vs 498 sin dif resp• ↓ microburbujas de surf en
– aspirado oral– aspirado gástrico
• Sugiere asociación de TTRN con disfunción de surfEstorgato et al. (Porto Alegre, Brasil).Surfactant deficiency in full-term newborns with transient
tachypnea delivered by elective C-section. Ped Pulm, nov 2015
Filtración glomerular
• RNT EG 37.8 ± 3.8 wks
• 40 TTRN
• Duración taquipnea 3,3 ± 2 días
• Estadía más prolongada en grupo con ↓ filtración glomerular medida con cistatina
Kim et al. (Corea del Sur).Decreased Cystatin C-Estimated Glomerular Filtration Rate Is Correlated with Prolonged Hospital Stay in Transient Tachypnea of Newborn Infants. Pediatr Neonat, 2015
Vitamina D
Turquía
• 55 bb con TTRN vs 55 RN sanos
• ↓ 25-OH-D3 en TTRN
• PTH
• Ca-P-FAL iguales en ambos gruposKonca, C. Association between Serum 25-Hydroxyvitamin D Levels and TTN. Hormone Research in
Pediatrics, 2014.
Vitamina D
Turquía
34 bb c/ TTRN vs 68 controles
Gur. Maternal Vitamin D Deficiency May be a Risk Factor for Transient Tachypnea of the Newborn. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2015;
grupo control grupo TTRN
↓ 250H vit D en madres
68% 89%
↓ 250H vit D en neonatos
86% 94%
FISIOPATOLOGÍA
↑ líquido pulmonar alveolar
taquipnea
edema intersticial ↓ capacidad pulm residual
↓compliance pulmonarhipoxemia
↑ trabajo respiratorio
quejido (autoPEEP)
edema vías aéreas
atrapamiento aéreo
HALLAZGOS CLINICOS
• Síndrome de dificultad respiratoria– Taquipnea– Quejido– Aleteo nasal– Retracciones subcostales, intercostales,
supraesternales• Taquipnea aislada (80-100/min)
DIAGNÓSTICO exclusión • Hallazgos clínicos• Diagnóstico por imágenes
– Rx– Eco?
• Lab– Hto. Glu. Ca. – EAB? – Proca ? 25OHvit D?
Radiología
Hallazgoscongestión, volumen pulmonar N ó ↑trama broncovascular prominente “imágenes hiliofugales”CisuritisSilueta cardíaca sucia
Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, <a href="http://radiopaedia.org/">Radiopaedia.org</a>. From the case <a href="http://radiopaedia.org/cases/8269">rID: 8269</a>
Radiología
¿Para que solicito RX?
•Descartar EMH (colapso pulmonar, hipoaereación)
•Descartar NMN (consolidados uni o bilaterales)
•Descartar escapes aéreos
Ecografía: signo del punto doble (Copetti)
● artefactos verticales compactos que desvanecen en los campos sup● zona neta de demarcación entre campos sup e inf (“punto del pulmón doble”)
Laboratorio
• Hto. Descartar– Policitemia > 65%– Anemia < 40%
• Glu <40 mg/dL⇒• Ca-vitD evaluar en cuadros prolongados⇒• Proca considerar si hay sospecha de sepsis⇒
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Neumonía/sepsis• Hipertensión pulmonar neonatal• Enfermedad de membrana hialina• Trast hematológicos (anemia, policitemia)• Trast metabólicos (hipocalcemia, hipoglucemia)• Escape aéreo (neumotórax)• Sme aspiración líquido amniótico meconial• Asfixia/depresión neonatal• Causas cardiovasculares• Causas anatómicas (FTE, MAQ, ETC)
BANDERAS ROJAS
• Ruptura prolongada de membranas/corioamnionitis• EGB +• Dificultad respiratoria severa / progresiva• Trastornos hemodinámicos• Labilidad clínica• Duración de los síntomas?• ProCa elevada, hipoGlu, Hto ↓ ó ↑
Duración de los síntomas
• Tradicional– 48-72 hs
• Estudio Turquia– 17% > 72 hs– Taquipnea > 90/min FR para estadía prolongada⇒
Bekdas et al .The causes of prolonged transient tachypnea of the newborn: cross-sectional study in a Turkish maternity hospital. SEEHSJ 2013
TRATAMIENTO convencional
• CSV - saturometría• Mezcla 02-AC por halo cefálico / cánulas nasales• Hidratación EV 60 ml/k/d Na0 K0 • Monitoreo glucemia• Ayuno hasta mejoría• Si FiO2 > 40 % CPAP⇒• Si insuficiencia resp ARM⇒
TRATAMIENTO - No respaldados por la evidencia
• Furosemida EV
• Adrenalina inhalada
• β agonistas
• Antibióticos (sin factores de riesgo)
TRATAMIENTO - Interrogantes / alternativas
• Restricción de líquidos
• CPAP
– inicio precoz
– con aire ambiental
• Cánulas nasales alto flujo
• Surfatante
Restricción de líquidos
PHP– 1º día
• RNPT (34-36 sem) 60 ml/kg/d• RNT (37-41 sem) 40 ml/kg/d
– días posteriores ↑ 20 ml/kg x día
• Resultados– segura (no más efectos adversos)– ↓ duración soporte respiratorio (en casos de TTRN severa)– ↓ costos $$$
Restricción de líquidos
• Fisiológico (imita lactancia primeros días)
• Posibles riesgos
– Hipernatremia
– Hipoglucemia
– Urea ↑
– Hiperbili
CPAP• Responde a la fisiopatología del cuadro • Considerar si:
– Esfuerzo respiratorio marcado– Quejido continuo– Fi02 > 40
• Presión 5-6 cmH20 • Bubble o convencional - Titular Fi02 para sat > 94%
Cánulas nasales de alto flujo (HFNC)
• Ventajas– Proporciona 02 y PEEP– Fácil de colocar– 02 humidificado y precalentado
• Desventajas– Presión impredecible– Requiere flujos altos 5-8 L/min
Surfactante
• Evaluar cuando ingresa a ARM
• Sobre todo
– Pretérminos tardíos
– HMD
– Rx colapso
Conclusiones
• Anticiparse ante factores de riesgo
• Atención a las banderas rojas
• Aplicar fisiopatología
• Jerarquizar el esfuerzo respiratorio
• Paciencia ante cuadros prolongados
Muchas gracias por su atención