Tema: 18 Trastornos hemorrágicos del R.N.
Índice:o Recuerdo de la coagulacióno Etiopatogenia o Diagnóstico diferencialo Tratamientoo Enfermedad Hemorrágica del R.N.o CIDo Trastornos hereditarioso Trombocitopenia
Elementos Formes
Frotis Periférico Eosinófilo Linfocito
Neutrófilo Plaquetas
Detención espontánea o artificial de un flujo sanguíneo o hemorragia, mediante la formación de un tapón hemostático en los lugares de lesión vascular.
Hemostasia:
Recuerdo fisiológico Coagulación
Vasos, plaquetas, factores plasmáticos de la coagulación y factores inhibidores del proceso.
Fibrinolisis: activadores e inhibidores.
¿Quiénes son los Protagonistas?
Recuerdo fisiológico Coagulación
Características del recién nacido Los factores de la coagulación no atraviesan la placenta Los sistemas hemostáticos y fibrinolíticos se instauran 10-11
semanas de EG Al nacimiento la mayoría de los factores de la coagulación
están descendidos en relación a los valores de los adultos
1. Intervención vaso:
Vasoconstricción: Descenso del flujo sanguíneo por el sitio de la lesión, disminución pérdida de sangre
2. Plaquetas: (Hemostasia primaria)
- Constituyen parte coágulo
- Adhesión, liberación, agregación plaquetaria en la pared del vaso.
3.Coagulación: (Hemostasia secundaria)
-Vía intrínseca: f. XII-XI-VIII-IX
-Vía extrínseca: f. VII-f.tisular-Vía común: f. V- X-II-I formación de una red estable de fibrina sobre el trombo plaquetario
Recuerdo fisiológico Coagulación
Es importante señalar que:- Los vasos de menor calibre (capilares
venosos y arteriales)sellan por vasoconstricción.
- Los de mediano calibre requieren de mecanismo hemostático
- Los de gran calibre necesitan de la sutura
Recuerdo fisiológico Coagulación
4. Inhibidores coagulación:- DIRECTOS: Antitrombina (AT), α2-macroglobulina y
el cofactor II de la heparina; (actúan inhibiendo f. XII-XI-IX-X-II-VII)
- INDIRECTOS: Proteína C, proteína S y el inhibidor de la vía del factor tisular (actúan inhibiendo f. V- f. VIII)
Recuerdo fisiológico Coagulación
5. Fibrinolisis
- Plasminógeno pasa a plasmina por el tPA, factor tisular activador del plasminógeno
- Plasmina fragmenta la fibrina produciendo los PDF, Dímero D
- Plasmina es inhibida α2-M y PAI (factores activadores del plasminógeno)
Fibrinolisis: papel en coagulación- Eliminación del coágulo- Activación del plasminógeno (por factor XII)
Plasminógeno Activadores
Plasmina
α 2- antiplasmina
Fibrina
Productos de degradación del fibrinogeno
• Número plaquetas: V.N: 150.000-450.000• T. Protrombina (TP): valora la vía extrínseca. V.N: 12-14seg• T. parcial de Tromboplastina activado (TPTA): valora la vía
intrínseca. V.N: 35-43seg• Tiempo de trombina (TT): Valora la vía común, formación
de fibrina. VN: 15-20 seg• Tiempo reptilase (TR) para comprobar que existe heparina
en la muestra pues coagula la sangre a pesar de la existencia de heparina en la muestra, ya que es insensible a ella.• Fibrinógeno: V.N: 150-450.• Determinación de Dímeros D (DD) y productos degradación
fibrinógeno (PDF), valora la fibrinolisis. En condiciones normales son negativos o débilmente positivos.
Recuerdo fisiológico CoagulaciónPruebas básicas de la coagulación:
1. En condiciones normales resultados negativos, descartan
trastornos
2. Alargamiento de la prueba, puede indicar defecto de un factor, pero también la existencia de un anticuerpo inhibidor de un factor. La corrección o no de la prueba al mezclar con plasma informará si es deficiencia (corrección) o es inhibidor (no corrección)
Recuerdo fisiológico CoagulaciónResultados de estas pruebas
Factores de la coagulaciónI. FibrinogenoII. Protrombina *III. TromboplastinaIV. CalcioV. ProacelerinaVII. Proconvertina *VIII. Factor antihemofilico AIX. Factor antihemofilico B (f. de Christmas) *X. Factor de Stuart-Prower *XI. Factor antihemofilico C, de Rosenthal o PTAXII. Factor de HagemanXIII. Factor estabilizador de la fibrina
*Origen hepático Vitamina K dependiente
TRASTORNOS HEMORRÁGICOS DEL RN
• Frecuente en RN patológicos y pretérminos:• 1% neonatos hospitalizados, (50% de importancia)• 10-20% UCIN• 10% de las Necropsias (hemorragias o trombosis)
Revisar la coagulación, factores, vías, etc.
