28/11/2012
1
SE AITK 2012
Tüdőembólia, DIC, Stroke (szemelvények)
1
dr. Hauser Balázs Semmelweis Egyetem AITK
Budapest, 2012.10.08.
SE AITK 2012
• aktuális alvadás:
– pro/anti arány
• tartalék:
– szubsztrátum- koncentrációk
2 Levy AnesthAnalg 2010
SE AITK 2012
3 Heck Repetitorium anästhesiologie 2010 SE AITK 2012
Véralvadás 2012
4
szöveti faktort expresszáló sejt
aktivált trombocita
trombocita
TF
VIIIa Va
VIIIa Va
Va
VIIa
TF VIIa
X
Xa
II
IIa
IX V Va
II
VIII/vWF
VIIIa
IXa
X IX
X
IXa
IXa VIIa
Xa
IIa
IIa
Xa
Hoffman ThrombHemost 2001
1.iniciáció
2.amplifikáció
3.propagáció
SE AITK 2012
Diagnosztika
• trombocita, fibrinogén, AT-III, d-dimer, aFXa 5
PT aPTT TI ACT
Bates Circulation 2005 SE AITK 2012
6 Kozek-Langenecker-BPCRA -2009
28/11/2012
2
SE AITK 2012 7
Levy AnesthAnalg 2010
d-dimer AT-III
INR, aPTI, tcy fibrinogén
SE AITK 2012 8
SE AITK 2012
Rizikófaktorok rizikófaktor betegfüggő helyzetfüggő
erős (OR>10x)
csípőtáji vagy láb törés; csípő v. térdprotézis; nagy sebészeti műtét; súlyos trauma; gerincsérülés
√
közepes (OR 2-9x)
artroszkópia; centrális véna; kemoterápia; terhesség/posztpartum
√
chr. szívelégtelenség v. légzési elégtelenség; hormonpótlás; malignitás; orális fogamzásgátló; bénulással járó stroke; korábbi VTE; trombofília
√
gyenge (OR<2x)
ágynyugalom (>3nap); immobilitás (ülés – pl. autó, repülő); laparoszkópos műtét (pl. LC)
√
idős kor; obezitás; terhesség/posztpartum; varicositas
√
9 ESC EurHeartJ 2008 SE AITK 2012
10
távolsági busz Schobersberger-BooldCoagulFibrinolysis-2004
Schobersberger-ThrombRes-2003
maratoni Sumann-BloodCoagFibrinolysis-2007
repülő
SE AITK 2012
embólus
a pulmonális érágy mechanikus obstrukciója +mediátor felszabadulás
JK afterload •JK volumen •JK falfeszülés •RV VO2 •funkcionális FOA (35%)
JK koronária perfúzió •RV isémia
JK kontraktilitás
JK EF
JK dekompenzáció
septum shift balra
BK telődés
CO
RR
V/Q mismatch •tüdő compliance •PVR
JB shunt légzési elégtelenség
hipoxémia PaO2
hipoxia mechanizmusai:
•V/Q mismatch
•shunt frakció (Qs/Qt)
•SmvO2 (CO)
•Δ diffúzió 11
SE AITK 2012
DVT/PE – kivizsgálás
• klinikum – panaszok és tünetek/EKG/labor/vérgáz/mrtg
• klinikai valószínűség becslése
• laborok/biomarkerek • kompressziós UH (AV Doppler)és CT venográfia • V/Q szcintigráfia • (angio)CT • pulmonalis angiográfia • szívUH (TTE, TEE)
• rizikóbecslés diagnosztikus stratégiák – nagy rizikójú pulmonális embólia? – nem nagy rizikójú pulmonális embólia?
12 ESC EurHeartJ 2008
28/11/2012
3
SE AITK 2012
tünetek/panaszok PE gyanú esetén PE igazolt PE kizárt
panaszok
•dyspnoe 80% 59%
•mellkasi fájdalom (pleuralis) 52% 43%
•mellkasi fájdalom (substernalis) 12% 8%
•köhögés 20% 25%
•hemoptysis 11% 7%
•syncope 19% 11%
tünetek
•tachypnoe 70% 68%
•tachykardia 26% 23%
•DVT tünetei 15% 10%
•láz (>38,5oC) 7% 17%
•cianózis 11% 9% 13
ESC EurHeartJ 2008 SE AITK 2012
PE - diagnózis • pretest valószínűség
– anamnézis/fiz.vizsg/egyszerű vizsgálatok (Mrtg, EKG, vérgáz) alapján
• alacsony
• közepes
• magas
• laborok/biomarkerek – d-dimer
– troponin
– BNP
– (korábban: LDH is)
• képalkotó vizsgálatok
– mrtg • non-specifikus
– pulmonális angiográfia • gold standard
– angio-CT • egyszerű
– V/Q scan • bonyolult
• más kardiopulmonális betegség zavarja
• válogatott betegeken
– szívUH • jobbszívfél terhelés
14
(nem magas)
SE AITK 2012
PE - vizsgálatok • mrtg
– általában/gyakran norm.
