TRASTORNOS DE LA CELULAS
PLASMATICAS
KARINA SOCARRAS MURGAS R1 MEDICINA INTERNA
HOSPITAL DR DOMINGO LUCIANI UCV
Gamapatías Monoclonales ( Enf. Inmunoproliferativas Malignas )
Ocurren cuando de una expansión neoplásica de una clona de Célula B, se generan inmunoglobulinas idénticas entre sí que se identifican en la
electroforesis de proteínas porque tienen una carga eléctrica igual y por lo tanto una movilidad electroforética homogénea y simétrica:
Cadenas Cadenas
livianas pesadas
“ M ” o Monoclonal
Inmunoelectroforesis
de proteínas
GAMMAPATIAS MONOCLONALES
Se incluyen las proliferaciones clonales de las células B en los últimos estadios madurativos (linfoplasmocitos y células plasmáticas) que van desde las entidades “malignas”: Mieloma Múltiple (MM) Macroglobulinemia de Waldentröm (MW) Enfermedad de cadenas pesadas Hasta las consideradas benignas: Gammapatía monoclonal de significado incierto
(GMSI) Amiloidosis primaria.
CLASES DE INMUNOGLOBULINAS MONOCLONAES
Son designadas con la letra mayúscula que corresponde a la clase de cadena pesada:
IgG, IgA, IgM, IgE, IgD
Las subclases son:
IgG1, IgG2, IgG4, IgA1, IgA2
Sus cadenas livianas que pueden ser:
Kappa ( K ) O Lambda
Clasificación Gammapatías Monoclonales
A- Mieloma Múltiple ( GAMED ) y de cadenas livianas libres.
Plasmocitoma solitario de hueso
Plasmocitoma extramedular solitario y múltiple
Leucemia de células plasmáticas. Mieloma no secretor.
B- Enfermedades linfoproliferativas
Macroglobulinemia de Waldestrom
Macroglobulinemia primaria ( IgM )
Linfoma maligno
Clasificación Gammapatías monoclonales
C- Enfermedades de cadenas pesada
Enfermedades de cadenas pesadas alfa y beta
Enfermedades de cadena J y G
D- Amiloidosis Primaria
Con mieloma ( secundaria – localizada )
E- Enfermedades monoclonales de significado no deter-
minado.
MIELOMA MULTIPLE
Neoplasia de células plasmáticas que deriva de una sola clona de células B.
El 10% de las neoplasias hematológicas.
66 años, y sólo 2% por debajo de 40 años.
1-5 casos por cada 100,000 personas.
Afroamericanos
Más frecuente en hombres que en mujeres, 1.4:1.
MIELOMA MULTIPLE
Provoca alrededor de 20% de las muertes por malignidades hematológicas y 2% de todos los cánceres
ASPECTOS CLINICOS IMPORTANTES
Lesiones esqueléticas de tipo osteolíticas, osteopenia y/o fracturas patológicas.
RMN
LESIONES OSTEOLÍTICAS
MIELOMA MÚLTIPLE
EXAMEN FÍSICO
LESIÓN EN SACABOCADO
MIELOMA MÚLTIPLE
EXAMEN FÍSICO
Piel - Tendones
MIELOMA MÚLTIPLE
EXAMEN FÍSICO
El 10% de los pacientes con mieloma lo desarrollan.
Causas: Hipercalcemia Deshidratación
Cilindros de cadenas ligeras depositados en los túbulos distales y colectores.
RIÑÓN DE MIELOMA
La insuficiencia renal es la segunda causa de muerte debida a MM
Tricrómico de Masson
PLASMOCITOMA
Son tumores compuestos de células plasmáticas en sus diferentes estadios de maduración.
Plasmocitoma solitario.
Plasmocitoma extramedular (PE).
BIOPSIA CONFIRMA EL DIAGNOSTIVO
Plasmocitoma
Nódulo cutáneo mielomatoso
MIELOMA MÚLTIPLE
EXAMEN FÍSICO
Plasmocitoma
PLASMOCITOMA OCULAR
LEUCEMIA DE CELULAS PLASMATICAS
Es una entidad rara pero agresiva
carga tumoral elevada de células plasmáticas en sangre periférica.
Puede ser primaria u originada de novo o secundaria a una transformación leucémica del MM.
