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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
Efectividad de la fisioterapia en el
tratamiento de la fascitis plantar. Revisión
sistemática
Alumno: Madrigal-Serrano, Laura Tutor: Profa. Dña. Galiano-Castillo, Noelia Dpto: Ciencias de la Salud
Mayo, 2015
2
ÍNDICE:
1. RESUMEN……………………………………………………………………………………………………………………….3
2. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………………………………………5
3. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………………………………………………………..8
3.1 Estrategia de la búsqueda………………………………………………………………………………………..8
3.2 Criterios de inclusión……………………………………………………………………………………………….8
3.3 Criterios de exclusión……………………………………………………………………………………………...8
3.4Evaluación de la calidad metodológica……………………………………………………………………..9
4. SÍNTESIS DE RESULTADOS………………………………………………………………………………………………9
5. DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………………………………………12
6. CONCLUSIONES……………………………………………………………………………………………………………15
7. IMÁGENES Y TABLAS…………………………………………………………………………………………………….16
7.1 Figuras…………………………………………………………………………………………………………………..16
7.2 Tablas………………………………………………………………………………………………………………….…17
8. DICCIONARIO DE ABREVIATURAS…………………………………………………………………………………27
9. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………………………………………...28
3
1. RESUMEN
Objetivo: reunir las principales evidencias científicas sobre la efectividad de las distintas
técnicas de fisioterapia para el manejo de la fascitis plantar.
Material y Métodos: se realizó una búsqueda bibliográfica de ensayos clínicos controlados y
aleatorizados en las bases de datos Pubmed, PEDro y WOS utilizando los descriptores plantar
fasciitis, physiotherapy y physical therapy. El período de publicación de los estudios utilizado
fue desde 2009 hasta Abril de 2015. En cuanto a la calidad de los estudios, ésta fue evaluada a
través de las escalas PEDro y Jadad.
Resultados: un total de 13 estudios cumplían los criterios de inclusión y exclusión. Estos
estudios fueron divididos en 8 grupos según el tipo de intervención de fisioterapia aplicada
(crio-ultrasonidos, ondas de choque, órtesis, terapia de puntos gatillo miofasciales, ejercicios y
estiramientos, electroacupuntura, radiofrecuencia electromagnética e iontoforesis).
Conclusiones: la fisioterapia es el tratamiento de elección para el manejo de la fascitis plantar,
y según esta revisión, una combinación de las técnicas anteriormente expuestas parece ser lo
más efectivo.
PALABRAS CLAVE: plantar fasciitis, physiotherapy, physical therapy
4
ABSTRACT
Aim: To collect the main scientific evidences about the effectiveness of physiotherapy in the
treatment of plantar fasciitis.
Methods: a randomized controlled trials search was performed in the databases Pubmed,
PEDro and WOS using the keywords plantar fasciitis, physiotherapy and physical therapy. The
articles had to be published from 2009 to April 2015. PEDro and Jadad scales were used in
order to evaluate the quality of the studies.
Results: a total of 14 studies were selected according to the inclusion and exclusion criteria
and classified into 8 groups attending to the type of physiotherapic procedure (crio-
ultrasounds, shockwave therapy, orthoses, myofascial trigger point therapy, exercise and
stretching, electro-acupuncture, radiofrequency electromagnetic field therapy and
iontophoresis).
Conclusions: physiotherapy is effective in the treatment of plantar fasciitis and a combination
of the treatments discussed above seems to be the best option.
KEY WORDS: plantar fasciitis, physiotherapy, physical therapy
5
2. INTRODUCCIÓN
La fascitis plantar es la afectación más frecuente de dolor no traumático de tobillo-pie1. El
predominio del sexo varía según los estudios, por lo que no parece ser específico de la fascitis.
Se presenta de forma bilateral en un tercio de los casos y ocurre en aproximadamente dos
millones de americanos por año, afectando a más de un 10% de la población en el transcurso
de la vida2,3. Por otro lado, el pico de incidencia en la población general ocurre entre los 40 y
los 60 años de edad4.
En cuanto a su presentación clínica, la fascitis plantar se característica por dolor en la planta
del pie, concretamente a nivel del talón. Dicho dolor es más intenso en los primeros pasos de
la mañana, después de un periodo de inactividad física, ante una bipedestación prolongada o
con actividades que requieran cargar peso5.
Desde el punto de vista anatómico, la fascia plantar es una lámina fibrosa de tejido conjuntivo
que se origina en el tubérculo medial del calcáneo y se adhiere a la superficie plantar de las
articulaciones metatarsofalángicas. Esta fascia actúa como estabilizador estático y dinámico
del arco longitudinal del pie6.
La palabra fascitis sugiere la inflamación de la fascia plantar pero diversas investigaciones han
demostrado que no siempre hay inflamación. En pacientes con fascitis plantar se han
observado pequeñas microrroturas localizadas a nivel de la fascia derivadas de traumatismos
de repetición, lo cual produce la degeneración progresiva del colágeno ocasionando
tendinosis, degeneración de la fascia y necrosis, pero no necesariamente inflamación1.
Existen diferentes factores que influyen en la aparición de esta patología7:
- Factores anatómicos: pie cóncavo, pie plano, dismetrías de los miembros inferiores.
- Factores funcionales: debilidad del sóleo, del tendón de Aquiles o de los músculos
intrínsecos de los pies.
- Otros factores: exceso de uso (típico en atletas), obesidad, edad avanzada (a la que se
unen varios factores como puede ser el peso, la pérdida de fuerza de la musculatura
intrínseca del pie y la disminución de la capacidad de regeneración).
El diagnóstico principal se realiza a través de la clínica (con la anamnesis y la exploración física).
En cuanto a la clínica, un síntoma característico de la fascitis plantar es el dolor en los primeros
pasos de la mañana. En la exploración física, la palpación dolorosa en la fascia del mediopié
también es un síntoma de la fascitis plantar1.
6
Entre las pruebas complementarias se encuentra el estudio radiológico (para descartar la
presencia de espolón calcáneo), el estudio ecográfico (para mostrar las características
histopatológicas de la fascia) y el estudio biomecánico (de la marcha o de la pisada)1.
Para un correcto diagnóstico de la fascitis plantar habrá que descartar patologías importantes
como fractura por estrés del calcáneo, neuropatías por atrapamiento, tumor en el calcáneo,
enfermedad de Paget y artritis sistémica8. También debemos descartar lesiones nerviosas
(déficits sensoriales, hipostesias…) las cuales pueden causar síntomas típicos de la fascitis
plantar9.