– „tipikus” jelek • hilus amputáció
• fokális oligémia (Westermark jel)
• peifériás ék alakú árnyék (Hampton púp)
• Fleischner atelektázia
• j. artéria pulmonalis kiszélesedése (Palla jel)
• magasabb rekeszállás az egyik oldalon
• kontralaterális hiperémia
• kiszélesedett szívárnyék
• VCS v. v.azygos dilatáció
15
• vérgáz
– típusos:
– hipoxémia+hipokapnia (I.tip légzési elégtelenség)
– de lehetséges
– ±hipoxémia
– ±hipokapnia
• EKG
– lehet norm.
– JK(+JP) terhelés jelei
– más betegségek (AMI, stb) kizárására
SE AITK 2012
PE - EKG • JK(+JP) terhelés
– S1Q3T3 (McGill-White sy) – neg T hullámok a j.o-i prekordiális elvezetésekben – ritmuszavar (általában SV: sinus tachykardia, SVES, etc) – (in)komplett RBBB – P pulmonale
16
SE AITK 2012
PE - EKG
17 SE AITK 2012
PE - EKG
18
28/11/2012
4
SE AITK 2012
DVT/PE – rizikóbecslés
• troponinok (I és T) • natriuretikus peptidek (BNP, NT-proBNP)
– TnT és BNP kitek egyre szélesebb körben elérhetőek – magas prognosztikus szenzitivitás és negatív prediktív érték
• d-dimer – módszerfüggő (ELISA/latex) – ha negatív: lényegében kizárja – ha pozitív: kevés, alig jelent vmit,
az ITO-n sok oka lehet, bonyolult diff.dg.
19 SE AITK 2012
DVT/PE – szívUH, angio CT
• TTE – kevéssé szenzitív a diagnózisra, de fontos a rizikóbecslés szempontjából – regionális RV diszfunkció súlyos szabad fali hipokinezissel, mely nem érinti a szívcsúcsot
(McConell jel, PE-re specifikus) – JK hipokinezis, dilatáció, elégtelenség, septum shift balra – TI, pulmonális hipertónia (becsült)
– nem invazív, egyszerű elvégezni – olcsó, ágy melletti – diff.dg
• TEE – lehetővé teszi a proximális pulmonális artériák direkt vizualizációját
• multislice CT – emelkedett JK/BK átmérő/keresztmetszeti felület – pulmonális artériás obstrukciós index
– gyors, kevéssé invazív – egyre szélesebb körben hozzáférhető – diagnózis és rizikóbecslés egyszerre
20
SE AITK 2012
rizikóbecslés markerei
klinikai markerek sokk hipotenzió (SBP<90 Hgmm v. >40 Hgmm)
jobb kamra diszfunkció markerei
szívultrahang: JK dilatáció, hipokinezis, vagy nyomásterhelés spirálCT: JK dilatáció BNP vagy NT-proBNP emelkedett nyomások a jobb szívfélben (jobb szívfél katéterezés)
miokardium sérülés markerei
troponin T vagy I pozitivitás
21 ESC EurHeartJ 2008 SE AITK 2012
rizikóbecslés – korai PE-mortalitás
korai PE-mortalitás
rizikómarkerek terápiás lehetőségek klinikai (sokk
v. hipotenzió) JK
diszfunkció miokardium
sérülés
magas (>15%) + (+) (+) trombolízis v. embolectomia
nem magas
intermedier (3-15%)
-
+ +
kh-i felvétel + -
- +
alacsony (<1%)
- - - korai elbocsátás v. otthoni kezelés
22 ESC EurHeartJ 2008
SE AITK 2012
PE – klasszifikáció
• régi – masszív
• sokk vagy vérnyomásesés (>40Hgmm) • nem: ritmuszavar, hipovolémia, szepszis
– non-massive • szubmasszív
– szívUH: jobb szívfél elégtelenség
• szívUH neg
• ma – nagy rizikójú PE – nem nagy rizikójú PE
23 SE AITK 2012 ESC EurHeartJ 2008
nem magas rizikójú PE gyanúja Øsokk v. hipotónia
PE klinikai valószínűségének megítélése egyértelmű v. predikció alapján
alacsony/közepes klinikai valószínűség vagy PE nem valószínű
magas klinikai valószínűség vagy PE valószínű
d-dimer
negatív nem kezeljük*
pozitív multidetektor CT
nem PE nem kezeljük*
PE kezelés*
multidetektor CT
nem PE nem kezeljük* vagy tovább vizsgáljuk*
PE kezelés*
24
28/11/2012
5
SE AITK 2012 ESC EurHeartJ 2008
magas rizikójú PE gyanúja sokk v. hipotónia
CT azonnal elérhető*
nem igen
szívUH-n JK terhelés?
