HIPERHIDROSIS Y
TOXINA BOTULÍNICA
HIPERHIDROSIS Y
TOXINA BOTULÍNICA
Clínica Ruber Clínica Ruber Clínica Dermatológica Internacional
Ignacio Sánchez-Carpintero
sanchezcarpinterodermatologo.blogspot.com
Fundación Ramón Areces, 4 de Febrero de 2010
Ningún conflicto de interés
HIPERHIDROSIS Y
TOXINA BOTULÍNICA
HIPERHIDROSIS Y
TOXINA BOTULÍNICA
Ningún conflicto de interés
HIPERHIDROSIS
• Fisiopatología de las glándulas ecrinas
• Causas de hiperhidrosis
• Tratamiento general de la hiperhidrosis
• Toxina botulínica en hiperhidrosis
- Técnica- Resultados- Efectos secundarios- Control del dolor
• Otras patologías dermatológicas susceptibles de tratamiento
Acrosiringeo
Conductoecrino
Ovillo secretor
TOXINA BOTULINICA
INERVACION Y RESPUESTA FARMACOLÓGICA
Fibras colinérgicasFibras alfa-adrenérgicas
++++Fibras alfa-adrenérgicas
Fibras beta-adrenérgicas+++
ETIOLOGIA de la HIPERHIDROSIS
NEURAL- Cortical : emocional,
queratodermia…- Hipotalámica : ejercicio,
fármacos, infección,
NO NEURAL- Fármacos : colinérgicos,
adrenérgicos, inhibidores de la acetilcolinesterasa…)
NEURAL- Cortical : emocional (volar,
axilar), queratodermia p-p…- Hipotalámica : ejercicio,
fármacos, infección,
NO NEURAL- Fármacos : colinérgicos,
adrenérgicos, inhibidores de la acetilcolinesterasa…)
- Cambios en el flujo metabólicas (DM, hipertiroidismo), cardiovascular, vasomotora (Raynaud), neurológica (tumres, Parkinson…)
- Medular : sdre auriculotemporal, siringomielia, tras simpatectomía…)
- Espinal : tabes dorsal, siringomielia, sección espinal...
- Cambios en el flujo sanguíneo o en las glándulas : nevus organoides, Maffuchi, fístula A-V,
fármacos, infección, metabólicas (DM, hipertiroidismo), cardiovascular, vasomotora (Raynaud), neurológica (tumres, Parkinson…)
- Medular : sdre auriculotemporal, siringomielia, tras simpatectomía…)
- Espinal : tabes dorsal, siringomielia, sección espinal...
- Cambios en el flujo sanguíneo o en las glándulas : nevus organoides, Maffuchi, fístula A-V,
CONCEPTO y MÉTODOS DE CUANTIFICACIÓN
Hiperhidrosis focal idiopática : exceso de sudoración en una zona anatómica concreta del cuerpo
Métodos de evaluación de la sudoración
• Test de Minor (iodo-almidón)• Gravimetría• Scales of Frequency and Severity• Questionnaire of Quality of Life
Medición de la hiperhidrosis
• No es necesario en palmas o plantas.• En axilas y síndrome aurículo-temporal
resulta más útil.
EPIDEMIOLOGIA
• Dos formas: volar (palmo-plantar) y axilar• Cualquier clima, profesión, ambos sexos• Comienzo en la pubertad, dura toda la vida• Curso crónico y peor pronóstico si no cambia con
los años o no está relacionado con cambios
Hiperhidrosis Neural: cortical (emocional o mental)
los años o no está relacionado con cambios hormonales
• Es el resultado de un aumento del número de impulsos neurales que derivan de núcleos en el área premotora del córtex y que transcurren a través del hipotálamo y vías simpáticas hasta las glándulas ecrinas de palmas, plantas y axilas.
ETIOLOGIA
• Causa desconocida• Factores generales: alteración del estado de
ánimo, ansiedad, nerviosismo, inseguridad y cambios súbitos de la temperatura, etc…
• Ocasionalmente vinculado con el ciclo menstrualmenstrual
• Ausente durante el sueño• Factores genéticos
Higashimoto et al.Primary palmar hyperhidrosis locus maps to 14q11.2- q13Am J Med Genet A. 2006 15;140:567-72.