El tratamiento de primera elección de la fascitis plantar es el conservador1. Los tratamientos
conservadores para la fascitis plantar tienen éxito en el 80-90% de los pacientes10.
Entre los diferentes tratamientos para la fascitis plantar se encuentran:
a) Tratamiento médico: destacan las infiltraciones y el uso de antiinflamatorios no
esteroideos (AINES). Cuando el tratamiento conservador no tiene éxito la inyección
con esteroides es el tratamiento más recomendable10. Las inyecciones de esteroides
pueden proporcionar un alivio duradero de los síntomas, sin embargo, esta inyección
no está indicada para todo tipo de pacientes, además de ser dolorosa11.
b) Tratamiento quirúrgico: suele realizarse en un pequeño porcentaje de pacientes ya
que el tratamiento conservador es el más efectivo. Cuando el tratamiento conservador
falla, se recurre al tratamiento quirúrgico, el cual va a ir encaminado a la liberación de
la fascia10.
c) Tratamiento fisioterápico:
-Vendajes: los vendajes funcionales sirven como soporte mecánico de los arcos del
pie, ayudando a corregir la postura y controlando el movimiento del pie12,13.
-Estiramientos: diversos estudios14,15 apoyan que el incremento de tensión en el
tendón de Aquiles incrementa la tensión en la fascia plantar. Por lo tanto, los
estiramientos van a ir dirigidos principalmente al tendón de Aquiles, al sóleo, al
gastrocnemio y a la fascia plantar2,3.
-Ultrasonidos y sus variantes (crio-ultrasonidos): suele aplicarse con una potencia de
0,5-1,2 W/cm2 durante 5 minutos al día. Se puede utilizar en la fase post aguda de la
lesión (a las 48 h de la misma)10. Entre los principales efectos del ultrasonido se
encuentran el efecto mecánico el cual genera una serie de micromasajes por la
compresión y expansión del tejido, provocando cambios en el volumen celular y
estimulando el transporte de membrana, lo cual influye en los procesos inflamatorios.
También posee un efecto térmico debido a la fricción. Este efecto tiene como
7
consecuencia la liberación de sustancias vasodilatadoras y un aumento de la
permeabilidad de las membranas celulares, favoreciendo el intercambio celular y la
reabsorción de líquidos y desechos metabólicos16. En cuanto al crio-ultrasonidos,
combina los beneficios de la terapia ultrasónica con la crioterapia17.
-Iontoforesis: la iontoforesis consiste en la introducción de iones y moléculas ionizadas
al organismo mediante corriente continua o galvánica a través de la piel. Su finalidad
consiste en modificar químicamente la zona tratada por medio de la introducción de
un fármaco con finalidad terapéutica. Entre los principales fármacos utilizados para la
fascitis plantar se encuentran los corticoides, la dexametasona y el ácido acético 18-21.
-Ondas de choque: las ondas de choque provocan microroturas en la fascia plantar,
dando lugar a una inflamación, revascularización y aumento de factores de
crecimiento estimulando así la reparación de los tejidos8. El tratamiento de la fascitis
plantar usando ondas de choque radiales (las más utilizadas) o focales ha demostrado
buenos resultados con respecto a la reducción del dolor y a la mejora de la función,
utilizando sólo un pequeño número de aplicaciones (de tres a seis)22-24.
-Acupuntura y sus variantes (electro-acupuntura): la acupuntura es considerada como
una de las alternativas más populares complementaria a los tratamientos médicos. Se
ha demostrado su éxito en varias patologías incluida la fascitis plantar25.
-Vendaje neuromuscular: este tipo de vendaje es aplicado en la fascia plantar o en la
musculatura de la pantorrilla26.
-Terapia con radiofrecuencia electromagnética pulsada: esta terapia tiene una larga
historia en el tratamiento de diversas condiciones médicas. La frecuencia de 27,12
MHz es la más utilizada en la práctica clínica27.
-Tratamiento ortopodológico: este tratamiento disminuye la posición anómala del pie.
Ayuda a elevar el arco plantar interno, disminuyendo así la tensión sobre la fascia
plantar28.
-Tratamiento de los puntos gatillo miofasciales (PGM) activos (técnicas de liberación
de PGM y técnicas neuromusculares): este tratamiento se aplica sobre los músculos
gastrocnemio y sóleo, siempre combinados con los estiramientos15,29.
En la actualidad, numerosos estudios2,3,7,9,10,13,15,24,25,29 han evaluado la efectividad de la
fisioterapia en el tratamiento conservador de la fascitis plantar pero no parece haber un
acuerdo sobre cuál debería ser el eje central de la sesión. Además, existen muy pocas guías de
práctica clínica sobre el tema, por ello, el objetivo de esta revisión es identificar, mediante una
8
revisión bibliográfica basada en la evidencia, las distintas técnicas de tratamiento para la
fascitis plantar, así como determinar y evaluar de forma crítica cuáles son las más eficaces para
el tratamiento de esta patología.
3. MATERIAL Y MÉTODOS
Tanto para la búsqueda bibliográfica como para la realización de esta revisión sistemática, se
tuvieron como referencia las instrucciones de la guía PRISMA (Preferred Reporting Items for
Systematic reviews and Meta-Analyses), una actualización y ampliación de QUOROM. Tanto
PRISMA como QUOROM tienen como objetivo establecer unas normas para mejorar la calidad
de la presentación de los metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados. A diferencia de
QUOROM, la declaración PRISMA viene acompañada de un extenso documento donde se
detalla la explicación o la justificación de cada uno de los 27 ítems propuestos, así como el
proceso de elaboración de estas directrices.
3.1 Estrategia de búsqueda:
La búsqueda se realizó durante los meses de Febrero a Marzo (ambos inclusive) del 2015 en las
bases de datos de Pubmed, PEDro y WOS (Web Of Science). El sistema de búsqueda aplicado
en esta revisión se resume en la Figura 1. Los descriptores utilizados en la búsqueda y
recogidos en el MeSH (Medical Subjects Heading) fueron Plantar fasciitis, Physiotherapy y
Physical therapy. Estos descriptores se combinaron con los operadores booleanos AND y OR.
