TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA). PUNTO DE VISTA CLÍNICO Y TERAPÉUTICO.
NUTRICIÓN II
EPIDEMIOLOGÍA
AN : 0.14 – 0.69 %
BN : 0.55 – 1.24 %
Trastornos no especificados: 2.76 – 4.71 %
Total: 4.1 – 5.17%
5-10 nuevos casos por 100.000 5-10 nuevos casos por 100.000 hab/año hab/año
Hombre / Mujer : 1 / 9Hombre / Mujer : 1 / 9
Mujeres de 12 a 21 añosMujeres de 12 a 21 años
Rojo et al. 2003
ETIOLOGÍA
ORIGEN PSICÓGENO:
Modelos conceptuales
• Carencia afectiva, dependencia y baja autoestima con
adopción de conductas exhaustivas de control y
sentimientos sobrevalorados acerca del peso...
• Caquexia y fobia al peso como forma de adquirir
independencia o centrar la atención en conflictividad
familiar...
• Respuesta a presión social o profesional...
Extrema complejidad de las presentaciones individuales
Factores BIOLÓGICOS: • GENÉTICOS (Alelo “Met66” del “Val66MetBDNF”estrechamente asociado a TCA)
– Las familias de pacientes con AN tienen una probabilidad 7.7 veces mayor de sufrir AN y
3.3 veces BN
– Las familias de BN tienen una probabilidad 3.5 veces mayor de BN y 12.1 veces de AN
• NEUROTRANSMISORES (neuropéptidos y monoaminas
implicadas en la modulación de ingesta, ánimo y control
de impulsos)
Factores SOCIOCULTURALES :
• Incorporación de la mujer al mundo laboral
• Oferta alimentaria (presión de consumo)
• Culto al cuerpo....
ETIOLOGÍA
ETIOPATOGENIA
•VulnerabilidadVulnerabilidad
BiológicaBiológica
• PredisposiciónPredisposición
PsicológicaPsicológica
• Ambiente social Ambiente social favorablefavorable
ETIOPATOGENIA
GENÉTICA
Reactividad a malnutrición y estrés
Edad
Sexo
Neuroticismo
Impulsividad
Compulsividad
Otros
PREOCUPACIÓN POR EL CUERPO
DIETA RESTRICTIVA
ACTIVIDAD FÍSICA
RENDIMIENTO DEPORTIVO
AN
Hipercontrol
BN
Hipocontrol
CONSECUENCIAS BIOLÓGOCAS Y PSICOSOCIALES
MODELOS CORPORALES
•Medios
•Familia
•Grupos
Toro, 2004
DIAGNÓSTICO
• ANOREXIA NERVIOSA •AN RESTRICTIVA•AN PURGATIVA
• BULIMIA NERVIOSA•BN PURGATIVA•BN NO PURGATIVA
• TRASTORNO POR ATRACÓN
• TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO
TCATCA
DESNUTRICIÓN
NORMOPESO
SOBREPESO
SOBREPESO
OBESIDAD
DESNUTRICIÓN
OBESIDAD
• AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-IV
• OMS. CIE-10
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
•Deseo irresistible de comer algunos alimentos en ciertas situaciones. Muy frecuente en mujeres jóvenes. Sobre todo en la adolescencia, final del ciclo menstrual y momentos adversos de la vida.
•Casos graves en el 3 % de mujeres (“enganchadas“). Frecuentemente se basa en consumo de dulces
•No suele repercutir sobre estado nutricional. Puede predisponer a TCA o estar presente o indicar recaida. Posible afectación del sistema serotoninérgico.
•NO TIENE CALIFICACIÓN DE ENFERMEDAD .
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EL CRAVING
Hábitos tóxicos Drogas Diabetes Mellitus tipo 1 Pat. Digestiva EII Trast. Motilidad Intestinal
Enf. Celiaca Otros Pat. Psiquiátrica Trast. Obsesivo-compulsivo
Trast. ansioso-depresivo Trast. Personalidad Otros:
INICIO EN LA 1ª INFANCIA: Trastorno por rumiación o Trastorno de la alimentación en la niñez
PÉRDIDA DE PESO Y/ O APETITO:
Explicados por una enfermedad médica.
Explicados por el consumo de una sustancia o efectos colaterales de una medicación.
No comer en respuesta a una idea delirante o una alucinación.
No comer acompañado de síntomas depresivos. No comer acompañado de síntomas maniacos.
Voluntaria y sin pérdida de apetito, con distorsión de la imagen corporal: anorexia nerviosa
PRESENCIA DE ATRACONES DE COMIDA:
Con peso bajo: anorexia nerviosa.
Atracones recurrentes y frecuentes con peso N o , unido a mecanismos compensatorios inadecuados: Bulimia nerviosa
Atracones recurrentes y frecuentes con peso N o , no unido a mecanismos compensatorios adecuados: Trastorno por atracón.
Como parte de un patrón de conducta impulsiva de inicio en la infancia o adolescencia: trastorno límite (borderline) de la personalidad.
