Tromboembolismo Pulmonar en Tromboembolismo Pulmonar en Situaciones Especiales:Situaciones Especiales:
Embarazo y Trombosis Venosa Profunda Embarazo y Trombosis Venosa Profunda
de Miembros Superioresde Miembros Superiores
Dr. Juan Manuel OssésDivisión Trasplante Intratorácico
Tromboembolismo Pulmonar durante el embarazo
El problema clínico
La incidencia de tromboembolismo venoso (TEV) es de 0.76 a 1.72 cada 1000 embarazos
El riesgo de TEV es 4 veces mayor durante el embarazo
El TEV es la principal causa no obstétrica de mortalidad materna
1.1 a 1.5 muertes cada 100.000 embarazos
Curr Opinion Obstet Gynecol
1996; 8: 458-63Thromb Haemost 2003; 1:
1435-42N Engl J Med 2008; 359: 2025-
33
¿Por qué es el embarazo un factor de riesgo para el
desarrollo de TEV?
Modificaciones en los factores de coagulación: Aumento de los factores II, VII, y X Incremento en la producción de fibrina Disminución de la proteína S Inhibición del sistema fibrinolítico
Estasis venoso: Incremento en la distensibilidad y capacitancia venosa Compresión venosa por el útero grávido Disminución en la velocidad del flujo venoso de 50%
Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 191-7Br J Obstet Gyneacol 1997; 104: 198-200
¿Cuál es la magnitud del riesgo para el desarrollo de TEV?
El embarazo es un factor de riesgo menor para el desarrollo de TEV
Concomitancia de otros factores de riesgo:Edad >35 añosReposo prolongadoObesidadMultíparasHemorragia InfeccionesHiperestimulación ovárica
BJOG 2008; 115: 453-61Thromb Res 2007; 120: 505-9
La mujer embarazada de alto riesgo
TEV previo Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 90-94
Anormalidades en la coagulaciónResistencia a la proteína C activadaDéficit de proteínas C y SDéficit de antitrombina IIIAnticuerpos antifosfolípidos
Thromb Haemost 1994; 71: 799-800
N Engl J Med 2000; 342: 374-380 J Haematol 2000; 111: 1223-1229
Aspectos clínicos de interés
Durante el embarazo existe una fuerte propensión a la trombosis venosa profunda (TVP) en el miembro inferior izquierdo
Br J Surg 1965; 52: 816-821
Thromb Haemost 1992; 67: 519-520
El 75% de las TVP se producen antes del parto Hasta el 60% de los episodios embólicos suceden
en el puerperio
BJOG 2001; 108: 56-60Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 216-9
Diagnóstico
La mayoría de las manifestaciones del TEV pueden se atribuidas al embarazo
Las estrategias para predecir TEV no han sido validadas en el embarazo
TEV es confirmado en menos del 10% de las mujeres embarazadas con sospecha clínica
Se recomienda el tratamiento mientras se esperan estudios diagnósticos objetivos
JAMA 2003; 290 (14): 1868-74 Chest 2008; 133: Suppl: 844S- 86S
Algoritmo diagnóstico de TVP durante el embarazo
Journal of Thrombosis and Haemostasia 2003; 1: 1435
Sospecha de TVP
Eco Doppler MI
Anormal Normal
Tratamiento Sospecha de TVP Ilíaca
Si No
Eco Doppler, RMN o Venografía Eco Seriado
Normal Anormal Normal Anormal
Tratamiento Tratamiento
Radiación absorbida por el feto en procedimientos diagnósticos de
TEV
Procedimiento Radiación estimada (µ Gy) Venografía unilateral 3140 Arteriografía por vía
femoral 2210-3740 Arteriografía por vía braquial <500 Centellograma V/Q 60-120 Radiografía de tórax <10 TAC helicoidal 130
Exposición a < 50.000 µ Gy (5 rad) no se asoció a injuria fetal
Thromb Haemost 1989; 61:
189-96
Seguridad de los anticoagulantes para el feto y la
madre
Teratogenicidad y sangradoLas heparinas no fraccionadas (HNF) y de bajo peso
molecular (HBPM) no atraviesan la placenta
Chest 2001; 119: 122S-131S
Uso seguro de HNF y HBPM durante el embarazo
Arch Intern Med 1989; 149: 2233-2236
Thromb Haemost 1989; 61: 197-203Thromb Haemost 1999; 81: 668-672
Warfarina no debe ser administrada durante el embarazo
Atraviesa la placenta produciendo hemorragia fetal y abrupto placentario
Uso en el 1° trimestre relacionado a embriopatías
Anormalidades en el SNC y oftalmológicas asociadas al uso en cualquier trimestre
Am J Med 1980; 68: 122-
40 Am J Med Genet 1993;
45: 17-21
Profilaxis
Historia de tromboembolismo venoso Alteraciones de la coagulaciónRecomendaciones Dosis ajustadas de heparina subcutánea Mantener KPTT 1 ½ a 2 veces superior al control Enoxaparina 40 mg/día o 30 mg dos veces por día Fraxiparina 7500 U por día Tinzaparina 4500 U por día Dalteparina 5000 U por día Comenzar con warfarina post parto
Trombosis Venosa Profundade Miembros Superiores
¿Por qué es importante la trombosis venosa profunda de miembros superiores (TVPMS)?