3.2 Criterios de inclusión:
Que todos los artículos seleccionados fuesen ensayos clínicos controlados y
aleatorizados (ECCAs).
Que fuesen publicados en los últimos 6 años.
Que los estudios fuesen en humanos con edad media mayor de 40 años, ya que la
prevalencia de sufrir esta patología se encuentra entre los 40 y 60 años.
Artículos escritos en Inglés y Español.
Artículos con calidad ≥ 5 en la escala PEDro y ≥ 1 en la escala Jadad.
3.3 Criterios de exclusión:
Se eliminaron los artículos con una puntuación menor de 5 en la escala PEDro y de 1 en la
escala Jadad, con fecha de publicación anterior al 2009, los que no tenían una definición
correcta de las variables de estudio, los que no se pudieron conseguir a texto completo (o bien
9
en revistas electrónicas de la Universidad de Jaén o bien a través del préstamo
interbibliotecario) así como aquellos que no utilizaban tratamientos propios de la fisioterapia.
3.4 Evaluación de la calidad metodológica:
Para la evaluación de la calidad de los artículos se utilizaron las escalas PEDro y Jadad.
La escala PEDro fue desarrollada para ayudar a los usuarios de PEDro a identificar rápidamente
los ensayos que tienden a ser validos internamente y tener suficiente información estadística
para guiar en la toma de decisiones clínicas. Es aplicada en estudios experimentales y puntúa
conforme a la presencia de indicadores de la calidad de la evidencia presentada (1 punto) o la
ausencia de esos indicadores (0 puntos), hasta un puntaje total de 10 puntos. La fiabilidad de
esta escala presenta una variación del Kappa entre buena a excelente y el coeficiente de
correlación de intraclase (CCI) de malo a excelente30.
Los ensayos clínicos incluidos en esta revisión puntuaron un mínimo de 5 puntos y un máximo
de 10 en la escala PEDro (ver Tabla 1).
La escala Jadad es un procedimiento para evaluar de forma independiente la calidad
metodológica de un ensayo clínico. Presenta puntuación de calidad de cinco puntos en los que
se evalúan aspectos relacionados con sesgos referidos a: aleatorización, enmascaramiento de
los pacientes y del investigador con respecto al tratamiento y descripción de las pérdidas de
seguimiento. La fiabilidad de esta escala presenta evidencia de validez concurrente. El CCI
varió de satisfactorio a excelente y Kappa reveló fiabilidad de débil a excelente30.
Los ensayos clínicos incluidos en esta revisión sistemática puntuaron un mínimo de 1 punto y
un máximo de 5 puntos en la escala Jadad (ver Tabla 2).
4. SÍNTESIS DE RESULTADOS
En una primer búsqueda se introdujeron los descriptores plantar fasciitis AND physiotherapy
y plantar fasciitis AND physical therapy encontrando un total de 310 artículos, de los cuales,
206 se hallaron en Pubmed, 18 en PEDro y 86 en WOS. Tras aplicar criterios de inclusión
(ECCAs publicados desde el 2009, realizados en humanos con edad media mayor de 40 años y
con idioma de publicación Inglés o Español y) quedaron un total de 27 artículos en Pubmed, 6
en PEDro y 8 en WOS. Se eliminaron en Pubmed un total de 9 artículos (3 de ellos por ser
estudio protocolo, 2 por ser estudio cohortes y 4 por título y resumen), en PEDro se eliminó un
artículo (por título y resumen) y en WOS se eliminaron 2 artículos (uno de ellos estudio
cohortes, y otro por no cumplir criterios de elegibilidad). Tras esto, se eliminaron los artículos
10
duplicados quedando un total de 14 artículos. Para finalizar, se evaluó la calidad quedando así
13 artículos para analizar en detalle.
Las principales características de los estudios se detallan en la Tabla 3.
Según el tipo de intervención fisioterápica realizada se clasificaron estos 13 artículos en 8
grupos terapéuticos, que son los siguientes:
Aplicación de crio-ultrasonidos en pacientes con fascitis plantar:
- Constantino et al.17 realizaron un ECCA en el que compararon la efectividad de la
terapia crio-ultrasónica (grupo experimental) con crioterapia (grupo control). Los
resultados mostraron una mejora del dolor en ambos grupos. Sin embargo, al
comparar entre grupos se observó que el grupo experimental obtuvo mejores
resultados que el control en todas las evaluaciones.
Aplicación de ondas de choque en pacientes con fascitis plantar:
- Rompe et al.29 realizaron un ECCA en el que compararon la efectividad de los
estiramientos (grupo control) con las ondas de choque (grupo experimental). Los
resultados mostraron mejoras significativas en el grupo control a los 2 y 4 meses en
comparación con el grupo experimental, sin embargo, a los 15 meses no se hallaron
diferencias entre ambos grupos.
- Grecco et al.31 tras su ECCA en el que compararon la efectividad de los estiramientos
(grupo control) con ondas de choque de baja energía (grupo experimental) los
resultados mostraron que ambos grupos mejoraron, sin embargo, al comparar entre
grupos no se hallaron diferencias significativas.
- Chew et al.32 realizaron un ECCA en el que se comparó la eficacia del tratamiento
convencional basado en estiramientos (grupo control) con el plasma rico en plaquetas
(PRP) y tratamiento convencional (grupo experimental 1) y las ondas de choque
extracorpóreas y tratamiento convencional (grupo experimental 2). Se encontraron
mejoras significativas en cuanto dolor, función y grosor de la fascia en los 3 grupos.
Ambos grupos experimentales presentaron mejorías significativas (p<0,05) respecto al
control. Al comparar entre ambos grupos experimentales, el grupo experimental 1
obtuvo mejores resultados que el experimental 2.
- Greve et al.24 realizaron un ECCA en el que compararon la efectividad del tratamiento
convencional formado por ultrasonidos, estiramientos y ejercicios de movilidad (grupo
control) con la terapia de ondas de choque combinada con estiramientos. Los
11
resultados al finalizar el tratamiento eran significativamente mejores en el grupo
control, sin embargo a los tres meses no se hallaron diferencias significativas.
Uso de órtesis y/o plantillas en pacientes con fascitis plantar.
- Al-Bluwi et al.33 realizaron un ECCA en el que compararon la eficacia de un nuevo
reposapiés y AINES (grupo experimental) con fisioterapia y AINES (grupo control 1) y
fisioterapia, AINES e inyección de esteroides (grupo control 2). Los resultados
mostraron mejorías significativas en el grupo experimental respecto a los grupos
controles.