TRANSTORNOS NO ESPECIFICADOS
Vázquez y Delgado 2002
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA ANOREXIA Y LA BULIMIA
• HISTORIA PONDERALHISTORIA PONDERAL (peso al inicio de los síntomas, cambios de peso y magnitud de los mismos)
• HÁBITOS Y CONDUCTA ALIMENTARIAHÁBITOS Y CONDUCTA ALIMENTARIA (tipo de restricción, compulsividad, episodios bulímicos, patrón de ingesta)
• CONDUCTAS COMPENSATORIASCONDUCTAS COMPENSATORIAS (vómitos, fármacos laxantes, diuréticos.., ejercicio, agua...)
• IMAGEN CORPORALIMAGEN CORPORAL (autovaloración, focalizaciones, grado de aceptación a cambios en el peso)
• HISTORIA MENSTRUALHISTORIA MENSTRUAL (FUR, irregularidades, amenorrea)
• HISTORIA PSICOSOCIALHISTORIA PSICOSOCIAL (entorno personal, familiar, profesional)
• CONCIENCIA DE ENFERMEDADCONCIENCIA DE ENFERMEDAD (pensamiento, ánimo, emociones...)
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
HISTORIA CLÍNICA
Alteración de la motilidad intestinal
GASTROINTESTINALES
Retraso vaciamiento gástrico
Estreñimiento
Diarrea
Disfunción colónica
Dilatación gástrica
Perforación gástrica/ esofágica
Hematemesis
ORALES
Erosión del esmalte
Daño dental
Boca seca
Hipertrofia parotídea
HEMATOLÓGICAS
Anemia
Leucopenia
Trombocitopenia
ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS
Amenorrea
Disminución de testosterona
Síndrome T3 baja
Elevación niveles GH/ IGF-I
Hipoglucemias sintomáticas
CARDIACAS
Alteración del ritmo cardiaco
Hipotensión
Prolapso de la válvula mitral
Espacio QTc superior a 600 ms.
ALTERACIONESDEL METABOLISMO ÓSEO
Osteopenia y osteoporosis
Fractura patológica
BIOQUÍMICAS
Deshidratación e hiponatremia
Hipopotasemia
Hipofosfatemia
Hipomagnesemia
INMUNOLÓGICAS
Disminución población linfocitaria
Alteración en os test de hipersensibilidad
COMPLICACIONES MÉDICAS
HEPÁTICAS
Elevación enzimas hepáticasHígado graso
TRATAMIENTO
• Estrategias complementarias: MANEJO NUTRICIONAL Y PSICOEDUCACIONAL
• Distintos niveles de intervención: AMBULATORIO, HOSPITALARIO, HOSPITAL DE DÍA
• Esquema terapéutico de ACTUACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS (comorbilidad psiquiátrica, complicaciones médicas, prevención de recaídas...)
La complejidad, elevada prevalencia, comorbilidad asociada y el compromiso orgánico que presentan
las pacientes con este síndrome hacen indispensable un enfoque multidisciplinar y altamente
especializado de su tratamiento
ABORDAJE
TRATAMIENTO NUTRICIONALObjetivos terapéuticos generales
• Normalización del estado nutricional y consecución de una alimentación equilibrada
» Horario, Calidad y Cantidad
• Corrección de comportamientos alimentarios restrictivos, compulsivos y/o extravagantes
• Abordar y corregir déficit nutricionales y complicaciones médicas asociadas
MODELOS ASISTENCIALES
• En consulta externa, régimen de hospital de día o en ingreso hospitalario pueden realizarse las actuaciones necesarias para la rehabilitación física y mental de este grupo de pacientes
• La elección del nivel de atención adecuado y la transición entre ellos se basa en la situación clínica, nutricional, psíquica y familiar.
Régimen Ambulatorio
• Puede asumir la reposición nutricional, educación alimentaria y diagnóstico y resolución de complicaciones –no agudas- asociadas
• Permite el mantenimiento de vida social, escolar o profesional y familiar
• Seguimientos de larga duración (2-5 años)• Requiere una progresiva motivación de la paciente• Requiere una gran implicación familiar
Ingreso Hospitalario
• Intento autolítico o ideas autolíticas• Ejercicio compulsivo incontrolable• Uso incontrolado de laxantes o diuréticos• Trastornos psiquiátricos asociados• Conflictos familiares severos, escaso apoyo familiar
Criterios psiquiátricos
• Complicaciones agudas (pancreatitis, fallo cardiaco...)
• Trastornos hidroelect. o metabólicos severos
• Purgación/vómitos incotrolables o sus complicaciones (hematemesis, rotura gástrica...)