nem igen
keressünk más okot trombolízis nem indokolt
CT
PE specifikus kezelés indokolt trombolízis vagy
embolectomia megfontolása
25
CT elérhető és a beteget stabilizáltuk
pozitív
negatív
más teszt nem érhető el vagy a beteg instabil*
SE AITK 2012
PE – terápiás célok
• ABCDE – hemodinamikai stabilizáció, megfelelő oxigenizáció biztosítása
• a pulmonális érágy rekanalizációja – trombolízis – perkután katéter embolektómia és fragmentáció – sebészi embolektómia
• a trombus appozicionális növekedésének gátlása – kezdeti antikoaguláció
• recidív trombusképződés (DVT/PE) megelőzése – hosszú távú antikoaguláció/szekunder profilaxis – vénás (VCI) filterek
• terápiás stratégiák: magas vs. nem magas rizikójú PE
26 ESC EurHeartJ 2008
SE AITK 2012
PE – kezelés (nem magas rizikójú)
• nem életveszélyes esetekben (hemodinamikailag stabil):
• szupportív ellátás (ABCDE, OMV, stb)
• ágynyugalom (?) DVT-nél PE 24-48h a trombus stabilizálódásáig • antikoaguláció
– UFH – cél: APTI 1,5-2,5x – LMWH –aFXa alapján csak túlsúly, terhesség, veseelégtelenség esetén – később Vit-K antagonista (Syncumar, Marcumar, stb) –PT/INR alapján
• alapbetegség/ok függvényében 6 hónapig vagy élethossziglan
• VCI filter – gyógyszerintolerancia és rekurrens embólia/rizikó esetén
27 SE AITK 2012
PE – kezelés (magas rizikójú)
• életveszélyes (hemodinamika instabil) esetben ((sub)masszív embólia):
• ABCDE, OMV, szupportív intenzív terápia, oxigén/intubáció/lélegeztetés, katekolaminok, analgézia, stb
• trombolízis /szisztémás/lokális) • sebészeti (embolektómia) • katéteres embolektómia
• antikoaguláció – UFH – cél: APTI 1,5-2,5x – LMWH –aFXa alapján csak túlsúly, terhesség, veseelégtelenség esetén – később Vit-K antagonista (Syncumar, Marcumar, stb) –PT/INR alapján
• alapbetegség/ok függvényében 6 hónapig vagy élethossziglan
• VCI filter – gyógyszerintolerancia és rekurrens embólia/rizikó esetén
28
SE AITK 2012
DVT/PE: szisztémás trombolízis
• különböző szerek, különböző protokollok
• streptokinase – 250000 IU iv bolus/30min, majd 100000 IU/h for 12-24(-72?)ó – akcelerált: 1,5M IU/2ó
• urokinase – 4400 IU/kg/10min, majd 4400 IU/12(-24)ó – akcelerált: 3M IU/2ó
• rt-PA – 100mg/2ó – 0,6mg/kg/15 min (max 50 g)
• kontraindikációk!!! (nem annyira szoros, mint AMI esetén)
29 ESC EurHeartJ 2008 SE AITK 2012
trombolízis - kontraindikációk abszolút*
• vérzéses stroke vagy ismeretlen eredetű stroke (bármikor)
• isémiás stroke (6 hónapon belül)
• CNS károsodás v. tumor
• friss nagyobb trauma / műtét / fejsérülés (3 héten belül)
• GI vérzés (1 hónapon belül) ismert vérzés
relatív
• TIA (6 hónapon belül)
• orális antioaguláns kezelés
• terhesség v. posztpartum (1 héten belül)
• nem komprimálható punkció
• traumás újraélesztés
• refrakter hipertónia (SBP>180 Hgmm)
• előrehaladott májbetegség
• infektív endocarditis
• aktív peptikus fekély
30 Todd-Chest-2009
ha azonnali életveszélyes magas rizikójú PE, az abszolút kontraindikációk is relatívvá válhatnak
28/11/2012
6
SE AITK 2012
sebészi embolektómia
• (szub)masszív embólus esetén
• centrális elhelyezkedésnél
• trombolízis kontraindikált vagy ineffektív
• 1 héten belül
• median sternotomia
31
vena cava inferior filter