- Sharma et al.34 realizaron un ECCA en el que compararon la efectividad de los
estiramientos (grupo control) con una órtesis (grupo experimental). Los resultados
mostraron que ambos grupos fueron efectivos pero no se hallaron diferencias
significativas entre grupos.
Aplicación de terapia de puntos gatillo o liberación miofascial en pacientes con
fascitis plantar.
- Renan-Ordine et al.3 realizaron un ECCA en el que compararon la efectividad de los
estiramientos (grupo control) con el tratamiento de PGM combinado con
estiramientos (grupo experimental). Los resultados mostraron mejoras significativas
del grupo experimental respecto al grupo control.
- Ajimsha et al.35 realizaron un ECCA en el que compararon la efectividad de técnicas de
liberación miofascial (grupo experimental) con terapia ultrasónica simulada (grupo
control). Los resultados mostraron que el grupo experimental obtuvo mejores
resultados que el grupo de control en las semanas 4 y 12.
Realización de ejercicios y estiramientos en pacientes con fascitis plantar.
- Ryan et al.36 realizaron ECCA en el que se comparó la efectividad de la realización de
un programa de ejercicios y estiramientos (grupo experimental) con una inyección de
corticoesteroides (grupo control). Ambos grupos mostraron mejorías significativas sin
embargo no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos.
Aplicación de electro-acupuntura en pacientes con fascitis plantar.
- Kumnerddee et al.25 realizaron un ECCA en el que compararon la efectividad de la
electro-acupuntura y tratamiento convencional (grupo experimental) con tratamiento
12
convencional solo (grupo control). Los resultados mostraron una mejora significativa
del dolor en el grupo experimental comparado con el grupo control.
Aplicación de un campo de radiofrecuencia electromagnética en pacientes con
fascitis plantar.
- Brook et al.37 realizaron un ECCA en el que compararon la efectividad de la terapia de
radiofrecuencia pulsada (grupo experimental) con un dispositivo placebo que no
emitía ninguna corriente (grupo control). Los resultados muestran que el grupo
experimental obtuvo mejores resultados de forma significativa que el grupo control.
Uso de iontoforesis en pacientes con fasctitis plantar.
- Cleland et al.38 realizaron un ECCA en el que compararon la efectividad de la
movilización del tobillo y ejercicios (grupo control) con iontoforesis, ultrasonidos y
estiramientos (grupo experimental). Los resultados mostraron que el grupo control fue
significativamente mejor que el experimental.
5. DISCUSIÓN
El objetivo de esta revisión es recoger y evaluar de forma crítica los diferentes tratamientos de
la fascitis plantar, así como determinar cuáles son los más efectivos.
En primer lugar se debería llegar a un acuerdo de si el término fascitis es el más adecuado para
nombrar a esta patología, puesto que como hemos dicho anteriormente, la fascitis plantar no
necesariamente tiene que ir asociada a inflamación.
Las técnicas utilizadas en esta revisión para el tratamiento de la fascitis plantar fueron
diversas, además de combinarse entre ellas. Se analizaron los resultados tanto de técnicas
invasivas (electro-acupuntura) como no invasivas. Debido a esta heterogeneidad de técnicas,
los estudios se agruparon según las técnicas utilizadas, ya fueran combinadas unas con otras o
no.
Las principales técnicas utilizadas fueron: estiramientos, ondas de choque, ultrasonidos,
material ortopodológico, terapia miofascial, iontoforesis, radiofrecuencia electromagnética
pulsada y electro-acupuntura.
Una de las terapias que más se utiliza en esta revisión son los estiramientos. En 5
artículos3,31,32,36,38 de esta revisión sistemática estudian su efectividad. Parece que los
estiramientos son efectivos si se combinan con otras técnicas de tratamiento puesto que en
13
todos los estudios éstos aparecen combinados con una o más técnicas. Si se combinan con
terapia de PGM son efectivos tal y como demuestran Renan-Ordine et al3. También son
efectivos si se combinan con ondas de choque32. Por otro lado, la combinación con iontoforesis
y ultrasonidos no parece ser efectiva tal y como demuestra Cleland et al38. Igualmente, no se
han encontrado resultados positivos al combinar los estiramientos con ejercicios de
movilidad36.
Otra de las terapias más utilizadas en la presente revisión sistemática son las ondas de
choque. Cuatro de los artículos de esta revisión24,29,31,32 estudian la efectividad de esta
terapia. De estos 4 estudios podemos deducir por un lado que las ondas de choque son más
efectivas si las combinamos con otra terapia como los estiramientos tal y como demostraron
Chew et al32 en su ensayo clínico. Sin embargo, al aplicarlas por sí solas, parecen no tener tanta
efectividad, tal y como demostró Rompe et al29. Por tanto, las ondas de choque parecen que
son más efectivas si se combinan con otros tratamientos como los estiramientos, ya que por sí
solas no se han encontrado resultados positivos. Por otro lado, Greve et al24 y Grecco et al31
realizaron el mismo ensayo con la diferencia de que Greve et al24 evaluó hasta los 3 meses y
Grecco et al31 hasta los 12 meses. De estos estudios se puede concluir que un tratamiento
convencional de fisioterapia basado en ultrasonidos, ejercicios de fortalecimiento del tibial
anterior y estiramientos de la musculatura posterior de la pierna y de la fascia plantar es más
efectivo que las ondas de choque tanto a los 3 meses como al año. También cabe destacar que
los estudios no siguieron las instrucciones de ningún protocolo de aplicación de las ondas de
choque por lo que los resultados obtenidos puede deberse a ello.
Dos ensayos clínicos17,38 de esta revisión estudian la efectividad del ultrasonido. Al igual que
muchas otras terapias, el ultrasonido aparece combinado con otras técnicas lo que hace
pensar que al combinarlo, su efectividad es mayor. En definitiva, el ultrasonido parece que es
efectivo si se combina con crioterapia17, sin embargo, si se combina con iontoforesis y
estiramientos38 no obtiene resultados positivos.