TRATAMIENTO
FarmacológicoSistémico
TópicoIntralesional
Iontoforesis Quirúrgico
Anticolinérgicos sistémicos
• Oxibutinina, tolterodina, solifenacina, bornaprina
- Diana : receptor muscarínico M3 de glándula sudorípara.
- Afectan m.liso GI (estreñimiento), respiratorio - Afectan m.liso GI (estreñimiento), respiratorio (broncodilatación), glándulas salivares (xerostomía).
- Los anticolinérgicos no específicos (actúan sobre M2 y M1 más efectos: bradicardia, retención orina y somnolencia).
- Poco empleados en la hiperhidrosis.
TRATAMIENTO TÓPICO
• Sales de Aluminio: Cloruro aluminio 20%- Muy usado en formas leves. Irrita. Bajo precio.
• Astringentes: A. tánico, glutaraldehído, formalina 1%. formalina 1%. - Producen pigmentación. En desuso.
• Anticolinérgicos: Glicopirronio crema 1-2%.- Preparación en farmacia. Uso compasivo.- En hiperhidrosis gustatoria: efecto 3-4 días tras
una aplicación.- Elevado precio.
IONTOFORESIS
• Tratamiento transcutáneo por el que se aplica una corriente eléctrica.
- Corriente continua. Voltaje 20-50v y amperaje de 15-30mA.- Corriente alterna. Voltaje de 16v y 8-12mA.
• La corriente moviliza los iones de sodio de una solución • La corriente moviliza los iones de sodio de una solución acuosa. El gradiente eléctrico creado induce el reposo de las glándulas ecrinas .
• Puede añadirse bromuro de glicopirronio en la solución acuosa.
• Estudios en los que se añade toxina botulínica.
TOXINA BOTULINICA
• Polipéptidos inactivos de 150 kd que se activan por una proteasa.
- La cadena pesada se une selectivamente a un gangliósido de membrana de la terminación axonal de neuronas colinérgicas.
- Se facilita la entrada de la toxina que una vez en el - Se facilita la entrada de la toxina que una vez en el axon se divide: la cadena pesada se destruye y la ligera ejerce el efecto final, bloquea la liberación de acetil colina desde la terminal presináptica de fibras colinérgicas que inervan la glándula sudorípara.
- Mediante la inactivación de la proteína SNAP25 que media en la fusión entre las vesículas de acetil colina y la membrana plasmática.
Hiperhidrosis Palmar: técnica
• Inyecciones intradérmicas por cada cm2
• Hacer mapeo o marcar con puntos• Vial de 100U: diluido en 5ml. (½ ó 1 vial
en cada mano). en cada mano). - ½ vial: 50U, 2,5cc. Inyecciones de 0,1ml
con 2U. - No es necesario test del yodo-almidón
Hiperhidrosis Axilar-Palmar
• Media de reinyección de 34s y 25s en axilas y palmas• Media de reinyección de 34s y 25s en axilas y palmas
• En 8 pacientes con inyecciones repetidas la duración del efecto es similar con cada tratamiento
• Hiperhidrosis compensatoria en 4 pacientes.
• Objetivo : determinar la dosis de toxina botulínica• Estudio prospectivo, ciego simple, randomizado, con 24
pacientes tratados con dosis baja (50U) o alta (100U), en 20 sitios en cada palma.
• Con ambas dosis resultados similares al mes. A los 6m persistía la mejoría en 2/3 de los pacientes de ambos grupos.
• Fuerza de dedos disminuyó 2 semanas después con ambas dosis 23 +/- 27% con 50 U (p < 0.05) y 40 +/- 21%
Hiperhidrosis Palmar
• Fuerza de dedos disminuyó 2 semanas después con ambas dosis 23 +/- 27% con 50 U (p < 0.05) y 40 +/- 21% con 100 U (p < 0.001).
• Tanto 50 como 100 U de toxina botulínica son eficaces en todos los pacientes tras 2m y a los 6m en la mayoría.
