Tratamiento de la mujer Tratamiento de la mujer embarazada infectada por el embarazada infectada por el
VIH VIH
JM Peña, JT Ramos, P Domingo, P Miralles JM Peña, JT Ramos, P Domingo, P Miralles
Sevilla Marzo 2002Sevilla Marzo 2002
Recomendaciones GESIDA-SEIMC, AEP, SEGORecomendaciones GESIDA-SEIMC, AEP, SEGO
Prevención de la transmisión vertical y Prevención de la transmisión vertical y tratamiento de la infección por el VIH tratamiento de la infección por el VIH
en la mujer embarazadaen la mujer embarazada
Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19:314-335Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19:314-335
TAR y GestaciónTAR y GestaciónProblemasProblemas
• Farmacocinética de los ARVFarmacocinética de los ARV• Teratogenicidad/toxicidad infantilTeratogenicidad/toxicidad infantil• Toxicidad maternaToxicidad materna• TAR eficaz previo: Cambiar o no TAR eficaz previo: Cambiar o no
cambiarcambiar
Farmacocinética de los ARVFarmacocinética de los ARV
• Información limitadaInformación limitada
• ITIAN: ITIAN: 3TC, ddI3TC, ddI== • ITINAN: ITINAN: Nevirapina Nevirapina ==
• IP: IP: AUC AUC Indinavir, Nelfinavir, SaquinavirIndinavir, Nelfinavir, Saquinavir
• ddI & d4T ¿Ajustar dosis >ó< 60 Kg?ddI & d4T ¿Ajustar dosis >ó< 60 Kg?
• Embarazo : Control con determinación de Embarazo : Control con determinación de niveles séricosniveles séricos (GART, VIRADAPT) (GART, VIRADAPT)
Fármaco FDA Paso Carcinogenicidad TeratogRatio RN/madre En animales en ratas
Zidovudina C 0,85 Tumores en ratas SiZalcitabina C 0,3-0,5 Tumores en ratas SiDidanosina B 0,5 No No
Tenofovir B 1 No No
Estavudina C 0,76 No completado No
Lamivudina C 1 No NoAbacavir C Si (ratas) No completado SiSaquinavir B Mínimo paso
en ratasNo completado No
Indinavir C Si (ratas) No completado NoRitonavir B 0,15-0,64 No completado NoNelfinavir B ¿? No completado NoAmprenavir C ¿? No completado SiLopinavir C ¿? No completado SíNevirapina C 1 No completado NoEfavirenz C Si (ratas) No completada Si
Toxicidad infantil ITIAN (1)Toxicidad infantil ITIAN (1)
• AZTAZT
4 estudios vs placebo (> anemia)4 estudios vs placebo (> anemia)
Seguimiento > 6 años no toxicidadSeguimiento > 6 años no toxicidad
• 3Tc ó 3Tc+ AZT 3Tc ó 3Tc+ AZT (PETRA, JAMA 2001)(PETRA, JAMA 2001)
• ddI ddI (PACTG 249)(PACTG 249)
• No hay datos : Abacavir, ddC ni d4TNo hay datos : Abacavir, ddC ni d4T
Toxicidad infantil ITIAN (2)Toxicidad infantil ITIAN (2)
• Bloqueo de la DNA gamma mitocondrialBloqueo de la DNA gamma mitocondrial• ddC>ddI>d4T>AZT>3TC/Abacavir/TenofovirddC>ddI>d4T>AZT>3TC/Abacavir/Tenofovir• Disfunción mitocondrial infantil Disfunción mitocondrial infantil
Lancet 1999: 8/1754 niños (2 exitus)Lancet 1999: 8/1754 niños (2 exitus)
No confirmación (> 20.000 niños expuestos)No confirmación (> 20.000 niños expuestos)Acidosis láctica e hipoglucemia en 3 neonatos Acidosis láctica e hipoglucemia en 3 neonatos (BHIV 2001)(BHIV 2001)
Niveles Niveles láctico en 23/25 neonatos láctico en 23/25 neonatos (CROI 2002)(CROI 2002)
• Mayor incidencia de convulsiones febriles Mayor incidencia de convulsiones febriles (Lancet 2002)(Lancet 2002)
Toxicidad infantil ITINAN Toxicidad infantil ITINAN
• Efavirenz contraindicadoEfavirenz contraindicado
• Delavirdina no recomendableDelavirdina no recomendable
• Nevirapina . Buen perfil de seguridad Nevirapina . Buen perfil de seguridad ((Lisboa 1999, Buenos Aires 2001)Lisboa 1999, Buenos Aires 2001)
Toxicidad infantil IPToxicidad infantil IP
• Seguridad de los 4 veteranosSeguridad de los 4 veteranos• Indinavir no Indinavir no Bilirrubina neonatal Bilirrubina neonatal• No experiencia con Lopinavir ni AmprenavirNo experiencia con Lopinavir ni Amprenavir
¿TAR triple con IP y prematuridad?¿TAR triple con IP y prematuridad?33% Cohorte Suiza (30 mujeres)33% Cohorte Suiza (30 mujeres)
EUROSIDA RR 2,6EUROSIDA RR 2,6
Registro USA no asociación Registro USA no asociación
Toxicidad infantil del TARToxicidad infantil del TAR
• Contraindicados:Contraindicados:
Efavirenz, Delavirdina, HidroxiureaEfavirenz, Delavirdina, Hidroxiurea• No recomendados:No recomendados:
Abacavir, Tenofovir, Amprenavir, Abacavir, Tenofovir, Amprenavir, Lopinavir y ddCLopinavir y ddC
Toxicidad mitocondrial ITIANToxicidad mitocondrial ITIAN
• Mas frecuente en mujeresMas frecuente en mujeres
• Coincidencias con Síndrome HELLPCoincidencias con Síndrome HELLP
• Series de casos (>d4T+ddI)Series de casos (>d4T+ddI) CROI 2002 8 embarazadas/25 casosCROI 2002 8 embarazadas/25 casos
Vigilancia 3 trimestreVigilancia 3 trimestre
Toxicidad NevirapinaToxicidad Nevirapina
• Cutánea y hepática Cutánea y hepática
• > Femenino (x 11)> Femenino (x 11)
• No aparente mayor riesgo en embarazoNo aparente mayor riesgo en embarazo
Toxicidad IPToxicidad IP
Alteraciones del metabolismo de los hidratos de Alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono (5%)carbono (5%)
El embarazo como factor de riesgo “ per se “El embarazo como factor de riesgo “ per se “
(3-12%)(3-12%)
Toxicidad materna TARToxicidad materna TAR
No hay datos para proscribir otros No hay datos para proscribir otros fármacosfármacos
Especial vigilanciaEspecial vigilanciaAcidosis láctica (d4TAcidosis láctica (d4T ddI) ddI)
Hiperglucemia (IP)Hiperglucemia (IP)
¿ Se debe modificar un TAR ¿ Se debe modificar un TAR previamente eficaz?previamente eficaz?