En cuanto al material ortopodológico, su efectividad es estudiada en 3 estudios25,33,34 de esta
revisión sistemática. Es efectivo en la disminución del dolor al combinarlo con analgésicos33 y
sigue manteniendo su efectividad si incluyes la electro-acupuntura25. Sin embargo, por sí solo
parece no tener tanta efectividad tal y como demuestra Sharma et al34 quien no obtuvo
mejoras significativas al compararlo con estiramientos.
La terapia miofascial o terapia de PGM es efectiva en el tratamiento de la fascitis plantar si se
combina con estiramientos tal y como demuestra Renan-Ordine3. Por sí sola, la técnica de
liberación miofascial también es efectiva35. Curiosamente, es frecuente la existencia de puntos
gatillo en casi todos los participantes de ambos estudios3,35, por lo que sería interesante que se
14
estudiase la relación entre presencia de puntos gatillo (gastrocnemio, sóleo y fascia plantar) y
fascitis plantar.
La iontoforesis, aunque muy utilizada en la práctica clínica, parece no ser la terapia más
recomendada para el manejo de la fascitis plantar, al menos combinada, tal y como demuestra
Cleland et al38 en su ensayo clínico. Sería conveniente que nuevos estudios evaluasen su
efectividad por sí sola, sin combinarla con otras técnicas.
Para evaluar la eficacia de la terapia de radiofrecuencia electromagnética pulsada, Brook et
al.37 la compararon con un dispositivo placebo idéntico al anterior. Los resultados mostraron
mejorías más significativas en el grupo experimental comparado con el grupo placebo. Esto
hace pensar que la radiofrecuencia electromagnética es efectiva en el tratamiento de la fascitis
plantar, aunque sería interesante que nuevos estudios comparasen esta terapia con el
tratamiento convencional, ondas de choque, etc.
Tal y como describe Kumnerddee et al25 la electro-acupuntura es otro de los tratamientos
efectivos para disminuir el dolor y mejorar la función del pie en la fascitis plantar. Como
vemos, las terapias complementarias (en este caso la electro-acupuntura) son efectivas por lo
que sería interesante combinarlas con la fisioterapia convencional para obtener resultados
óptimos.
En cuanto a la calidad de los estudios, se han elegido ensayos clínicos con calidad superior a 5
en escala PEDro y 1 en escala Jadad. Por lo general, la calidad ha sido buena aunque no
excelente, situándose la media en 6 puntos según la escala PEDro y 3 según la escala Jadad.
Las limitaciones que se han encontrado a lo largo de esta revisión tienen que ver con la
dificultad para homogeneizar la información de los distintos ensayos ya que se han utilizado
distintas variables de estudio, distinta duración del tratamiento, distinto número de sesiones o
tamaños muestrales. Por otro lado, no existe una estandarización de los instrumentos de
medida por lo que se han utilizado multitud de escalas lo que dificulta la comparación entre
tratamientos. Tampoco se han encontrado ensayos clínicos que estudien la efectividad de
otros tratamientos como láser, fibrolisis diacutánea, magnetoterapia etc. que se sabe que son
muy utilizados en la práctica clínica1,39.
15
6. CONCLUSIONES
En general, parece que la fisioterapia muestra una efectividad sólida en el tratamiento de la
fascitis plantar.
A pesar de la gran cantidad de estudios a cerca de esta patología no hay consenso sobre cuál
es el mejor tratamiento, aunque parece que el tratamiento conservador es el que mejores
resultados tiene (estiramientos, ultrasonidos, ejercicios de fortalecimiento, crioterapia,
órtesis…). Igualmente, al combinar el tratamiento conservador con otros tratamientos como
ondas de choque, electro-acupuntura, PGM… también se han obtenido mejorías por lo que
parece que una combinación de los tratamientos anteriormente expuestos es la mejor opción
para el tratamiento de la fascitis plantar.
16
7. IMAGENES Y TABLAS
7.1 Figuras
Figura 1: diagrama de flujo para la selección de estudios
Número de artículos excluidos por no cumplir
los criterios de elegibilidad (ECCA,
humanos con edad media mayor a 40 años, textos
en Inglés y Español y publicados en los últimos
6 años). n=6
Número de estudios identificados mediante la
búsqueda en bases de datos: n=310
PEDro: n=18
WOS: n=86
PUBMED: n=206
Número de artículos excluidos por no cumplir
los criterios de elegibilidad (ECCA,
humanos con edad media mayor a 40 años, textos
en Inglés y Español y publicados en los últimos
6 años). n=8
Número de artículos excluidos por no cumplir
los criterios de elegibilidad (ECCA,
humanos con edad media mayor a 40 años, textos
en Inglés y Español y publicados en los últimos
6 años). n=27
Tras un examen exhaustivo se eliminan 9
artículos por título y resumen y/o no ser
verdaderamente ECCA: -Estudios protocolo: n=3 -Estudio de cohortes: n=2
-Título y resumen: n=4
Total: n=18
Tras un examen exhaustivo se elimina 1
artículo por título y resumen.
Total: n=5
Tras un examen exhaustivo se eliminan 2
artículos por título y resumen y/o no ser
verdaderamente ECCA: -Estudios de cohortes: n=1
-Título y resumen: n=1
Total n=6
Número de artículos identificados tras la eliminación de los duplicados:
n=14
Nº artículos identificados tras evaluación de la calidad: n=13
Nº artículos para análisis a texto completo: n=13
17
7.2 Tablas.
Tabla 1: resultados según la escala PEDro.
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tim
ad
os.
Pu
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aci
ón
to
tal.
Greve et al.24
(2009)
SI NO SI NO NO NO SI NO SI SI 5/10
Kumnerddee et al.
25 (2012)
SI SI SI NO NO NO SI NO SI SI 6/10
Rompe et al.29
(2010)
SI SI NO NO NO NO SI SI SI SI 6/10
Renan-Ordine et al.
3 (2011)
SI NO NO NO NO SI SI SI SI SI 6/10
Al-Bluwi et al. 33
(2011)
SI NO SI NO NO NO SI NO SI SI 5/10
Chew et al.32
(2013)
SI NO SI NO NO NO SI SI SI SI 6/10
Grecco et al.31
(2013)
SI NO SI NO NO NO SI NO SI SI 5/10
Cleland et al.38
(2009)
SI NO SI NO NO SI SI SI SI SI 7/10
Sharma et
al.34(2010)
SI NO NO NO NO SI SI NO SI SI 5/10
Ryan et al.36
(2014)
SI SI SI NO NO NO SI NO SI SI 6/10
Brook et
al.37(2012)
SI NO SI SI SI NO SI SI SI SI 8/10
Constantino et
al.17 (2014)
SI NO NO SI NO SI SI SI SI SI 7/10
Ajimsha et
al.35(2014)
SI NO SI NO SI SI SI SI SI SI 8/10
18
Tabla 2: resultados según la escala Jadad.