SE AITK 2012
32
Montagnana-JThrombThrombolysis-2011
SE AITK 2012
Hemosztázis elégtelenség az ITO-n: Disseminált Intravasculáris Coagulatio
DIC
33
Diffúz Intravascularis Coaguláció Death Is Coming
Diffúz Intracerebrális Confusio
labordiagnózis: 4 esemény prokoaguláns aktiváció
(Fibrinopeptid A, B, tcy)
fibrinolitikus aktiváció (D-dimer, FDP)
inhibitor konszumpció (AT-III)
célszervkárosodás (LDH, Creat, pH, pO2)
(Carey, 1998, Lurie, Arch Gynecol Obstet 2000) SE AITK 2012
DIC
• definíció (Taylor, ISTH 2001):
„a DIC egy olyan szerzett, különböző kiváltó okok által indukált tünetegyüttes, melyet a véralvadás intravazális aktivációja jellemez specifikus lokalizáció nélkül. Oka és következménye is lehet olyan mikrovaszkuláris károsodásnak, mely elég súlyos szervi diszfunkciók kialakításához.”
mindig 2. betegség 34
SE AITK 2012
Súlyos DIC okai
• szepszis/súlyos infekció (bármely mikroorganizmus) • trauma (politrauma, neurotrauma, zsírembólia) • szervpusztulás (súlyos pancreatitis) • malignitás (szolid tumorok, myelo-/lymphorpoliferatív betegségek) • szülészeti katasztrófák (magzatvíz embólia, placenta abruptio • vaszkuláris betegségek (Kasabach-Merrit szindróma, nagy
aneurizmák) • súlyos májelégtelenség • súlyos toxikus vagy immunreakciók (kígyómarás, kábítószerek,
transzfúziós reakció, transzplantációs kilökődés)
35 SE AITK 2012
DIC patogenezise
36
véralvadás intravaszkuláris aktivációja
alvadási faktorok és vérlemezkék felhasználódása
mikrocirkulációban fibrin depozíció
szekunder hiperfibrinolízis
fibrin-degradációs termékek keletkezése
vérzés
mikroangiopátiás hemolitikus anémia
isémiás célszervkárosodás
trombotikus manifesztációk
UpToDate 2011
28/11/2012
7
SE AITK 2012
DIC fázisai
37
aktivációs fázis
klinikum: nincsenek DIC-re utaló tünetek
labor: aPTI, INR, fibrinolitikus aktivitás
korai konszumpciós fázis
klinikum: mikrotrombózis
labor: tcypénia, D-dimer
késői konszumpciós fázis
klinikum: mikrotrombózis, vérzés
labor: súlyos tcypénia, aPTI és INR
halál gyógyulás
www.dicsepsis.org SE AITK 2012
DIC diagnózisa, DIC score • alapbetegség
• trombocitaszám – (<100 000/L) vagy
gyorsan csökken
• megnyúlt az alvadási paraméterek – INR, aPTT
• fibrinlebontási termékek – pl. D-dimer
• a véralvadás inhibitorainak alacsony plazmaszintje – pl. antitrombin III
38
• globális alvadási tesztek:
– tcy
(>100e: 0, 50-100e: 1, <50e: 2)
– FDP/D-dimer
(: 0, : 1, : 2)
– prothr megnyúlás
(<3sec: 0, 3-6sec: 1, >6sec: 2)
– fibrinogén
(>1.0g/L: 0, <1.0g/L: 1)
• számított DIC score
– ≥5: súlyos DIC
– <5: nem súlyos DIC, ismétlés jav. 1-2 naponta
SE AITK 2012
DIC terápia
• ABCDE (volumen, hemodinamika, oxigenizció, trafó, elektrolit…) • kiváltó alapbetegség szanálása • szupportív, tüneti terápia (vérzékenység és fokozott
véralvadás egyszerre). – hemoszubsztitúció
• trombocita/friss fagyasztott plazma /fibrinogén, stb szubsztitúciója • klinikum függvényében, (ami hiányzik) • profilaktikus terápia nem indokolt
– antikoaguláns terápia? • kis dózisú Na-heparin (50-100-300-500 IE/ó) vagy LMWH • AT-III, konszumpció! • domináns embólizáció esetén (pl. promyelocytás leukémia)
– a véralvadás endogén inhibitorainak pótlása? • APC, AT-III, (TFPI?)