1-4% de todos los casos de TVP y 18% de las TVP en pacientes hospitalizados
La mortalidad asociada a TVPMS es de 7% 9% desarrolla TEP 2% TEP recurrente Otras complicaciones relacionadas:
Pérdida del acceso vascular Síndrome de vena cava superior Tromboflebitis séptica Síndrome post trombótico
Chest 2003; 123: 1953-6Chest 2008; 133: 143-8
Factores de Riesgo
Primaria (20% de las TVPMS)IdiopáticaRelacionada a esfuerzos (Síndrome de Paget-
Schroetter)
SecundariaCáncer (63% de los casos)Catéteres venosos centrales (CVP)Marcapasos, cardiodesfibriladoresTrombofilia
Ann Vasc Surg 2006; 20: 297-300 Acta Haematol 2007; 118: 10-8
Patogénesis
La TVPMS es menos frecuente que la TVP de miembros inferiores:
Las venas de los miembros superiores tienen mayor flujo
Menor cantidad de válvulas Menor efecto gravitacional Mayor movilidad de los miembros superiores Mayores niveles del activador del plasminógeno tisular
y actividad fibrinolítica
TVPMS relacionada a esfuerzos Hipertrofia del escaleno anterior
Ann Vasc Surg 2006; 20: 297-300 Acta Haematol 2007; 118: 10-8 Thromb Diath Haemorrh 1968; 20: 247-
56
Presentación Clínica
56% asintomáticos 40% edema del miembro afectado 20% dolor 6% eritema 4-18% disnea TVPMS asociada a catéter:
Edema transitorio Incremento en la presión de diálisis Ausencia de retorno de sangre
Otras manifestaciones: Edema de cuello Dolor torácico Parestesias Síndrome de vena cava superior TEP
Acta Haematol 2001; 106: 60-72 Semin Thromb Hemost 2002; 28: 89-99
Estudios Objetivos
El ecodoppler es el estudio más frecuentemente
utilizado en el diagnóstico de TVPMS
Sensibilidad 96% Especificidad 93%
Ann Intern Med 2002; 136: 865-72 Eur Radiol 2004; 14: 1263-74
Estudios Objetivos
Venografía por TAC o RMN Permiten evaluar venas
centrales Diagnosticar otras causas
de obstrucción Diagnostico simultáneo
de TEP La RMN puede ser
realizada sin contraste Sensibilidad y
especificidad entre 90 y 100%
Ann Intern Med 2002; 136: 865-72 Eur Radiol 2004; 14: 1263-74
Anticoagulación
Similar a la TVP de miembros inferiores Heparina de bajo peso molecular Heparina no fraccionada
Anticoagulación por tres meses Antagonistas de vitamina K Heparina de bajo peso molecular (pacientes con cáncer)
La remoción del catéter debe ser realizada luego de 3-5 días de anticoagulación
La duración del tratamiento depende: Tamaño del coágulo, riesgo de retrombosis Comorbilidades
Chest 2004; 126: Suppl: S401-S28S Chest 2008; 133: Suppl: 454S-545S
Otros Tratamientos
Trombolísis o Trombectomía Filtro en vena cava superior Angioplastía, Stent o Bypass Descompresión quirúrgica Manejo del síndrome post trombótico
Clin Chest Med 2010; 31: 783-97
Muchas gracias por su atención