¿El e
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de
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Greve et al.24
(2009)
SI NO NO NO NO 1/5
Kumnerddee et al.
25 (2012)
SI SI NO NO SI 3/5
Rompe et al.29
(2010)
SI SI NO NO SI 3/5
Renan-Ordine et al.
3 (2011)
SI SI NO SI SI 4/5
Al-Bluwi et al. 33
(2011) SI NO NO NO SI 2/5
Chew et al.32
(2013)
SI SI NO NO SI 3/5
Grecco et al.31
(2013)
SI SI NO NO SI 3/5
Cleland et al.38
(2009) SI SI NO NO SI 3/5
Sharma et
al.34(2010) SI SI NO NO SI 3/5
Ryan et al.36
(2014) SI SI NO NO SI 3/5
Brook et
al.37(2012) SI SI SI SI SI 5/5
Constantino et
al.17 (2014) SI NO NO SI SI 3/5
Ajimsha et
al.35(2014) SI NO SI SI SI 4/5
19
Tabla 3. Resultados y características más relevantes de los estudios analizados.
ESTUDIOS PARTICIPANTES DISEÑO DE ESTUDIO
INTERVENCIÓN VARIABLES DE ESTUDIO
INSTRUMENTOS DE MEDIDA
RESULTADOS
Greve et al.24 (2009)
N=32 Edad media de 47,3 años. Diagnóstico de fascitis plantar con un espesor de la fascia plantar de más de 4mm.
ECCA. Dos grupos: Grupo control: n=16 Grupo experimental: n=16
-Grupo control: 10 sesiones de ultrasonidos, estiramientos y ejercicios. -Grupo experimental: 3 aplicaciones de ondas de choque (1 a la semana) de 2000 impulsos y 6Hz junto con ejercicios de estiramiento domiciliarios. La evaluación se realizó antes del tratamiento, después del tratamiento y a los 3 meses
Evaluación del dolor
Presión dolorosa en la inserción de la fascia plantar en el calcáneo y en el tercio medio del gemelo interno.
Uso de analgésicos durante el tratamiento
Periodicidad del dolor
Duración del dolor
-EVA -Algómetro de Fischer.
Los resultados al finalizar el tratamiento eran significativamente mejores en el grupo control en cuanto a la disminución de la intensidad del dolor. Los resultados a los tres meses de finalizar el tratamiento en ambos grupos no presentaban diferencias estadísticamente significativas, aunque se logró un descenso en la intensidad del dolor, en los valores de la escala EVA y en el algómetro de Fischer así como una disminución de la ingesta de analgésicos.
Kumnerddee et al.25 (2012)
N=30 Edad media de 53,8 años en grupo control y 52,4 años en grupo experimental con fascitis plantar durante al menos 6 meses.
ECCA. Dos grupos: Grupo control: n=15 Grupo experimental: n=15
-Grupo control: estiramientos (3 veces al día durante 5 semanas) + plantillas+ analgésicos. -Grupo experimental: estiramientos+ analgésicos+ plantillas+ electro-acupuntura (2 sesiones por semana). Evaluación al inicio del tratamiento, al final y a las 6 semanas.
Evaluación del dolor en los primeros pasos de la mañana, dolor durante el día, dolor al final del día y dolor medio de la semana.
Funcionalidad del pie
-EVA -FFI
El grupo experimental mostro una disminución significativa de 6,00 a 1,89 puntos en la escala EVA en comparación con el grupo control (de 6,37 a 5,40) (P<0,001) tanto al finalizar el tratamiento como a las 6 semanas. En FFI el grupo experimental obtuvo también una mejora significativa con respecto al grupo control al finalizar el tratamiento (P<0,001) y a las 6 semanas (P<0,05).
20
ESTUDIOS PARTICIPANTES DISEÑO DE ESTUDIO
INTERVENCIÓN VARIABLES DE ESTUDIO
INSTRUMENTOS DE MEDIDA
RESULTADOS
Al-Bluwi et al. 33(2011)
N= 198 Edad media de 45,16 años en grupo 1, 41,3 años en grupo control 1y 43,8 años en grupo control 2.
ECCA Dos grupos: Grupo experimental: n=117 Grupo control: n=80 Este grupo se dividía a su vez en grupo control 1 y control 2.
Grupo control 1: AINES + fisioterapia. Grupo control 2: AINES+fisiotrapia+inyección de esteroides. Grupo experimental: recibió AINES+ EZStep (un nuevo reposapiés para el tratamiento de la fascitis plantar). Evaluación a las 24 semanas.
Evaluación del dolor
Cuestionario del dolor
-EVA -SFMPQ
El grupo experimental obtuvo mejores resultados estadísticamente significativos a las 24 semanas (P=0,001) tanto en EVA como en SFMPQ al comparar con los grupos control. Al comparar ambos grupos control se observó que el grupo control 1 obtuvo mejores resultados que el grupo control 2 (P=0,01)
21
ESTUDIOS PARTICIPANTES DISEÑO DE ESTUDIO
INTERENCIÓN VARIABLES DE ESTUDIO
INSTRUMENTOS MEDIDA
RESULTADOS
Renan-Ordine et al. 3(2011)
N= 60 Edad media de 44 años. Diagnóstico de fascitis plantar unilateral.
ECCA Dos grupos: Grupo 1 o grupo control: n=30. Grupo 2 o grupo experimental: n=30.
Grupo grupo control: recibieron un protocolo de autoestiramientos. Grupo grupo experimental: recibieron el mismo protocolo de estiramientos del grupo control más un tratamiento de PGM. Evaluación al inicio del tratamiento y al final.
Calidad de vida
Umbral del dolor por presión (PPT)
-Cuestionario SF-36 -Algómetro de presión mecánica FPK 20
Mejoras (p<0,01) en función física y reducción del dolor del grupo de experimental respecto al grupo control. Los pacientes que recibieron una combinación auto-estiramientos y PGM mostraron una mayor mejora en PPT, en comparación con los que recibieron solo el protocolo de auto-estiramiento (p<0,03).