ETIOPATOGENIA
• Déficit transitorios de los mecanismos coagulación: enfermedad hemorrágica RN vit K dependiente
• Alteraciones transitorias por procesos patológicos: hepatopatías, CID, etc
• Enfermedades Hereditarias (permanentes): hemofilias y otros defectos congénitos de coagulación
• Alteraciones plaquetarias cuantitativas o cualitativas
• Anomalías vasculares: telangiectasia, fragilidad capilar etc• Traumatismos
La alteración de los diferentes factores que intervienen en la coagulación pueden conducir al estado hemorrágico
Enfermedad hemorrágica RN
• Trastorno del RN a término, sano y alimentado con LM.• Se debe a un Déficit Vit. K, caracterizada por deficiencia de la
actividad protrombina, proconvertina, factor Christmas y Stuart-Prower (factores II, VII, IX, y X).
• Síntomas:
• Externos habitualmente aparece entre 2º-5º día: hemorragias digestivas, cordón umbilical, cutáneo y lugares punción.
• Puede órganos internos: intracraneal, suprarrenal, etc.
La prueba de Apt se usa para demostrar falsas hematemesis del neonato, dado que evidencia se trata de sangre materna tragada al amamantar.
Formas de presentación Clínica
• Precoz: aparece en las primeras 24 h de vida(hemorragias graves), se relaciona con la ingesta materna de medicamentos que interfieren el almacenamiento o la función de la Vit K, (warfarina, anticonvulsivos, rifampicina, isoniacida, etc.)
• Clásica, • FR: 0,01-1,7% RN sanos, manifestaciones 1 de cada 200• relacionada con:
• la escasa transferencia placentaria de Vit K• bajo contenido de Vit K en leche materna• intestino estéril, falta de producción
• Tardía, aparece entre las 4-6 semanas de vida en niños que: • no han recibido Vit K , LM exclusiva• Transtorno que dificulta absorción de vit K:
• Diarrea crónica, mucoviscidosis, hepatitis…• haber ingerido antibióticos
Vitamina K• Es una vitamina Liposoluble
• Abundante en alimentos de hoja verde: fitoquinona o Vit. K1
• Sintetizada por la Microflora intestinal: menaquinonas o Vit K2
• Precisa de restos alimenticios • Madurez hepática• La alimentación con LM es deficiente en Vit K y no sintetizan
menaquinonas• La leche de vaca es mas rica en Vit K y las F.I se suplementan
con la misma
¿Por qué sangran mas los niños alimentados con lactancia materna?
• Bajo transporte placentario de Vit. K
• Baja concentración de Vit K en la LM =1,5 g/dl; (6 g/dl en LV)
• Escasa ingesta 1º días
• Esterilidad tubo digestivo
• Inmadurez hepática:• más en pretérmino• > si hipoxia• > si hay mala tolerancia digestiva.