Botulinum toxin type A in primary palmar hyperhidro sis: randomized, single-blind, two-dose study.Saadia D et al. Neurology 2001; 57: 2095-9
Hiperhidrosis palmar en niños
• 9 pacientes (7 mujeres, 2 varones). • Test de Minor, gravimetría, Scales of Frequency
and Severity y el Questionnaire of Quality of Life.• Edad media: 11 años. Al menos un tratamiento
(75-150 U), media de sesiones 2.2 (rango: 1-4). (75-150 U), media de sesiones 2.2 (rango: 1-4). • Eficacia en todos los casos. Duración media: 7m. • Tratamiento eficaz, sin efectos secundarios,
opción terapéutica previa a la cirugía.
Coutinho dos Santos et alPalmar hyperhidrosis: long-term follow-up of 9 chil dren and adolescents treated with botulinum toxin type A. Pediatr Dermatol 2009; 26: 439-44.
HIPERHIDROSIS AXILAR PRIMARIA
CONCEPTO
Condición caracterizada por sudoración excesiva y visible, de al menos 6 m de duración, sin causa aparente, con al menos dos de las siguientes características:
Hornberger J et al. J Am Acad Dermatol 2004;51:274- 86
- sudoración bilateral y simétrica,- interferencia con las actividades diarias, - al menos un episodio semanal, - comienzo anterior a los 25 años, - historia familiar, - cese de la sudoración durante el sueño.
HIPERHIDROSIS AXILAR
• Prevalencia en USA: 0.5%1
• Ausencia de bromhidrosis• La afectación volar concomitante es rara • Se afectan por igual todas las razas y ambos
sexos. • Se afectan por igual todas las razas y ambos
sexos. • Estudios histológicos o ME no han detectado
alteraciones en las glándulas de pacientes con hiperhidrosis en comparación con sujetos sanos
1Struton DR et al. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 241-8
HIPERHIDROSIS AXILAR
• Tratamiento similar a la afectación volar• La inyección de toxina botulínica se
tolera mejor• Iontoforesis• Iontoforesis• Posibilidad de extirpación quirúrgica:- Extirpación selectiva de la zona de
hiperhidrosis- Extirpación en bloque
HIPERHIDROSIS AXILAR
• No requiere habitualmente anestesia • Dosis: 50 y 100Unidades• Muy útil hacer el test del yodo-almidón• Rasurar la axila 2 días antes
HIPERHIDROSIS AXILAR
HIPERHIDROSIS AXILAR
• Mejoría clínica y estadísticamente significativa (p< 0.001) en grupo de tto frente al control (n=322 pacientes)• No diferencias significativas entre grupos 50U vs 75U• Respuesta completa 1 semana post-tratamiento en el 48%, 42% y 9% (75U, 50U, placebo).• La duración media del efecto tras el primer y segundo tratamiento fue estadísticamente significativa en el grupo de tratamiento respecto del control. • No encontraron diferencias entre las dos dosis administradas. (tras primer tto: 197d 75U, 205d 50U y 96d en grupo placebo).
HIPERHIDROSIS AXILAR
HIPERHIDROSIS AXILARHyperhidrosis Disease Severety Scale (HDSS)
• En el 60% de los pacientes la hiperhidrosis se resolvió completamente, con HDSS de 1.• Mantenimiento del efecto 6-7 meses de media.• Ningún caso detectado con ac antitoxina ni efectos sistémicos (n=322).
HIPERHIDROSIS FOCAL IDIOPÁTICA
Hiperhidrosis compensatoria post-simpatectomía
• Complicación frecuente• Alrededor del 20% no están satisfechos• Un 26% es intratable
• Otros estudios la tasa de recurrencia es alta, hasta un 65% de los casos y la sudoración compensatoria entre un 68%-88% de los casos.
Hiperhidrosis medular gustatoria patológica
• Secundaria a hiperactividad simpáticaasociada a encefalitis, siringomielia, cefalea en racimos, síndrome de Pancoast, simpatectomia…
• Asociada a neuropatía periférica sensitiva y autonómica (DM, HZ que afecte zona preauricular).