Rompe et al. 29(2010)
N=102 Edad media de 53,1 años en grupo 1 y 49,8 en grupo 2. Diagnóstico de fascitis plantar unilateral de al menos 6 semanas de duración.
ECCA Dos grupos: Grupo experimental: n=54 (estiramientos) Grupo control: n=48 (ondas de choque).
-El grupo control realizó un programa de estiramientos (13 ejercicios) tres veces al día durante ocho semanas, cada ejercicio se repite 10 veces, y cada repetición dura 10s. -El grupo experimental recibió 3 sesiones de 2000 impulsos y 0,16 mJ/mm2 (4 bar) 320mJ/ mm2. Evaluación al inicio, a los 2, 4 y 15 meses.
Función del pie.
Dolor, función y satisfacción con el resultado del tratamiento.
-PS-FFI -Cuestionario SROM
Se obtuvieron mejoras significativas en el grupo control (tanto en el total de la escala PS-FFI, como en el cuestionario SROM) comparado con el grupo experimental, con P<0,001 a los 2 y 4 meses, sin embargo a los 15 meses no se hallaron diferencias.
22
ESTUDIOS PARTICIPANTES DISEÑO DE ESTUDIO
INTERVENCIÓN VARIABLES DE ESTUDIO
INSTRUMENTOS DE MEDIDA
RESULTADOS
Chew et al.32 (2013)
N=54 Edad media de 46 años en el grupo ACP, 45 años en el grupo ESWT y 47,5 años en el grupo de tratamiento convencional. Diagnóstico de fascitis plantar unilateral de al menos 4 meses de duración
ECCA Tres grupos: Grupo PRP : n=19 (grupo experimental) Grupo ESWT: n=19 (grupo experimental) Grupo control: n= 16.
-Grupo control: tratamiento convencional (estiramientos, 3 repeticiones de 30 segundos cada repetición, 3 veces al día) - Grupo experimental 1: PRP (10ml de sangre centrifugada a 1500 rpm durante 5 minutos)+ tratamiento convencional -Grupo experimental 2: ondas de choque extracorpóreas (2 sesiones) + tratamiento convencional. Evaluación al inicio, al mes, a los 3 meses y 6 meses.
Evaluación del dolor
Función del pie
Engrosamiento de la fascia plantar
-EVA -AOFAS -Ecógrafo.
Mejoras significativas en cuanto dolor, función y grosor de la fascia en los 3 grupos. Ambos grupos de intervención presentaron mejorías significativas (p<0,05) respecto al control. Mejoría significativa (p<0,05) en el grosor de la fascia en grupo experimental 1 respecto al grupo experimental 2.
Grecco et al.31
(2013)
N=40 Edad media de 49.6 años. Diagnóstico de fasctitis plantar con un grosor de la fascia de más de 4mm.
ECCA Dos grupos: Grupo control: n= 20 Grupo experimental: n=20
-Grupo control: Diez sesiones de ultrasonidos (1Hz, 1,2W/cm2, 5 minutos y un total de 10 sesiones)+ ejercicios de fortalecimiento ( 4 series de 10 repeticiones)+ estiramientos (3 series de 30 segundos). -Grupo experimental: Ondas de choque radiales (6Hz, 3 bar, un total de tres sesiones, 1 sesión por semana)+ estiramientos. Evaluación justo después del tratamiento, a los 3 y 12 meses.
Periodicidad del dolor
Duracion del dolor
Evaluación del dolor
Presión dolorosa
Uso de analgésicos
-Número de veces/semana que se experimenta dolor -Nº horas al día con dolor. -EVA -Algómetro de Fischer
Ambos grupos mostraron mejoras significativas en los síntomas de dolor entre los tres meses y un año. También disminuyó EVA y el dolor en la región del calcáneo. La comparación entre grupos no mostró ninguna diferencia estadísticamente significativa en ninguno de los parámetros.
23
ESTUDIOS PARTICIPANTES DISEÑO DE ESTUDIO
INTERVENCIÓN VARIABLES DE ESTUDIO
INSTRUMENTOS DE MEDIDA
RESULTADOS
Ryan et al.36 (2014)
N=65. Edad media de 52,4 en grupo de fisioterapia y 46,2 años en el grupo inyección. Diagnóstico De fascitis plantar de al menos 12 meses
ECCA Dos grupos: grupo experimental: n=28 Grupo control: n=28
-Grupo experimental: Realización de 7 ejercicios y estiramientos diarios, durante 12 semanas. -Grupo control: inyección de corticoesteroides (1ml dexametasona mezclada con 0,5ml 1% lidocaína) + estiramientos. Se evaluó al inicio del tratamiento, a las 6 y a las 12 semanas.
Discapacidad
Evaluacion del dolor
Grosor fascia plantar
Presencia de áreas anecoicas
-FADI -EVA -Estudio ecográfico. -Estudio ecográfico.
Ambos grupos mostraron mejorías significativas en las medidas EVA y FADI a las 6 y 12 semanas (p<0,001). Sin embargo, no mostraron cambios significativos en el grosor de la fascia plantar a las 6 y 12 semanas. La presencia de áreas anecoicas y su localización mejoró significativamente en ambos grupos a las 12 semanas: grupo experimental (P=0,003); grupo control (P<0,001). Al comparar entre grupos no se observaron diferencias significativas entre ambos.
Brook et al.37 (2012)
N=70 Edad media de 49,7 años en grupo control y 53,2 en grupo experimental.
ECCA Dos grupos: Grupo control: n=28 Grupo experimental: n=42
-Grupo control: dispositivo placebo -Grupo experimental: dispositivo de radiofrecuencia pulsada con una frecuencia de 27,12MHz, 1000 impulsos/s y una anchura de ráfaga de 100 ms. Las evaluaciones se realizaron el primer día y el último día de estudio (7º día).
Evaluacion del dolor(por la mañana y tarde)
Medicacion tomada
-EVA El grupo experimental mostró una disminución del 40% de la escala EVA del dolor por la mañana (P=0,03) mientras el grupo control mostró una disminución del 7%. Las puntuaciones en EVA del dolor nocturno disminuyeron en ambos grupos, aunque no de manera significativa. Así mismo, es uso de medicamentos también disminuyó en grupo experimental mientras que en grupo control se mantuvieron los niveles del 1º día.