– fibrinolízist gátló szerek? • nem ajánlott, kivéve hiperfibrinolízis esetén
39 SE AITK 2012
JSTH (japán) DIC expert consensus (2010)
40 Wada ThrombRes-2010
SE AITK 2012
stroke • cerebrális funkciók globális vagy lokális zavara
• gyorsan kialakuló panaszok/tünetek
• vaszkuláris eredeten kívül nincs más ok
• >24 órán át fennáll – (TIA – tranziens isémiás attack: <24ó)
• isémiás 80%
• vérzéses 20% – állományvérzés 15%
– subarachnoideális vérzés 5%
41 SE AITK 2012
agyi isémia - kórtan
• isémiás elzáródás vagy krónikus szűkület miatti hipoperfúzió – norm CBF: 50 ml/100g agyszövet/min – még reverzibilis: 20 ml/100g agyszövet/min (penumbra) – irreverzibilis károsodás: <10 ml/100g agyszövet/min
• akut és krónikus morbiditás/mortalitás fontos okai • magas időfaktor (”Time is brain”) • autoreguláció • intracraniális nyomás
• primer vs. szekunder agykárosodás
42
28/11/2012
8
SE AITK 2012
stroke - ellátási lánc
1. stroke/TIA tünetek gyors felismerés és a megfelelő reakció 2. azonnali mentőhívás, a mentésirányításnál a stroke hívás
elsőbbségi, magas prioritású kezelése 3. gyors betegszállítás a fogadó intézet értesítésével 4. azonnali SBO ill. kórházi triage, klinikai, laboratóriumi és
képalkotó vizsgálat, a helyes diagnózis felállítása és a megfelelő kezelés elkezdése
• időfaktor!
TIME IS BRAIN
• stroke ellátás RENDSZERben (OMSzSBOstroke osztály)
43 SE AITK 2012
44
SE AITK 2012
stroke - egy kis anatómia elzáródott artéria tünetek
a.cerebri anterior ellenoldali láb>kar gyengeség/zsibbadás, dyspraxia
a.cerebri media
ellenoldali arc+kar>láb gyengeség/zsibbadás, dysarthria, a domináns féltekében aphasia, a nem domináns féltekében neglect
a.cerebri posterior ellenoldali látótérkiesés
a.basilaris tetraplégia, locked-in szindróma
vertebrobasilaris szindróma
szédülés, kettőslátás, ataxia
penetráló artériák „lacunáris” infarktusok, tisztán motoros vagy szenzoros deficit
45 SE AITK 2012
prehospitális ellátás
• vizsgálat – Cincinatti Prehospital Stroke Scale (CPSS) (szenz 59%, spec 89%)
• facialis aszimmetria, kar gyengeség, beszédzavar – Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) (szenz 93% spec
97%)
• mint CPSS + tudatzavar egyéb okainak kizárása (pl.görcs, hipoglikémia)
• terápia – O2 (ha SaO2<94%) – Vérnyomás kezelése csak hipotenzió (SBP<90hgmm) esetén – Hipertónia prehospitálisan nem kezelendő
• szállítás – stroke centrumba
46
SE AITK 2012
stroke - ellátás
kezdeti állapotstabilizálás – ABCDE
majd (és)
kivizsgálás
• légzés/gázcsere
• nyelészavar?
• társuló szívbetegség?
• pulzus/vérnyomás?