• Sobrehidratación
• Frecuencia cardiaca < 40 lpm
• TA < 80/60 mm Hg• Glucosa < 60 mg/dl• Potasio < 3 meq/l• Deshidratación• Fallo hepático, renal o
cardiovascular• Hipotermia
• < 65% PI / < 75% PI o IMC < 15 y complicaciones
• Pérdida rápida de peso
Peso
Complicaciones médicas
Anorexia Nerviosa Bulimia Nerviosa
Hospital de Día
• Posibilita una atención intensiva sin necesariamente apartar al paciente de su entorno familiar
• Tratamiento intensivo multidisciplinar• Mantenimiento de una estructura familiar implicada
en el programa terapéutico• Concentración de recursos• Desinstitucionalización de las pacientes facilitando
altas precoces• Rentabilidad económica
• NO ES UN POSIBILIDAD AL ALCANCE DE LA MAYORIA DE LOS PACIENTES
ALGORTIMO TERAPEÚTICO ANOREXIA NERVIOSA
TRATAMIENTO
AMBULATORIO
HOSPITALIZACIÓN
TTO
PSIQUIÁTRICO
TTO
NUTRICIONAL
Psiquiátrico
Nutricional
Aporte energíay nutrientes
Problemas específicos
Amenorrea
Osteopenia
Objetivos y manejo
Vía de acceso
Energía
Proteínas
Micronutrientes
PROBLEMASAGUDOS
Sdr. Realimentación
Otros
ALTA
Progresión
FASES DEL
TRATAMIENTOObjetivos
Farmacológico
Psicoterapéutico o Cognitivo
HOSPITAL DE DÍAO
CENTRO ESPECIAL
Estrategia
Conseguir el anabolismo para alcanzar el peso mínimo saludableReiniciar el crecimiento y el desarrollo físico en los adolescentes.Conseguir reposiciones nutricionales específicasAyudar a reorganizar el comportamiento alimentarioIniciar una labor educativa nutricional.
ALGORTIMO TERAPEÚTICO ANOREXIA NERVIOSA
TRATAMIENTO
AMBULATORIO
HOSPITALIZACIÓN
TTO
PSIQUIÁTRICO
TTO
NUTRICIONAL
Psiquiátrico
Nutricional
Aporte energíay nutrientes
Problemas específicos
Amenorrea
Osteopenia
Objetivos y manejo
Vía de acceso
Energía
Proteínas
Micronutrientes
PROBLEMASAGUDOS
Sdr. Realimentación
Otros
ALTA
Progresión
FASES DEL
TRATAMIENTOObjetivos
Farmacológico
Psicoterapéutico o Cognitivo
HOSPITAL DE DÍAO
CENTRO ESPECIAL
Estrategia
Conseguir el anabolismo para alcanzar el peso mínimo saludableReiniciar el crecimiento y el desarrollo físico en los adolescentes.Conseguir reposiciones nutricionales específicasAyudar a reorganizar el comportamiento alimentarioIniciar una labor educativa nutricional.
ALGORTIMO TERAPEÚTICO BULIMIA NERVIOSA
TRATAMIENTO
AMBULATORIO
HOSPITALIZACIÓN
TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
ALTA
Farmacológico Psicoterapéutico o Cognitivo
HOSPITAL DE DÍAO
CENTRO ESPECIALSeguimiento
y pronóstico
Reducir y/o eliminar las conductas purgativas y atracones.
Mejorar las actitudes asociadas el trastorno alimentario y comenzar una educación nutricional.
Disminuir la tendencia a la restricción de comida e incrementar la variedad alimentos.
Intentar la práctica de ejercicio físico no compulsivo.
Mantener peso normal. Tratamiento de la comorbilidad y alteraciones
clínicas asociadas.
ALGORTIMO TERAPEÚTICO BULIMIA NERVIOSA
TRATAMIENTO
AMBULATORIO
HOSPITALIZACIÓN
TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
ALTA
Farmacológico Psicoterapéutico o Cognitivo
HOSPITAL DE DÍAO
CENTRO ESPECIALSeguimiento
y pronóstico
Reducir y/o eliminar las conductas purgativas y atracones.
Mejorar las actitudes asociadas el trastorno alimentario y comenzar una educación nutricional.
Disminuir la tendencia a la restricción de comida e incrementar la variedad alimentos.
Intentar la práctica de ejercicio físico no compulsivo.
Mantener peso normal. Tratamiento de la comorbilidad y alteraciones
clínicas asociadas.
• SEGUIMIENTO PROLONGADO (años)
• RECUPERACIÓN COMPLETA EN EL 50 %
• EL 25 % MEJORÍA PARCIAL
• EL 25 % RESTANTE DESARROLLA FORMAS RESISTENTES AL TRATAMIENTO
• MORTALIDAD: OSCILA ENTRE UN 5 - 20 % :
– INTENTO DE SUICIDIO O
– CONSECUENCIAS DE LA MLN EXTREMA (Trastornos hidroelectrolíticos)
• SIGNOS DE ALARMA:
– ADOLESCENCIA Y DIETA RESTRICTIVA,
– AMENORREA Y ADELGAZAMIENTO
– DISFORIA,IRRITABILIDAD Y AISLAMIENTO
– EJERCICIO EXCESIVO (DEPORTE Y DANZA)
– ANTECEDENTES FAMILIARES DE TCA ,
– DEPRESIÓN O ALCOHOLISMO
EVOLUCIÓN