EPIDEMIOLOGIA: TROMBOSIS VENOSA EN EL
EMBARAZO
Embarazo aumenta riesgo 2 a 4 veces el riesgo de TE
arterial (ACV, IAM) y de 4 a 5 veces el riesgo de TE
venoso
80% Venoso
75-80% TVP
40 – 60 % primer trimestre del embarazo
Predominio en MI Izquierdo Venas iliaca/femoral 61%
20-25% TEP
43-60% de los episodios ocurren 4-6 semanas postparto
7ª causa de mortalidad materna, 9% de muertes maternas
20% ArterialVenous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can
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FACTORES DE RIESGO
ALTO RIESGO:
• Antecedente de Trombosis: 15 – 25% de recurrencia
• Trombofilia: 20 – 50%
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FACTORES DE RIESGO
Venous Thromboembolism in Pregnancy. Arterioscler Thromb Vasc Biol.
2009;29:326-331
FACTORES DE RIESGO
Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium. Queensland Clinical GuidelinesFebruary
Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium. Queensland Clinical GuidelinesFebruary
SÍNTOMAS
Las pacientes embarazadas fueron excluidas del estudio
prospectivo de Diagnóstico de la embolia pulmonar II (PIOPED II)
estudio que describe los signos y síntomas de del TEP.
Pequeños estudios en embarazos:
Disnea 62%
Dolor torácico pleurítico 55%
Tos 24%
Diaforesis 18%
Disnea ocurre en hasta el 70 %de los embarazos normales
SIGNOS Y SÍNTOMAS
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DIAGNÓSTICO: Gases Arteriales
No es sensible ni específico
Alcalosis respiratoria es muy común en el embarazo
Hipoxemia + Rx de tórax anormal: sospecha
de TEP
DIAGNÓSTICO: Dímero D
Niveles de Dímero D aumentan en el transcurso del embarazo normal y
disminuyen lentamente en el posparto
Los niveles de dímero-D tienen una utilidad limitada
para el diagnóstico de TEV en el embarazo
DIAGNÓSTICO: Ecocardiograma
No se realiza de forma rutinaria en la evaluación diagnóstica de una
paciente embarazada con sospecha de TEP.
Descartar cardiomiopatía relacionada con el embarazo
Evaluar función Ventrículo Derecho en paciente con TEP confirmado
El valor pronóstico de la dilatación del VD por
ecocardiografía no se ha evaluado formalmente en
el embarazo.
DIAGNÓSTICO: Radiografía de Tórax
Los hallazgos en la radiografía de tórax no son sensibles ni específicos
para el TEP
Joroba de Hampton, atelectasias
DIAGNÓSTICO: Angiografía por RMN
La angiografía pulmonar por resonancia magnética
(MRPA) no esta validada en población Obstétrica
DIAGNÓSTICO: Scan V/Q
Scan V / Q
Aunque el estudio PIOPED II evaluó V / Q para el diagnóstico de la EP
no incluyó pacientes embarazadas
En el embarazo se estratifican en las mismas categorías de riesgo:
Normal / muy baja probabilidad
Baja probabilidad
Moderada probabilidad
Alta probabilidad
DIAGNOSTICO: Imágenes
Tasa de diagnóstico V / Q
Normal / muy baja o alta probabilidad: 75 al 93%
Baja probabilidad / moderada probabilidad 7 a
25%
DIAGNOSTICO: AngioTAC
CT angiografía pulmonar
Prueba altamente sensible y específica para el diagnóstico de
TEP
Alto valor predictivo negativo para descartar TEP en el embarazo
La precisión diagnóstica durante el embarazo
es desconocida y no validada
DIAGNÓSTICO: Imágenes
Para Dx de TEP scan ventilación/perfusión o AngioTAC (IIA)
En embarazadas: Scan Ventilación/perfusión (IIIB)
Ni el Dímero D ni las reglas de predicción clínica
deben utilizarse para descartar la enfermedad
tromboembólica venosa en mujeres embarazadas
sin pruebas objetivas (III-D)
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DIAGNÓSTICO: Imágenes
Si se sospecha de obstrucción de la vena ilíaca, con Eco doppler
inicial negativo, hay dos opciones disponibles:
Iniciar anticoagulación terapéutica, repetir Doppler 2 a 3 días (IIB)
Realizar RM
Cuando se sospecha clínicamente PE, el diagnóstico definitivo requiere de
imágenes de diagnóstico.