Diagnostico
• Alargamiento tiempo protrombina (TP) y parcial de tromboplastina (TPTA), por déficit II,VII,IX y X
• Limites de la normalidad V y VIII, el fibrinógeno y el recuento plaquetario
Diagnostico Diferencial
• Déficit congénitos de factores de la coagulación
• Púrpuras trombocitopénicas neonatales
• CID
• Síndrome de sangre deglutida: Apt test
PROFILAXIS• Al nacimiento:
• IM: 0,5-1 mg Vit. K1
• Oral: no recomendada, pero si se opta por ella:• 2 mg al nacimiento• Repetir a los 4 días y a las 2-4 semanas
• Situaciones especiales: Pretérminos sin alimentación enteral, o en términos con alimentación parenteral:
• 0,25 mg Vit. K semana pesos < 1.250 gr• 0,50 mg peso 1.250-2.500 gr• 0.1 mg >2.500 gr
• A la madre:• Si toma anticonvulsivantes: 5 mg/Kg/día• Madre lactante, pues se segrega con la leche
TRATAMIENTO
• 1 a 2 mg/Kg Vit. K1 vía i.m o i.v., se produce normalización de la coagulación de factores Vit K dependientes, normal a las 24 h
• Si el paciente esta recibiendo nutrición parenteral: semanalmente
• Prematuros, si continua el sangrado: • 10-15 mL plasma fresco congelado
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)
• Coagulopatía por consumo:• intravascular de plaquetas,• factores: II,V,VII,VIII,XIII y
fibrinógeno• Activación de los sistemas de
coagulación y fibrinolisis• Lo que produce:
• Trombos de fibrina• Estado hemorrágico por rápido
consumo de plaquetas y factores• Fragmentación eritrocitaria,
anemia microangiopática ante daño mecánico por acumulo de fibrina en microcirculación
Frecuente en RN grave con colapso cardiovascular (Schok) y en el pretérmino
Hay numerosos glóbulos rojos fragmentados. Algunos poseen tamaños irregulares (helmet cells). Estas son conocidas como ESQUISTOCITOS patognomónicos de anemia hemolítica microangiopática o de Coagulación Intravascular Diseminada, (CID)
Factores predisponentes de CID.• Asfixia grave• Dificultad respiratoria• Sepsis• Hipotensión• Anemia aguda• Eritroblastosis fetal• Toxemia gravídica• Acidosis grave
Aspiración de meconio• Hipotermia
Afecciones que motivan:• Activación intrínseca(daño endotelial) oextrínseca (daño tisular)de la coagulación.
Paso de protombina a trombinacon formación múltiples trombos
Proceso es mas grave en prematuros por:
1.- déficit antitrombina III
2.- dificultad eliminar de circulación factores activados coagulación ante limitada capacidad SER
Diagnóstico
• Anemia hemolítica microangiopática
• Trombopenia
• Alargamiento del Tiempo de Protrombina, del Tiempo Parcial de Trombina y Tromboplastina
• Disminución de los factores I, V, VIII
• Aparición de productos de degradación de la fibrina (PDF), (Dímero D)
TRATAMIENTO
• De la enfermedad subyacente• Administración de Plasma fresco congelado
(10-15 mL/Kg)/12h• Administración de Plaquetas: una unidad
plaquetas por 3-5 Kg si plaquetas, < 50.000• Heparina en trombosis de grandes vasos
(100mL/Kg/4h)• Se ha utilizado también concentrados de
antitrombina III• Exanguinotrasfusión (escasas ocasiones)
Trastornos hemorrágicos hereditarios en el neonato
• En general no suelen presentar signos clínicos los primeras semanas de vida
• Cuando se presentan son formas graves
• 95% defectos:• Déficit factor VIII ( hemofilia
clásica). 1/10.000 varones.• Déficit factor IX 1/50.000 varones.• Enf. de von Willebrand (excede al
de f. VIII).
CLINICA
Sangrado• Hemorragia intracraneal, sangrado digestivo, hemorragia
pulmonar, sangrado en los puntos de punción.• Hematomas (peri renal, esplénico, cuero cabelludo).• Hemorragia tras cirugía menor: circuncisión.• Sangrado muñón umbilical ( déficit factor XIII).Frecuencia• En las primeras semanas 5-35% de los déficit de factores
VIII y IX• 67% de los déficit de factor I• 100% del déficit de factor XIII
DIAGNOSTICO
• Antecedente familiar• Tiempo de protrombina:
• > si tasas f. V, VII y X sean < 25% • f. II < 10 %.• Fibrinógeno < 50 mg/dL.
• Tiempo parcial de tromboplastina se alarga:• Déficit de factores que actúan al inicio cascada intrínseca
coagulación (factores de contacto IX y VIII).• En menor cuantía déficit X, V, II y I.
• Recuentos de plaquetas y PDF normales.• Pruebas especificas para detección factores• Posible diagnóstico prenatal: análisis de sangre fetal
18-20 s. Por funiculocentesis.
TRATAMIENTO
Extracción previa sangre para analítica. • Plasma fresco congelado (10-20 mL/Kg)/12h.• En déficit F VIII, fibrinógeno y F XIII: se
administra crioprecipitados de plasma• 5 U/Kg/8-12h, déficit del F VIII• 4 U/Kg déficit F I • 1U/10 Kg del F XIII
• Déficit F IX: Concentrado de factor IX o plasma fresco congelado (40 mL/Kg/12h)
Trombocitopenia neonatal
• Muy frecuente en los niños ingresados en UCIN, hasta el 35-50%.