• SaO2 47
SE AITK 2012
stroke - kivizsgálás • minden betegnél elvégzendő
vizsgálatok – agyi képalkotó vizsgálat (CT
vagy MRI)
– EKG
– laborvizsgálatok • teljes vérkép és
vérlemezkeszám
• protrombin/INR, aktivált parciális tromboplasztin idő (aPTI)
• szérum elektrolitok, vércukorszint
• CRP vagy süllyedés
• máj és vesefunkciós laborkémiai vizsgálatok
• indokolt esetben elvégzendő vizsgálatok – extrakraniális vagy
transzkraniális duplex/Doppler ultrahang
– MRA vagy CTA
– diffúziós vagy perfúziós MR vagy perfúziós CT
– szívultrahang vizsgálat (TTE vagy TEE)
– mellkas rtg.
– pulzoximetria és artériás vérgázanalízis
– lumbálpunkció
– EEG
– toxikológiai vizsgálatok 48
28/11/2012
9
SE AITK 2012
stroke ellátás
• vitális paraméterek stabilizálása – ABCDE – légút/légzés biztosítása – (ideális?) vérnyomás? - <220/120 Hgmm (lízisnél <185 Hgmm)
• elzáródott érterület rekanalizációja • további elzáródás megelőzése • penumbra régió irreverzibilis károsodásának megelőzése • emelkedett ICP kezelése • szövődmények megelőzése és ellátása
• kerülendő: • hipoxia • aspiráció • hipotónia (különösen hirtelen) • hipoglikémia, hiperglikémia • láz
50 SE AITK 2012
stroke - gyógyszeres terápia
• trombolízis – iv. rtPA
• 0,9mg/kg, max 90 mg, 10% bolus, a többi 60 percen át infúzióban, a tünetek kezdetétől számítva 3 (4,5) órán belül
– intraarteriális lízis • akut ACM elzáródás esetén
• a-basilaris elzáródás esetén
• aszpirin 24-48 órán belül
• heparin(származékok) nem javasoltak
• neuroprotektív szerek egyenlőre nincsenek
• szupportív és preventív terápia – vérnyomásbeállítás, trombocitaagregáció gátlás, stb.
51
SE AITK 2012
antihipertenzív th
• reperfúzió felmerül – BP: >185/110 Hgmm
• labetalol (10-20 mg iv/1-2 p 1x ism) vagy nicardipin (5mg/h (2,515 mg/h), vagy egyéb (hidralazin, enalapril, (Európában: urapidil), stb.)
– lízis alatt (ha SBP: 180-230 Hgmm vagy DBP 105-120 Hgmm) • labetalol 10 mg, majd 2-8 mg/p, v. nicardipin (mint fent) • ha nem kontrollálható vagy DBP >140 Hgmm: Na-nitroprusszid
• reperfúzió nem merül fel – BP terápia >220/120 Hgmm esetén – szervérintettség fellépése esetén
• AMI, szívelégtelenség, aortadisszekció
– cél: 15-25% csökkenés az első napon
52 SE AITK 2012
stroke - trombolízis (NINDS/AHA)
Javallatok
• >18 év
• Stroke klinikai diagnózisa klinikailag lényeges neurológiai deficittel
• A tünetek kezdete egyértelműen 3 (4,5) órán belüli.
• A kiindulási CT nem igazolt intracranialis vérzést.
53
SE AITK 2012
stroke - trombolízis (NINDS/AHA) Kizárási kritériumok (ellenjavallatok) • stroke vagy súlyos fejsérülés 3 hónapon
belül • subarachnoideális vérzésre utaló tünetek. • nem komprimálható artériapunkció 7
napon belül. • anamnézisben intracranialis vérzés • vérnyomás >185/110 Hgmm. • aktív vérzésre utaló jel a vizsgálat során • akut vérzékenység (pl. az alábbiak, de
más is lehet) – vérlemezkeszám <100000/μL – effektív heparinterápia 48 órán belül
(megnyúlt aPTI) – orális véralvadásgátló terápia (INR >1,7)
• hipoglikémia (2,7mM/l) • CT-n multilobáris infarktus
– hipodenzitás >1/3 hemispherium
Relatív ellenjavallatok • kevés vagy gyorsan javuló
neurológiai tünete • görcsroham a stroke
kezdetekor+posztiktális reziduum • nagyobb műtét vagy súlyos trauma 2
héten belül. • gasztrointesztinális vagy húgyúti
vérzés 3 héten belül. • AMI 3 hónapon belül További kizárási kritériumok
(ellenjavallatok) 3-4,5ó esetén
• >80év • súlyos stroke (NIHSS>25) • orális véralvadásgátló terápia (INR-
től függetlenül) • anamnézisben DM és korábbi
isémiás stroke)
54 SE AITK 2012
stroke - szövődmények
• agyödéma, emelkedett ICP
– sebészi dekompresszió (craniectomia) • ACM régió v. agytörzset
komprimáló kisagyi infarktus
– ozmoterápia
– hipotermia?