Manifestaciones clínicas y de laboratorio más frecuentes al momento del diagnóstico
Anemia (<12 gr/dL hemoglobina) 73%
Dolor óseo 58%
Elevación de creatinina (>2 mg/dL) 48%
Fatiga/debilidad generalizada 32%
Hipercalcemia (>11 mg/dL) 28%
Pérdida de peso* 24%
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor óseo
Parestesias, hepato-esplenomegalia, linfadenopatía y fiebre.
Radiculopatía torácica y lumbosacral.
Las infecciones son más frecuentes.
Falla renal
Síndrome de POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína monoclonal y cambios en la piel) caracterizado por presencia de células plasmáticas clonales
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se realiza con aspirado de médula ósea (MO): >10% de células plasmáticas a normales o pico
Es preciso documentar daño a órgano
Electroforesis en suero con inmunofijación, aspirado y biopsia con inmunohistoquímica y citometría de flujo
Frotis de sangre periférica
Fenómeno de Rouleaux
Diagnóstico
C.R.A.B
C: calcio elevado
R: renal falla
A: anemia
B: bone (hueso) lesiones
GAMMAPATIA MONOCLONAL
Estudio cualitativo de las Inmunoglobulinas
Proteína monoclonal o proteína M
Presencia en suero u orina es indispensable y forman parte
de los criterios diagnósticos mayores.
IgG 52%, IgA 21%, Cadenas ligeras kappa o lamba 16%, IgD 2%, biclonal 2%, IgM 0.5%, negativa 6.5% y no secretor 3%.1,15
Aproximadamente 5-10% de los MM son no secretores
La viscosidad puede aumentar los velocidad de sedimentación globular (VSG) a >20 mm/h en 84% y >100 mm/h en el 30% de los casos.
Criterios Diagnósticos mínimos de Mieloma
Presencia de >10% de células en m.o.
Demostración de un plasmocitoma, más uno
de los siguientes criterios:
1- Componente M sérico ± 30g/L
2- Presencia de cadenas ligeras en orina
3- Lesiones osteolíticas
Anormalidades citogenéticas El estudio citogenético en MM es un predictor
pronóstico importante. La combinación de la citogenética convencional y el FISH (fluorescence in situ hybridization) es usada para determinar a los pacientes en bajo y riesgo alto.
Estratificación de riesgo de acuerdo a estudio
citogenético y/o FISH
RIESGO ESTADAR
RIESGO MEDIO RIESGO ALTO
Trisomias (hiperdiploidias) t (11;14) t (6;14) Mediana supervivencia 50 meses
t (4;14) Deleción 13 (hipodiploidias) Mediana supervivencia 42 meses
Deleción 17p
t (14;16)
t (14;20)
Mediana
supervivencia
25 meses
MIELOMA MÚLTIPLE CLASIFICACIÓN
Sistema de clasificación por etapas Durie-Salmon
1. La cantidad de inmunoglobulina monoclonal anormal en la sangre u orina 2. La cantidad de calcio en la sangre 3. La gravedad del daño a los huesos, de acuerdo con las radiografías 4. La cantidad de hemoglobina en la sangre
ETAPA 1
ETAPA 2
ETAPA 3
El número de células del mieloma es relativamente pequeño. · El nivel de hemoglobina está levemente por debajo del normal (pero mayor de 10g/dL). · Las radiografías óseas son normales o muestran una sola área de daño óseo. · Los niveles de calcio en la sangre son normales (menos de 12 mg/dL). · Sólo hay una cantidad de inmunoglobulina monoclonal relativamente pequeña en la sangre u orina.
MIELOMA MÚLTIPLE CLASIFICACIÓN
ETAPA 1
MIELOMA MÚLTIPLE CLASIFICACIÓN
ETAPA 2
Hay presente una cantidad moderada de células del mieloma. Las características son entre las etapas I y III.
ETAPA 3
El número de células del mieloma es elevado. · Bajo nivel de hemoglobina (menor de 8.5 g/dL). · Alto nivel de calcio en la sangre (mayor de 12 mg/dL). · Tres o más áreas de destrucción ósea por el cáncer. · Grandes cantidades de inmunoglobulina monoclonal en la sangre u orina
tratamiento
MIELOMA MÚLTIPLE
El tratamiento para el mieloma múltiple puede incluir: 1. Quimioterapia 2. Bifosfonatos. 3. Radiación. 4. Cirugía. 5. Terapia biológica. 6. Trasplante de células madre. 7. Plasmaféresis.
TRATAMIENTO
Distinguir entre MM y sus fases premalignas con el fin de decidir que paciente debe recibir o no tratamiento.