24
ESTUDIOS PARTICIPANTES DISEÑO DE ESTUDIO
INTERVENCIÓN VARIABLES DE ESTUDIO
INSTRUMENTOS DE MEDIDA
RESULTADOS
Constantino et al.17 (2014)
N=84 Edad media de 54,3 años en grupo control y 54,7 en grupo experimental. Diagnóstico de fascitis plantar unilateral de al menos 6 meses de duración y una puntuación mayor de 5 en EVA.
ECCA Dos grupos: Grupo control: n=42 Grupo experimental: n=42
-Grupo control: 10 sesiones diarias de 20 minutos de crioterapia utilizando un dispositivo placebo de crioultrasonidos -Grupo experimental: 10 sesiones diarias de 20 minutos de crioultrasonidos a -2ºC y 2,4W/cm2.
Evaluación al inicio, a los 3 meses, a los 12 meses y a los 18 meses después del tratamiento.
Evaluacion del dolor
-EVA Diferencia en la EVA entre los dos grupos a los 3 meses, a los 12 y a los 18 fue de 3,00, 4,35 y 4,81 respectivamente, mostrando una diferencia estadísticamente significativa entre los puntajes promedio de la EVA en todos los seguimientos a favor del grupo experimental (P<0,001).
25
ESTUDIOS PARTICIPANTES DISEÑO DE ESTUDIO
INTERVENCIÓN VARIABLES DE ESTUDIO
INSTRUMENTOS DE MEDIDA
RESULTADOS
Ajimsha et al.35
(2014)
N=65. Edad media de 42,4 años en el grupo MFR (grupo experimental) y 40,8 en el grupo control.
ECCA Dos grupos: Grupo experimental: n=33 Grupo control: n=32
-Grupo control: recibieron terapia ultrasónica simulada (3 veces por semana durante 4 semanas con una duración de 30 minutos por sesión) sobre el gastrocnemio, sóleo y fascia plantar, en las mismas áreas de aplicación de las técnicas de liberación miofascial. -Grupo experimental: se realizaron técnicas de liberación miofascial (3 veces por semana durante 4 semanas con una duración de 30 minutos por sesión) en el gastrocnemio, sóleo y fascia plantar. Evaluación al inicio, a las 4 y a las 12 semanas
Dolor, discapacidad y restricción de la actividad
Umbral de dolor a la presión, PPT
-FFI -Algómetro de presión (Baseline FPK 20)
El grupo experimental obtuvo mejores resultados que el grupo de control en las semanas 4 y 12 (P < 0,001).
26
EVA (Escala Visual Analógica),ECCA (ensayo clinic controlado y aleatorizado), FFI (Foot Function Index), AINES (Antiinflamatorios No Esteroideos), SFMPQ (Short-Form McGill Pain Questionnaire), PGM (Puntos Gatillo Miofasciales), PPT (Presure Pain Thresholds), PS-FFI (Pain Subscale of the validated Foot Function Index),PRP (Plasma Rico en Plaquetas), AOFAS (Ankle-Hindfoot Scale Score), FADI (Foot and Ankle Disability Index), FAAM (Foot and Ankle Ability Measure), GRC (Global Rating of Change), LEFS (Lower Extremity Functional Scale).
ESTUDIOS PARTICIPANTES DISEÑO DE ESTUDIO
INTERVENCIÓN VARIABLES DE ESTUDIO
INSTRUMENTOS DE MEDIDA
RESULTADOS
Cleland et al.38(2009)
N=69 Diagnostico de fascitis plantar edad media de 49,5 años en grupo MTEX y 47,4 en grupo EPAX
ECCA Dos grupos: Grupo control: n= 30 Grupo experimental: n=30
-Grupo control: 5 minutos de movilización + estiramientos. -Grupo experimental: ultrasonidos (3MHz, 1,5W/cm2 durante 5 minutos) + iontoforesis + estiramientos. Evaluación al inicio, a las 4 semanas y a los 6 meses.
Nivel de discapacidad
Percepción de la mejora en la función
Función del pie
-LEFS -GRC -FAAM
El grupo control mostró puntuaciones significativamente más altas (P<0,05) del GRC tanto en el periodo de la 4 semanas como en los 6 meses en comparación con el grupo experimental. Ambos grupos experimentan un cambio en LEFS, pero el resultado del grupo control es significativamente mejor que el del grupo experimental tanto a las 4 semanas como a los 6 meses (P=0,001 y P=0,02 respectivamente) los resultados de FAAM también fueron mejores para el grupo control que el experimental a las 4 semanas y 6 meses (P=0,004 y P=0,012)
Sharma et al.34
(2010)
N=16 Edad media de 40,3 años en el grupo 1 y 44,2 en el grupo 2. Diagnóstico de fascitis plantar de al menos 4 semanas de duración
ECCA Dos grupos: Grupo control: n=8 Grupo experimental: n=9
-Grupo control: estiramientos (antes de levantarse por la mañana y manteniendo 30 segundos).
-Grupo experimental: órtesis (3 veces al día, 30 minutos cada vez) Evaluación al inicio del tratamiento, a las 4 semanas, a las 8 semanas a las 12 semanas.
Dolor
Función, dolor y alineación del pie
Rango de extensión del pie
- FFI -AOFAS -Goniómetro
Ambos grupos mejoraron tanto en EVA como en FFI (P=0,005) sin embargo, al comparar entre grupos no se obtuvieron mejorías significativas (P=0,78)
27
8. DICCIONARIO DE ABREVIATURAS
-AINEs: antiinflamatorios no esteroideos.
-PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyse.
-WOS: Web Of Science.
-EVA: Escala Visual Analógica.
-MeSH: Medical Subjects Heading.
-ECCA: Ensayo Clínico Controlado y Aleatorizado.
-CCI: Coeficiente de Correlación de Intraclase.
-PRP: Plama rico en Plaquetas.
-PGM: Puntos Gatillo Miofasciales.
- FFI: Foot Function Index.
-SFMPQ: Short-Form McGill Pain Questionnaire.
-PPT: Presure Pain Thresholds.
-PS-FFI: Pain Subscale of the validated Foot Function Index.
-AOFAS: Ankle-Hindfoot Scale Score.
-FADI: Foot and Ankle Disability Index.
-FAAM: Foot and Ankle Ability Measure.
-GRC: Global Rating of Change.
-LEFS: Lower Extremity Functional Scale.
28
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