• aspiráció, pneumónia
– légútbiztosítás, lélegeztetés, antibiotikum
• mélyvénás trombózis/tüdőembólia
– hidráció, heparin/LMWH
• görcsök
• felfekvések
• elesés, törések
• inkontinencia
• nyelésképtelenség
• nem megfelelő táplálás
55
28/11/2012
10
SE AITK 2012
intracerebrális vérzés (agyvérzés)
• anamnézisben hipertónia
• tenziókiugrás kapcsán az érfal ruptúrája
• a vérömlenyből felszabaduló
– vazoaktív anyagok: környezetében ödéma
– neurotoxikus anyagok: neuronpusztulás
• klasszikus tünetek
– hirtelen kialakuló progresszív neurológiai tünetek
– kísérő tünetek:
• fejfájás, hányinger, vérnyomás emelkedés, tudatzavar
• gyakori a kezdeti instabil kardiopulmonális állapot
56 SE AITK 2012
agyvérzés – anatómia és tünetek lokalizáció tünetek
frontális lebeny frontalis fejfájás, ellenoldali kar>láb gyengeség, viselkedési
korlátozatlanság
parietalis lebeny parietalis fejfájás, ellenoldali szenzoros deficit, a nem
domináns féltekében neglect, látótérkiesések
temporalis lebeny temporalis fejfájás, a domináns féltekében aphasia,
látótérkiesések
occipitalis lebeny azonos oldali periorbitalis fejfájás, látótérkiesés
putamen ellenoldali gyengeség/szenzoros deficit, a domináns
féltekében aphasia, a nem domináns féltekében neglect
thalamus ellenoldali szenzoros deficit>gyengeség, tekintési deviáció
cerebellum hányás, ataxia, tudatzavar
híd kóma, tetraplégia, kényszertartás, tűhegy pupillák 57
SE AITK 2012
agyvérzés - terápia
• ABCDE, stb (lásd stroke) • problémák
– vegetatív instabilitás – erélyesebb vérnyomáskontroll, mint stroke esetén
• vérnyomás a vérzés hajtóereje • szekunder isémia • cél: agyi perfúziós nyomás fenntartása
– véralvadás
• szövődmények – mint stroke esetén – beékelődés – hydrocephalus – tudatzavar
58 SE AITK 2012
subarachnoideális vérzés (SAV)
• traumás v. nem traumás (aneurizma, AVM) • rizikófaktorok
– női nem, hipertónia, alkohol, iv. drog, dohányzás, családi előfordulás
• klasszikus tünetek – hirtelen, minden korábbinál erősebb fejfájás – hányinger, fotofóbia, meningizmus, vegetatív instabilitás – egyéb neurológiai tünetek (görcs, kettőslátás, tudatzavar)
• ABCDE és kivizsgálás – képalkotók (CT, MRA) – lumbálpunkció?