• Parotiditis o abscesos parotídeos
• Síndrome auriculotemporal
Hiperhidrosis gustatoria Síndrome de Frey
• Tras trauma o cirugía parotídea (37-100%)• Sudoración leve • Un 10% de los pacientes requieren tratamiento• Tratamientos : • Tratamientos : - Escopolamina tópica al 3-5%- Cloruro de aluminio al 20% en etanol- Inyección de alcohol alrededor del n.
auriculotemporal- Neurectomía timpánica- Toxina botulínica : tratamiento más usado.
EFECTOS SECUNDARIOS
• No hay evidencias de efectos sistémicos tras el uso de toxina botulínica A en el tratamiento de la hiperhidrosis
• Efectos anticolinérgicos sistémicos con el empleo de toxina botulínica B
• Debilidad muscular en la eminencia tenar. • Debilidad muscular en la eminencia tenar.
EFECTOS SECUNDARIOS TOXINA BOTULÍNICA
EFECTOS SECUNDARIOS TOXINA BOTULÍNICA
ANESTESIA Y TOXINA BOTULINICA• Aplicación de crioterapia• Cremas anestésicas tópicas• Aplicación de hielo• Sistemas que aportan aire frío continuo • Bloqueo nervioso (palmas)• Placa multiinyectora de mesoterapia
Serie de 29 pacientes : una axila tratada con BTX-A diluida con lidocaína y la otra con solución salina.- Eficacia clínica similar en ambos lados.- Dolor significativamente menor.
• Placa multiinyectora de mesoterapia
OTROS USOS TOXINA BOTULINICA
• Tumor glómico, Angiomas en penacho• Tras sutura de heridas quirúrgicas• Causalgia• Paquidermoperiostosis• Disqueratosis congénita• Lividez simétrica palmo-plantar• Esclerodermia (úlceras)• Esclerodermia (úlceras)• Granulosis rubra nasi• Liquen simple crónico
J Cosmet Dermatol 2006; 5: 268-72Novel cutaneous uses for botulinum toxin type A.Bansal C et al
Ann Dermatol Venereol. 2009 May;136 Suppl 4:S129-36.[Botulinum toxin in disabling dermatological diseas es]Messikh R et al
Hiperhidrosis en el pliegue anal
Eccema dishidrótico
Nevus ecrino
Flushing en cuello y tórax
HAILEY-HAILEY (PENFIGO BENIGNO FAMILIAR)
J Dermatolog Treat. 2008;19(4):251-4.Botulinum toxin type A as an adjuvant treatment
modality for extensive Hailey-Hailey disease. Koeyers et al.
ENFERMEDAD DE DARIER
QUERATODERMIA PALMAR ACUAGÉNICA
• Concepto . Placas blanquecinas edematosas en palmas tras contacto con agua.• Hiperhidrosis asociada• Aquaporina 5 (AQP5): presente sólo en células oscuras de glándulas pero en pacientes afectos también se extiende a las células claras.• Hipótesis . La QPA es el resultado de una desregulación de la sudoración.
Kabashima et al J Am Acad Dermatol
2008; 59:S28Aberrant aquaporin 5
expression in the sweat gland in aquagenic wrinkling of the palms
sudoración.
ENFERMEDAD DE RAYNAUD E HIPERHIDROSIS
• Una mano tratada con 100U de Tx BOT y otra control con tratamiento una semana después.
• 85% de reducción de hiperhidrosis y mejoría significativa de los síntomas de Raynaud. Resultado similar la otra mano. Resultado similar la otra mano.
• Mecanismo de acción. Probablemente multifactorial: efecto de TX BOT sobre la acetil-colina, noradrenalina, sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina y liberación de glutamato.
Kossintseva et al. Improvement in both Raynaud disease and hyperhidrosis in response to botulinum toxin A trea tment.J Cutan Med Surg. 2008;12:189-93
CONCLUSIONES
• La toxina botulínica debe considerarse como una de las primeras alternativas terapéuticas en la hiperhidrosis.
• Procedimiento con alto perfil de seguridad , con muy escasa o nula incidencia de efectos con muy escasa o nula incidencia de efectos secundarios.
• Diseño de nuevos sistemas de administración y empleo de productos más duraderos.
• Opción que debe considerarse como alternativa para otras enfermedades cutáneas con escasa o difícil respuesta a tratamientos convencionales.
GRACIAS