Hay varios factores que se deben considerar en la elección de la VQ AngioTAC
Riesgos maternos y fetales asociados a las pruebas (de radiación y agentes de
contraste)
Sensibilidad de las pruebas
Disponibilidad
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The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute. Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology
(ESC). 2014
The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute. Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology
(ESC). 2014
Trombosis venosa cerebral
Incidencia varía de 0,01% a 0,04%
Fx de riesgo:
Puerperio, cesárea, deshidratación, anemia, trombofilia, hipertensión
Signos y síntomas
Cefalea difusa, alteraciones de la conciencia, convulsiones y déficit
neurológico focal.
Tromboprofilaxis debe considerarse en futuros embarazos después de
una T. venosa cerebral (1IC)
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Tromboflebitis superficial Inflamación con o sin trombosis de una vena superficial, asociada o no con
catéteres periféricos o centrales.
Incidencia 0.068%
Asociada a TEP en el 4% de pacientes con TVS ≥ 5 cm de una vena
Usualmente autolimitada
El tratamiento preferido de la ST es incierto en embarazadas
Tratamiento con dosis profiláctica o intermedia de HBPM se indica para pacientes con TVS bilateral o muy sintomáticas o ubicada ≤ 5 cm desde el sistema venoso profundo (safenofemoral y uniones safenopoplítea) o afectando ≥ 5 cm de vena superficial (I-A)
Seguimiento clínico de 7 a 10 días, con un control ecográfico en una semana. (IA)
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Trombosis de la vena ovárica
Poco común
0,05% a 0,18% de los embarazos
Vena derecha 90% de los casos
Fx de riesgo: Cesárea, embarazo múltiple e infección
Complicaciones: extensión del trombo en la vena cava y / o venas renales, y la sepsis.
TEP se presenta en el 13% de los casos de TVO
Síntomas y signos: vómitos, dolor abdominal inferior o en flanco, masas palpables, fiebre, escalofríos y leucocitosis en los primeros 15 días después de una parto, aborto o embarazo ectópico roto.
Dx: Ecografía pélvica, TAC, RMN
Antibióticos de amplio espectro por vía parenteral deben iniciarse durante al menos 48 horas después de la desaparición de la fiebre
Septicemia: mayor duración de ttoATB
Anticoagulación por 3 mesesVenous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can
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TRATAMIENTO
Las mujeres embarazadas con
diagnóstico de tromboembolismo venoso
agudo deben ser hospitalizadas o
seguidas de cerca como pacientes
ambulatorios las 2 primeras semanas
después del diagnóstico inicial. (III-C)
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Elección de anticoagulante Antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, no deben ser considerados para el
tratamiento de la TEV en el embarazo. (Riesgo de hipoplasia del tercio medio facial y de extremidades, alteraciones óseas, pérdida del embarazo y la anticoagulación fetal al momento del parto)
WARFARINA:
Alteración de la organogénesis entre la 4 y 8 semana.
14.6% a 56% riesgo de aborto
30% riesgo de anormalidades congénitas
Secuelas a largo término: 14% de alteraciones neurológicas
4% bajo IQ
HNF y HBPM no atraviesan la placenta y no causan efectos teratogénicos
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TRATAMIENTO
La heparina de bajo peso molecular es el agente farmacológico
preferido vs heparina no fraccionada para el tratamiento de la
enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo. (II2A)
No se recomienda el uso de los inhibidores orales Xa e inhibidores
directos de la trombina por vía oral para el tratamiento de la
enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo. (IIID)
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TRATAMIENTO
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PROFILAXIS
Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium. Queensland Clinical GuidelinesFebruary
PROFILAXIS
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DURACION DEL TRATAMIENTO
Para las mujeres embarazadas con un TEV se recomienda
anticoagulación mínimos 3 meses (I A)
Después del tratamiento inicial, la intensidad de la anticoagulación se
puede disminuir a intermedio o profiláctico para el resto del embarazo y
durante al menos 6 semanas después del parto (III C)
12 horas postparto
Se puede utilizar warfarina en el posparto, sin contraindicación con la
lactancia materna
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TROMBOLISIS
El tratamiento trombolítico en el embarazo sólo
debe ser considerado en la trombosis venosa
profunda de las extremidades en peligro o embolia
pulmonar masiva (IIIC)
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FILTRO DE VENA CAVA
Sólo se deben usar en mujeres
embarazadas con embolia pulmonar
aguda o trombosis venosa profunda y
contraindicaciones para anticoagulación
(IIIC)
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Prevención del síndrome post-trombótico
El síndrome post-trombótico es una constelación de
síntomas (hinchazón crónica de la pierna, la decoloración,
dolor en el pié) que ocurre en 20% a 40% de mujeres no
embarazadas que desarrollan una TVP proximal
El uso de medias de compresión graduada en mujeres
embarazadas es incierto y se recomienda solo para aliviar
los síntomas (Medias de compresión con 30 a 40 mmHg
de presión) (III C)
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