La gammapatía monoclonal de significado incierto (por sus siglas en inglés, MGUS) y el MM latente
1. ¿Cuál es el riesgo del paciente?
2. ¿Es el paciente candidato a trasplante de autólogo de progenitores hematopoyéticos?
4 y 6 ciclos de quimioterapia en la primer fase también llamada inducción.
tratamiento
MIELOMA MÚLTIPLE
QUIMIOTERAPIA · Vincristina (Oncovin®). · Ciclofosfamida (Cytoxan®). · Etopósido (VP-16). · Doxorrubicina (Adriamycin®) · Doxorrubicina liposomal (Doxil®). · Bendamustina (Treanda®).
ESTEROIDES · Dexametasona y prednisona
INMUNOMODULADORES . Talidomida . Lenalidomida . Pomalidomida
tratamiento
MIELOMA MÚLTIPLE
BIFOSFONATOS . Pamidronato . Ácido zolendrónico
TERAPIA BIOLÓGICA . Interferón . Eritropoyetina
RADIOTERAPIA
BIFOSFONATOS . Pamidronato . Ácido zolendrónico
TRANSPLANTE DE CÉLULAS MADRE
. Autólogo
. Alogénico
PLASMAFÉRESIS
Terapia de inducción en pacientes candidatos a
trasplante
Bortezomib/dexametasona
Bortezomib/doxorrubicina/dexametasona
Bortezomib/lenalidomida/dexametasona
Bortezomib/talidomida/dexametasona
Dexametasona
Doxorrubicina liposomal/vincristina/dexametasona
Lenalidomida/dexametasona
Talidomida/dexametasona
Lenalidomida/dexametasona/claritromicina
En pacientes no candidatos a trasplante
Dexametasona
Lenalidomida / Dosis bajas de dexametasona
Doxorrubicina liposomal/vincristina/dexametasona
Melfalán/Prednisona
Melfalán/Prednisona/Bortezomib
Melfalán/Prednisona/Talidomida
Talidomida/dexametasona
Vincristina/doxorrubina/dexametasona
Terapia de mantenimiento
Interferón, lenalidomida, talidomida, prednisona y bortezomib.
Respuesta molecular completa
Lograr una respuesta completa estricta más una PCR negativa (reacción en cadena de polimerasa) con sensibilidad de 10-5 de oligonucleótidos de alelos específicos.
Respuesta inmunofenotípica completa
Lograr una respuesta completa estricta y no detectar células aberrantes en la citometría de flujo multiparámetro de >4 colores en médula ósea con al menos 1 millón de células analizadas.
Respuesta completa estricta:
Proporción de cadenas ligeras normal, ausencia de células clonales en médula ósea por inmunohistoquímica o inmunoflourescencia.
Respuesta completa
Inmunofijación en suero y en orina negativa, desaparición de plasmocitoma en tejidos blandos y ≤5% de células plasmáticas en M.O.
Muy buena respuesta parcial
Detección de proteína M en suero y en orina por inmunofijación pero no por electroforesis o reducción del 90% o más de proteína M, más reducción <100mg/24h de proteína M en orina.
Respuesta parcial
Reducción de proteína M sérica ≥50% en suero, y en orina ≥90% o <200mg/24h. Reducción ≥50% del plasmocitoma de tejidos blandos.
Enfermedad estable: No cumple con los criterios previos, ni los de progresión
Enfermedad progresiva
Proteína M sérica ≥0.5 g/dl, proteína M en orina ≥200 mg/24h
Células plasmáticas en M.O. ≥10% o diferencia entre las cadenas ligeras libres kappa y lamda, incremento de ≥10 mg/dl.
Aparición de nuevas lesiones osteolíticas o nuevos plasmocitomas y aumento de los ya existentes
Aumento del calcio sérico >11.5 mg/dl sin otra causa aparente.
Trasplante de progenitores hematopoyéticos en MM
Es el tratamiento de elección en pacientes más jóvenes (<70 años) con MM recientemente diagnosticado.
la supervivencia global y la libre de evento es claramente superior en pacientes trasplantados comparado a quiénes sólo reciben QT convencional.
En contraste el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (AloTPH) tiene un rol potencial de curación aunque a un costo elevado y alta mortalidad.
El esquema más utilizado como parte del acondicionamiento para estos pacientes es el melfalán a dosis de 140-200 mg/m2, dividido en dos días.