• Definición: nº total de plaquetas < a 150.000• 15% RN sanos 100.000-150.000 plaquetas L• Considerar en el R.N. la definición < 100.000 plaquetas L• Grave < 50.000 y Riesgo de hemorragia <30.000/L
• ETIOPATOGENIA: • Falta de producción, poco frecuente: reemplazamiento elementos
celulares o aplasias medulares.• > destrucción periférica, más frecuente: mecanismo inmune o no
inmunológicos.• Secuestro, bazo aumentado o hemangioma.• Sumación de factores
Trombocitopenias Inmunitarias
Trastorno inmunitario de la Madre:A. producción auto anticuerpos IgG contra plaquetas (PTI, L.E.
sistémico, hipertiroidismo)B. Anticuerpos fármacos dependientes tras la ingestión
materna de medicamentos (quinina, tolbutamida, hidralacina, metildopa, diuréticos tiazídicos). Trombocitopenia en la madre y en el R.N.
C. Por aloanticuerpos (1/2.000 RN), incompatibilidad plaquetaria madre-hijo, la IgG es materna y pasa al feto A. Solo plaquetopenia en R.N. B. Trombocitopenia suele aumentar del 2º AL 4º DÍA se
normaliza en 2-3 semanas, AUNQUE PUEDE PERSISTIR MÁS tiempo
C. CLINICA: variable, de benigna (petequias, hematuria, etc) a graves (hemorragia intracraneal)
Trombocitopenias NO Inmunes
La destrucción plaquetaria como consecuencia de:A. La producción de trombina
A. CIDB. Hemangioma giganteC. Trombosis
B. ConsumoA. Púrpura trombótica trombocitopénicaB. Enterocolitis necrotizanteC. Anemia hemolíticaD. ExanguinotrasfusiónE. CIRF. Etc
DIAGNOSTICO
• Recuento plaquetario R.N y madre• Niveles anticuerpos plaquetarios
• Recuento normal en la madre si trombocitopenia neonatal aloinmune.
• Los valores de PA IgG (IgG anti-plaquetaria) serán mayores en la madre, cuando trombocitopenia neonatal es autoinmune.
TRATAMIENTO: hipoplasia medulartrombocitopenias hereditarias
• Transfusiones de plaquetas irradiadas (1 U/5 Kg peso) durante episodios hemorrágicos.
• Trasplante medula ósea.
Tratamiento: trombocitopenia autoinmune• Tratar a la madre según su propio recuento plaquetario:
prednisona (20 mg/d) dos semanas antes parto.• Cordocentesis: No esta indicada por riesgo de la técnica.• Al termino embarazo amniotomía para recuento plaquetario
fetal (cuero cabelludo) ¿?. Si< 50.000 cesárea (más riesgo h. intracraneal si vaginal, previa ecografía que la descarte).
• Tras parto, recuento plaquetario en el RN dos veces al día. Si< 50.000 administrar Inmunoglogulina iv. (1g/Kg/día, durante dos días).
• Si no mejoría prednisona: 2 mg/Kg/día en 3 dosis.• Si surge hemorragia grave o <10.000-30.000 plaquetas:
Transfusión de plaquetas, irradiadas, 10-20 mL/Kg.• Exanguinotrasfusión.
Tratamiento: trombocitopenia aloinmune• Ecografías seriadas de control desde la 20 semana, cordocentesis
y confirmación de trombocitopenia y la existencia de anticuerpos.
• Si es necesario: transfusión de plaquetas• Inmunoglobulina iv. a la madre en el tercer trimestre con o sin
corticoides• Cesárea electiva, ¿? Aunque no disminuye la HIV.• Previo al nacimiento: extracción de 500mL de sangre completa
antes del parto, separar las plaquetas (reintroduciendo de nuevo los eritrocitos a la madre), lavarlas y suspenderlas de nuevo en plasma de tipo AB (60 mL).
• Momento parto recuento plaquetario fetal.• Si en sangre de cordón trombocitopenia:
• Transfusión de plaquetas de la madre previamente irradiadas.• Gammaglobulina iv. altas dosis 3-4 días (1 gr/Kg).• Prednisona, si no existe mejoría• Exanguinotrasfusión con sangre irradiada para eliminar los aloanticuerpos maternos.Debe hacerse recuento plaquetario seriado y ecografía craneal.