59
SE AITK 2012
SAV – Hunt & Hess féle felosztás
súlyossági fok kritérium
I tünetmentes vagy enyhe fejfájás
II középsúlyos/súlyos fejfájás, tarkókötöttség
agyidegeltéréssel vagy anélkül
III zavartság, letargia vagy enyhe fokális tünetek
IV stupor és/vagy hemiparesis
V kóma és/vagy extenziós tartás
60 SE AITK 2012
SAV ellátás
• ito megfigyelés, stabilizálás (ABCDE) • szoros vérnyomáskontroll (<160/110 Hgmm)
– rávérzés veszélye
• vér a subarachnoideális térben – vazospazmus a 3-14. napon, mely további isémiás károsodást
okoz
• 3H terápia – hipertónia, hipervolémia, hemodilúció)
• idegsebészeti beavatkozás (Hunt & Hess felosztás alapján) – nyílt műtét – aneurizma leklippelése – endovaszkuláris – mikrospirál behelyezése
61
28/11/2012
11
SE AITK 2012
SAV - kezelés
62 SE AITK 2012
sinus trombózis
• vénás oldali vaszkuláris betegségek intrakraniális formája – sinusok, felszíni nagyvénák
• rizikótényezők – trombofíliák, terhesség, fogamzásgátlók, izomerősítők, malignus
betegségek, lokális gyulladás (sinusitis, mastoiditis)
• nincsenek típusos tünetek – késői dg. – fejfájás, hányinger, szekunder generalizálódó görcsroham,
tudatzavar, kóma, meningizmus, láz
• diagnózis: MRI • elhúzódó intenzív terápia
– antikoagulálás – szupportív
• későbbiekben: hemosztázis vizsgálat kell
63
SE AITK 2012
A véralvadás gyógyszeres
befolyásolása
64 SE AITK 2012
antikoagulánsok csoportosítása • K-vitamin antagonisták
• warfarin, acenokumarol
• AT-III katalizátorok
• szulfatált GAG
• UHF, LMWH, danaparoid (Orgaran)
• szintetikus oligoszacharidok
• fondaparinux (Arixtra), idraparinux
• xenobiotikus antikoagulánsok
• DTI - direkt trombin inhibitor ok
• iv: lepirudin (Refludan), bivalirudin (Angiox), argatroban
• per os: dabigatran (Pradaxa), (ximelagatran)
• DXI – direkt FXa inhibitorok
• per os: rivaroxaban (Xarelto)
65
SE AITK 2012
heparin
• heparin (Na-heparin, amp: 5ml, 5000 U/ml) – FXa, protrombin (>18 pentaszacharid egység)
• aFXa/aFIIa = 1:1 – aPTT, aFXa – szenzitívebb, mint az ACT – heparin rezisztencia (>35000 U/die) 25%
• LMWH – nadroparin (Fraxiaprin), enoxiparin (Clexane),
dalteparin (Fragmin), parnaparin (Fluxum) – 25-50% (>18 pentachacharid egység)
• aFXa/aFIIa = 2-4:1 – csúcshatás 4 ó múlva (aFXa)
66 SE AITK 2012
LMWH
67
28/11/2012
12
SE AITK 2012
heparin indukálta tcypenia - HIT
• leggyakoribb gyógyszer indukálta tcypenia • UHF mellett vérzés és HIT gyakorisága = !!! • HIT I. tip
– kezelés első napjaiban – direkt agglutináció – a kezelés folytatható, megszűnik
• HIT II. tip – 5. napon vagy később – immunológiai eredet – súlyos szövődmények, kiterjedt trombózisok
68 SE AITK 2012
HIT jelentkezési formái
• típusos – 5-14 nap – korábbi heparinkezeléstől független
• gyors – 2-18ó – anamnézisben korábbi heparinkezelés – HIT IgG kimutatható
• késleltetett – heparin elhagyása után 5-40 nappal – magas IgG titer, heparin nélkül is tünetek!
69
SE AITK 2012
HIT
• típusos – 5-14 nap – korábbi heparinkezeléstől független
• gyors – 2-18ó – anamnézisben korábbi heparinkezelés – HIT IgG kimutatható
• késleltetett – heparin elhagyása után 5-40 nappal – magas IgG titer, heparin nélkül is tünetek!
• dg.
– HIT IgG kimutatása • funkcionális tesztek (pl.: tcy szerotonin release teszt) • antigén assay-k (pl.: PF4-ELISA)
– 4T: valószínűségi score (4x0-2) • tcypenia, tcy ideje, trombózis, tcypenia egyéb oka
• th. – alternatív antikoaguláns – ne térjünk át LMWH-ra – K-vit antagonistát csak trombingátlóval együtt
70 SE AITK 2012
masszív transzfúzió = hígulás
71 Sihler-Chest-2010
SE AITK 2012
FXIIIa
rFVIIa
trombocita
PCC, FFP
fibrinogén
hiperfibrinolízis? (ROTME/TEG; tranexámsav)
gyógyszerhatás? (ASA; OAK (VKA/DTI); heparin/LMWH)
alapvető paraméterek: (TC>35oC; pH>7,2; Cai>1mM/L; Hb>100g/L)
sebészi ellátás (FXIV): (kompressziós kötés; MAST; medence kompresszió; packing; stb.)
72 rFVIIa feltételek •htk>24% • tcy>50.000/µL •pH≥7,2 • fibrinogén>1g/L •T>34oC
problémák • hígulás • vW sy
FFP problémák • TRALI • TACO • nem
Görlinger, Kozek, Fazakas után módosítva